SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE

SDRA

hiérarchisation des traitements

de l’ hypoxie au cours du SDRA

Dr Christophe Venet

Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE

traitements de l’ hypoxie au cours du SDRA

Ventilation mécanique

+/- traitements adjuvants

décubitus ventral (DV)

monoxyde d ’azote (NO)

almitrine (VECTARION ®)

Ventilation mécanique recrutement alvéolaire / ventilation protectrice

recrutement alvéolaire maximal et durable« open the lung » and « keep the lung open »

ventilation protectrice« baro » « volo » et « bio » traumatisme

« VILI » SDMV

lésions pulmonaires directes inflammation

induites par la ventilation systémique

la ventilation est indispensable mais pas à n ’importe quel prix


« Best PEEP » déterminée par la courbe pression / volume

« Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure

ou « Best PEEP » = pression du pt d ’inflexion inférieure + 2 cm H2O

PEEP


« Best PEEP » déterminée par épreuve de PEEP clinique

augmentation de la PEEP par palier 2.5 ou 5 cm H2O

GDS de contrôle ( 15 mn à 30 mn)

analyse PaO2/FIO2 / conséquence hémodynamique

« best PEEP » = niveau de PEEP

qui apporte le meilleur gain de PaO2/FIO2

( qui permet le recrutement )

sans compromettre l’hémodynamique

Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire / ventilation protectrice

Vt = 6 ml/kg de poids théorique

ARDS network NEJM 2000; 342: 1301-1308


ARDS network NEJM 2000; 342: 1301-1308

petit Vt Vt « traditionnel »

6 ml/kg 12 ml/kg

n=432 n=439

Vt J1 à J3 6.20.8 11.8 0.8 <0.001

P plateau moy J1 à J3 25 6 33 8 <0.001

mortalité hospitalière 31% 39.8% 0.007

nbe jours sans VM 12 11 10 11 0.007

PEEP J1 9.4 3.6 8.6 3.6 <0.05

J3 9.2 3.6 8.6 4.2 <0.05

FR J1 29 7 16 6 <0.05

J3 30 7 17 7 <0.05

barotrauma 10% 11% ns

j défaillance extrapulm 15 11 12 11 0.006

il faut ventiler à 6 ml/kg !!!!!


P plat 28-32

PEEP

Ventilation mécaniquerecrutement alvéolaire PEEP (limites)

PEEP compromet l’hémodynamique droite

( retour veineux et postcharge VD)

donc risque de du débit cardiaque et circulation régionale

( PEEP entraîne une augmentation de pression intra abdominale)

diminution de la circulation splanchnique SDMV

effet d’autant plus que hypovolémie et/ou débit cardiaque compromis et/ou vasopresseurs (choc septique , sepsis sévère)


Type ARDS ( I / II ) délai ARDS

Gattinoni et al AJRCCM 1998 .158 : 3-11


recrutement et oxygénation dépendent aussi

du volume courant (Vt)

de la pression de plateau (Pplat) (PEEP et Vt et compliance)

PEEP prévention du « VILI »

risque « VILI » par surdistention

« intéraction» recrutement /protection ?Limites du Vt à 6 ml/kg théorique


Groupe controlGroupe petit Vt

Vt +17 5%

Vt +18 3%

Amato and cowokers

ARDSNet

38 71

31 40

<0.001

0.007

Eichaker et al ajrccm 2002 166:1510-1514


Eichaker et al AJRCCM 2002 166 1510-1514

vt 12 ml/kg

et / ou p plateau 32 cm H2O

Si 28 p plateau 32 cm H2O

vt 6 à 7 ml/kg pour TOUS ? pas de bénéfice voir délétère

vt 6 ml/kg ? 7 ml/kg ? 8 ml/kg ? …...??????????????

