4
SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE HÔPITAL NORD REF : TLF027 HORODATAGE Service N° U.F. Demandeur Tél. : .................. Etiquette hospitalisé ou inscriptions manuelles (externes) DATE D’ENTREE Le à h CP I I IIIIIII IIIIIIIII Le DATE h Heure prélèvement Laboratoire destinataire UF 2191 Service de Biochimie et de Biologie Moléculaire Pr Jean GABERT Hôpital NORD, 12e étage 13915 Marseille cedex 20 Tél. : 04 91 96 87 94 NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM JEUNE FILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DATE NAISS SEXE : F M ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BAT VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° Patient N°Séjour N° de TRAVAIL (réservé au laboratoire) Renseignements cliniques / thérapeutiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . URGENCE PRESCRIPTEUR (Nom, qualité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature : PRELEVEUR (Nom, qualité) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Evaluation de la fonction rénale : Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) : Équation CKD-EPI Adaptation posologique : Équation Cockcroft-Gault (Poids: ..........Kg) ....................................................... Sodium Potassium Bicarbonates Protéines totales Urée Créatinine Glucose Calcium Bilirubine GT PAL TGP (ALAT ) Lipase CK LDH TGO (ASAT) CRP (PCR) . . . . . . . . . . . . . Acide Urique Albumine Chlorures Magnésium Phosphates Fer Triglycérides Cholestérol total Exploration Anomalie Lipidique Haptoglobine IgA IgG IgM Orosomucoïde hsCRP (PCRus) Transferrine Capacité Fixation Transferrine Coeff. Saturation Transferrine . . . . . . . . . . . . . SANG : 1 tube hépariné a vec g el (Bouchon vert clair) Envoyer autant de tube(s) que de cadre(s) concerné(s) par la prescription. Les paramètres figurant en caractères gras sont réalisés 24h/24 Troponine Ic Myoglobine SANG : 1 tube hépariné a vec g el (Bouchon vert c lair ) Procalcitonine Ferritine . . . . . . . . . . . . . . T4 libre TSH SANG : 1 tube sec a vec g el (Bouchon jaune ) HCG totale (Date dernières règles : …………………...……….....) BNP SANG : 1 T u b e E D T A K 2 (B ouchon r o s e ) Folates Vitamine B12 Ig E totales Cortisol Prolactine FSH LH hGH Insuline Peptide C SANG : 1 tube hépariné a vec g el (Bouchon vert c lair) Fibronectine ACTH (acheminement immédiat dans la glace) PTH intacte SANG : 1 Tube EDTA K 3 (Bouchon violet ) Hémoglobine Glyquée A1c SANG : 1 Tube EDTA K 3 (Bouchon violet ) Tests qualitatifs (sur bandelette) pH Corps Cétoniques Dosages urinaires Potassium Sodium Créatinine Glucose . . . . . . . . . . . . . Sang (act. péroxydasique) . . . . . . . . . . . . . Volume urines 24h : .…. L …... Calcium Phosphates Protéines totales Microalbumine . . . . . . . . . . . . . U RINES : Tube à urine plein de type M o n o v e t t e ® Recherche de sang Calprotectine SELLES : Pot à c oproculture Glucose Protéines LCR : Tube sec (bouchon rouge). Acheminement immédiat Nature : Ascite Protéines Pleural Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LIQUIDES DE PONCTION : Tube sec (bouchon rouge ) Acide lactique (acheminement immédiat dans la glace) SANG : 1 Tube fluorure d e s odium (bouchon gris ) Merci de cocher les cases de manière lisible (exemple ) Catalogue des analyses disponible sur internet : http://fr.ap-hm.fr/pole-biologie/laboratoires Ammonium (acheminement immédiat dans la glace) V3 / Novembre 2015

SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

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Page 1: SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIREHÔPITAL NORD

REF :TLF027 HORODATAGE

Service

N° U.F. Demandeur

Tél. : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Etiquette hospitalisé ou inscriptions manuelles (externes)

DATE D’ENTREE Le à h

CP

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

LeDATE

hHeure prélèvement

Laboratoire destinataire

UF 2191

Service de Biochimie

et de Biologie Moléculaire

Pr Jean GABERT

Hôpital NORD, 12e étage

13915 Marseille cedex 20

Tél. : 04 91 96 87 94

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM JEUNE FILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATE NAISS SEXE : F M

ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BAT VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

N° Patient N°Séjour

N° de TRAVAIL

(réservé au laboratoire)

Renseignements cliniques / thérapeutiques

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

URGENCE

PRESCRIPTEUR (Nom, qualité)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

PRELEVEUR (Nom, qualité)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Evaluation de la fonction rénale :

Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire (DFG) :Équation CKD-EPI

Adaptation posologique : Équation Cockcroft-Gault (Poids: ..........Kg)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sodium

Potassium

Bicarbonates

Protéines totales

Urée

Créatinine

Glucose

Calcium

Bilirubine

GT

PAL

TGP (ALAT )

Lipase

CK

LDH

TGO (ASAT)

CRP (PCR)

. . . . . . . . . . . . .

