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Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires. Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC AFICCT Marseille 2013

Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH

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Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires. Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH

Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires.

Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR

Hôpital FOCH

Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC

AFICCT Marseille 2013

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Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts concernant cette étude.

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Extubation précoce et transplantation pulmonaire

Westerlind A et al. The use of continuous positive airway pressure by face mask and thoracic epidural analgesia after lung transplantation. Gothenburg Lung Transplant Group. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:249-52

Rocco GD et al. Is very early extubation after lung transplantation feasible? J Cardiothorac Vasc Anesth.2003;17:29-35

Hansen LN, Ravn JB, Yndgaard S. Early extubation after single-lung transplantation: analysis of the first 106 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 Feb;17(1):36-9.AFICCT Marseille 2013

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Présentation de l’étude

Hôpital FOCH, Février 2008 – Juillet 2012: 195 patients transplantés

Groupe 1: 71 patients extubés au bloc opératoire

Groupe 2: 124 patients extubés ultérieurement

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Données démographiques  Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p

Age (median±IQT) 39 (26-51) 43 (27-55) 36,5 (26,6-49,8) 0,13

Sex, males (%) 48 52 45,5 0,38

BMI (median±IQT) 19 (17-23) 19 (17-23) 19 (17-23) 0,85

Diagnosis (%)       NS

Cystic Fibrosis 54,7 56 53,7  

Emphysema 23,2 29,9 20,3  

Fibrosis 13,7 7,5 17  

Others 8,4 6,6 9  

Time on waiting days (median±IQT) 29 (8,2-81) 30 (10,2-71,7) 26 (17-38,6) 0,44

Otto score (median) 3 3 3 0,84

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Données opératoires  Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p

Type of transplantation

(%)

Bi 92,7 92,6 92,7  

Mono 7,3 7,4 7,3  

Lobar transplantation (%) 22 14,9 26  

Super urgence (%) 16,8 4,3 23,9 0,001

Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 43,9 13,7 64,2 <0,0001

Cold ischemic time (median±IQT) 343 (292-405) 350 (295-400) 335 (295-410)  

Transfusion (median±IQT) 5 (3-6) 4 (3-6) 6 (4-9) <0,0001

Peridural catheter (%) 71,4 87,7 65 0,0015

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Prise en charge anesthésique

Anesthésie

Analgésie

Critères d’extubation

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Anesthésie

Intraveineuse exclusive (Propofol, Rémifentanil)

Protocole à objectif d’effet ou automatisé guidé par index bi-spectral (mesure de la profondeur de l’endormissement)

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Analgésie

Péridurale thoracique +++

Consultation anesthésiste quotidienne

Visite CLUD quotidienne

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Critères d’extubation

Hémodynamique stable

Normotherme

Absence d’œdème clinique

Gazométrie P/F > 300

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Quelques minutes après extubation…

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VNI Post Extubation

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VNI Post Extubation

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Page 14: Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH

VNI Post Extubation

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Transfert en réanimation sous VNI

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VNI

Protocole

Qui?

Comment?

Facteurs de réussite

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Protocole Systématique

6h post opératoire

Respirateur spécifique

Mode S/T, bas niveau de pression

Masque bucco-nasal

4 fois 1h / jour

Nocturne en continu

Sevrage progressif

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Qui?

Equipe paramédicale: IDE, Kinésithérapeute

Formation spécifique Formation médicale Formation de compagnonnage (IDE, Kinésithérapeute) Transmissions permanentes entre l’équipe médicale et paramédicale Personnel paramédical acteur de la technique

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Comment? Installation

Mise en route Recevez-vous assez d’air? Est-il facile de déclencher le respirateur? L’air est-il délivré assez rapidement? Le masque est-il trop serré? L’air est-il trop sec? Trop chaud? Est-ce confortable ou du moins supportable?

Surveillance (clinique, volume courant, FR, saturation)

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Facteurs de réussite

Adhésion au soin

Tolérance de la technique

Implication pluridisciplinaire

Eviter les complications

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Kinésithérapie

• Kinésithérapie respiratoire

• Kinésithérapie motrice

• Facteurs de réussite

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Kinésithérapie respiratoire

En VS ou sous VNI

Augmenter les volumes ventilatoires Lutter contre l’hypoventilation Lutter contre les atélectasies

Aider au drainage des sécrétions et à la toux Lutter contre l’encombrement bronchique

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Kinésithérapie motrice

Précoce +++ (J2) en fonction des paramètres cliniques Exercices au lit Bord de lit Verticalisation Mise au fauteuil Pédalier, vélo Marche

Lutter contre les complications cutanées, trophiques et les attitudes vicieuses

Lutter contre la douleurAFICCT Marseille 2013

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Facteurs de réussite

Adhésion aux soins

Aspect psychologique de la prise en charge

Implication pluridisciplinaire

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Résultats

• Bénéfices

• Limites

• Causes de ré-intubation

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Bénéfices

  Patients (n=195) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p

Pa02/Fi02 (median±IQT) 214 (115-341) 306 (233-295) 162 (72-228) <0,0001

Primary graft dysfunction (%) 2-3 65,4 34,3 81,5 < 0,001 

pneumonia D7 (%) 38,8 31,5 44,7 0.10

Length of ICU stay (median±IQT) 20 (14-34) 15 (12-20) 26 (17-43) P<0,0001

Mortality (%) 15,8 9,8 19,7 0,11

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Limites

  Success extubation (n=60) Failure extubation (n=11) P

PaO2/Fi02 342 (253-410) 196 (150-182) 0,001

BMI (median±IQT) 18.8 (17,0-22,9) 18,7 (17,1-22,7) 0,25

Super urgence (%) 5 0 0,9

Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 10 36 0,06

Cold ischemic time (median±IQT) 350 (295-382) 325 (285-450) 0,76

Transfusion (median±IQT) 4 (3-5,5) 4 (2-6,5) 0,42

Peridural catheter (%) 88 72 0,3

Mortality 6,7 27,3 0,12

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Causes de ré-intubation

n = 11

Pneumonie 5

Reprise chirurgicale précoce 2

Hypoventilation hypercapnie 2

Crise convulsive 1

Rejet humoral 1

Délai de ré-intubation (median±IQT) 4 (0-6,5)

Trachéotomie post ré-intubation 90%

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Conclusion

• Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire

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•Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire

A l’hôpital Foch 36% des patients transplantés de Février 2008 à Juillet 2012

Les clefs du succès: Protocole d’anesthésie adapté VNI d’emblée Kinésithérapie intensive Implication de l’ensemble de l’équipe de transplantation autour du projet Réanimation et soins intensifs post réanimation dédiés au projet

Premiers résultats: Réduction de la durée moyenne de séjour en réanimation

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