Sécurité du patient, équipe et système de santégcscapps.fr/wp-content/uploads/2015/11/1.-2015_CAPPS... · 2015-11-24 · Deux parties à l’exposé 1. ... – En attaquant la

Sécurité du patient, équipe et système de santé

René Amalberti

Conseiller sécurité des soins HAS-mission sécurité du patient

Directeur scientifique de la Prévention Médicale- Groupe MACSF

Deux parties à l’exposé

1. Partie générale sur l’évolution de la sécurité du patient

2. Partie spécifique à l’évolution de la prise en compte Equipe

1. Safer healthcare: strategies for the real world

2015 3

Contenu

• L’histoire et les constats

• 5 ruptures à faire pour une sécurité du patient revisitée et adaptée aux nouveaux besoins

2015 4

Sécurité du patientUne Histoire très médico-légale au départ

2015 5

6

Adverse Events Studies

30 121 14 700 1 014 1 0976 579 3 745

10,1 9,75

7,4

9,3

5,7

7,5

11,1

13,7

10,9

13,4

9,3

2,63,5

3,93,2

1

3

5

7

9

11

13

15

17

N Y state Utah Col Aust(adjust)

London Copenh. NZ Canada

Les Etudes Nationales sur les EIG

Medico-legal reviewer

perspective

8754

Quality Improvement Reviewer perspectiveProspective

assessment

7-day observation

Retrospective chart assessment

5.7

7.7

France

16 600

Sweden Spain

1967 5624

12,3

Nk

8,4

7,1

4,9

7926

2015

L’influence de l’Industrie : Nouvelles méthodes, nouvelles approches

2015 7

Analyse d’EIGRecherche de causesMéthode ALARM : 7 dimensionsPatient, tâche, compétences individuelles, équipe organisation du travail, management, contexte institutionnel

CartographieApproches systémiques

Culture de sécurité, interventions multi-facettées, centrage sur Equipe, communication, coordination (2005 -2011)

• La culture de sécurité comme un socle et un guide

• Multiplication des Checklists et bundles

– Quelques succès locaux

– En attaquant la sécurité par le système et son organisation

Intensive careOperating theatre

Des succès majeurs… dans ces domaines très limités

2015 9

Le modèle de santé change avec des répercussions considérables sur l’organisation de la santé

• Le modèle change à cause de l’excellence de la médecine – Survie massive aux épisodes aigus, vieillissement massif, techniques

moins agressives avec effondrement des DMS

• Conséquences considérables – Échange volume contre durée de séjour: logique de flux à installer

– Poly-morbidités de règle : complexité, impact sur recommandations et leur maintien (vitesse des innovations)

– Changement drastique du format des hôpitaux

– Passage à une logique de parcours, de proximité et de territoire, maillage interprofessionnels territoriaux, et équipes renforcées

– Changement de la relation aux patients devenant experts par le temps de survie, web 2.0

• 4 lois de santé au moins pour stabiliser complétement le nouveau système (20 ans)

5 RUPTURES MAJEURES À OPÉRER

1. Changer la mesure de la sécurité: ne pas compter les EIG pour mesurer l’efficacité de la sécurité

2. Adopter les yeux du patients pour lire les questions de la sécurité

3. Revoir la façon dont on analyse les évènements indésirables, adopter une logique d’épisode et non d’actes

4. Ne pas utiliser un seul modèle de sécurité, quelque soit le contexte

5. Enrichir considérablement nos stratégies d’interventions



2. Adopter les yeux du patients pour lire la sécurité




2015 13

Approche QUALITE

Offrir le meilleur niveau de soins au patientStandards, Recommandations, bonnes pratiques pour vivre mieux plus longtemps

Ambition sans limite, le meilleur niveau de soin change régulièrement avec l’amélioration des connaissances

Approche SECURITEEviter les accidents

2015 Amalberti

Borne max

Borne min

Durée de vie augmentée statistiquementQualité de vie augmentée

Progrès continus•Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 4•AVC avec scanner , admission en UNV, thrombolyse en moins de 4hoo

Risques d’EIG augmentés•Par exemple : chirurgie sur des patients ASA 4 : complexité des prises en charges•AVC avec scanner , admission en UNV, thrombolyse en moins de 4hoo : 27% de la France 24/24,7/7, 10 ans pour se mettre en conformité

