SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE THORACIQUEDr Beldjehem . N Service de radiologie et dimagerie mdicale CHU Annaba

introduction Plusieurs possibilits sont offertes pour explorer radiologiquement le thorax: * le clich de face et de profil * la tomodensitomtrie * l'imagerie par rsonance magntique * les explorations vasculaires (angiographie pulmonaire, aortograpie,artriographie bronchique).

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seront traits: 1 - Le clich thoracique standard normal de face et de profil. 2 - L'tude smiologique des anomalies radiologiques lmentaires

LE CLICH THORACIQUE STANDARD NORMAL DE FACE ET DE PROFIL Le clich thoracique standard est un document indispensable tout bilan pneumologique. Il complte l'examen clinique et apporte des donnes essentielles au diagnostic. Sa ralisation technique est simple.

il est indispensable d'avoir un clich de bonne qualit pour une exploitation maximale ncessitant la haute tension (120-140 kv), un temps de pause le plus court possible,l'inspiration profonde. Le clich thoracique reproduit sur un plan un volume:le volume thoracique.

Il faudra donc sur cette reproduction plane: - chercher et retrouver toutes les structures anatomiques du volume thoracique. - D'autre part,il faudra y dcouvrir ce qui y est anormal. Deux mcanismes vont nous aider * un mcanisme physico-chimique, * un mcanisme anatomique.

. Mcanisme physico-chimique Le thorax est form :- d'os (ctes, vertbres, sternum) en majorit constitus par du calcium, qui absorberont beaucoup les rayons X et apparatront "opaques" ; - de sang et de tissu (coeur, mdiastin, vaisseaux, etc...) qui vont absorber moyennement les rayons X, apparatront moins "opaques" ; - d'air dans les poumons : l'air n'absorbe pas du tout les rayons X, les poumons apparatront "clairs". Cette diffrence d'absorption conditionne la visualisation des diffrentes structures intra thoraciques : l'air apparatra noir sous forme d'une clart, tout ce qui aura la densit de l'eau apparatra plus ou moins blanc, sous forme d'une opacit, tout ce qui sera osseux apparatra plus blanc

Mcanismes anatomiques a)Le mdiastin est entour de deux poumons qui se moulent intimement sur tous les organes le constituant par l'intermdiaire des plvres qui reprsentent les interfaces.Entre les poumons (densit "air") et les organes intramdiastinaux (densit "eau"), la diffrence de densit permettra de distinguer l'interface pleurale sous forme deligneou debord.

b) Les rayons X traversant un thorax, et par l mme un mdiastin,vont rencontrer en certains endroits des paisseurs pleurales suffisantes pour que celles-ci se marquent au niveau de la radio par une ligne.

On dfinit ainsi leslignes du mdiastin. Ces lignes sont au nombre de 10: * La ligne mdiastinale antrieure (jonction des deux languettes pulmonaires antrieures avec 4 feuillets pleuraux en arrire du sternum et en avant du mdiastin). * La ligne mdiastinale postrieure (jonction des deux languettes pulmonaires postrieures et suprieures en arrire du mdiastin). * Les lignes paravertbrales,constitues par la rflexion de la plvre le long du rachis. * La ligne para-azygos: rflexion de la plvre au niveau du l'azygos dans le mdiastin postrieur et la crosse de l'azygos dans son trajet postro-antrieur. * La ligne paraveineuse cave suprieure:rflexion de la plvre sur la veine cave suprieure * La ligne para-veineuse cave infrieure (rflexion de la plvre sur la VCI) * La ligne para-artrielle gauche (au niveau de l'artre sous-clavire gauche). * La ligne para-aortique. * La ligne paratrachale:rflexion de la plvre sur le bord droit de la trache et la moiti droite de sa face postrieure. * La ligne para-oesophagienne:(rflexion de la plvre sur la paroi

1.para-artrielle gauche = sous-clavire, 2.mdiastinale postrieure, 3.paraveineuse suprieure droite = tronc brachiocphalique, 4. para-azygos, 5. mdiastinale antrieure, 6.paraaortique (aorte descendante), 7.paravertbrale droite et gauche, 8.veine cave infrieure, 9.para-oesophagienne (bord droit de l'oesophage), 10.paratrachale droite (bord droit trache).

