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Cas clinique n°1 : Alexis
Nourrisson de 4 mois, eczéma modéré
Sevrage difficile 15 jours auparavant par du lait HA (terrain atopique familial)
Adressé aux urgences pour vomissement brutal malaise avec pâleur et urticaire généralisée après un biberon de lait artificiel
Cas clinique n°1 : Alexis
Quel est le type d’APLV ?
Comment affirmer le diagnostic ?
Prise en charge de cette APLV ? Quels conseils donnés aux parents ?
Que leur dire pour l’avenir ? pronostic évolutif ?
Cas clinique n°1bis : Mattéo
Nourrisson de 3 mois et demi, sans atcd particulier
Allaité 2,5 mois, depuis le sevrage : pleurs après le biberon, grossit mal (‐1DS), nbses régurgitations, réveils nocturnes
A l’examen : ballonnement abdominal, peau terne, fripée
Visage grimaçant
Essai d’un traitement anti RGO avec lait épaissi : ECHEC
Cas clinique n°1bis : Mattéo
Quel est le type d’APLV ?
Comment affirmer le diagnostic ?
Prise en charge de cette APLV ? Quels conseils donnés aux parents ?
Que leur dire pour l’avenir ? pronostic évolutif ?
Cas cliniques 1 et 1 bis
Alexis :
TC lait de vache : 8 mmtémoin positif : 4 mmhydrolysats : négatif
Ig E spécifiques :PLV totales : 5Kui/LCaséine : 3,8Kui/lAlphalactalbumine : 0,80Betalactoglobuline : 1,5Diallertest non fait
Mattéo :
TC lait de vache : négatiftémoin positif : 5 mm
IgE spécifiques:PLV totales : 0,16 Kui/lCaséine < 0,10 Kui/lAlphalactalbumine : 0,21Betalactoglobuline : 0,11Diallertest : érythèmeinduré, pas de vésicule
Cas cliniques n°1 et 1bis
Alexis :
Mis à un hydolysat de caséine (Nutramigen)
Revu à 12 mois :
Pas d’accident d’ AA
TC LV : 4 mm
IgE spécifiques ont diminué (1 Kui/l)
Décision de TPO en HDJ
Mattéo :
Mis à un hydrolysat de protéines solubles (Peptijunior)
Bonne évolution :
Reprise de poids, stop ttt antiRGO, sourit!!!
Revu à 9 mois pourréintroduction progressive duLV après bilan allergo
APLVDonnées du CICBAA 974 enfants
Allergènes 0-1 ans (%) 1-3 ans (%) 3-15 ans (%)Oeuf 77,5 69,6 24,3
Lait 29,2 25,6 7
Arachide 19,7 37,6 49,3
Fruit à coque 2,7 4,4 10,2
Légumineuses 0,6 4,4 13,4
Poisson 0,6 5 10
Blé et céréales 6,1 6,4 2,7
Moneret-Vautrin Rev Fran Allergo 2008;48(3);171-78
PREVALENCE de L’APLV
APLV : LES ALLERGENES DU LV (BOS DOMESTICUS : Bos d suivi d’un chiffre )
CASEINES (Bos d 8) 81% PM:20‐30Kd
(α s1, α s2, β, κ 1‐3)
PROTEINES DU LACTOSERUMβ lactoglobuline (Bos d 5) 9% PM:18,3
α lactalbumine (Bos d 4) 3% PM:14,2
serum albumine (Bos d 6) < 1% PM:67
autres 4%Immunoglobulines (Bos d 7) 2% PM:160
SYMPTOMES
DERMATITE ATOPIQUE Sévère, début précoce
URTICAIREANGIO-OEDEME
SYNDROME ORAL
SIGNES RESPIRATOIRESRhinite, ConjonctiviteToux sèche>> bronchospasmeCrise d’Asthme>> SEVERITE
ANAPHYLAXIE
SIGNES DIGESTIFSIgE et non IgE
IgE et non IgE
APLV : signes cliniques( F. Rancé et al, Rev Fr Allerg 2009, S28‐S33)
Signes digestifs : 50 à 60%
Signes respiratoires : 20 à 30%
Signes cutanés : 10 à 39%
Choc anaphylactique : jusqu’à 9%
Formes non IgE dépendantes Formes IgE dépendantes(1/4 des cas)