Plus d’EIG par non conformité aux recommandations

Comment expliquer ce contraste (2/2)Ambition de Qualité va mécaniquement de pair avec sur-risques pour la sécurité

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2015

Amalberti

Des relations complexes entre QUALITE et SECURITE

QUALITEAmbition d’un soin garantissant la meilleure efficience et meilleures solutions de sécurité compte tenu des savoirs du momentBonnes pratiques recommandéesCertaines imposées (décrets)

ZONE BLANCHE de l’évaluationIl existe des écarts, mais les évaluateurs s’accordent sur leur caractère mineur ou compensé

ZONE GRISE de l’évaluationIl existe des écarts, et les évaluateurs considèrent que le système est à risque et n’est plus compensé. NON QUALITE INADMISSIBLE

SECURITE ENGAGEELa balance bénéfice risque du soin est inversée

BARRE MAXToutes les recommandations/exigences respectées, 24/24 365j

BARRE MINNo go dessous cette barreActivité/autorisation engagée

DOMAINE DE L’ACCEPTABLEVivre avec la’ non conformité compensée’

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Mortalité à long terme

Vision intégrée

Bien vieillir

After eventsShort term Mortality 30 or 60 days after discharge

Good & bad care

recoveriesMore or less

effective

rehabilitation

vision centrée épisode de soinUnité du temps complet de prise en charge de la

grossesse

Horizon temporel de la pathologie

AdmissionSortie

Consequence de l’EIG Consequence de l’EIG

Days

EIG

vision en

siloHôpital,

de temps

et de lieu

vision en

siloSSR

de temps

et de lieu

vision en

siloSoins primairesl

de temps

et de lieu

Élargir l’horizon temporel pour prendre en compte le parcours

Soin primaireSoin primaire

Pathologie

Accouchement

Contrôle des risquesContrôle des

risques associés à l’épisode

Récupérations

Adopter une vision parcoursParallélisme de parcours et d’épisodesIntégrer la gestion de la pathologie avec la gestion des EIGRedéfinir la sécurité des soins comme le contrôle réussi des risques sur l’épisode de soins



2. Adopter les yeux du patients pour lire les questions de sécurité




Adopter les yeux du patient

• Ecouter et analyser d’autres EIG– Accumulation de soins sous optimaux– Souffrance psychologiques– Burden of care– Incorporer dans nos RMM et CREX au moins 20% de déclaration des

patients (ou d’écoute de récits de patients)

• Penser intégration sur le moyen et long terme et logique de recours du patient vis-à-vis de l’articulation entre professionnels

• Penser explication, compréhension, participation du patient et de sa famille

• Accepter que la définition de la sécurité à l’hôpital ne soit pas exactement la définition de la sécurité à la maison : savoir revoir nos protocoles pour des contextes différents où le patient devient acteur avec sa famille et ses aidants







Revoir notre logique d’analyse des EIG

• ALARM transformé en ALARME• Sur le fond toujours la même grille à 7 dimensions

mais…– Recrutement de cas analysés faisant une part conséquente

aux déclarations des patients– Analyse centrée épisode de soins– Analyse centrée efficacité du CONTRÔLE du RISQUE plutôt

que recherche des CAUSES– Intégrant EIG, récupérations, atténuations, succcès et

échecs thérapeutiques– Avec un portfolio de stratégie d’améliorations élargies (4°

et 5° ruptures)







Pas de systèm

es après ce point

Industrie NucléaireIndustrie Nucléaire

Rail (France)Rail (France)

Alpinisme himalayen Sécurité routièreSécurité routière

Industrie chimiqueIndustrie chimique

Risque médical Risque médical

Activités ULM Agricole

Chimie Pyrotechnique

Off shore

Chimie fine (West Count)

PétrochimieRaffineries

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 Risque decatastrophe

Très peu sûr Extrêmement sûr

10-1 10-7

MODELE ULTRA adaptatif Contexte : l’exposition aux risques est recherchée comme moteur d’excellence de la profession. Pêche professionnelle, Forage, Tradeurs (finances), militaires, cancérologues, urgences médicales.

