Upload
colette-nicolas
View
113
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Sédation pour l ’intubation en urgence
Sédation pour l ’intubation en urgence
Caractéristiques d ’une sédation pour l ’intubation en urgence
Cinétique rapide– Délais d ’action rapide– Durée d ’action courte
Réversibilité Peu de retentissement
– Hémodynamique– Neurologique– Respiratoire
Minimum d ’effets indésirables
Rationnel
Conférences experts SFAR 2000 : « analgésie et sédation en milieu extra-hospitalier »
Conférence consensus SFAR 1999:« utilisation des curares en anesthésie »
Conférence consensus SRLF-SFAR 1998:« abord trachéal en réanimation »
Etat des lieux : ID en fonction du type de sédation
14%
22%
8%
29%
47%
7%
18%
0% 20% 40% 60%
No sedation
Thiopental
Propofol
Midazolam
Etomidate
ETM+MDZ
RSI
Adnet F, Eur J Emerg Med, 1999
ID en fonction de l’état de conscience
14%16%
20%
13%
35%
39%
33%
12%
0%
25%
0%
14%
0%
0%
10%
20%
30%
40%
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15GCS
Adnet F, Acad Emerg Med, 1999
Intubation en séquence Rapide
« Seule séquence de sédation pour l’intubation
en urgence de patients à estomac plein »
plus sûr, plus rapide, plus facile
Déroulement d ’une ISR
Préoxygénation
Administration d ’un hypnotique
Administration d ’un curare
Compression du cartilage cricoïdien
Intubation orotrachéale sous laryngoscopie directe
Pré-oxygénation
Étape fondamentale de l ’ISR
But : PN2(alvéole) = 0 mmHg
Permet une Apnée > 5 minutes sans désaturation
(poumons sains) après une pré-oxygénation correcte Durée = 3-5 minutes
Ballon, O2 = 8 L/min
Pas d’assistance manuelle (risque d’inhalation)
Berthoud M, Anaesthesia, 1983Le Pelley E, Ann Fr Anesth rean, 1995
MAIS… ISR et désaturation
Sujets poumons sains :– 10 à 50% de patients sans détresse désaturent
(SpO2 < 90%) sans assistance ventilatoire
– Il existe des patients à poumons sains à haut risque
de désaturation précoce (obèse, parturiente)
Et les patients en détresse ventilatoire ?
Désaturation pendant l’apnée d ’une ISR
Benumof, Anesthesiology 1992
Désaturation pendant l’apnée de volontaire sains (ou presque) !
Anesthesiology, 2001
Préoxygénation fausse assurance ?
Probablement, le patient en détresse désature très
rapidement
Ne pas attendre la désaturation pour ventiler
ACTIVEMENT au masque
Ne pas attendre la désaturation pour interrompre la
procédure d’intubation
La remonté de la SpO2 lors d’une oxygénation correcte
semble lente
Lidocaine : peut-être ... – Buts :Diminution de les réponses hémodynamiques et
cérébrales lors de la laryngoscopie directe– Efficacité controversée
Défasciculation : non!– Temps de la procédure augmenté– Perturbe le réflexe de déglutition
=> Risques d’hypoxie et d’inhalation augmentés– Efficacité non établie ou faible
Pré-traitements
Baumgarten RK, Can J Anaesth, 1988D’Honneur G, Anesthesiology, 1992 Magorian T, Anesthesiology, 1993
Hypnotique = Etomidate(le meilleur hypnotique mais le plus mauvais agent pour
l ’intubation!)
0,3-0,5 mg/kg IVD– Stabilité cardiovasculaire – Début d’action rapide– Durée d’action courte– Protection cérébrale
Contre indications = pas d’indication– Asthme = Kétamine 2 mg/kg– Etat de mal convulsif = Thiopental 5 mg/kg
Curare = Succinylcholine
Action très rapide (installation et durée)
Stabilité cardiovasculaire
Effets secondaires de la succinylcholine (1)
Cardiovasculaires : arythmies souvent
réversibles
Hyperkaliémie non observée dans les conditions
de l’urgence
Allergie 1/1600, très grave !
Hyperthermie, seulement si elle est associée à
des agents hallogenés (jamais en urgence !)
Effets secondaires de la succinylcholine (2)
Augmente la pression intragastrique...Mais :
( PCardia - PSuccinylcholine) > 0 !
Augmente la PIC…Mais :
( P Laryngocopie - PSuccinylcholine) > 0 !