Acide Urique

Albumine

Chlorures

Magnésium

Phosphates

Fer

Triglycérides

Cholestérol total

Exploration Anomalie Lipidique

Haptoglobine

IgA

IgG

IgM

Orosomucoïde

hsCRP (PCRus)

Transferrine

Capacité Fixation Transferrine

Coeff. Saturation Transferrine

. . . . . . . . . . . . .

SANG : 1 tube hépariné avec gel (Bouchon vert clair)

Envoyer autant de tube(s) que de cadre(s) concerné(s) par la prescription. Les paramètres figurant en caractères gras sont réalisés 24h/24

Troponine Ic Myoglobine

SANG : 1 tube hépariné avec gel (Bouchon vert clair)

Procalcitonine

Ferritine

. . . . . . . . . . . . . .

T4 libre

TSH

SANG : 1 tube sec avec gel (Bouchon jaune)

HCG totale (Date dernières règles : …………………...……….....)

BNP

SANG : 1 Tube EDTA K2 (Bouchon rose)

Folates

Vitamine B12

Ig E totales

Cortisol

Prolactine

FSH

LH

hGH

Insuline

Peptide C

SANG : 1 tube hépariné avec gel (Bouchon vert clair)

Fibronectine

ACTH (acheminement immédiat dans la glace)

PTH intacte

SANG : 1 Tube EDTA K3 (Bouchon violet)

Hémoglobine Glyquée A1c

SANG : 1 Tube EDTA K3 (Bouchon violet)

Tests qualitatifs (sur bandelette)

pH

Corps Cétoniques

Dosages urinaires

Potassium

Sodium

Créatinine

Glucose

. . . . . . . . . . . . .

Sang (act. péroxydasique)

. . . . . . . . . . . . .

Volume urines 24h : .…. L …...

Calcium

Phosphates

Protéines totales

Microalbumine

. . . . . . . . . . . . .

URINES : Tube à urine plein de type Monovette ®

Recherche de sang Calprotectine

SELLES : Pot à coproculture

Glucose Protéines

LCR : Tube sec (bouchon rouge). Acheminement immédiat

Nature : Ascite

Protéines

Pleural Autre : . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . .

LIQUIDES DE PONCTION : Tube sec (bouchon rouge)

Acide lactique (acheminement immédiat dans la glace)

SANG : 1 Tube fluorure de sodium (bouchon gris)

Merci de cocher les cases de manière lisible (exemple )

Catalogue des analyses disponible sur internet : http://fr.ap-hm.fr/pole-biologie/laboratoires

Ammonium (acheminement immédiat dans la glace)

V3 / Novembre 2015

Page 2: SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

Na,K,Cl . . . . . . . . .

Glucose . . . . . . . . .

Urée . . . . . . . . . . .

Créatinine . . . . . . .

Protéines . . . . . . . .

Calcium . . . . . . . . .

CO2 . . . . . . . . . . .

Calcium . . . . . . . . .Phosphore . . . . . . .

Bilirubine totale . .ASAT . . . . . . . . . . .ALAT . . . . . . . . . . .GGT . . . . . . . . . . .PAL . . . . . . . . . . . . . .

Cholestérol . . . . . .Triglycérides . . . . .

ASAT . . . . . . . . . . .ALAT . . . . . . . . . . .LDH . . . . . . . . . . . .CPK . . . . . . . . . . . .

Troponine . . . . . . .

Diurèse :

Na, K, . . . . . . . . . . . . . . . .

Protéines . . . . . . . . . . . . .

Calcium . . . . . . . . . . . . . . .

Phosphore . . . . . . . . . . . .

AUTRES EXAMENS

D’URINE

Créatinine . . . . . . . . . . . . .

Glucose . . . . . . . . . . . . . . .

B.P/Ca

B.H

B.L

B.E

Albumine . . . . . . .

Ac. Urique . . . . . .

CRP . . . . . . . . . . .

Fer . . . . . . . . . . .

Transferrine . . . . .

Magnésium . . . . .

