SDRA urgences

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SYMPOMED 11/2018

SDRASyndrome de Détresse Respiratoire Aigue

• Insuffisance respiratoire aigue

• Atteinte pulmonaire diffuse ( infiltrats diffus < Rx )

• Hypoxémie significative

• P capillaire pulmonaire N

• Œdème pulmonaire lésionnel

• Protéines : OP / Sg > 0.7 ( N < 0.5 )

MECANISMES HYPOXEMIE

1. Diminution de la pression alvéolaire en O2 ( PAO) (D A-a O2: N)

hypercapnie

altitude

2. Shunt

3. Altération des rapports ventilation-perfusion (très bas VA/Q)

4. Diminution du contenu veineux en O2 (SvO2)

Pathologies associées avec le développement du

SDRA

• Primaire (pulmonaire)

– Pneumonie bactérienne

– Pneumonie virale

– Pneumonie atypique

– Pneumonie fungique

– Tuberculose miliaire

– Pneumonie chimique

(fumées , Cl , Mendelsohn …)

– Pneumonie radique

– Noyade

– Contusion pulmonaire

– ….

• Secondaire (extrapulmonaire)

– Sepsis

– Tout état de choc

– Polytrauma

– Malaria

– Embolie graisseuse

– Overdose opiacés

– Pancréatite aigue

– Intoxications

( CO , salicylés …. )

….

Syndrome SDRA

Etudes physiopathologiquesEffets secondaires de la ventilation artificielle

à pression positive

•Hémodynamiques

•Barotraumatismes

•Volotraumatismes

Malhotra A. N Engl J Med 2007;357:1113-1120

Ventilation Induced Lung Injury

High inflation pulmonary edema :Respectives effects oh high pressure and hightidal volume

Dreyfuss , al 1988 ; 137,1159

•Volume téléinspiratoire = déterminant principal

↑vol ↓P (VA pression négative)

↑vol ↑P

↓ vol ↓P↓ vol ↑P

ARDS traitementMultiples études randomisées multicentriques

• Etudes positives

• NIH study• Ventilation with lower tidal volume compared with traditional tidal volumes for ARDS

(6 vs 12 ml/kg) (Ppl < 30cmH2O)

( NEJM ; 2000 , 342 , 1301)

• Prone positioning• Prone positioning in severe ARDS ( Guerin NEJM 2013; 368,2159)• Prone ventilation reduces mortality in severe ARDS : systematic review and meta analysis

( ICM 2010;36,585)

• ECMO• (Cesar : lancet:2009;374,1351)

(JAMA 2011;306,1159)

VENTILATION WITH LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITHTRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE LUNG INJURY

AND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROMEARDS network*

NEJM , 2000;342,1301

Initial ventilator settings

Calculate predicted body weight (PBW)

Male = 50 + 2.3 [height (inches) - 60] OR

50 + 0.91 [height (cm) - 152.4]

Female = 45.5 + 2.3 [height (inches) - 60] OR

45.5 + 0.91 [height (cm) - 152.4]

Set mode to volume assist-control

Set initial tidal volume to 6 mL/kg PBW

Set initial ventilator rate ≤35 breaths/min to match baseline minute ventilation

Subsequent tidal volume adjustment

Plateau pressure goal: Pplat ≤30 cm H2O

Check inspiratory plateau pressure with 0.5 second inspiratory pause at least every four hours and after each change in PEEP or tidal volume.

If Pplat >30 cm H2O, decrease tidal volume in 1 mL/kg PBW steps to 5 or if necessary to 4 mL/kg PBW.

If Pplat <25 cm H2O and tidal volume <6 mL/kg, increase tidal volume by 1 mL/kg PBW until Pplat >25 cm H2O or tidal volume = 6 mL/kg.

If breath stacking (autoPEEP) or severe dyspnea occurs, tidal volume may be increased to 7 or 8 mL/kg PBW if Pplat remains ≤30 cm H2O.

Arterial oxygenation and PEEP

Oxygenation goal: PaO2 55 to 80 mmHg or SpO2 88 to 95 percent

Use these FiO2/PEEP combinations to achieve oxygenation goal:

FiO2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0

PEEP 5 5 to 8 8 to 10 10 10 to 14 14 14 to 18 18 to 24PEEP should be applied starting with the minimum value for a given FiO2.