à prouver +++++++++++++

scientifiquement rien n ’affirme que si

la VM ( Vt + PEEP) permet une ventilation avec 28 p plateau 32

cmH2O il faille à tout prix tendre à utiliser un vt à 6 ml/kg de poids théorique


Petit Vt induit « sous recrutement » à PEEP égale

(même si PEEP déterminée comme best PEEP (pt inflexion inf +/-2))

Pelosi AJRCCM 1999 159 872-880 Richard CCM 2003 31 89-92

Richard AJRCCM 2001 163 1609-1613


Richard AJRCCM 2001 163 1609-1613


P plat < 28

PEEP

P plat 28-32

PEEP

Stratégie recrutement maximal

VT 6 ml / kg (IBW)

FR 35 / mn ; 7, 30 < pH < 7, 45

55 mmHg < PaO2 < 80 mmHg

88% < SpO2 < 95%

Recrutementalvéolaire maximal

Distensionalvéolaire minimale

PEP régléepour

5 PEPtot 9

PEP régléepour

28 Pplat 30

ExPress

Mercat com perso SRLF 2004

Oxygénation

100

150

200

250

300

H0 H4 J1 J3

Distension minimale Recrutement maximal

PaOPaO22 / FiO / FiO22

(n = 129)(n = 129)

Mercat com perso SRLF 2004


effet de la PEEP sur la survie en cas de VM à petit Vt ?????

étude ALVEOLI abstract ATS

Vt 6 ml/kg

PEEP déterminée par table / FIO2 « low » versus « high » PEEP

arrêt pour futilité 274 « low » / 276 « high »

mortalité J 28 28.6% vs 24.6%

étude en cours au Canada

étude en cours en France EXPRESS mais concept différent

Stratégie recrutement maximal

recrutement avec PEEP tout en gardant p plateau ~30 cm H20


compensation du « sous recrutement » par manœuvres périodiques

2 cycles successifs / mn à PEEP > « PEEP basale »Foti ICM 2000 26 501-507

3 soupirs successifs /mn pour atteindre p plat 45 cm H20 Pelosi AJRCCM 1999 159 872-880

pbm manœuvre en Vt , en PEEP ? périodicité ?

Technique ?

aucune validation clinique actuelle des manœuvres de recrutement périodique sur la mortalité dans de grande série

hiérarchisation des traitements de l’ hypoxie

objectif n°1 VM « optimisée »

éliminerOBTENUE ECHEC atélectasie / pbm sonde

épanchement / pneumothorax

surcharge hydrique

prendre en charge

la pathologie associée

HSHC, Prot C activée…….

optimisation hémodynamique

CVVHF …...

88% < SaO2 < 95% 55 < PaO2 < 80 mmHg

VM « adjuvants »même sous adjuvant toujours objectif n°1 VM « optimisée »

AdjuvantsNO (mécanisme) et almitrine

no NO

NO

Vasodilatation

RELATIVE CIRCULATION REGIONALE

Alvéoles hypoventilées

Alvéoles normoventilées

Diminution du shunt

amélioration PaO2/FIO2 PAP

Peu de vasodilatation

RELATIVE CIRCULATION REGIONALE

AdjuvantsNO et almitrine (mécanisme)

Alvéoles hypoventilées

Alvéoles normoventilées

Diminution du shunt

amélioration PaO2/FIO2 PAP

vasoconstriction

RELATIVE CIRCULATION

REGIONALE

vasoconstriction peu

RELATIVE CIRCULATION

REGIONALE

Al

AdjuvantsNO et almitrine (mise en route)

diminution des anomalies ventilation/perfusion

diminution shunt intrapulmonaire amélioration PaO2/FIO2

mise en route « simple »

NO inhalé0.5 à 20 ppmcontre indication grossesse

almitrine perfusion continue IV 2 à16 µg/kg/mn

contre indication grossesse

insuffisance hépatique

bronchospasme

AdjuvantsNO (effet) et almitrine

Lundin ICM 1995 22 728-734 Brett chest 1998 114 1397-1404

Blanch ICM 1997 23 51-57 Mc Intyre J of Trauma 1995 39 418- 425

Puybasset AJRCCM 1995 152: 318-328 Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380

Dellinger CCM 1998 26: 15-23 Martinez ICM 1999; 25:29-36

Papazian CCM 1998;17:580-585 Dupont CCM 2000 28: 304-308

Borelli CCM 2000 28:2707-2712 Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Wysocki ICM 1994 20 254-259