Formes légères Formes sévères (consensus européen de 2007)
Exploration allergologique d’une APLV
PRICKS TESTS CUTANES (TC>15mm, VPP:95%)(Calvani Ped allergy immunol,2007)
IgE SPÉCIFIQUES : Taux très variés selon l’âge pas de valeur seuil possibleUtile pour le suivi : diminution du taux des IgE
détection des IgE contre des épitopes spécifiques (APLV persistante)
DIALLERTEST ou ATOPY PATCH TEST
TPO affirme le diagnostic, LA REINTRODUCTION : la tolérance
Evolution de l’APLV
Le pronostic est bon : 90% de guérison à l’âge de 15 ans (Skripak JM,JACI,2007 pour les formes IgE médiées )
Risque de développer :‐ Autres AA dans 18% des cas ‐ Asthme dans 41% des cas ‐ Rhinite Allergique (RA) dans 31% des cas
Facteurs de mauvais pronostic :‐ Taux d’IgE spécifiques très élevé au diagnostic‐ Association d’un asthme ou d’une RA
Prise en charge diététique de l’APLV (C.Dupont et al, Arch Fr de pédiatrie 2011, 18) :
1 L’allaitement maternel sera privilégié
2 Hydrolysats Extensifs de PLV (eHF)(protéines de PM<1300 Da)
soit hydrolysats de caséine: Nutramigen®, Pregestimil®, Allernova®, Nutriben APLV®
soit hydrolysats de protéines solubles du LV :Peptijunior®, Alfaré®, Galliagène®
sont tous dépourvus de lactose sauf Galliagène
Plus grande proportion de petits peptides de PM <1500 Da dans les hydrolysats de caséine(96%)/ hydrolysats de protéines solubles (84 à 88%)
Allergenecité résiduelle la plus faible pour Nutramigen/Alfaré, Peptijunior
Prise en charge diététique de l’APLV(2)
3 Préparations à base d’Acides Aminés :Neocate®, Neocate Advance®apres 1 an, NutramigenAA®
Indications : persistance des symptomes d’APLV sous hydrolysats
Très bonne tolérance (traces éventuelles de PLV provenant de contaminants : amidon et/ ou lipides (soja:Nutramigen AA))
4 Hydrolysats extensifs de protéines de riz :Modilac Expert Riz®
Bonne tolérance chez 90% des enfants APLV(1 étude, Reche M, Ped Allergy Immunol, 2010)
Prise en charge diététique de l’APLV(3)
5 Préparations à base de protéines de soja(PPS):
10% à 14% des enfants APLV sont allergiques aux protéines de soja C I avant 6 mois Quantités élevées de phytooestrogènes
6 Produits INAPPROPRIES : risque nutritionnel (et allergique )Laits des autres mammifères (chèvre, brebis, ânesse, jument….)« Jus »de riz, amande, coco, châtaigne …
Recommandations actuelles
En cas d’APLV prouvée(Académie américaine de pédiatrie2008) :
Utilisation des Hydrolysats de PLV (e HF) en 1ère intention
Préparation d’Acides Aminés en cas d’échec des eHF
Principes du régime d’élimination des PLV à bien expliquer aux parents. Il exclut : le lait, les laitages, les fromages, le beurre, la crème fraîche et tous les produits industriels contenant du lait.
APLV persistante au‐delà de 5 ans
Etudes d’induction de tolérance et ou d’immunothérapie en cours
Objectifs :
Soit tolérance totale
Soit augmentation du seuil réactogène afin de réduire les risques de réaction sévère après absorption accidentelle de PLV
Meglio allergy 2004, De Boissieu Allergy 2006, Staden Allergy 2007, Patriarca 2008, Longo JACI 2008…