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Contrôler l’asthme, c’est possible !!
Dr Camille Taillé
Service de Pneumologie, Hôpital Bichat, Paris.
© Tous droits réservés - C.Taillé
Liens d’intérêt
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des 3 dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêt de tout ordre avec les sociétés commerciales suivantes en lien avec la santé :
• Astra zeneca• Boehringer• Chiesi• GSK• Mundi Pharma• Novartis • Roche • Sanofi • Stallergenes• Teva
Objectifs
• Qu’est ce qu’un asthme mal contrôlé ?
• Pourquoi contrôler l’asthme ?
• Comment évaluer le contrôle en pratique ?
• Que faire devant un asthme mal contrôlé ?
Qu’est-ce qu’un asthme mal contrôlé ?
Pourquoi contrôler l’asthme ? Le mauvais contrôle de l’asthme a un impact négatif sur la
qualité de vie des patients
Braido et al. Respiratory Research (2016) 17:51
Pourquoi contrôler l’asthme ? L’asthme incontrôlé est source d’exacerbations,
potentiellement mortelles.
1 586 décès1 129 décès
2 000 décès
Tual, Rev Mal Resp 2008
Recommandations SPLF 2016
Pourquoi contrôler l’asthme ?
L’asthme incontrôlé à un coût important pour la société
$-
$500
$1 000
$1 500
$2 000
$2 500
$3 000
Contrôlés(N = 179)
Partiellementcontrôlés(N = 232)
Non contrôlés (N = 72)
$246 $281 $713
$1 125 $1 041
$2 207
Dépense moyenne par
personne (euros)
IRDES QES Mai 2010
En pratique ?
Asthme contrôlé si ACT >20
http://formation.qualipharm.fr/ipst-asthme/act-adulte.pdf
http://www.lespacedusouffle.fr/www/_docs/tca_adulte.pdf
Des tests faciles à trouver !!
Deux éléments importants qui ne sont pas dans le score de contrôle…
• Le nombre d’exacerbations
• Le VEMS
Les exacerbations
• Souvent prise pour une bronchite virale ! • Attention aux prises cachées de corticoïdes (plan d’action, prescription par ORL/pneumologue/urgentiste..) • Calculer la dose cumulée annuelle +++
Recommandations SPLF 2016
Le VEMS
• Associé au risque futur (obstruction fixée)
• Mal apprécié par le peak flow
• Nécessite une évaluation régulière par une spirométrie (fréquence dépend de la sévérité de l’asthme)
Que faire devant un asthme mal contrôlé ???
Rigueur + patience !
GINA 2014, Box 2-4
Regarder le patient prendre le traitementDiscuter l’observance et les barrières à l’observance
Utiliser une check list, Corriger les erreurs, revérifier régulièrement,
Empathie pour parler des difficultés d’observance
Confirmer le diagnostic d’asthme Scanner si obstruction persistante sous traitement
Chercher et traiter les facteurs aggravants et les comorbidités
Allergènes, AINS, beta bloquants, tabac,
Rhinite, obésité, RGO, anxiété-dépression, SAOS….
Discuter l’augmentation de palier thérapeutique Décision partagée, évaluer le risque/bénéfice
Adresser le patient à un centre spécialiséSi mauvais contrôle après 3-6 mois de tt. de palier 4,
ou plus tôt si symptômes sévères ou doute sur le diagnostic
D’après GINA, 2016
Engelkes, ERJ, 2015
Non observance et risque d’exacerbation grave
Différentes formes d’inobservance
• Dose
• Périodicité
• Consultations
• Éviction allergénique
• Traitements associés
• Respect du plan d’action
• Mauvaise prise des inhalateurs
Comment évaluer l’observance ?
• Interrogatoire EMPATHIQUE !
• Score MAARS-Morisky
• Appel de la pharmacie et du MT
• Signes d’imprégnation
cortisonique
• Dosage de prednisone urinaire
• Réversibilité sous beta 2+ ?
• Éosinophilie persistante ?
L’observance en question
• Démonstration de la prise des inhalateurs et vérification à chaque consultation
• Ecouter et comprendre le patient (corticophobie, crainte de la dépendance, déni…)
• Impliquer le patient
• Ordonnances claires et expliquées oralement
• Simplifier la prescription (voie orale, limiter le nombre de prises)
• Education thérapeutique
Y. Magar, Revue Française d’ Allergologie, 2009
Peut-on améliorer l’observance ?