Trait culturel : Fighter spirit, culte des champions et des héros passés (les losers sont oubliés)

Modèle de sécurité : Pouvoir aux experts Donnez moi les meilleures chances de rester sûr quand je m’expose au risque et que je tente des exploitsMode de formation à la sécurité : , modèle de respect, leardership naturel, experts à juniors, transfert d’expertise positive (comment gagner), acquisition de connaissances expertes et de ses propres limites Priorité aux stratégies d’atténuation

MODELE ULTRA SURContexte : l’exposition aux risques est exclue . Aviation civile, rail, nucléaire, industrie alimentaire, radiothérapie, biologie, transfusion sanguine…

Trait culturel : culte des procédures et de la supervision et des No Go.

Modèle de sécurité: Pouvoir aux régulateurs et superviseurs:Ils évitent l’exposition des opérateurs de première ligne au risque par la qualité du réglementMode de formation à la sécurité : Formation au travail collectif pour respecter et suivre strictement les instructions et les procédures pour rester dans la boite sûre de connaissances.Priorité aux stratégies de prévention

MODELE HRO Contexte : le risque n’est pas recherché par le modèle économique, mais il est inhérent et accepté par la profession. Marine marchande, Industrie pétrolière, Industries de transformation, pompiers, construction, blocs et la pllupart des services médicaux.Trait culturel : intelligence du groupe / unité de production pour s’adapter à l’inattendu.

Modèle de sécurité : Pouvoir au GroupeHabileté du groupe à s’organiser, se distribuer les rôles, à se doter de procédures, se doter de capacité d’alerte, et à gérer en ligne l’inattendu.Mode de formation à la sécurité : formation au travail en groupe et aux situations non prévues Priorité aux stratégies de récupération







I –S’assurer que les meilleures pratiques existent, sont actualisées, et sont appliquées

SUIVRE LES REFERENTIELS

Au niveau de la production de normes

Développer les référentiels et les actualiser, établir le système de preuve

Ecrire les recommandations sous une forme compréhensible et robuste à 90% de la variété des cas

Diffuser de façon pertinente, et maintenir l’actualisation

Suivre l’application (indicateurs, tableau de bord d’application)

Au niveau du système socio-technique

Pénaliser les écarts sur les pratiques reconnues gagnantes à 100%

Utiliser les incitateurs (P4P)

Accompagner par les formations

2015 Amalberti 24

2015

Amalberti

Des relations complexes entre QUALITE et SECURITE

QUALITEAmbition d’un soin garantissant la meilleure efficience et meilleures solutions de sécurité compte tenu des savoirs du momentBonnes pratiques recommandéesCertaines imposées (décrets)

ZONE BLANCHE de l’évaluationIl existe des écarts, mais les évaluateurs s’accordent sur leur caractère mineur ou compensé

ZONE GRISE de l’évaluationIl existe des écarts, et les évaluateurs considèrent que le système est à risque et n’est plus compensé. NON QUALITE INADMISSIBLE

SECURITE ENGAGEELa balance bénéfice risque du soin est inversée

BARRE MAXToutes les recommandations/exigences respectées, 24/24 365j

BARRE MINNo go dessous cette barreActivité/autorisation engagée

DOMAINE DE L’ACCEPTABLEVivre avec la’ non conformité compensée’

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II Améliorer et optimiser les organisations de sorte à faciliter l’observance des bonnes pratiques

OPTIMISER LES ORGANISATIONS

Au niveau individuel Formation sur des points critiques

Feedback sur sa performance

Au niveau des Tâches prescrites Standardisation, simplification des référentiels

Automatisation quand faisable

Amélioration des équipements

Au niveau de l’équipe Structuration des transmissions

Formalisation rôles et responsabilités

Clarification du leadership

Organisation des soins

Au niveau des conditions de travail Ergonomie de base

Réduire bruits et distracteurs

Amélioration des postes de travail

A u niveau des organisations Amélioration des effectifs et de leur roulement

2015 Amalberti 26

III Restreindre les conditions d’activités de sorte à mieux contrôler le risque

RESTREINDRE LES CONDITIONS D’ACTIVITES A RISQUES

Fermer des activités Arrêter certains actes si l’évidence d’un risque mal maîtrisé est démontré

Fermer certains services si l’évidence d’un risque mal maîtrisé est démontré

Réduire la demande et la complexité

Filtrer les entrées patients en cohérence avec les possibilités du service

Réduire la demande globale (décharge sur autre établissement, territoire)

Limiter les activités autorisées des services

Limiter les autorisations des activités médicales sur un site par le régime des autorisations

Limiter les autorisations des activités médicales sur un site par décision interne