Low tidal ventilation in patients with ARDS

ARDS traitementMultiples études randomisées multicentriques

• Etudes négatives• HF oscillation in ARDS NEJM : 2013;368,809

• HF oscillation in early ARDS NEJM : 2013;368, 785

• Peep : études divergentes– Amato :effects of protective ventilation strategy on mortality in ARDS

(open lung –high peep : positive (28d) NEJM:1998,338;347)

– Kacmarek : High Peep , lowTV strategy improves outcome in ARDS

(positive on mortality CCM:2006;34,311)

– Higher vs lower Peep in ARDS patients (no effect)

(NEJM:2004;351,327)

– Effects of lung recruitment and titrated Peep vs Low Peep on mortality in ARDS

(JAMA 2017;318,1335) ( deleterious)

SDRASyndrome de Détresse Respiratoire Aigue

nouveaux critères de Berlin

• Insuffisance respiratoire aigue < 1 semaine

• Opacités alvéolaires pulmonaires diffuses (bilatérales)

(et non atélectasies – épanchements pleuraux – nodules pulmonaires)

• Non expliqué par insuffisance cardiaque

ou surcharge volémique

( > échocardiographie.

Swan Ganz PAPO < 18 mmHg

PICCO ….)

SDRASyndrome de Détresse Respiratoire Aigue

• Et hypoxémie - rapport PaO2 / FiO2

light > 200 - < 300 Peep > 5

moderate > 100 - < 200 Peep > 5

severe < 100 Peep > 5

Patient hypoxémique …

Diagnostic de SDRA clinique – Rx – échocardiographie ( ou …)

Insuffisance respiratoire aigueSDRA

signes vitaux

• FC

• TA

• Conscience

• SaO2 (AA ou non) P50 = 25 mmHg P90 = 60 mmHg

• RR ( < 25 si SaO2 < 90% > 35 - 40 /min)

• Activité muscles respiratoires (paradoxe)

Insuffisance respiratoire aigueSDRA

• HF oxygen 100% ( > 15l/min) (NRM)

• Quantifier shunt ( low VA/Q) (> 33%)

• Degré de sévérité (Berlin)

• Si SaO2 < 96 – 98% ( = PaO2 100 mmHg) > (moderate) / severe ARDS

• Si SaO2 > 96 – 98% ( = PaO2 100 mmHg) > moderate / light ARDS

ARDSclassifier sévérité

• Critères de Berlin à Peep > 5 cmH2O

• Si possible Peep = 5 cmH2O

5 min

estimation shunt / non aerated lung on Ctscan

(CritCareMed2013;41,732)

sinon risque de sous évaluation

ARDS

• Traitement étiologiquePas de traitement médical per se (pas de corticoïdes en aigu)

Sepsis• Prélèvements / antibiothérapie large spectre et HD

• en < 1 heure

Une place pour la ventilation non-invasive ?

• VNI indications de choix• Insuffisance respiratoire aigue sur chronique avec hypercapnie• BPCO , obésité-hypoventilation , …

• Ventilation alvéolaire• Travail musculaire respiratoire• Pré Post-charge du VG• Amélioration de O2

• Insuffisance respiratoire aigue sans hypercapnie

• Facteur temps : évolution prolongée

• Si échec VNI : surmortalité Ferrer : AJRCCM , 2004 , 1371

Keenan CCM : 2004 , 1422Antonelli : ICM ; 27 ,1718LUNG SAFE study AJRCCM 2017: 195;67 ( PaO2/FiO2<200)

Effects of NIV delivered by helmet vs face mask on the rate of endotracheal intubation in ARDS patients

(JAMA 2016:315,2435)

• Mild to (moderate) ARDS

• ↘ Intubation

• ↘ ICU stay

• ↘ Mortality at 90d

HighFlow oxygen trough nasal canulain Acute Hypoxemic Respiratory Failure

(without hypercapnia)

FLORALI, NEJM, 2015;372,2185

High flow oxygenStandard treatmentNoninvasive ventilation

Treatment with HighFlow oxygenreduced mortalityin ICU and at 90d

increased ventilator free daysless intubation if PaO2/FiO2< 200mmHg

Une place pour la ventilation non-invasive ?