Etude analytique des clichs thoraciques de face et de profil Le contenant: . la paroi : clavicules, omoplates, ctes,rachis dorsal, diaphragmes.

Le contenu: +Le mdiastin:Les lignes du mdiastin et leur tude vont nous aider retrouver les diffrents organes de ce mdiastin ; on distingue ainsi: - le bord droit mdiastinal, de haut en bas : * veine cave suprieure droite, * bouton de la crosse de la veine azygos, * oreillette droite, * veine cave infrieure. - le bord gauche, de haut en bas : * artre sous-clavire, * bouton aortique, * fentre aortico-pulmonaire, * infundibulum pulmonaire, * ventricule gauche.

au sein de l'opacit mdiastinale a)des structures verticales : trache avec carne,sophage b) des structures horizontales : - bronches souche droite et gauche - artre pulmonaire droite - veines pulmonaires

Les parenchymes pulmonaires:

Les hiles pulmonairessont forms de chaque ct du mdiastin par les branches de division artrielles pulmonaires.Le hile gauche est plus haut que le hile droit dans 98 % des cas. Les plages pulmonaires:les poumons sont essentiellement constitus d'air alvolaire et bronchique,c'est--dire que ce qui est visible,ce que nous appelons la "trame pulmonaire" correspond en fait la vascularisation du poumon,qu'elle soit artrielle ou veineuse, entoure de tissu de soutien. En effet,les apex pulmonaires apparaissent plus clairs que les bases pulmonaires car ils sont moins vasculariss en position debout.Au niveau des rgions hilaires, la vascularisation apparatra intermdiaire entre les apex et les bases. Les bases seront plus vascularises (pesanteur), par consquent apparatront "plus denses". Chaque poumon est divis en lobes: droite trois lobes, deux scissures : la scissure moyenne et la grande scissure.On y distingue le lobe suprieur, le lobe moyen,le lobe infrieur. A gauche deux lobes,une seule scissure.On y distingue le lobe suprieur et le lobe infrieur. Chaque lobe pulmonaire se divise en segments et ainsi de suite jusqu' la priphrie pulmonaire,pour aboutir aux lobules pulmonaires L'unit pulmonaire fonctionnelle ultime tant l'alvole,sige des

Les plvres : ne sont pas normalement visibles,la cavit pleurale est virtuelle Clich de profilLe contenant: en avant le sternum,en arrire le rachis, en haut les clavicules et les omoplates, en bas les coupoles diaphragmatiques. Le contenu : d'avant en arrire: * Espace clair rtrosternal. * La partie moyenne est occupe de haut en bas par: - la clart trachale, - la crosse aortique, - l'hyperclart arrondie de l'orifice lobaire suprieur droit vu en fuite, - la crosse de l'artre pulmonaire gauche - l'hyperclart arrondie de l'orifice lobaire suprieur gauche vu en fuite, - les opacits vasculaires veineuses et artrielles superposes. * En arrire et de haut en bas : - l'espace clair rtrotrachal sus-aortique, - la partie postrieure de la crosse aortique - l'espace clair rtrocardiaque

Quelques notions radiologiques Le signe de la silhouette de Felson Une opacit de densit hydrique en contact avec le bort d'un organe intramdiastinal efface ce bord (densit eau + densit eau). Ce signe se recherche au niveau des interfaces cardiaques et aortiques. De grande valeur pour la dtermination topographique d'une opacit intrathoracique qu'elle soit mdiastinale ou pulmonaire:en effet deux opacits qui se silhouettent (en effaant leur bord) se trouvent sur un mme plan, ex :opacit dans le lobe moyen effaant le bord droit du coeur.

