Upload
duongthuan
View
223
Download
5
Embed Size (px)
Citation preview
SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIREHÔPITAL NORD
REF :TLF027 HORODATAGE
Service
N° U.F. Demandeur
Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Etiquette hospitalisé ou inscriptions manuelles (externes)
DATE D’ENTREE Le à h
CP
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
LeDATE
hHeure prélèvement
Laboratoire destinataire
UF 2191
Service de Biochimie
et de Biologie Moléculaire
Pr Jean GABERT
Hôpital NORD, 12e étage
13915 Marseille cedex 20
Tél. : 04 91 96 87 94
NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM JEUNE FILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE NAISS SEXE : F M
ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BAT VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° Patient N°Séjour
N° de TRAVAIL
(réservé au laboratoire)
Renseignements cliniques / thérapeutiques
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
URGENCE
PRESCRIPTEUR (Nom, qualité)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
PRELEVEUR (Nom, qualité)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Evaluation de la fonction rénale :
Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) :Équation CKD-EPI
Adaptation posologique : Équation Cockcroft-Gault (Poids: ..........Kg)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sodium
Potassium
Bicarbonates
Protéines totales
Urée
Créatinine
Glucose
Calcium
Bilirubine
GT
PAL
TGP (ALAT )
Lipase
CK
LDH
TGO (ASAT)
CRP (PCR)
. . . . . . . . . . . . .
Acide Urique
Albumine
Chlorures
Magnésium
Phosphates
Fer
Triglycérides
Cholestérol total
Exploration Anomalie Lipidique
Haptoglobine
IgA
IgG
IgM
Orosomucoïde
hsCRP (PCRus)
Transferrine
Capacité Fixation Transferrine
Coeff. Saturation Transferrine
. . . . . . . . . . . . .
SANG : 1 tube hépariné avec gel (Bouchon vert clair)
Envoyer autant de tube(s) que de cadre(s) concerné(s) par la prescription. Les paramètres figurant en caractères gras sont réalisés 24h/24
Troponine Ic Myoglobine
SANG : 1 tube hépariné avec gel (Bouchon vert clair)
Procalcitonine
Ferritine
. . . . . . . . . . . . . .
T4 libre
TSH
SANG : 1 tube sec avec gel (Bouchon jaune)
HCG totale (Date dernières règles : …………………...……….....)
BNP
SANG : 1 Tube EDTA K2 (Bouchon rose)
Folates
Vitamine B12
Ig E totales
Cortisol
Prolactine
FSH
LH
hGH
Insuline
Peptide C
SANG : 1 tube hépariné avec gel (Bouchon vert clair)
Fibronectine
ACTH (acheminement immédiat dans la glace)
PTH intacte
SANG : 1 Tube EDTA K3 (Bouchon violet)
Hémoglobine Glyquée A1c
SANG : 1 Tube EDTA K3 (Bouchon violet)
Tests qualitatifs (sur bandelette)
pH
Corps Cétoniques
Dosages urinaires
Potassium
Sodium
Créatinine
Glucose
. . . . . . . . . . . . .
Sang (act. péroxydasique)
. . . . . . . . . . . . .
Volume urines 24h : .…. L …...
Calcium
Phosphates
Protéines totales
Microalbumine
. . . . . . . . . . . . .
URINES : Tube à urine plein de type Monovette ®
Recherche de sang Calprotectine
SELLES : Pot à coproculture
Glucose Protéines
LCR : Tube sec (bouchon rouge). Acheminement immédiat
Nature : Ascite
Protéines
Pleural Autre : . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
LIQUIDES DE PONCTION : Tube sec (bouchon rouge)
Acide lactique (acheminement immédiat dans la glace)
SANG : 1 Tube fluorure de sodium (bouchon gris)
Merci de cocher les cases de manière lisible (exemple )
Catalogue des analyses disponible sur internet : http://fr.ap-hm.fr/pole-biologie/laboratoires
Ammonium (acheminement immédiat dans la glace)
V3 / Novembre 2015
Na,K,Cl . . . . . . . . .
Glucose . . . . . . . . .
Urée . . . . . . . . . . .
Créatinine . . . . . . .
Protéines . . . . . . . .
Calcium . . . . . . . . .
CO2 . . . . . . . . . . .
Calcium . . . . . . . . .Phosphore . . . . . . .
Bilirubine totale . .ASAT . . . . . . . . . . .ALAT . . . . . . . . . . .GGT . . . . . . . . . . .PAL . . . . . . . . . . . . . .
Cholestérol . . . . . .Triglycérides . . . . .
ASAT . . . . . . . . . . .ALAT . . . . . . . . . . .LDH . . . . . . . . . . . .CPK . . . . . . . . . . . .
Troponine . . . . . . .