Limiter les individus Limiter les autorisations d’exercer individuellement par des mécanismes d’accréditation ou de pénalités

Limiter les autorisations d’exercer toutes ou certaines activités particulières pour une période donnée ou définitivement

Au niveau des organisations Affecter des priorités dans ce qui est autorisé, accepter de refuser certaines tâches temporairement, de réduire son offre de soins

2015 Amalberti 27

IV- Surveiller, détecter precocement les complications, récupérer les erreurs

SURVEILLER ET RECUPERER PRECOCEMENT LES PROBLEMES

Développer des valeurs de culture de sécurité dans le groupe (HRO)

Engager patients et familles dans les boucles de détection

Développer une culture de transparence sur les incidents

Développer une culture HRO : sensemaking, solidarité, sensibilisation de tous au risque

Organiser les rôles et protocoles de surveillance

Développer les rôles, modalités, et protocoles d’appels aux compétences dans le service

Développer les stratégies de détection et récupération rapide des problèmes (rescue)

Développer les qualités d’équipe pour une prise en charge collective et responsable des problèmes

Gérer les perturbations quotidiennes et les aléas

Apprendre aux middle et front line managers à arbitrer et gérer le quotidien de façon sûre, apprendre la résilience

Apprendre aux top managers à contrôler les concessions sur les plans idéaux élaborés par leurs troupes

Gérer les compromis de retour à la norme

Négocier les temps de retour à norme avec les autorités de contrôle et les tutelles, élaborer un plan de retour à la norme

Développer un plan spécifique de gestion de la situation dégradée en attendant le retour à la norme

2015 Amalberti 28

V Atténuer le risque quand il s’est constitué à un niveau devenu partiellement incontrôlable par les méthodes précédentes

ATTENUER LES PREJUDICES

Aider les patients et les professionnels après l’erreur

Développer une culture d’annonce du dommage au patient et sa famille

Développer une dispositif d’aide aux secondes victimes de l’erreur (les professionnels)

Développer un dispositif d’aide dans le temps aux familles et professionnels

Aider les professionnels à gérer les problèmes

Enseigner la pratique des bonnes méthodes d’analyses des causes et conséquences pour tirer les bonnes leçons

Suspendre les activités autant que de besoin

Diffuser rapidement les leçons aux autres acteurs

Gérer les conséquences légales et financières,

Gérer les aspects médico-légaux et assurantiels, accompagner les professionnels

Gérer la résilience institutionnelle à la faute

Gérer les impacts médiatiques Développer un savoir faire de communication médiatique institutionnel

Gérer l’urgence et le moyen terme (cohérence, empathie, transparence)

Gérer les autorisations (autorités) Tirer les leçons des problèmes et agir rapidement sur les autorisations après enquête (suspension, retrait, aide

2015 Amalberti 29

Sans oublier l’infini potentiel de l’innovation

• Innovations– L’impact sur la sécurité peut être 1000 fois celui des

stratégies disponibles aujourd’hui

– Change totalement la nature du problème (chirurgie par voie non invasive et infections nosocomiales, par exemple)

– Mais non disponible dans l’instant, et

– Souvent dangereuses pour la sécurité quand leur introduction dans les pratiques n’est pas contrôlée

2015 Amalberti 30

Stratégies d’optimisation

Stratégies de gestion des risques

Meilleures pratiques

Optimisation du système

Limitation du risque

Adaptation, réponse, récupération

Mitigation, Atténuation

Stratégies de manière opérationnelle

S’assurer que les meilleures pratiques du métier sont en place et appliquées

Prendre en compte les facteurs humains et organisationnels : -Organisation et leadership-Collectifs -Situation et conditions de travail-Individu (croyances, attitude, compétences, …)

Analyser les risques, Définir les no go et les conditions restrictives

Se préparer à faire face à l’inattendu, -s’assurer de la compréhension partagée de la situation-Formaliser les façons de faire face aux erreurs, déviations par rapport aux standards,-Récupérer les situations en s’appuyant sur l’organisation et la culture sécuritéS’assurer que la sécurité n’est pas sacrifiée aux profit d’autres priorités

Limiter les conséquences-Pour les victimes, les équipes, l’hôpital, le cabinet-Financières et judiciaires-Répondre aux autorités de tutelles

Intégrer de nouvelles façons de faire/équipement qui réduisent les risquesAnalyser les risques introduits par l’innovation …

