Sémiologie Radiologie urinaire L3 Questions / Réponsesl3bichat2013-2014.weebly.com/uploads/1/3/9/0/13905422/radio_video... · Décrire la sémiologie radiologique. ... infiltration

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Sémiologie

Radiologie urinaire – L3

Questions / Réponses

Elisabeth SCHOUMAN-CLAEYS

Service de Radiologie

Hôpital Bichat

Paris

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NB : Pour chaque illustration, indiquer

- Les caractéristiques techniques

• type d’examen

• plan de coupe

• injection de produit de contraste

• type de séquence IRM

- Les anomalies et leur séméiologie

- Le diagnostic évoqué

3

Plan de coupe

Exemple de

reconstruction 3D

4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Secondes restantes :

Transversal

Quels termes décrivent correctement ces plans de coupe ?

Coronal

Sagittal

�

Coronal

oblique

Frontal

�


Qu’entend-on par hile du rein ?

Quelle est son orientation ?

en dedans, en avant et en haut


Quelle imagerie ?

Quelles densités ?

Quelles anomalie ?

7

Calcul

Balle

8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Secondes restantes :

Quelle est la

différence

entre les

séries de

gauche et de

droite.

Que dire des

mesures de

densité ?

3 UH

±16

9 UH

±11


Quand parler de rehaussement significatif ?

A. Conditions de mesures correctes

• Taille de plus de 8 mm

• ROI à distance des bords

B. Signification

• < 10 : pas de rehaussement

• > 15 : rehaussement

• Entre : 10 à 15 = indéterminé


- Décrire les phases

de ce scanner

- Les ordonner dans le temps

- Quelle est la plus parlante ?

11

Cancer du rein

3 phases

Sans injection

Cortico-médullaire Néphrographique

30-40s post injection 100s post injection


Quelle technique ?

Où se projette

la voie urinaire ?

Quelle est la taille normale

des reins / corps

vertébraux ?

Est-ce la technique de

référence pour rechercher

une lithiase ?

13

Où se projette

la voie urinaire ?

Quelle est la taille

des reins / corps

vertébraux ?

14


Etiologies des opacités en projection de l’arbre

urinaire sur un ASP ?

(chercher la ou les réponses fausses)

- calcul urinaire

- phlébolithes

- cartilages chondro-costaux

- calcifications de ganglions mésentériques

- calcul biliaire

- athérome aortique

- calcifications des artères rénales


Identifier les images anormales.

Les décrire.

Evoquer un diagnostic.


Qu’entend-on par le signe de l’anneau ?

A. Hyperdentité de la

graisse

rétropéritonéale

autour d’un calcul

enclavé ?

B. Œdème urétéral

formant une

collerette autour

d’un calcul?


Visible spontanément sur

A. un ASP ?

B. une échographie

C. un scanner ?

Que veut-dire le terme « radio-opaque »

pour décrire un calcul ?


A. Calcul trop petit eu égard à l’épaisseur de

coupe

B. Bruit de l’image trop important (réduction de

dose)

C. Certaines compositions (crixivan)

Un calcul radiotransparent non spontanément

visible sur un ASP, peut, très rarement, ne pas

être visible sur un scanner techniqué de façon

usuelle.

Quelles en sont les raisons ?


- Technique utilisée ?

- Sémiologie

- Situation

- Expliquer la différence de visibilité


Repérer le

calcul et

décrire sa

séméiologie


Décrire la sémiologie radiologique.

Evoquer un diagnostic

23

Niveau de l’obstacle = limite inférieure de la dilatation

jonction pyélourétérale hydronéphrose

croisement avec les vx iliaques

uretère intramural

tige calicielle hydrocalice urétérohydronéphrose

Dilatation de la voie excrétrice. Où est l’obstacle ?


Types

d'examen ?

Décrire les

segments

des

uretères

Aspect

spontané ?


Quelle particularité ?

26 Sonde JJ


Décrire l’image. Identifier deux anomalies.

