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Sémiologie Neuroradiologique Pr Fabrice Bonneville Service de neuroradiologie

Semiologie Semio Neuroradio

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Page 1: Semiologie Semio Neuroradio

Sémiologie Neuroradiologique

Pr Fabrice Bonneville

Service de neuroradiologie

Page 2: Semiologie Semio Neuroradio

Objectifs Connaître les différentes méthodes

d’exploration en Neuroradiologie

Rappeler des notions de radio-anatomie

Découvrir la sémiologie:

Ŕ Scanner :

• Hypodensité

• Hyperdensité

Ŕ IRM

• T1

• T2 / FLAIR

Page 3: Semiologie Semio Neuroradio

Imagerie du SNC

Principaux examens en Neuroradiologie

Ŕ Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie

Sémiologie élémentaire

Ŕ Hyper/hypo densité (TDM)

Ŕ hyper/hyposignal (IRM)

Ŕ Topographie

Ŕ effet de masse

Ŕ engagement

Principales pathologies

Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique,maladies de la SB

Page 4: Semiologie Semio Neuroradio

Utilise les ultra-sons

Sonde émettrice-réceptrice

Image échographique en échelle de gris

Intérêt « vasculaire » en neuroradio

ECHOGRAPHIE-DOPPLER

Page 5: Semiologie Semio Neuroradio

ECHOGRAPHIE-DOPPLER

Examen non invasif

Aucune contre-indication

Morphologique et hémodynamique

Mais :

• Opérateur dépendant

• zones mal explorées

Page 6: Semiologie Semio Neuroradio

SCANNER

• Tube à rayons X émetteur et récepteur

• Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus

• Informations sur densités des tissus

• Acquisition spiralée :• déplacement continu de la table d’examen associé à la

rotation concomitante du tube à rayons X

• La reconstruction en volume des coupes acquises

s’effectue sur une console indépendante

• Injection intra-veineuse d’iode

Page 7: Semiologie Semio Neuroradio
Page 8: Semiologie Semio Neuroradio

• Examen peu invasif (injection iode, RX)

• Respect des contre-indications• femme enceinte (RX)

• allergie à l’iode,

• insuffisance rénale,

• diabétique sous biguanide

• Temps d’examen rapide (5-10 minutes)

• Reconstruction volumique plus longue ( 20 minutes)

• Examen peu opérateur-dépendant

• Renseignements morphologiques

SCANNER

Page 9: Semiologie Semio Neuroradio

IRM

• Champ magnétique puissant

• Imagerie du proton (noyau d’hydrogène)

• Temps de relaxation et d’écho des spins

• T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro)

• Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial)

• Séquences angiographiques utilisées• Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste)

• Opacification vasculaire

(injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)

Page 10: Semiologie Semio Neuroradio
Page 11: Semiologie Semio Neuroradio

• Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X)

• Respect des contre-indications:

• Pace-makers,

• certaines valves cardiaques et clips vasculaires,

• certains corps étrangers ferromagnétiques

(oculaires, prothèses cochléaires)

• Claustrophobie

• Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min)

• Renseignements essentiellement morphologiques,

mais potentiellement fonctionnels

IRM

Page 12: Semiologie Semio Neuroradio

• Tube à rayons X + amplificateur de brillance

• Opacification des vaisseaux par

l’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé

• Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale

jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique.

• Examen dynamique:

•Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse

ANGIOGRAPHIE NUMERISEE

Page 13: Semiologie Semio Neuroradio

ANGIOGRAPHIE

NUMERISEE

Examen de référence• Excellente résolution spatiale

• Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches

terminales encéphaliques

Mais :• Examen invasif qui comporte des risques

locaux et généraux :

morbidité 1 à 5 %

complications neurologiques 2 % dont

0,3 à 1% AIConstitué

• Hospitalisation (24h)

• Sédation voire anesthésie

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Page 21: Semiologie Semio Neuroradio
Page 22: Semiologie Semio Neuroradio

Angiographie vs ARM

Page 23: Semiologie Semio Neuroradio

Imagerie du SNC

Scanner cérébral

Ŕ Rayons X

Ŕ Imagerie en coupes

Ŕ Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé

IRM cérébrale

Ŕ Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla)

Ŕ Imagerie en coupes

Exploration des Vaisseaux

Ŕ Angioscanner, AngioIRM,

Ŕ Angiographie/artériographie : Invasif, Rayons X + injection PDC iodé

Page 24: Semiologie Semio Neuroradio

Analyse de l’image en TDM

Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend :

