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Score Clinique
et
Maladie Thrombo-Embolique Veineuse :
Patrick Mismetti
EA3065 - CIE3, CHU de Saint-Etienne
Score clinique et diagnostic
Score clinique et traitement
Score clinique et iatrogénie
1/27
Pourqoui meurt-on d’EP : stratégie diag optimale ?
délai EP fatale / diag. et ttt
1.5%
1.0
0.5
30 60 90 jours10
1.68 % d’EP fatales
Laporte et al. Circulation 2008; in press
% E
P fa
tale
s
Jimenez et al. Thromb Resarch 2007 e-issue délai symptomes / diagnostic
0.5 2 3 5 7 15 30 jours
18 % > 7 jours
nbre
de
pts
100
50
2/27
biologie : D-Dimères
scinti pulm V+P
ETT
angio-scanner
EDC veineux
angio Pulm
signes cliniques d’embolie pulmonaire
IRMphléboMb inf
imagerie
Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?3/27
1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative,+ immobilisation platrée pour entorse grave de chevilleà J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn
2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présenteune dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP
Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?
quels examens ?
quels diagnostics ?
4/27
Score clinique et diagnostic MTEV :
Diagnostic de certitude :
examens invasifs disponibilité, côut …
Diagnostic clinique TVP-EP :
Diagnostic « probable » :
moins performants (Se - Sp)
disponibles et/ou coût
non invasifs D-Dimères Echo-doppler Scinti. Pulm.AngioTDM
examens
Faux Positifs (Sp) ~ 50 % Faux Négatifs (Se) ~ 50 % …
phléboG AngioG
5/27
D-Dimères
thrombine
Signification et performances des D-Dimères
Activation de la coagulation
Fibrine
dégradation de la Fibrine
Pas d’activation de la coag. D-Di négatifs pas de thrombus
Activation de la coag. D-Di positifs thrombus
inflammation ...
D-Di négatifs pas de faux négatif sensibilité élevée
D-Di positifs des faux positifs spécificité faible
6/27
D-Dimères et diagnostic de TVP-EP
1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative,+ immobilisation platrée pour entorse grave de chevilleà J10 dyspnée aiguë + grosse jambe + crachat hémoptoïque
D-Dimères ELISA négatifs
peut-on éliminer le diagnostic ???
2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présenteune dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP
D-Dimères ELISA négatifs
peut-on éliminer le diagnostic ???
NON
OUI
Résultats de la démarche variable en fonction de l’examenet de la suspicion
7/27
D-Di négatifs pas de faux négatif sensibilité élevée
D-Di positifs des faux positifs spécificité faible
performances intrinsèques d’un test : ex D-Dimères
rapport de vraisemblance
- RVP vraisemblance de la maladie si Test positif capacité à affirmer diag. si +
- RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif capacité à éliminer diag. si -
rapport de vraisemblance
- RVP vraisemblance de la maladie si Test positif capacité à affirmer diag. si +
- RVN vraisemblance de la maladie si Test négatif capacité à éliminer diag. si -
RV négatif ~ 1-Se/Sp
RV positif ~ Se/1-Sp
Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?8/27
Théorème de Bayes :
probabilité pré-test :
probabilité clinique
rapport de vraisemblance (RV) :
RV négatif (RVN) capacité à éliminer diag. si -
probabilité post-test = RVN x probabilité clinique
RV positif (RVP) capacité à affirmer diag. si +
probabilité post-test = RVP x probabilité clinique
Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?9/27
Rapport de Vraisemblance : RV
Stein et al. Ann Intern Med 2004;140:589-602
résumé de Se - Sp d’un test diagnostique
RV négatif : capacité à éliminer un diagnostic
RV positif : capacité à affirmer un diagnostic
RV négatif faible < 0,10 Mdie non vraisemblable
RV positif élevé > 10 Mdie vraisemblable
RV négatif = 1-Se/Sp
RV positif = Se/1-Sp
Stratégie diagnostique optimale pour l’EP ?10/27
Scinti « compatible »
EDC
IRM
ETT
18.3 [ 10.3 - 32.5 ]
7.1 [ 4.6 – 11.0 ]
24.1 [ 12.4 – 46.7 ]
16.2 [ 5.6 – 46.7 ]
5.0 [ 2.3 – 10.6 ]
11.7 [ 3.6 – 37.8 ]
Roy et al. Br Med J 2005;331:259-68.