Le signe thoraco-abdominal ou signe de l'iceberg:Si une opacit thoracique infrieure a un bord corollaires ce signe externe parfaitement visible "au travers du diaphragme",c'est qu'elle Le signe cervicoest cerne totalement par du poumon thoracique:une opacit mdiastinale suprieure,dont le bord (plein d'air),donc elle est entirement intrathoracique. externe est visible au-dessus de la clavicule est obligatoirement postrieure (languettes pulmonaires postrieures plus hautes que les languettes antrieures).A Le signe de la convergence l'oppos,une opacit mdiastinale Si les vaisseaux pulmonaires suprieure dont le bord externe s'arrtent en bordure d'une opacit disparat au-dessus de la hilaire,on peut penser que cette clavicule,est obligatoirement Le signe du recouvrement hilaire opacit est cardiaque ou antrieure. vasculaire.A l'oppos,si ces Si on aperoit au sein d'une opacit vaisseaux sont vus au travers de de projection hilaire l'artre l'opacit on peut dire qu'il ne s'agit pulmonaire et ses branches de pas d'une opacit cardiaque, ni division,c'est que cette opacit vasculaire. n'est pas dans le mme plan que le hile. En effet si cela tait, elle effacerait les bords vasculaires.

es grands syndromes radiopneumologiques Le syndrome alvolaire- C'est l'ensemble des signes radiologiques conscutifs la disparition de l'air contenu normalement dans les alvoles pulmonaires,cet air tant remplac par un liquide ou par des cellules. Les opacits de type alvolaire sont mal limites, contours flous,confluentes, contenant unbronchogramme arien(ex :oedme pulmonaire).Mais il peut s'agir aussi d'une opacit bien limite, systmatise (appui scissural) avec bronchogramme arien (pneumonie)

Les diffrentes tiologies: * pneumonie franche lobaire aigu, * oedme pulmonaire, * cancer broncholio-alvolaire, * broncho-pneumopathie infectieuse,

Le syndrome interstitielEnsemble des signes radiologiques qui tmoignent de l'atteinte pathologique de l'un ou de plusieurs compartiments du tissu interstitiel pulmonaire. Le tissu interstitiel comprend : 1) du tissu de soutien (cellules et fibres musculaires) 2) des fibres nerveuses 3) des capillaires veineux ou artriels 4) des lymphatiques Le tissu interstitiel prsente plusieurs compartiments : * pri-alvolaire, * prilobulaire, * sous-pleural, * pribroncho-vasculaire (au niveau des hiles). C'estl'augmentationd'paisseur des structures interstitielles qui permettra de les voir sur une radio. Elle peut tre conscutive une infiltration liquidienne par stase veineuse (oedme interstitiel), un engorgement (lymphangite mtastatique), une prolifration cellulaire ou de tissu anormal (granulome,fibrose interstitielle diffuse). Contrairement au syndrome alvolaire, les opacits interstitielles sont des opacits bords nets,non confluentes,non systmatises sans bronchogramme arien.

Elles sont habituellement classes en 5 groupes: 1 - Les opacits en verre dpoli : comme leur nom l'indique, elles sont la limite de la visibilit,et reprsentent l'atteinte du tissu pri-alvolaire. 2 - Les opacits nodulaires: reprsentent des opacits arrondies, limites nettes,de taille et de nombre variables,plus ou moins dissmines dans les deux champs pulmonaires, on les classe en : * opacits miliaires vraies allant de 0,5 3 mm ; les principales tiologies sont - infectieuses:tuberculose, - mycosique:candidose, - pneumoconiotiques : silicose - d'origine cardiaque:hmosidrose pulmonaire secondaire, - mais aussi: sarcodose, histiocytose. * opacits nodulaires:il s'agit d'opacits arrondies mais de plus grand diamtre voire suprieur au centimtre. Quand elles sont nombreuses ralisent ce qu'on appelle un "lcher de ballons",dans ce cas

Les opacits linaires:elles traduisent l'atteinte des cloisons interlobulaires ou prilobulaires, on distingue : - les lignes de Kerley dont on distingue quatre aspects,les plus frquentes tant les lignes de Kerley B, situes au niveau des bases, perpendiculaires la plvre, relies celle-ci, elles sont courtes de 2 3 cm de longueur,elles peuvent se voir dans les oedmes pulmonaires,la lymphangite noplasique,la fibrose pulmonaire Les opacits rticulaires :elles sont constitues interstitielle par des opacits linaires plus ou moins paisses qui s'entrecroisent ralisant un aspect en filet dont les mailles sont plus ou moins lches,traduisant l'atteinte du tissu interstitiel pri et interlobulaire. Ces opacits rticulaires se voient dans les fibroses pulmonaires primitives (fibrose d'Hamman-Rich),mais elles peuvent aussi se rencontrer dans l'histiocytoseX,les pneumopathies immuno-allergiques,ou encore