Ŕ Du nombre atomique Z, de sa densité

Ŕ De l’énergie du rayonnement incident

Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau

Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH)

Définition d’un processus pathologique

Ŕ (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal

+1000 UHOS

AIR

- 1000 UH

EAU (LCS) 0 UH

S Blanche

Sang +100

GRAISSE -100 UH

S. GriseDte

Av

Gche

Arr

Page 25: Semiologie Semio Neuroradio

Scanner cérébral normal (IV -)

Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel

Page 26: Semiologie Semio Neuroradio

Scanner cérébral normal IV+

Page 27: Semiologie Semio Neuroradio

Risques liés aux produits

de contraste iodés

Réaction allergique :

Réactions mineures : urticaire localisé

Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème

Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire, bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque,

Décès = 1/100 000 cas.

Nephrotoxicite des produits de contraste

Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique

Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie,

médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées

Page 28: Semiologie Semio Neuroradio

SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2

Blanc

(Hypersignal)

Graisse LCS

S Blanche Graisse

S Grise

S Grise Gris S Blanche

LCS

Calcium

Air

Calcium

Air

Noir

(Hyposignal)

Imagerie par Résonance Magnétique

Page 29: Semiologie Semio Neuroradio

T1 T2

Page 30: Semiologie Semio Neuroradio

T2 FLAIRFLuid Attenuated Inversion Recovery

Page 31: Semiologie Semio Neuroradio
Page 32: Semiologie Semio Neuroradio

Imagerie du SNC

Principaux examens en Neuroradiologie

Ŕ Scanner, IRM, artériographie

Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ?(et j’arrête de dire « Ya ça là »!)

Ŕ Le « ça »:

• hyper/hypo densité (TDM)

• hyper/hyposignal (IRM)

• la forme, la taille, le nombre

Ŕ Le « là »:

• topographie : intra / extra-axiale

• l’étendue

Ŕ Le retentissement:

• effet de masse

• engagement

Page 33: Semiologie Semio Neuroradio

Isodensité

Densité des NGC =

densité du cortex cérébral

L : noyau lenticulaire

Th : Thalamus

NC : Tête du noyau caudé

Densité s. grise > s. blanche

Page 34: Semiologie Semio Neuroradio

Hypodensité (noir)

Leucoaraiose

Encéphalite

AVCoedeme cytotoxique

TumeurOedeme vasogénique

Page 35: Semiologie Semio Neuroradio

Hyperdensité (blanc)Hématome

BallesLipiodol

Calcifications

Page 36: Semiologie Semio Neuroradio

Isosignal : comme cerveau (SG)

Iso T1

Hyper DiffusionIso FLAIR

Hyper FLAIR Iso T2Iso T1

Page 37: Semiologie Semio Neuroradio

Hypersignal T2 / hyposignal T1

(signal « liquidien »)

Abcès

Astrocytome

SEP

Page 38: Semiologie Semio Neuroradio

Hypersignal T1

Graisse

Sang

(méthémoglobine)

Gadolinium

Post-hypophyse

Protéine

Mélanine

T1 Fat Sat

Page 39: Semiologie Semio Neuroradio

Système ventriculaire

normal

Page 40: Semiologie Semio Neuroradio

Hydrocéphalie

hydrocéphalie

Page 41: Semiologie Semio Neuroradio

Hydrocéphalie active

Kyste

colloïdeSchwannome

vestibulaire

Page 42: Semiologie Semio Neuroradio

Contenu ventriculaire

Hémorragie

intraventriculaire

Abcès

Tumeur

Page 43: Semiologie Semio Neuroradio

Compression ventriculaire

Page 44: Semiologie Semio Neuroradio

Effet de masse

Processus expansifŔ Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc...

Conséquences:Ŕ Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme

Ŕ Compression des espaces sous arachnoïdiens

Risque = engagement

Page 45: Semiologie Semio Neuroradio

Engagements cérébraux

Page 46: Semiologie Semio Neuroradio

Effet de masse :

engagement sous falcoriel

Page 47: Semiologie Semio Neuroradio

Engagement sous-falcoriel

Page 48: Semiologie Semio Neuroradio

Engagement temporal

Page 49: Semiologie Semio Neuroradio

Engagement occipital

Page 50: Semiologie Semio Neuroradio

Imagerie du SNC

Principaux examens en Neuroradiologie

Ŕ Scanner, IRM, artériographie

Sémiologie élémentaire

Ŕ Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal, effet de masse, engagement

Principales pathologies

Ŕ Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB

Page 51: Semiologie Semio Neuroradio

Pathologie tumorale intracrânienne

Sémiologie

• Topographie lésionnelle

• Œdème/Infiltration

• Prise de contraste et rupture de la BHE

• Nécrose centro-tumorale

• Effet de masse

• Engagement

Page 52: Semiologie Semio Neuroradio

Topographie lésionnelle

Intra-axiale Extra-axiale

Page 53: Semiologie Semio Neuroradio

Intra ou extra-axiale ?