RV Positif de différentes méthodes diagnostiques
0.1 1 10 100 RV
Scanner
Scinti haute proba
diag. vraisemblable
11/27
Scinti normale
scanner
scanner + EDC
EDC
IRM
ETT
0.01 10.10 10 RV
D-Dimères Elisa
Roy et al. Br Med J 2005;331:259-68.
RV Négatif de différentes méthodes diagnostiques
0.05 [ 0.03 – 0.10 ]
0.11 [ 0.06 – 0.15 ]
0.04 [ 0.03 – 0.06 ]
0.67 [ 0.50 – 0.89 ]
0.20 [ 0.12 – 0.34]
0.59 [ 0.41 – 0.86 ]
0.01 [ 0.00 – 0.04 ]
diag. Nonvraisemblabe
12/27
Fagan TJ. N Engl J Med 1975;293:275
diagnostic retenuou exlu
suspicion clinique
rapport de vraisemblance
probabilitépré-test
probabilitépost-test
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
3040506070
80
90
95
99 0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
3040506070
80
90
95
99
2
51020
1
50100200500
1000
0.002
0.0050.010.02
0.050.10.20.5
0.001
vraisemblance de la maladie si test positif ou négatif
RVP et probabilité clinique 13/27
rapport de vraisemblance
probabilitépré-test
probabilitépost-test
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
3040506070
80
90
95
99 0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
3040506070
80
90
95
99
2
51020
1
50100200500
1000
0.002
0.0050.010.02
0.050.10.20.5
0.001
???
???
probabilitéclinique :
faible
intermédiaire
diag. retenu
traitement
haute
RVP et probabilité clinique
Scinti haute proba
14/27
diag. exclu
rapport de vraisemblance
probabilitépré-test
probabilitépost-test
0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
3040506070
80
90
95
99 0.1
0.2
0.5
1
2
5
10
20
3040506070
80
90
95
99
2
51020
1
50100200500
1000
0.002
0.0050.010.02
0.050.10.20.5
0.001
RVN et probabilité clinique
probabilitéclinique :
haute
faible
intermédiaire
ou
pas detraitement
???
D-Di elisa
15/27
probabilité clinique et score de Wells
Antécédents d’EP ou de TVP : +1,5
FC > 100/min : +1,5
Chirurgie ou immobilisation récente : +1,5
Signes cliniques de TVP : +3
Diagnostic alternatif moins probable que celui d’EP : +3
Hémoptysie : +1
Cancer actif : +1
------------------------------------------------------------------
faible : 0-1 intermédiaire : 2-6 forte : 7 ou plus
3 à 14 % 26 à 47 % 44 à 91 %
Stratégie diag. optimale pour l’EP : proba clinique16/27
probabilité clinique et score de Genève modifié
Age > 65 ans : + 1
Antécedents de TVP et/ou EP : + 3
Chirurgie ou fracture / immob < 1 mois : + 2
Dysmitose évolutive : + 2
Douleur unilatérale mb inf : + 3
Hémoptysie : + 2
Pouls 75 – 94 / mn : + 3
Pouls > 95 / mn : + 5
OMI unilatéral et/ou cordon induré : + 4
------------------------------------------------------------------
faible : 0 - 3 intermédiaire : 4 - 10 forte : 11 ou plus
diagnostic d’une EP : probabilité clinique ?
5 à 12 % 25 à 33 % 61 à 83 %
n = 15 531
17/27
1. CS : jeune femme + contraception oestro-progestative,+ immobilisation platrée pour entorse grave de chevilleà J10 dyspnée aiguë + grosse jambe douloureuse + crachat hémoptoïque + FC = 90 / mn
2. CS : homme de 70 ans, suivi pour une BPCO,qui présenteune dyspnée aiguë avec sibilants bilatéraux sans signe de TVP
diagnostic d’une EP : probabilité clinique ?
cas 1 = 8.5
cas 2 = 1.5
Score Wells
p. forte
p. faiblecas 1 = 14
cas 2 = 1
Score Genève
scores équivalents
Klok et al. J Thromb Haemost 2008;6:40-4 D-Di – éliminent diag cas 2 Scinti haute probab affirme diag Cas 1
18/27
Identification des patients à risque d’EP fatales optimisation des ressources thérapeutiques
Pourqoui meurt-on d’EP ?