HDLC . . . . . . . . .

LDLC . . . . . . . . . . .

BNP . . . . . . . . . .

Lipase . . . . . . . . . .

Renseignements cliniques

Autres examens

TUBE VERT A GEL 5ml

Héparinate de Lithium

TUBE JAUNE A GEL

5ml sec

TUBE VERT SANS GELDANS LA GLACE

TUBE ROSE EDTA K2 dans la glace

TUBE URINES 5ml

sans conservateur

TUBE GRIS 5 ml

LH L. Iodoacétate

IgA, G, M . . . . . . . .

Ferritine . . . . . . . .

Glucose . . . . . . . . .

HPO . . . . . . . . . . .

Lactate Artériel . . . .

Lactate Veineux . . . . .

Pyruvate . . . . . . .

Ammoniémie . . . .

N° de TRAVAIL

(réservé au labo)

LABORATOIRE DE BIOCHIMIE

ROUTINE

PRESCRIPTEUR (Nom, qualité)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

PRELEVEUR (Nom, qualité)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

ServiceN° U.F. Demandeur

Etiquette hospitalisé ou inscriptions manuelles (externes)

Le à h

CP

I I I I I I I I I I I I I I I I I I

HOPITAL DELA TIMONE

DATE le

hHeure prélèvement

NOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOM JEUNE FILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PRENOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

DATE D’ENTRÉE

DATE NAISS SEXE : F . . .M

ADRESSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

BAT VILLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

HOSPITALISATION NPI

URGENCE

REF : TLF057

TUBE VERT A GEL5 ML SUPPLEMENTAIRE

TUBE ROSE PlastiqueEDTA K2 5 ml

Page 3: SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

1 Tube Vert fonc� 7 mlou bleu marine 7ml

1 Tube Violet (EDTA K3) 5 ml(dans la glace)

,

1 Tube Vert 5ml

N�phrologie ou autres services

1

(+ 1 tube jaune gel 5 ml)* Tube

Vert

P�le

gel

5ml

1 Tube Vert P�le avec gel 5ml

Gazom�trie

D�bit de filtration glom�rulaire

LCR

AP-HM - CONCEPTION - BIOCHIMIE - Pr C. BADENSTel : 04-91-38-39-18/ 04-91-38-39-19

1 Tube Vert (H�p. de Li) 5 mlsans GEL

Heure de Pr�l�vement

Jour Ann�eMois

Heure Minute

Coller ici l' Etiquette PatientTampon Service

demandeur

Renseignements Cliniques / traitement :

Temp�rature

,

HORODATAGER�serv� laboratoire

Date de Pr�l�vement

UF Demandeuse Prescripteur (Nom, Pr�nom, Qualit�) Pr�leveur (Nom, Pr�nom, Qualit�)

1 Tube Rose 5ml

1 Tube Jaune 5ml

Heure Minutes

/ / :

Poids du patient en kg

Selles

5 Tubes violets

Date derni�res r�gles :

Bilan

H�pa.

Merci de cocher les cases de mani�re lisible : exemple

Bilans infectieux ou autres services

Volume urinaire des 24h en litre1 Tube Violet (EDTA K3) 5 ml

TRES URGENT

R�serv� laboratoire

Autre Liquide : ..................

(Ascite, Pleural, ...)

CSODS Na

CPOTS K

CCLOS Cl

CRAS HCO3

CPROS Prot�ines totales

CURES Ur�e

CEPI Cr�atinine

CURIS Acide urique

CALBS Albumine

CGLUS Glucose

CCALS Calcium

CPHOS Phosphore

CCRP CRP

iono

CART Gazom�trie art�rielle

CVEI Gazom�trie veineuse

CCAP Gazom�trie capillaire

CLAC Lactates (dans la glace)

CMETH M�th�moglobine

CHBCO HbCO

CCAI Calcium ionis� (ds glace)

CCOCK DFG COCKCROFT

CGOTS Asat

CGPTS Alat

CPALS Phos.alc.

CGGT GGT

CBILS Bilirubine T

CLDHI LDH

CCPK CK

CAMYS Amylase

CLIPA Lipase

CFERS Fer

CTRN Transferrine + capacit�

CASPL Aspect

CGLCR Glucose

CCHCR Chlore

CALCR Prot�ines

LCR

CMAGL Magn�sium globulaire

CBIN Bilan standard

CBINH Bilan standard � jeun

CCHT Cholest.Total

CDHDL Chol HDL/LDL

CTRIG Triglyc�rides

CAPOA Apo A1

CAPOB Apo B

CMAPL Magn�sium plasmatique

CFRUC Fructosamine

CALDO Aldolase

CDTPL Osmolalit�

CALC Alcool

Bilan Lip.