Diurèse :
Na, K, . . . . . . . . . . . . . . . .
Protéines . . . . . . . . . . . . .
Calcium . . . . . . . . . . . . . . .
Phosphore . . . . . . . . . . . .
AUTRES EXAMENS
D’URINE
Créatinine . . . . . . . . . . . . .
Glucose . . . . . . . . . . . . . . .
B.P/Ca
B.H
B.L
B.E
Albumine . . . . . . .
Ac. Urique . . . . . .
CRP . . . . . . . . . . .
Fer . . . . . . . . . . .
Transferrine . . . . .
Magnésium . . . . .
HDLC . . . . . . . . .
LDLC . . . . . . . . . . .
BNP . . . . . . . . . .
Lipase . . . . . . . . . .
Renseignements cliniques
Autres examens
TUBE VERT A GEL 5ml
Héparinate de Lithium
TUBE JAUNE A GEL
5ml sec
TUBE VERT SANS GELDANS LA GLACE
TUBE ROSE EDTA K2 dans la glace
TUBE URINES 5ml
sans conservateur
TUBE GRIS 5 ml
LH L. Iodoacétate
IgA, G, M . . . . . . . .
Ferritine . . . . . . . .
Glucose . . . . . . . . .
HPO . . . . . . . . . . .
Lactate Artériel . . . .
Lactate Veineux . . . . .
Pyruvate . . . . . . .
Ammoniémie . . . .
N° de TRAVAIL
(réservé au labo)
LABORATOIRE DE BIOCHIMIE
ROUTINE
PRESCRIPTEUR (Nom, qualité)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
PRELEVEUR (Nom, qualité)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
ServiceN° U.F. Demandeur
Etiquette hospitalisé ou inscriptions manuelles (externes)
Le à h
CP
I I I I I I I I I I I I I I I I I I
HOPITAL DELA TIMONE
DATE le
hHeure prélèvement
NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NOM JEUNE FILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DATE D’ENTRÉE
DATE NAISS SEXE : F . . .M
ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BAT VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HOSPITALISATION NPI
URGENCE
REF : TLF057
TUBE VERT A GEL5 ML SUPPLEMENTAIRE
TUBE ROSE PlastiqueEDTA K2 5 ml
1 Tube Vert fonc� 7 mlou bleu marine 7ml
1 Tube Violet (EDTA K3) 5 ml(dans la glace)
,
1 Tube Vert 5ml
N�phrologie ou autres services
1
(+ 1 tube jaune gel 5 ml)* Tube
Vert
P�le
gel
5ml
1 Tube Vert P�le avec gel 5ml
Gazom�trie
D�bit de filtration glom�rulaire
LCR
AP-HM - CONCEPTION - BIOCHIMIE - Pr C. BADENSTel : 04-91-38-39-18/ 04-91-38-39-19
1 Tube Vert (H�p. de Li) 5 mlsans GEL
Heure de Pr�l�vement
Jour Ann�eMois
Heure Minute
Coller ici l' Etiquette PatientTampon Service
demandeur
Renseignements Cliniques / traitement :
Temp�rature
,
HORODATAGER�serv� laboratoire
Date de Pr�l�vement
UF Demandeuse Prescripteur (Nom, Pr�nom, Qualit�) Pr�leveur (Nom, Pr�nom, Qualit�)
1 Tube Rose 5ml
1 Tube Jaune 5ml
Heure Minutes
/ / :
Poids du patient en kg
Selles
5 Tubes violets
Date derni�res r�gles :
Bilan
H�pa.
Merci de cocher les cases de mani�re lisible : exemple
Bilans infectieux ou autres services
Volume urinaire des 24h en litre1 Tube Violet (EDTA K3) 5 ml
TRES URGENT
R�serv� laboratoire
Autre Liquide : ..................
(Ascite, Pleural, ...)
CSODS Na
CPOTS K
CCLOS Cl
CRAS HCO3
CPROS Prot�ines totales
CURES Ur�e
CEPI Cr�atinine
CURIS Acide urique
CALBS Albumine
CGLUS Glucose
CCALS Calcium
CPHOS Phosphore
CCRP CRP
iono
CART Gazom�trie art�rielle
CVEI Gazom�trie veineuse
CCAP Gazom�trie capillaire
CLAC Lactates (dans la glace)
CMETH M�th�moglobine
CHBCO HbCO
CCAI Calcium ionis� (ds glace)
CCOCK DFG COCKCROFT
CGOTS Asat
CGPTS Alat
CPALS Phos.alc.