Becattini. Thromb Research 2001;103:239-44
mortalité et EP fatale des pts hospitalisés pour EP : n = 2 454
hospitalisation 3 mois 1 an
total 9.6 % 17.5 % 23.8 %
• EP fatales
• Hgies fatales
94.2 % 45.1 % 10.5 %
- 2.5 % -
19/27
FDR EP fatale à 3 mois : n = 15 520 pts avec 1.68 % EP fatales
Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2008;in press
TVP distale et proximale
EP non massive
EP massive***
immob. > 4 j / « AVC »
âge > 75 ans
cancer
insuf. cardio-respiratoire
chirurgie récente
5.7 [ 3.8 – 8.4 ]
16.3 [ 8.5 – 31 ]
2.8 [ 1.6 – 4.9 ]
2.3 [ 1.7 – 3.2 ]
2.4 [ 1.7 – 3.3 ]
1.9 [ 1.4 – 2.7 ]
0.5 [ 0.3 – 0.96 ]
-
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p<0.001
p=0.034
1
*** TAS < 90 mmHg
analyse multivariée / EP fatale à 3 mois
Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ?20/27
Laporte et al for the RIETE investigators. Circulation 2007;in press
Pourqoui meurt-on d’EP : FDR identifiés ?
• < 75 ans TVP isolée post-opératoire
• < 75 ans TVP isolée insuf. cardiaque
0.2 %
0.4 %
• < 75 ans EP non massive insuf. cardiaque 2.2 %
• > 75 ans EP non massive insuf. cardiaque AVC
• > 75 ans EP non massive insuf. cardiaque 5.0 %
13.3 %
• > 75 ans EP massive insuf. cardiaque cancer 30.1 %
EP fatales
21/27
chocRVD +sans répercussionhémodynamique
FDR +FDR -
< 1 % < 2 % > 25 %
instab Hémo-dyn
> 10 %
Tropo +Tropo -
> 5 %< 5 %
Traitement anticoagulant
Fibrinolytiques???
hospitalisation???
filtre ???
Stratification du risque 22/27
Identifier pts à faible risque d’ETE / ambulatoireAge : âge (ans)
Sexe M : + 10
Cancer : + 30
Insuf. Card. : + 10
Patho resp chronique : + 10
TA < 100 mmHg : + 30
Pouls > 110 / mn : + 20
Fréq Resp > 30 / mn : + 20
T° < 36°C : + 20
SaO2 < 90 % + 60
DTS, léthargie, coma + 20
-------------------------------------------------------------------------
Very low <65 0% low <85 1% interm <105 3%
high <125 13% very high >125 24%
Mortalité à J30
Aujesky et al. Arch Intern Med 2006;166:169-75.
n = 15 531
23/27
Identifier des patients à risque de présenterune complication sous traitement
Optimiser l’estimation du rapport bénéfice risque
risque hémorragique
24/27
Identifier pts à risque hémoragique
HR
Age > 70 ans : 1.63
Sexe F : 1.37
Atcd Hgie : 1.79
Hgie récente. : 1.85
Intox éthyl : 2.03
Diabète : 1.31
Anémie : 2.36
AAP : 1.38
-------------------------------------------------------------------------
Risk = 0,49*Xâge>70 + 0,32*Xféminin + 0,58*Xalcool
+ 0,27*Xdiabète + 0,86*Xanémie + 0,32*Xaap
X = 1 si présent
Low < 1.07 interm < 2,19 High > 2,19
Hgie 0.9% 2% 5,4%
Shireman et al. Chest 2006;130:1390-6.
n = 26 345
25/27
Identifier pts à risque hémoragique
Shireman et al. Chest 2006;130:1390-6.
High
Interm
Low
Ris
qu
e cu
mu
lé
jours
26/27
Score Clinique
et
Maladie Thrombo-Embolique Veineuse :
En les utilisant, vous allez vous servir de donnéesprovenant de plusieurs 10 000 de patients !
Aucun d’entre nous, quelle que soit son expérience,ne parviendra seul à cette précision !
En les utilisant, vous allez optimiser vos stratégies enterme de rapport bénéfice risque et de reproductibilité !
Roy et al. Ann Intern Med 2006;144:157-64.
27/27