(n de 13 à 120 patients)

diminution shunt

diminution PAP moyenne

diminution résistance vasculaire pulmonaire

augmentation PaO2/FIO2

gain PaO2/FIO2 20 % 36 à 70%

AdjuvantsNO (limites) et almitrine

grande variabilité de l ’effet Lundin ICM 1995 22 728-734

effet rapide mais épuisement dans le tps (72 h) Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380

pas de facteur prédictif de l ’effet

effet sur PAP corrélé au niveau de résistance vasculaire pulmonaire initial réponse si choc septique 33% vs 65% sans choc Manktelow anesth 1997 87 297-307

toxicité potentielleformation de dérivés potentiellement toxiques dioxyde d ’azote NO2

péroxynitrites NO3

formation de méthémoglobine (dose dépendante) baisse contenu artériel en O2


Christenson et al ajrccm 2000 161: 1443-1449

sat O2 5% DC > 20%

FDR SDMV, age , PAPM élevée lors introduction NO effets délétères régressifs si réintroduction de NO effets délétères contrôlés par sevrage progressif


5 essais prospectifs randomisés contrôlés NOcontrol

Troncy AJRCCM 1998 157 1483-1488 pilot study 15/15 53.3% 60%

Michael AJRCCM 1998 157 1372 - 1380 20/20 45% 55%

Lundin ICM 1999 25 911-919 93/87 40.8% 44%

Dellinger CCM 1998 26: 15-23 120/57 29% 30%

essai français GENOA 1996 jamais publié 100/100 50% 43%

NO inhalé ne permet pas une amélioration de la survie

CCM 1998 26 15-28

ICM 1999 25 911-919

AdjuvantsNO et almitrine (effet)

Michard CCM 2001 29 32-36 Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Wysocki ICM 1994 20 254-259

(n < 50 patients)

augmentation PAP moyenne

augmentation résistance vasculaire pulmonaire

diminution shunt très inconstante

augmentation PaO2/FIO2 très inconstante

Wysocki ICM 1994 20 254-259 gain PaO2/FIO2 10 mmHg ns

Michard CCM 2001 29 32-36 ns

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777 gain PaO2/FIO2 >20 % 80%

AdjuvantsNO et almitrine (effet et limite)

Michard et al CCM 2001 29: 32-36

Effet oxygénation / effet hémodynamique

AdjuvantsNO et almitrine (effet en association)

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

25%

63%

45%

>75%

>75%>75%

Effets hémodynamiques compensés

AdjuvantsNO et almitrine (effet en association)

Roch et al ICM 2001 27/1737-1743

15 patients NO R

66% gain >20%

73% gain >20%

Effets hémodynamiques compensés


5/9 5/7

25

6/8 NO non R

Papazian et al ajrccm 1999 160:473-479Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Wysocki ICM 1994 20 254-259 effet almitrine seulement si NO répondeurs ?

Almitrine16µg/kg/mn


Papazian et al ajrccm 1999 160:473-479

Intérêt/risque almitrine chez les patients déjà sous vasopresseurs ?

Noradrénaline résistances vasculaires pulmonaires


NO 5 ppm

Sans NO

Alm 2µg/kg/mn

Gallart AJRCCM 1998 158 1770-1777

Alm 2µg/kg/mn


Roch et al ICM 2001 27/1737-1743

15 patients NO R

norad 0.5±0.45µg/kg/mn

<0.05

5 vs 16 µg/kg/mn pas d’effets hémodynamiques différents


aucune étude clinique évaluant mortalité

almitrine seule

NO et almitrine

almitrine adjuvant oui mais

dernière intention et en association avec NO

prudence +++ si HTAP ou dysfonction cardiaque (droite)

+++ si association aux vasoconstricteurs

quid de la neuropathie ??? en chronique oui

en aigu à haute dose ???


n=56

Almitrine quid de la neuropathie ???