CGGT GGT
CBILS Bilirubine T
CLDHI LDH
CCPK CK
CAMYS Amylase
CLIPA Lipase
CFERS Fer
CTRN Transferrine + capacit�
CASPL Aspect
CGLCR Glucose
CCHCR Chlore
CALCR Prot�ines
LCR
CMAGL Magn�sium globulaire
CBIN Bilan standard
CBINH Bilan standard � jeun
CCHT Cholest.Total
CDHDL Chol HDL/LDL
CTRIG Triglyc�rides
CAPOA Apo A1
CAPOB Apo B
CMAPL Magn�sium plasmatique
CFRUC Fructosamine
CALDO Aldolase
CDTPL Osmolalit�
CALC Alcool
Bilan Lip.
CSAMM Ammoni�mie
CDM1 DM1 (Bilan mensuel)*
CDM2 DM2 (Bilan semestriel)*
CB1G B1G (Bilan greffe court)
CB3G B3G (Bilan greffe complet)
CBU1 BU1 (Bilan urinaire court)
CBU2 BU2 (Bilan urinaire moyen)
CB1 B1 (Bilan sanguin court)
CB2 B2 ((Bilan sanguin moyen)
CB3 B3 ((Bilan sanguin complet)
CMYO Myoglobine
CTROP Troponine
CBNP BNP
CELPR Electro.prot�ine
CPCTC Procalcitonine
CFERI Ferritine
CB2M B2 microglobuline
CHCGC HCG quantitatif
CHCGQ HCG qualitatif
CINDO Test indocyanine
CLITP Lithium plasm.
CLITG Lithium glob.
CSASE Sang (recherche)
CHBGL HB.Glyqu�e
1
REF: TLF085
B1 : Na, K, Cl, prot, ur�e, cr�a, gluc
B2 : B1 + acur, alb, calc, phos, crp
B3 : B2 + asat, alat, palc, ggt, biliT, LDH
B1G : ions, res.alc., ur�e, glucose, LDH, cr�at.
B3G : B1G + phosphore, calcium, acide urique, prot., albumine,
GO, GP, GGT, phosphates alcalines, bilirbine, cholest�rol T.
INFORMATION : Catalogue des analyses disponible sur Intranet : Acueil / Examens de Biologie M�dicale / P�le de Biologie / Catalogue
NE PAS REPRODUIRE - � commander au service Editique - voir r�f�rence au recto
BU1 : iono U, ur�e U., cr�a U, prot U
BU2 : BU1 + cal U, ac.ur U, phos U, MicroAlb U
CBIN : Na, K, r�serve, glucose, ur�e, cr�at, albumine, Ac urique,
calcium, phos, Bili Tot, Bili Dir, GO, GP, GGT, PAL, LDH,
Amylase, lipase, Trigly, Cholest�rol, CRP, CPK
CBINH : CBIN + HDL cholesterol, LDL Cholesterol
DM1 : iono, res.alc., prot�ines, glucose, ur�e, bilirubine, calcium, cr�atinine, acide urique,
phosphore, GO, GP, phospatases alcalines, GGT, LDH, Fer, transferrine+capacit�, ferritine
albumine. n�ph�l�m�trie, beta2 microglobuline, CRP.
DM2 : DM1 + cholest�rol T, triglyc�rides, chol.HDL, chol. LDL
Cadre r�serv� au laboratoire : non conformit�s Pr�-analytiques
Explorations glyc�miques
Renseignements compl�mentaires :
(obligatoire pour les cycles)
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Temps ou Heures de pr�l�vements
L
BIOCHIMIE CONCEPTION Ref. "BG3-V01-Janvier 2014"
Temps Heures Minutes
Tube 1
Tube 9
Tube 8
Tube 10
Tube 7
Tube 6
Tube 5
Tube 4
Tube 3
Tube 2
DDR : ........ / ........ / .......
,URINES : Volume urinaire des 24 h en litre
CSODU Na
CPOTU K
CCHLU Cl
CUREU Ur�e
CCREU Cr�atinine
CURIU Acide urique
CCAU Calcium
CPURI Phosphore
iono U
CMGUR
CGLUU
CPTU
CMICA
CDTUR
CDENS
CCITV
Magn�sium
Glucose
Prot. urinaires
Microalbumine
Osmolalit�
Densit�
Citrate
CPIGM
CSANG
CLEUC
CNITR
CACET
CPHU
CHCGR
Pigments
Sang
Leucocytes
Nitrites
Ac�tone
pH
HCG
CCYG Explorations dynamiques
Nombre de tubes :
CHYPE Test d'Hyperglyc�mie provoqu�e
CHYPO Test d'Hypoglyc�mie provoqu�e
CGLUC Test au Glucagon
CTJEU Epreuve de je�ne
CTSUL Test de O'Sullivan
CROBI Test de Robinson
Autre : ...............
CDNI CHNI CUFN CPRN CPVN CEABC CENI CATES CAMC
CDIIP CAAB CTNC CTRV CANC CTES CERID CCAS CNNI