2015 Amalberti 31

2° PARTIE : LES RETOMBÉES SUR ÉQUIPE DE SOINS ET EFFORTS À CONDUIRE

Les trois raisons essentielles à la montée en puissance du focus équipe

• Fragmentation des actes et parcours, sur-spécialisationmédicale, nécessité d’une coordination augmentée

• Prise de risque augmentée pour inclure du patient à risques, temps d’hospitalisation réduits, fenêtres de décision raccourcies pour la récupération de problème; l’équipe est plus sollicitée dans sa coordination

• Nouvelles organisations de soins à flux tendu, réduisant les opportunités de temps d’échange

juin 2015 HAS/EQUIPE 33

Quatre cibles d’amélioration technique de l’équipe

Prise en charge collective du patient

Critère d’appel au médecin (qui, quand)

Décision la nuit, le WEFailure to rescue

Capacité générale à alerter

Capacité de recours

Gestion des situations anormales

Protocoles de surveillance

Organisation partagée du fonctionnement collectif

Traitement des EIG

Organisations du collectif

Transmissions Med-ParamedTransmissions Med-Med

Vision partagée du patient

Transmissions Paramed-Paramed

Plan de soin et son évolution

Sortie hôpital sécurisée en aval, réseau sécurisé, participation active des patients

Parole coordonnée, réseau sécurisé

Alignement des représentations

Voix alignées des professionnels, informatives et non contradictoires

HAS/EQUIPE 34juin 2015

Cibles FHO de l’équipe : des valeurs partagées qui fondent la culture de l’équipe

Joie au travail

Participation au projet de service

Gestion efficace des conflits

CarrièreStabilité

Anticipation, compréhension des évolutions et changements nécessaires pour l’équipe et l’établissement

Respect mutuel

ReconnaissancePersonnelle (rôle, compétence)et reconnaissance du serviceImage positive

Clarté des rôles, leader comme followers

Transparence vis-à-vis du patientRetours valorisants

Reconnaissance institutionnelle

Clarté des instructions

Voix consultée

Sécurité d’espritConfiance

Ecoute mutuelle

Solidarité dans l’adversité


C’est qui l’équipe?

• L’équipe réduite qui prend en charge le patient– En un lieu (service, bloc, hémodialyse, maternité, urgences)– Où dans un parcours (ambulatoire, greffe)

C’est celle qui va servir de base à la démarche d’amélioration

• L’équipe élargie avec qui il faut se coordonner pour réussir la prise en charge– Les professionnels qui interviennent en amont ou en aval pour adresser ou relayer

la prise en charge– Les instances procédant aux examens complémentaires– Les avis ponctuels externes spécialisés

Impossible d’être une équipe réduite performante sans ce réseau


C’est qui l’équipe?

• L’équipe réduite qui prend en charge le patient– En un lieu (service, bloc, hémodialyse, maternité, urgences)

– Où dans un parcours (ambulatoire, greffe)

• L’équipe élargie avec qui il faut se coordonner pour réussir la prise en charge– Les examens complémentaires

– Les avis ponctuels externes spécialisés

– Les professionnels qui interviennent en amont ou en aval pour adresser ou relayer la prise en charge

Quelle taille idéale ?30 à 50, en tout cas

moins de 100

Qui dedans? Les acteurs de la prise en charge : médecins, paramédicaux, secrétaire du

service

Qui dedans? Tous ceux avec qui il faudra se coordonner

Sans oublier le patient et sa

famille!!!


Des théories déjà anciennes

• Kurt Lewin et les travaux fondateurs (années 40-50)

– Travaux sur les styles de leadership

• Autoritaire, laissez faire, démocratique

– Travaux sur la dynamique de groupe

• Leadership, rôles, engagement, suivi du groupe


Des théories déjà anciennesLes conditions du succès

• Les apports d’Eduardo Salas (années 80-90)– Le travail collectif est un objet scientifique en soi avec quatre

conditions particulières pour l’obtention du succès

• Une Vision stratégique des objectifs : l’équipe exi ste parce que tous ses membres et sa direction connaissent et partagent le s mêmes objectifs (précis si possibles)

• Une Logique de composition du groupe : stabilité, v ariété

• Une Logique de moment approprié : pas au moment de grands changements, absence de crise aigue, claire volonté institutionn elle

• Une Logique de coaching et d’animation: l’équipe do it être coordonnée, et animée sur le long terme