Gainier et al CCM 2004 ; 32:113-119

AdjuvantsDV (mécanisme)

Guerin ICM 1999;25:1222-1230 Mancebo AJRCCM 1998;17:A463 Walhter CCM 1999;7:37-45

Mutoh ARRD 1992.146:300-306 Pelosi AJRCCM 1998;157:387-393 Glenny J Appl Phy 1991;71:620-629

DV shunt intrapulmonaire par meilleure uniformisation ventilation/perfusion

anomalies ventilation / perfusion PaO2/FIO2

l'amélioration de la ventilation liée à un "réel recrutement » alvéolaire ??

en général pas d ’ de CRF en DV peut être du recrutement par la PEP en DV

homogénéisation ventilation (au profit des zones post)

par variation des compliances régionales

gradient vertical de pression pleurale

compliance thoracique antérieure

cinétique du diaphragme postérieur

effet drainage faible

homogénéisation sans inversion de la perfusion pulmonaire (au profit des zones ant)

AdjuvantsDV (mise en route)

mise en route « plus difficile » 4 personnes

bénéfice/ risque DV participerait protection recrutement

contre indiqué contre indiqué temporairement

trauma ou chirurgie maxillofaciale HIC non contrôlée

fracture colonne cervicale hémoptysie massive incontrôlée

instabilité hémodynamique incontrôlée

instabilité rythmique incontrôlée

fracture instable non fixée (colonne, fémur, bassin)

prudence

fracture de cotes, ou lésion thoracique ou sternotomie, chirurgie abdominale récente

chirurgie cervicale, de la trachée ou de l’œsophage (risque de mise en tension)

ne sont pas des contre indications trachéo, drain , CVVHD (si hémodynamique stable)

AdjuvantsDV (effet)

Langer Chest 1988; 94:103-107 Pelosi AJRCCM 1998;157/387-39375

Blanch ICM 1997;23:1033-1039 Stocker Chest 1997;111:1008-1017

Jolliet CCM 1997;25:786-794 Servillo ICM 1997;23:1219-1224

Papazian CCM 1998;17:580-585 Pelosi AJRCCM 1998;157/387-393

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 Blanch ICM 1997;23:1033-1039

Martinez ICM 1999; 25:29-36 Jolliet CCM 1997;25:786-794

Venet ICM 2001;27:1352-1359 Papazian CCM 1998;17:580-585

Pappert Chest 1994;106:1511-16 Jolliet CCM 1998;26:1977-1985

Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211 Martinez ICM 1999; 25:29-36

Vollman ICM 1996;22:1005-1111 Venet ICM 2001;27:1352-1359

Chatte AJRCCM 1997;155:473-478

(n de 10 à 34 patients)

augmentation PaO2/FIO2

gain PaO2/FIO2 20 % 55 à 85%

Gattinoni NEJM 2001 345 568-573 152 confirmation de PaO2/FIO2

AdjuvantsDV (sécurité)

dans toutes les études peu d'effets secondaires graves lié au DV

nbe extubation mobilisation tb

cures de cathéter rythme

Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 294 1 2

Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211 148 1 1

Venet ICM 2001;27:1352-1359 226 0 0 0.9%

Gattinoni NEJM 2001 345 568-573 721 0.5%* 0.7%* 4.2%

( * ns si comparaison groupe DV / non DV)

drainage important par la sonde d’intubation Gattinoni NEJM 2001 345 568-573

39.3% obstruction sonde, 18.7% SaO2 transitoire

réa bellevue imputabilité DV ???

1 hémo-péritoine par décapsulation hépatique (DLD et DV)

2 pneumothorax ( partiels en DD à postériori),

1 décès post retournement immédiat (SDMV)


Blanch ICM 1997;23:1033-1039, Langer Chest 1988; 94:103-107,

Jolliet CCM 1997;25:786-794, Pappert Chest 1994 ;106:1511-16,

Papazian CCM 1998;17:580-585, Fridrich A Analg 1996;83:1206-1211,

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985, Vollman ICM 1996;22:1005-1111,

Martinez ICM 1999; 25:29-36, Pelosi AJRCCM 1998;157:387-393

Servillo ICM 1997;23:1219-1224

stabilité hémodynamique

PAPm, PAM, Fc, PAPO, Débit cardiaque (KT droit )

rare dégradation de PaO2/FIO2 en cas de non réponse en fin de cure

Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 3/32 dégradations PaO2/FIO2


Les effets II les plus souvent notés sont liés à la compression mécanique

œdème facial déclive et compression au point d’appui

réa bellevue 2 plasties cutanées faciales

Stocker Chest 1997;111:1008-1017 1 ulcère de cornée (greffe)

Gattinoni NEJM 2001 345 568-573

œdème facial 29.8%

lésion cutanée significativement plus importante

Willenms ICM 1998;24:276- 281

POAN des ceintures scapulaires (56 j en DV!!!)