La fibrose type "rayon de miel" stade d'volution ultime de la pathologie interstitielle,associe une destruction pulmonaire, un rentissement bronchique (distorsions,dformations, Le syndrome vasculaire dilatations) il regroupe l'ensemble des informations qui,sur une radiographie pulmonaire de face,traduit une modification physiologique ou pathologique de la vascularisation pulmonaire: modification de dbit, des volumes,des pressions. Vascularisation = veines et artres pulmonaires = trame pulmonaire. La circulation pulmonaire est une circulation haut dbit (dbit ventricule droit = dbit ventricule gauche), basse pression (5 fois infrieure la pression systmique, faible rsistance,trs compliante (par recrutement des capillaires en particulier au niveau des lobes suprieurs). La distribution du flux sanguin des bases pulmonaires est deux foix plus importante qu'au niveau des sommets. Toute pathologiecardiaque gauchese rpercutera sur la circulationpost-capillairepuis capillaire (poumon

RadioA:Augmentation de la masse cardiaque, revascularisation des sommets,largissement mdiastinal (turgescence veineuse).

Toute pathologie pulmonaire entrane unerestriction du lit capillaireaboutissant unehypertension artrielle prcapillaire. RadioB:Hypertension artrielle pulmonaire:augmentation de calibre des artres pulmonaires proximales,rarfaction des artres pulmoniares priphriques et moyennes,hyperclart pulmonaire.

Le syndrome bronchique Le syndrome bronchique regroupe les informations radiologiques, tmoins d'une affection bronchique primitive ou secondaire une pathologie de voisinage. Les signes peuvent tre directs, (les bronches deviennent visibles), ou indirects, (consquence ventilatoire de l'atteinte bronchique). Formation de l'image bronchique :Les bronches normales ne sont pas visibles (parois fines contiennent de l'air et sont entoures d'air alvolaire), elles deviennent visibles dans trois circonstances : - si leurs parois sont paissies (image en cocarde, image en rail), ou leur calibre augment (image en jumelle) - si la lumire bronchique est augmente et occupe par des secrtions muqueuses ou purulentes (opacit tubule) comme dans la dilatation des bronches ; - lors d'un bronchogramme arien : mais elles ne sont pas pathologiques (cf syndrome alvolaire)

Les images indirectes : consquences ventilatoires de l'atteinte bronchique, elles s'expriment : -par une atlectasie (opacit rtractile) souvent systmatise. - par un pigeage d'air (trapping, hyperclart parenchymateuse). - par des opacits linaires ou en bandes (atlectasies priphriques).

Opacit solitaire intrapulmonaire C'est une opacit arrondie ou ovalaire intrapulmonaire unique de diamtre suprieur un centimtre, dense, homogne ou pas, pouvant contenir des calcifications. Elle peut s'associer d'autres anomalies radiologiques permettant un diagnostic tiologique plus facile (adnopathies, pleursie, lyse costale).

Devant une telle opacit, il est important de noter : -sa taille -ses contours : flous, irrguliers, spicules, traduisant une lsion plutt maligne ; rguliers, bien limits plus en faveur d'une lsion bnigne ; -son contenu : inhomogne, graisseux, tissulaire, arique, liquidien avec ou sans calcification ; -son association d'autres lsions pouvant orienter le diagnostic : infiltrat homo ou controlatral plus en faveur d'une tuberculose adnopathies hilaires lyse costale

60 % des nodules solitaires sont de nature maligne. on distingue les carcinomes bronchiques primitifs distaux (10 % de l'ensemble des cancers) souvent reprsents par des opacits denses, homognes aux contours irrguliers, bossels, spiculs, ne contenant pas de calcification ; quant l'opacit mtastatique unique elle doit faire rechercher un cancer primitif (digestif, sein, rein, testicule, thyrode, ORL). 40 % des nodules solitaires sont de nature bnigne, leur origine peut tre : * tuberculeuse * parasitaire : kyste hydatique , souvent de grand diamtre (5 10 cm) sigeant aux lobes infrieurs ; * tumorale : hamartome,hamartochondrome, tumeur carcinode, fibrome, xanthome. * autres : - abcs plein - hmatome post-traumatique - infarctus pulmonaire - kyste bronchognique - angiome pulmonaire