Possible

Ŕ Base d’implantation large

Ŕ Modifications osseuses

Ŕ Rehaussement méningé

Ŕ Éloignement du cerveau /

crâne

Certain

Ŕ LCS entre cerveau et tumeur

Ŕ Cortex entre lésion et SB

Ŕ Vaisseaux entre les 2

Page 54: Semiologie Semio Neuroradio

Œdème péri-tumoral (vasogénique)

Hyposignal T1 / hypersignal T2

Limité par le corps calleux et les fibres en U

Aspects en « doigts de gants »

Page 55: Semiologie Semio Neuroradio

Œdème ou

infiltration ?

Infiltration:

atteinte

corticale

Oedème:

Pas d’atteinte

corticale

Page 56: Semiologie Semio Neuroradio

Nécrose centro-tumorale

Tumeurs de haut grade

Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2

Page 57: Semiologie Semio Neuroradio

Prise de contraste

Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses

2 mécanismes

Ŕ Rupture de la BHE

Ŕ néovascularisation

Lymphome Glioblastome

Page 58: Semiologie Semio Neuroradio

Association éléments sémiologiques

Effet de masse

Oedéme péri-tumoral

Prise de contraste (rupture BHE)

Nécrose centro-tumorale

Tumeur de haut grade de malignité

Page 59: Semiologie Semio Neuroradio

Accidents vasculaires cérébraux

Hémorragiques et Ischémiques

Page 60: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome sous et extra duraux

Hématome extra-dural (HED)

Ŕ sang entre dure-mère et table interne de la voûte

Ŕ fracture + plaie de l’artère méningée moyenne

Ŕ lentille biconvexe, hyperdense

Hématome sous-dural (HSD)

Ŕ sang entre arachnoïde et dure-mère

Ŕ plaie d’une veine corticale

Ŕ croissant hyperdense

Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD

Page 61: Semiologie Semio Neuroradio

HED/HSD

HED HSD

Page 62: Semiologie Semio Neuroradio

Age du saignement

HSD aigu : hyperdense

HSD non opéré stade subaigu : isodense

HSD chronique : hypodense

Page 63: Semiologie Semio Neuroradio

Hémorragie Sous-Arachnoïdienne

(Hémorragie méningée)

Irruption de sang ESA

Céphalée soudaine, intense

«Coup de tonnerre dans un ciel serein»

Syndrome méningé sans fièvre

La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme intracrânien

Page 64: Semiologie Semio Neuroradio

Hémorragie méningée:

SCANNER en URGENCE !

Scanner sans injection = Examen de 1ère intention

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

Page 65: Semiologie Semio Neuroradio

HSA et Scanner

Visibilité diminue au fil des jours…

Persistance de l’hyperdensité fonction de l’abondance du saignement

HSA et scanner normal:

Ŕ 10% des cas

Ŕ Saignement minime

Ŕ Réalisation tardive

Diagnostic = Ponction lombaire

Page 66: Semiologie Semio Neuroradio

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

= hémorragie méningée (HM)

Ŕ post-traumatique

Ŕ rupture d’anévrisme, de MAV

Ŕ hématome intra-cérébral

souvent associé

Page 67: Semiologie Semio Neuroradio

Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:

citernes de la base et sillons corticaux

Page 68: Semiologie Semio Neuroradio

HM

HSA post traumatique

Page 69: Semiologie Semio Neuroradio

Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR

Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)

Page 70: Semiologie Semio Neuroradio

Rupture d’anévrysme

ArtériographieAngioscanner

Page 71: Semiologie Semio Neuroradio
Page 72: Semiologie Semio Neuroradio
Page 73: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome intracérébral

Page 74: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome intracérébral et Scanner

Stade subaigu :

Ŕ 1 à 6 semaines

Ŕ Evolution de la périphérie vers le centre

Ŕ L’hyperdensité devient progressivement isodense

Page 75: Semiologie Semio Neuroradio
Page 76: Semiologie Semio Neuroradio

SEMIOLOGIE IRM

Sang non circulant et hématomes

Sémio IRM complexe, elle dépend :

. du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral

. du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas)

. du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin

. de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation de l'hémoglobine

Page 77: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome Intracérébral

Aigu Subaigu Chronique

T1 T2 T1 T2 T1 et T2

Z O R R O

Page 78: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome au stade Hyperaigu :J0

Page 79: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome à 1

jour

ZO(rro) : hématome < 2J

Page 80: Semiologie Semio Neuroradio

(zo)RR(o) :

Hématome subaigu = 2 sem.