Burdet ICM 2001 27 1435

nécrose cutanée mammaire (24h continues en DV)

matelas prothèse mammaire

AdjuvantsDV (pbm pratiques délai de réponse)

l'amélioration PaO2/FIO2 est rapide après la mise en DV ~ 60mn

Papazian et al ICM 2001 27: 1044-1049

> 20% fin de cure 37/49 75.5%

> 20% fin de cure 27/49 55%

Parmi les 37 répondeurs 27/37 73% à H1 mais 10/37 au delà H1

AdjuvantsDV (pbm pratiques délai de réponse)

réa bellevue (non publiées) réponse +20% / PaO2/FIO2 avant DV 49 cures (44 ARDS et 5 ALI) durée >4 heures moy 9.8+/-3.5 heures

réponse + fin DV 43/49 87.7% réponse à H1 35/43 81.4%réponse entre H1 et H4 7/43 16.3%réponse au delà de H4 1/43 2.3%

90 cures chez 25 ARDS

H1DV

> 20% fin de cure 90%

> 20% H1DV 66%

Venet et al ICM 2001 27/1352-1359

AdjuvantsDV (pbm pratiques durée ?)

McAuley ICM 2002 28: 414-418

évolution PaO2/FIO2 dans le temps chez les répondeurs

Fridrich A Analg 1996;83:1206-121 PaO2/FIO2 sig H1 / H 20

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 PaO2/FIO2 non sig H 2 / H 12

Venet ICM 2001;27:1352-1359 n=90 PaO2/FIO2 non sig H 1 / H ~11

> 20% H1DV 8/11

> 20% H6DV 10/11

> 20% fin de cure 11/11

AdjuvantsDV (pbm pratiques durée ? Répétition ?)

cures courtes / longues ?Intérêt DV juste limité à l’oxygénation? DV plutôt « court »

« court » environ 6 à 8 heures

intérêt DV recrutement ? protection pulmonaire ? DV plutôt « long »plus de risque de lésion de décubitus et moindre accessibilité patient

sig

McAuley ICM 2002 28: 414-418

intervalle entre séquences DV / DD ? DV comme manœuvre de recrutement périodique ?

AdjuvantsDV (pbm pratiques: perte retournement)

Venet et al ICM 2001 27:1352-1359

Papazian et al ICM 2001 27: 1044-1049

Chatte et al ajrccm 1997155:473-478

13/23

10/23

RP 24/37

RP 50%

7/32

AdjuvantsDV (pbm pratiques: facteurs prédictifs)

Facteurs prédictifs de réponse positive au DV ???PEP Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 PEEP + faible R

FIO2 PaO2/FIO2 avt DV Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 FIO2 + faible RBlanch ICM 1997;23:1033-1039 PaO2/FIO2 + faible R

délai intubation/DV Chatte AJRCCM 1997;155:473-478 délai + long R

Blanch ICM 1997;23:1033-1039 délai + court R

PaCO2 Vollman ICM 1996;22:1005-1111, PaCO2 + faible RBlanch ICM 1997;23:1033-1039 PaCO2 + élevée R

P Pic et P plat Vollman ICM 1996;22:1005-1111, P Pic P plat + faible R

PAP moy Vollman ICM 1996;22:1005-1111, PAP moy + faible R

étiologie du SDRA Lim ICM 2001;27:477-485 SDRA II R

AUCUN Jolliet CCM 1997;25:786-794 Langer Chest 1988; 94:103-107

Jolliet CCM 1998;26:1977-1985 Stocker Chest 1997;111:1008-1017

réa bellevue

Facteurs prédictifs de perte lors du retour en D dorsal ?????