28

29 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

• Kyste simple (bénin)

TYPE I Classification Bosniak

- Densité

hydrique (>-10 UH, <20UH, soit de -9 à 19 UH)

homogène

- Forme arrondie

- Limites régulières

- Pas de paroi visible

- Pas de cloison

- Pas de calcification

- Pas de rehaussement (variation < 10UH)


• Contenu (échostructure / densité)

Non liquidien, non homogène

• Limites irrégulières

• Paroi : mesurable / nodulaire

• Cloison

• Calcifications (de la paroi ou cloison)

• Rehaussement : perceptible, marqué ++

En quoi un kyste peut-il être atypique ?


32

- invisible, inframm

(simple interface)

- visible (limite de visibilité)

mais non mesurable

(entre les têtes de flèche) :

au plus 1 mm

- épaisse et mesurable :

plus de 1 mm

- nodulaire

La paroi d’un « kyste »


La classification de Bosniak.

A quoi s’applique-t-elle ?

Caractérisation des petites masses kystiques du rein :

- supracentimétriques

- hors très grosse masse ≤ 30 mm

- hors très petite masse kystique (< 10 mm)

Identifiées dans un contexte indéterminé, hors pathologies

- urothéliales,

- infectieuses ou parasitaires

- inflammatoires

Classification initialement scanner, étendue à l’IRM

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Source Eiss, Poster JFR

• bien limité, encapsulé,

• grande taille > 4 cm,

• hétérogène (composante tissulaire richement vascularisée au temps

cortico-médullaire + composante kystique / nécrotico-hémorragique)

• Calcification intratumorale 30%

• Envahissement veineux (VR et VCI)

Carcinome rénal typique

35

Masse rénale solide + calcification =

cancer jusqu’à preuve histologique du contraire

36


Décrire ces

images.

Identifier 3

anomalies


Décrire l’examen et la façon dont il a été

techniqué


Hématurie. Analyser les densités anormales.


Qu’entend-on par uroscanner ?

Un scanner des voies urinaires techniqué pour

étudier plus spécifiquement

A. le parenchyme rénal

B. Les vaisseaux du rein

C. La voie excrétrice

Scanner avec temps excréteur visualisant :

- la VE du pôle sup des reins à la partie inférieure de la vessie

- artificiellement préparée : hyperdiurèse provoquée (lasilix)

- injection séquentielle de PDC pour «cumuler » les temps (limiter les passages).

Hors sujet : colique néphrétique, extension cancer rénal, explo A. rénales

41

Indication :

Tumeur uroéphithéliale

Recherche de x localisations

42

diverticule

Lacune

43 Votre analyse et Hypothèse diagnostique ?

Fibrose rétropéritonéale : transformation fibreuse de la graisse

du retropéritoine en une masse

rétractile engainant les uretères avec

possible uropathie obstructive


A B C

Décrire les composantes de cette image


Et l’hypodensité ?

D


Hématurie. Analyser les densités anormales.


Décrire ces images. Evoquer un diagnostic


Syndrome de la jonction.

Expliquez l’image de niveau.

Que dire du rein gauche ?


Décrire ces images. Votre diagnostic ?



Pourquoi l’image de droite apparaît-elle plus lisse ?












58 Urographie Votre diagnostic ?

59 Cystographie rétrograde

Votre diagnostic ?

60

Reflux vésico-urétéral


Quelle est la différence entre ces deux examens ?

62

Rétrograde (segments pénien

et bulbaire larges)

Objectif : urèthre antérieur

Antérograde (segments pénien

et bulbaire fins)

Objectif : urèthre postérieur

Uréthrographie


Décrire les segments de l’urèthre.

A

B

C

D

64

Les segments de l’urèthre masculin

A : prostatique

B : membraneux

C : bulbaire

D : pénien

post

ant

65

Votre diagnostic ?

Sténose

urèthre

bulbaire




g

69 Dimensions de la prostate

Poids < 20g

! Méthode de mesure du diamètre ant-post

Dia L Lemaitre


Quelle technique ?

Quelles anomalies ?

71

IRM :

- Bilan d’extension :

- capsule, vésicules séminales

- ganglions

- Recherche de zones suspectes sur biopsies

négatives, voire en primo-guidage

Cancer de la prostate




De quelle(s) technique(s) s’agit-il ?