CSAMM Ammoni�mie

CDM1 DM1 (Bilan mensuel)*

CDM2 DM2 (Bilan semestriel)*

CB1G B1G (Bilan greffe court)

CB3G B3G (Bilan greffe complet)

CBU1 BU1 (Bilan urinaire court)

CBU2 BU2 (Bilan urinaire moyen)

CB1 B1 (Bilan sanguin court)

CB2 B2 ((Bilan sanguin moyen)

CB3 B3 ((Bilan sanguin complet)

CMYO Myoglobine

CTROP Troponine

CBNP BNP

CELPR Electro.prot�ine

CPCTC Procalcitonine

CFERI Ferritine

CB2M B2 microglobuline

CHCGC HCG quantitatif

CHCGQ HCG qualitatif

CINDO Test indocyanine

CLITP Lithium plasm.

CLITG Lithium glob.

CSASE Sang (recherche)

CHBGL HB.Glyqu�e

1

REF: TLF085

Page 4: SERVICE DE BIOCHIMIE ET DE BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

B1 : Na, K, Cl, prot, ur�e, cr�a, gluc

B2 : B1 + acur, alb, calc, phos, crp

B3 : B2 + asat, alat, palc, ggt, biliT, LDH

B1G : ions, res.alc., ur�e, glucose, LDH, cr�at.

B3G : B1G + phosphore, calcium, acide urique, prot., albumine,

GO, GP, GGT, phosphates alcalines, bilirbine, cholest�rol T.

INFORMATION : Catalogue des analyses disponible sur Intranet : Acueil / Examens de Biologie M�dicale / P�le de Biologie / Catalogue

NE PAS REPRODUIRE - � commander au service Editique - voir r�f�rence au recto

BU1 : iono U, ur�e U., cr�a U, prot U

BU2 : BU1 + cal U, ac.ur U, phos U, MicroAlb U

CBIN : Na, K, r�serve, glucose, ur�e, cr�at, albumine, Ac urique,

calcium, phos, Bili Tot, Bili Dir, GO, GP, GGT, PAL, LDH,

Amylase, lipase, Trigly, Cholest�rol, CRP, CPK

CBINH : CBIN + HDL cholesterol, LDL Cholesterol

DM1 : iono, res.alc., prot�ines, glucose, ur�e, bilirubine, calcium, cr�atinine, acide urique,

phosphore, GO, GP, phospatases alcalines, GGT, LDH, Fer, transferrine+capacit�, ferritine

albumine. n�ph�l�m�trie, beta2 microglobuline, CRP.

DM2 : DM1 + cholest�rol T, triglyc�rides, chol.HDL, chol. LDL

Cadre r�serv� au laboratoire : non conformit�s Pr�-analytiques

Explorations glyc�miques

Renseignements compl�mentaires :

(obligatoire pour les cycles)

:

:

:

:

:

:

:

:

:

:

Temps ou Heures de pr�l�vements

L

BIOCHIMIE CONCEPTION Ref. "BG3-V01-Janvier 2014"

Temps Heures Minutes

Tube 1

Tube 9

Tube 8

Tube 10

Tube 7

Tube 6

Tube 5

Tube 4

Tube 3

Tube 2

DDR : ........ / ........ / .......

,URINES : Volume urinaire des 24 h en litre

CSODU Na

CPOTU K

CCHLU Cl

CUREU Ur�e

CCREU Cr�atinine

CURIU Acide urique

CCAU Calcium

CPURI Phosphore

iono U

CMGUR

CGLUU

CPTU

CMICA

CDTUR

CDENS

CCITV

Magn�sium

Glucose

Prot. urinaires

Microalbumine

Osmolalit�

Densit�

Citrate

CPIGM

CSANG

CLEUC

CNITR

CACET

CPHU

CHCGR

Pigments

Sang

Leucocytes

Nitrites

Ac�tone

pH

HCG

CCYG Explorations dynamiques

Nombre de tubes :

CHYPE Test d'Hyperglyc�mie provoqu�e

CHYPO Test d'Hypoglyc�mie provoqu�e

CGLUC Test au Glucagon

CTJEU Epreuve de je�ne

CTSUL Test de O'Sullivan

CROBI Test de Robinson

Autre : ...............

CDNI CHNI CUFN CPRN CPVN CEABC CENI CATES CAMC

CDIIP CAAB CTNC CTRV CANC CTES CERID CCAS CNNI