• Bob Helmreich et les CrewResourcesManagement en aviation (75-90)– Un style: 2 jours, résidentiel, petits groupes, progression uniquement

par mises en situation et jeux de rôles– Un objectif: construire un contenu susceptible de former les

commandants de bord et copilotes a adopter le style démocratique de Lewin et à acquérir une culture de sécurité

– Portage vers le Medical Team Training en médecine


Des théories déjà anciennesLa réutilisation pédagogique : les CRM

5 caractéristiques des groupes sûrs– Alerter : porter l’alerte, se sentir tous concernés par les

dysfonctionnements, écouter ceux qui portent l’alerte développer le Sense Making, le sentiment du bizarre

– Comprendre : ne pas commencer par accuser ou rechercher un coupable, résister aux simplifications du monde et aux analyses rapides

– S’améliorer : avoir la volonté permanente d’améliorer la performance et la sécurité

– Corriger : s’engager dans la récupération et la résistance aux perturbations, se coordonner pour faire face, apprendre des erreurs passées

– Respecter le rôle et l’expertise de chacun.

Un apport décalé et plus récentDevenir une équipe HRO High Reliability Organizations

juin 201541 HAS/EQUIPE

Weick KE, Sutcliffe KM , Managing the Unexpected: Assuring High Performance in an Age of Complexity, 2001, Jossey-Bass, San Francisco

Compétences techniques et Compétences non techniques

• Compétences techniques– La pratique technique médicale dans toutes ses facettes (gestes, anamnèse,

examen physique, séméiologie, examens complémentaires)

– La thérapeutique (sous toutes ses formes et particulièrement les Pratiques médicales recommandées)

• Compétences non techniques– La relation au patient et à l’entourage du patient

– La gestion des conflits et des priorités (avec le patient, avec ses collègues ou employés, avec ses propres priorités, ses contrariétés du jour, etc.)

– La gestion des collaborations dans le système médical (avec les confrères et professionnels de santé)

– La gestion des outils: informatique, téléphone, dossiers, aides de toutes sortes, … et documents pour l’administration

– La gestion de son niveau de stress et de fatigue….


L’importance de l’équipe en Médecine

• Les travaux des Véterans : approche globale FHO à l’ hôpital

– Neily J., Mills P., Young-Xu Y., Carney, B., West P., Berger D., Mazzia D., Paull D., Bagian J. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortal ity, JAMA . 2010;304(15):1693-1700

– Dunn E., Mills P., Neily, J., Crittenden M., Carmac k, A., Bagian J. Medical Team Training: Applying Cre w Resource Management in the Veterans Health Administration The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety June 2007 Volume 33 Number 6 :317-320

– Neily j, Mills P., Lee P., Carney B., West P., Percapio K. Mazzia L., Paull D., Bagian J. Medical team training and coaching in the veterans health administration; assessment and impa ct on the first 32 facilities in the programme Qual Saf Health Care 2010;19:360-364

– Young-Xu Y, Neily J, Mills PD, Carney BT, West P, Ber ger DH, et al. Association Between Implementation o f a Medical Team Training Program and Surgical Morbidity. Arch Surg. 2011 déc 1;146(12):1368–73

– Neily J., Mills P., Eldridge N.,Carney B. Pfeffer D., Turner J., Youg-Xu Y., Gunhnar W., Bagian J. , Incorre ct Surgical Procedures Within and Outside of the Operating Room Arch Surg. Published online July 18, 2011.

• Les travaux de Curry 2011 : importance du collectif

– Curry, L., Spatz, E., Cherlin, E., Thompson J., Dav id Berg, D., Ting, P., Decker, C. Harlan M. Krumhol z, H. Bradley, E. What Distinguishes Top-Performing Hospitals in Acut e Myocardial Infarction Mortality Rates? Ann Intern Med. 2011;154:384-390

• Les travaux de Ghaferi & Birkmeyer 2009 et 2011: Fail ure to rescue

– Ghaferi A, Birkmeyer J., Dimick J. Variation in Hospit al Mortality Associated with inpatient surgery, N E ngl J Med 2009;361:1368-75.

– Ghaferi A., Birkmeyer J., Dimick J. Hospital volume and failure to rescue with high risk surgery, Medical care, 2011, 49, 12, 1076-81

HAS/EQUIPE 43juin 2015

Quelques références à connaître

Documents

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