Artério

ARM

Scanner


Conduite d’un scanner pour suspicion de colique

néphrétique. Propositions justes à relever.

1.Recourir de principe à un complément d’examen avec

injection de produit de contraste est inutile

2.Il est recommandé d’avoir recours à un protocole faible

dose

3.L’exploration s’étend du pôle supérieur des reins à

l’urèthre terminal

76

vessie

pubis

utérus

rectum

Pelvis féminin : coupe sagittale en pondération T2

77 Coupe axiale T2

• Vessie

• Vagin

• Rectum


Anatomie zonale Pondération T2

Endomètre

Discret hypersignal T2

chez femme ménopausée< 5mm

Zone jonctionnelle

(myomètre interne)

hyposignal T2 : 5 à 11mm

Myomètre externe

signal intermédiaire

Variable en fonction du cycle, de

la prise d’hormone éventuelle

79

Col de l’utérus

Hyposignal T2 se prolongeant

par l’hyposignal T2 de la zone

jonctionnelle

Culs de sacs vaginaux

et vagin

Lame d’épanchement

péritonéal

du cul de sac de Douglas

Coupe sagittale T2

80

Endomètre

Zone jonctionnelle Visibilité dépend de la

stéroidogénèse

Myomètre externe

Coupe axiale T2

81

Ovaires

• Organes intrapéritonéaux

• Follicules périphériques

en hypersignal T2

• Stroma en hyposignal T2

• Taille en période d’activité

génitale:

2,5-5cm

1,5-3cm

0,6-1,5cm

• Atrophie progressive

à la ménopause

par disparition

du stock folliculaire

Coupe axiale T2

82

Ovaires folliculaires

Kyste ovarien gauche

liquidien

Coupe coronale oblique

83

Utérus polymyomateux

Myomes - Rond

- Bien limité

- hypo T2

- ZJ refoulée et non élargie

- Couronne

hypervasculaire

84

Adénomyose utérine - Utérus globuleux avec asymétrie des murs myométriaux

- Épaississement focal ou diffus de la ZJ>12mm ; ratio max ZJ/myomètre total > 40 50%

- Spots en hypersignal T2+/- T1

85

Endométriose

Pelvienne Profonde -Tissu endométrial ectopique

responsable d’hémorragies

cycliques, réactions inflammatoires,

adhérences, fibrose

-torus et ligaments US, Douglas et

cloison rectovaginale, ligament rond,

trompe, espace vésico-utérin,

infiltration digestive et urinaire

-Implants:

Nodule fibreux hypo T1 et T2

± microkystes (hyper T2)

dont certains hyperT1 fat sat

(hémorragie)

-Adhérences : rétroversion de

l’uterus et des ovaires, « kissing

ovaries », élévation du cds vaginal


Une hypothèse

diagnostique

Surrénale

Corps < 8 mm

Jambe < 5 mm

87 Dg de l’adénome

typiquement rond, homogène, régulier, < 3 cm

/ Métastase

• Lipides intracellulaires

seuls 30% pauvres en

lipides

• Forte hypervascularisation

A.Graisse

• Scanner sans injection

Hypodensité : < 10UH

• IRM T1 in/out phase

Baisse de signal > 20%

B.Hypervascularisation

• Lavage absolu > 60 %

• Lavage relatif (15mn post

injection) > 40%

Lavage relatif = (UH portal- UH tardif) / UH portal x 100

88

IRM in and out


Produits de contraste iodés. Propositions justes ?

1. Allergie

• L’allergie à l’iode est certes possible, mais rare

• L’allergie aux crustacés est un facteur de risque

• La prémédication ne prévient pas des réactions graves

• Quelle question poser pour dépister un risque ?

2. Néphropathie

• La fonction rénale s’apprécie par le DFG estimé (MDRD)

• Le seuil de risque par voie IV est une DFG < 45 ml/mn

3. Interactions, contre-indications

• Les biguanides doivent être arrêtés 48h avant

• L’allaitement est une contre-indication

• L’hyperthyroïdie est un contre-indication

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