réa bellevue Papazian ICM 2001;27:1044-1049

Gain !!!! vitesse de réponse perte moindre si réponse après H1 DV

AdjuvantsDV (limites)

Nejm 2001 345 568-573

DV au moins 6 heures /j pendant 10 J (1998-2002)ARF (PaO2/FIO2 <300)

DV sans DVn 152 152Dc J10 21.1% 25% nsDc sortie 50.7% 48% nsDc 6 mois 62.5% 58.6% ns

DV au moins 8 heures /j le + tot (1998-2002)

ARF (PaO2/FIO2 <300) DV sans DV

n 413 378Dc J28 32.4% 31.5% nsDc J90 43.3% 42.1% ns(en intention de traiter cross over autorisé)

étude prospective multicentrique française

(Guerin abst SRLF 2004)

AdjuvantsDV (limites)

ICM 2003 29 1435-1441

Nejm 2001 345 568-573

prospective multicentrique espagnole (Mancebo com pers SRLF 2003)abandonnée à 120 malades vs 200 problème d’inclusion)

analyse en sous groupe mortalité à j10DV sans DV

PaO2 88 mmHg 23.1% 47.2%RR 0.49 SAPS II >49 19.4% 48.5% RR 0.4 Vt >12 ml/kg 18.2% 41% RR 0.44au moins 1 des 3 critères 20.5% 40% RR 0.54 mais pas de différence Dc sortie et à 6 mois

DV 20 heures par jour ARDS (1998-2000)DV sans DV

mortalité en réa 44.4% 58.6% sig

Rétrospective 1995 à 2002 n=125 tous survivants à J7

Dc J28 Dc M2 Dc M6 21.6% 32% 44.1%SAPS II 49 RR 4.3 RR 3.6 RR 3.26Mc Cabe A RR 0.4 RR 0.31 RR 0.2DV dans les 7j RR 0.3 RR 0.34 RR 0.38

1 des 3 critères de Prone - Supine 76.4% patients

Adjuvants hiérarchisation DV et/ou NO (+/- Almitrine)

effet comparé NO et DV n DV NO

Jolliet CCM 1997;25:786-794 gain +20 mmHg 13 58% 42%

Papazian CCM 1998;17:580-585 gain +20% 14 64% 57%

Martinez ICM 1999; 25:29-36 gain + 20% 14 71% 36%

Dupont CCM 2000 28: 304-308 gain 15 mmHg 27 59% 48%

Borelli CCM 2000 28:2707-2712 gain + 10% 14 57.9% 71.4%

amplitude du gain en PaO2/FIO2 identique Jolliet CCM 1997;25:786-794

Papazian CCM 1998;17:580-585

NO < DV Dupont CCM 2000 28: 304-308

Martinez ICM 1999; 25:29-36

répondeur aux 2 techniques 22% Dupont CCM 2000 28: 304-308

25% Jolliet CCM 1997;25:786-794

pas de corrélation entre les effets du NO et du DV

AdjuvantsDV +/- NO (+/- almitrine)

de l'amplitude du gain PaO2/FIO2

Martinez ICM 1999; 25:29-36

PaO2/FIO2 +20% 93% sous NO et DV

Borelli CCM 2000; 28:2707-2712

Papazian et al ajrccm 1998; 157:580-585

PaO2/FIO2 +20% 93%

PaO2/FIO2 +20% 64%

PaO2/FIO2 +20% 57%

n=14

Jolliet CCM 1997;25:786-794 effet additif DV et NO et almitrine

Adjuvants hiérarchisation éléments du choix

Amélioration de l ’oxygénation DV NO al

facilité de mise en route NO al DV

sécurité NO DV al

sous réserve CI et précautions

physiopathologie DV NO al

effet sur la mortalité DV NO al

effets additifs

effets indépendants

effets non prédictibles

effets évolutifs dans le temps

Almitrine toujours en association avec NO

Documents

SDRA hiérarchisation des traitements de l hypoxie au cours du SDRA Dr Christophe Venet Service de réanimation hôpital Bellevue SAINT ETIENNE