• Réservé à ARDS light

• Suivre ventilation RR PaCO2 PaO2

• Risque intubation• Collapsus pulmonaire < perte tonus musculaire

• Dysfonction VDr

• Préférer intubation précoce• Tardive = surmortalité

• Sédation/curarisation (VVC) possible bénéfice

(Papazian NEJM; 2010 , 363 , 1107 )

ARDS débit cardiaque adéquat ?

• Mesure PaO2 / FiO2

• Mesure ScvO2 PvCO2 DC non adéquat ?

• ScvO2 < 70%• ∆ SaO2 – SvO2 > 30% (∆ A –V C O2 > 4-5 ml%)• ∆ PCO2 > 5-6 mmHg• Lactate > 2 mEq/l

ARDS régler respirateur

• Mode

• V VC (ou V PC) ( pas de différence)

• Vt 6 ml/kg (IBW)

• → mesure P plateau < 30 cmH2O → Ok

• RR 16/min• → mesure pH (PaCO2)

• Peep• ARDS Light 5 - 10 cmH2O

• ARDS Moderate 10 - 15 cmH2O

• ARDS Severe > 15 cmH2O

IBW

• IBW (male) = 50 + 0.91 x ( H cm) - 152.4

• EX H = 175 cm IBW = 70 kg TV = 420 ml

• H = 185 cm IBW = 80 kg TV = 480 ml

• IBW (female) = 45.5 + 0.91 x ( H cm) - 152.4

• Ex H = 165 cm IBW = 57 kg TV = 340 ml

• H = 175 cm IBW = 67 kg Tv = 400 ml

ARDS régler respirateur

• Vt 6 ml/kg (IBW)

• si mesure P plateau > 30 cmH2O

• Mesurer (estimer) compliance paroi thoracique

mesure Poesophage (Pabdominale - vésicale)

obésité - ascite +++ - ….

! Hémodynamique

→ Tolérable

• Si compliance paroi N

Vt < 6 ml/kg ( et non ↘ Peep )

Hypercapnie permissive

Mesure CRF (washout N2) ( max Vt / CRF 1:1)

ARDS régler respirateur

• RR

• ↗ RR si pH < 7.2 ( hypercapnie permissive)

→ 35/min (?)

• Pas de HCO3 iv

• ! Hyperinflation dynamique et Peep intrinsèque (svt mineur)

Surtout ARDS sévère +++

si pH reste < 7.2 → ECMO ?

ARDS régler respirateur

• Peep• ARDS Light 5 - 10 cmH2O

• ARDS Moderate 10 - 15 cmH2O

• ARDS Severe > 15 cmH2O

• Si ↗ Peep : évaluer conséquences hémodynamiques

• ∆ ScvO2 et SO2

• Échocardio : dysfonction V dr

• ! (↘ shunt < ↘ DC < ↑ Peep et non recrutement … !)

ARDS sévère

ARDS régler respirateurPeep

Améliorer oxygénation

et « garder le poumon ouvert » ( prevent collapse/decollapse )

Estimer poumon recrutable

- point inflection courbe P – V

- Ctscan quantitatif

- mesures auto vol pulmonaires

- sthétoscope (?)

Cf classification de Berlin

Manœuvres de recrutement (ex : 40/40)

ARDS courbe P - V

Re évaluation à 2h post intubation et VA

SDRA sévère PaO2/FiO2 < 100 mmHg(150)

SDRA modéré / léger

Décubitus ventral(si possible)

OK

conclusions

• VNI possible seulemnt SDRA léger • Ne pas hésiter pour intubation rapide

• Ventilation protectrice ( 6 ml/kg )

et Peep /recrutement alvéolaire (open the lung)

• Transfert vers centre de référence ?• Prone ventilation

• ECMO (PaO2/FiO2 < 50 mmHg < 100 mmHg non évolutif)

Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome

Guerin , the PROSEVA groupNEJM , 2013 , 368 , 2159

Prone position > 16h/24hTV 6 ml/kgPaO2/FiO2 < 150 mmHg(severe ARDS)

A multiple-center survey on the use in clinical practice

of noninvasive ventilation as first line intervention for ARDS

Antonelli CCM, 2007; 35(1)18