T1

T2 Flair T2*

Page 81: Semiologie Semio Neuroradio

Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O

T1 T2*

Page 82: Semiologie Semio Neuroradio

Ischémie cérébrale et Scanner

Signes précoces:

Sémiologie de l’œdème cytotoxique :

Ŕ Hypodensité prédominant dans la substance grise

Ŕ Dédifférenciation substance grise-substance blanche

Page 83: Semiologie Semio Neuroradio

Dédifférenciation gris-blanc

Page 84: Semiologie Semio Neuroradio

Evolution de l’hypodensitéŔ Scanner le plus souvent normal au début

Ŕ Lésion visible après la 12ème heure

Ŕ Hypodensité systématisée à un territoire artériel

• Cortico-sous-corticale

• Triangulaire, à base périphérique

Ŕ S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine

Ŕ Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie

cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine

Ischémie cérébrale et Scanner

Page 85: Semiologie Semio Neuroradio

Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine

Page 86: Semiologie Semio Neuroradio

Signes associés :

Ŕ Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée

de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu

Ŕ Effet de masse : œdème vasogénique associée

Ŕ Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise

de contraste corticale gyriforme au stade

intermédiaire (5j-5sem)

Ischémie cérébrale et Scanner

Page 87: Semiologie Semio Neuroradio

« Trop belle sylvienne »

Page 88: Semiologie Semio Neuroradio

Effet de masse

Page 89: Semiologie Semio Neuroradio

Prise de contraste gyriforme

Page 90: Semiologie Semio Neuroradio

• Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse,

• Positivité tardive du scanner +++

AVC ischémique

Page 91: Semiologie Semio Neuroradio

IRM plus sensible que le scanner :

Ŕ Diagnostic plus précoce

Ŕ Infarctus de petite taille

Ŕ Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières

heures (diffusion, perfusion)

Thrombolyse si <4.5h

Nécessité d’établir un diagnostic positif

IRM et ischémie

Page 92: Semiologie Semio Neuroradio

IRM et ischémie

Séquence de diffusion+++

- positive précocement

- sensible

- spécifique

Principe :

Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu

Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est

« piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules

d’eau est moindre

Page 93: Semiologie Semio Neuroradio

Ischémie récente =

hypersignal en diffusion et

diminution du coefficient de diffusion

Coefficient de diffusionHypersignal diffusion

Page 94: Semiologie Semio Neuroradio

48 heures

TDM FLAIR Diffusion ADC

Accident

ischémique

à 3 heures

Page 95: Semiologie Semio Neuroradio

Flair Diffusion Perfusion

Accident

ischémique

à 3 heures

Evolution sans traitement

2 jours après

Page 96: Semiologie Semio Neuroradio

Pathologies de la substance blanche

Inflammatoires (SEP)

Dégénératives

Page 97: Semiologie Semio Neuroradio

Sclérose en plaque

Femme jeune ++

Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance

blanche « disséminés dans le temps et l’espace »

Prédominance péri ventriculaire (grand axe

perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++

Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)

Page 98: Semiologie Semio Neuroradio
Page 99: Semiologie Semio Neuroradio

Savoir formuler une demande d'examen

Une demande d'examen :

Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début,

brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient

Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique,

la coopération prévisible du patient

Documente les contre-indications

Une demande d'examen correctement formulée pose une question

Page 100: Semiologie Semio Neuroradio

INDICATION : résume la demande d'examen

TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie

RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies

appliquées à l'imagerie

CONCLUSION : répond à la question posée

Savoir lire un compte-rendu d'examen

Page 101: Semiologie Semio Neuroradio

Conclusion

Scanner

Ŕ Sémiologie simple

(hypo/hyperdensité)

Ŕ Disponible

Ŕ Parfait pour l’urgence

IRM

Ŕ Plus complexe, plus précis+++

Ŕ Examen plus long

Ŕ Examen de choix neuroradiologie