Sellick, Lancet, 1961
Manœuvre de Sellick
Contre indications– Vomissements – Lésions du rachis cervical
Efficacité non établie Diminue le risque de régurgitation Augmente le risque de régurgitation Peut interférer avec l ’exposition glottique !
Sellick BA, Lancet, 1961Aissa, Ann Fr Anesth Rean, 1995Benumof JL, J Clin Anesth, 1996
Effet de la pression cricoïdienne sur la pression du sphincter inférieur de l’œsophage
Tournadre Anesthesiology, 1997
24
5
18
15
5
1012
57
24
5
19
0
5
10
15
20
25
Avant Sellick Sellick 20N Sellick 40N Après Sellick
Sphincter bas œsophage
Estomac
Barriere de pression
Pre
ssio
n (
mm
Hg
)
Évaluation de la manœuvre de Sellick
REGURGITATIONS
0
1
2
3
4
5
6
7
8
induction réveil
Groupe sans PC
Groupe avec PC
SONDE NASOGASTRIQUE :
NON ! Augmente le risque d’inhalation :
– Stimule les réflexes de déglutition – Douleur– Agitation, toux ...– Ouverture du sphincter haut et bas de l’oesophage
Inconfortable pour le patient Aucune utilité (avant l’intubation)
DePaso, Clinic in Chest Medicine, 1991Ibafiez, J Parenter Enteral Nutr, 1992Adnet F, JEUR, 2000
Effets Secondaires de l ’ISR
Cardiovasculaires : arythmies souvent
réversibles
Hyperkaliémie
Allergie
Hyperthermie, seulement si elle est associée à
des agents halogénés
Contre-Indications à l ’ISR
Hyperkaliémie documentée ou fortement
suspectée (rhabdomyolyse)
ATCD allergie à la succinylcholine
Maladie neuromusculaire
ATCD d ’hyperthermie maligne
Brûlés, polytraumatismes à distance de
l ’accident
Intoxication organophosphorés
Sédation en entretien
BZD + Morphinomimétique– Hypnovel + fentanyl
Problème du relais de la sédation– Signe de réveil– Délétère sur la ventilation et la PIC
Début précoce Rôle d’une morphinomimétique à l’induction?
– Fentanyl 3 µg.kg-1 après intubation– Diminution significative des signes de réveil
Evaluation de l ’ISR (1)
Rose 94 : baisse de l ’incidence de l ’ID de 27% à 4%
Vilke 94 : ISR (90%)>IOT sans cur. (84%)>INT (75%)
Rosen 87 : ISR baisse de l ’incidence ID et moins de
complications comparée à l ’INT
Li 99 : ISR associée a une diminution de la fréquence
des complications
Evaluation de l ’ISR (2)
Cantineau 97 : incidence de l ’ID identique entre les
patients en ACR et ceux sédaté avec ISR
Ricard Hibon 97: baisse de l ’ID après introduction
de ce type de sédation
Adnet 98 : L ’ISR est le type de sédation associé à
la plus faible incidence d ’ID
Etudes négatives
Rhee 94 : équivalence ISR et INT mais échec
abord veineux = échec ISR
Hedges 88 : groupes non comparables (ACR)
Limites de l ’ISR
La pré-oxygénation n ’est probablement pas efficace dans les conditions de détresses vitales
La morbidité réelle per-intubation est mal évaluée avec cette séquence
La place de cette séquence est mal définie en présence de facteurs d ’intubation difficile
Place de l ’ISR
Systématique de première intention En présence de facteurs prédictifs d ’ID:
– Vigile vs. ISR?– ISR > Fibroscopie (Mandavia, 2000)
En présence de contre-indications :– Propofol seul (non évalué)
– Curare non-dépolarisant (durée d ’action supérieure)
– Vigile avec AL
ALTERNATIVE :
PROPOFOL seul (sans curare) :
2 mg/kg pendant 1-2 minutes
– Pour les patients hémodynamiques stables– Diminue la pression artérielle (constant)– Bonnes conditions d’intubation
Keaveny JP, Anaesthesia, 1988Mulier JP, Anesth Analg, 1991Stevens JB, Anesth Analg, 1997
Conclusion
La technique de l ’Intubation en Séquence La technique de l ’Intubation en Séquence
Rapide doit être la sédation de référence pour Rapide doit être la sédation de référence pour
l’intubation en urgence d ’un patient en l’intubation en urgence d ’un patient en
détressedétresse
Cependant, la minimisation des effets morbides per-
intubation n ’est pas démontrée avec cette séquence