Le syndrome cavitaire Ce syndrome regroupe les signes radiologiques qui traduisent une perte de substance au sein d'une opacit ou au niveau d'un parenchyme pulmonaire sain Hyper clart parois paisses : -abcs du poumon : aprs vomique et dtersion. Se prsente le plus souvent comme une image hydro-arique avec un niveau horizontal liquidien, une paroi paissie, irrgulire. - Caverne tuberculeuse : hyperclart arrondie, de taille variable, parois paisses, irrgulires, sans niveau liquidien mais avec parfois une bronche de drainage qui la relie au hile correspondant. - Tumeur maligne excave : expression d'une ncrose d'un cancer bronchique ou d'une mtastase, il s'agit d'une hyperclart qui sige au sein d'un bloc tumoral limite externe irrgulire, d'paisseur variable souvent entoure de petites lsions lmentaires (nodules, verre dpoli) tmoignant de "l'agressivit" vis vis du poumon. - Image en "grelot" : cavit plus ou moins volumineuse au sein de laquelle on observe une masse dense la partie dclive ; cette masse est surmonte d'un croissant clair, il s'agit d'un aspect caractristique d'un aspergillome greff dans une cavit pralable.

Hyperclart parois fines appeles encore bulles : Elles peuvent tre acquises ou congnitales. Les hyperclarts parois fines acquises peuvent survenir aprs abcs du poumon (staphylocoque), dtersion complte d'une cavit tuberculeuse, lors d'un emphysme (bulles), d'une dystrophie kystique pulmonaire ou bronchique.

Le syndrome mdiastinal C'est l'ensemble des signes radiologiques qui traduit la prsence d'air, de liquide, ou d'une tumeur l'intrieur du mdiastin.Une opacit mdiastinale est une opacit de densit hydrique, limite interne invisible (noye dans le bloc mdiastin), limite externe nette silhouette par le poumon. Les tiologies des tumeurs du mdiastin sont nombreuses. En fonction de leur topographie, on distingue : 1 - Les tumeurs du mdiastin antrieur et suprieur dont les plus frquentes intressent la thyrode et le thymus. 2 - Les tumeurs du mdiastin antrieur et moyen : * anvrysme de l'aorte ascendante et crosse de l'aorte, * tumeurs et kystes thymiques. 3 - Les tumeurs du mdiastin antrieur et infrieur : * kystes pleuro-pricardiques, lipomes, hernies digestives par la fente de Larrey. 4 - Les tumeurs du mdiastin moyen : * adnopathies latro-trachales et sous-carnaires, * cancer bronchique extension mdiastinale prihilaire, * kyste bronchognique. 5 - Les tumeurs du mdiastin postrieur : * anvrysme aortique, * neurinome, * tumeurs osseuses vertbrales, * tumeurs oesophagiennes

Les hyperclarts mdiastinales : -Le pneumo-mdiastin qui s'exprime par de l'air entourant les vaisseaux, le coeur, la Calcifications mdiastinales : trache pouvant tre associ un surtout au niveau des adnopathies emphysme sous-cutan. hilaires, elles peuvent tre arciformes en -Les anomalies oesophagiennes : mga- coquille d'oeuf comme dans la silicose ou oesophage et hernie hiatale qui se la sarcodose ou peuvent tre en petit prsentent sous la forme de clart amas :ganglions tuberculeux calcifis. rtrocardiaque refoulant la ligne paraoesophagienne, le diagnostic est fait lors d'un transit oesophagien.

Le syndrome pleural Il regroupe l'ensemble des informations qui, sur un clich thoracique, tmoigne d'un panchement gazeux ou liquidien au niveau d'une cavit pleurale. L' panchement liquidien : Opacit pleurale de densit hydrique basi-hmithoracique effaant la coupole diaphragmatique, limite suprieure concave, remontant dans l'aisselle (courbe de Damoiseau). L' panchement gazeux donne une hyperclart hmithoracique

L'panchement pleural mixte

Le syndrome parital ou extra-pleural Il regroupe l'ensemble des signes radiologiques qui traduisent une atteinte de la paroi thoracique: parties molles ou squelette.

Lyse de l'arc dorsal de la cinquime cte droite mtastatique avec pleursie

Merci Bon Courage