• 4 consultations face à face à 3 mois d’intervalle
• Informations sur l’asthme
• Mini plan d’action
• Technique d’inhalation
• Environ 10 minutes à chaque fois
Plaza V, ERJ, 2015
Plaza V, ERJ, 2015
GINA 2014, Box 2-4
Regarder le patient prendre le traitementDiscuter l’observance et les barrières à l’observance
Utiliser une check list, Corriger les erreurs, revérifier régulièrement,
Empathie pour parler des difficultés d’observance
Confirmer le diagnostic d’asthme Scanner si obstruction persistante sous traitement
Chercher et traiter les facteurs aggravants et les comorbidités
Allergènes, AINS, beta bloquants, tabac,
Rhinite, obésité, RGO, anxiété-dépression, SAOS….
Discuter l’augmentation de palier thérapeutique Décision partagée, évaluer le risque/bénéfice
Adresser le patient à un centre spécialiséSi mauvais contrôle après 3-6 mois de tt. de palier 4,
ou plus tôt si symptômes sévères ou doute sur le diagnostic
D’après GINA, 2016
Surdiagnostic de l’asthme ?
• Dans une population d’obèses déclarant être asthmatiques, 32% n’ont aucun critère fonctionnel d’asthme (Aaron, CMAJ, 2008)
• 13% des patients adressés dans un centre d’asthme sévère se voit poser un autre diagnostic (Regan S, ERS 2011, session 234 )
Asthme : sémiologie
Dyspnée paroxystique sifflante
Réveils nocturnes ou matinaux
Oppression thoracique intermittente
Toux, crachats perlés
Absence de gêne intercritique
Terrain atopique personnel ou familial
Antécédent familial d’asthme
Facteur déclenchant allergénique ou irritant
Réversibilité sous Beta 2+ ou sous corticoïdes (?)
• Toux isolée équivalent d’asthme
• Bronchites/infections à répétition « asthmatiformes »
• Symptômes à l’effort
• Asthme « vieilli », asthme « à dyspnée continue »
• Obèse essoufflé
• Problèmes de langage +++
• Mettre en évidence réversibilité de l’obstruction bronchique :
Réversibilité du VEMS ou de la CVF sous BDCA (+ 200ml et +12%)
Courbe de DEP à la maison : variations de 20%
Spirométrie lors des exacerbations
Refaire les examens +++
réponse aux corticoïdes ?
Pas toujours présente +++ (asthme sévère, avec TVO fixé)
Est-ce bien de l’asthme ???Quand revoir le diagnostic ?
• Diagnostic rigoureux ! Minimum : clinique + RP + EFR lors de la prise en charge initiale de tout asthme de l’adulte
• Être très méfiant devant les asthmes tardifs > 60 ans
• Revoir systématiquement le diagnostic devant tout asthme difficile +++
GINA 2014, Box 2-4
Regarder le patient prendre le traitementDiscuter l’observance et les barrières à l’observance
Utiliser une check list, Corriger les erreurs, revérifier régulièrement,
Empathie pour parler des difficultés d’observance
Confirmer le diagnostic d’asthme Scanner si obstruction persistante sous traitement
Chercher et traiter les facteurs aggravants et les comorbidités
Allergènes, AINS, beta bloquants, tabac,
Rhinite, obésité, RGO, anxiété-dépression, SAOS….
Discuter l’augmentation de palier thérapeutique Décision partagée, évaluer le risque/bénéfice
Adresser le patient à un centre spécialiséSi mauvais contrôle après 3-6 mois de tt. de palier 4,
ou plus tôt si symptômes sévères ou doute sur le diagnostic
D’après GINA, 2016
• Reflux gastroesophagien
• Rhinite, sinusite, polypose nasosinusienne
• Obésité
• Apnées du sommeil
• Syndrome d’hyperventilation
• Anxiété, dépression
• Grossesse, puberté, ménopause
Prendre en charge les comorbidités
GINA 2014, Box 2-4
Regarder le patient prendre le traitementDiscuter l’observance et les barrières à l’observance
Utiliser une check list, Corriger les erreurs, revérifier régulièrement,
Empathie pour parler des difficultés d’observance
Confirmer le diagnostic d’asthme Scanner si obstruction persistante sous traitement
Chercher et traiter les facteurs aggravants et les comorbidités
Allergènes, AINS, beta bloquants, tabac,
Rhinite, obésité, RGO, anxiété-dépression, SAOS….
Discuter l’augmentation de palier thérapeutique Décision partagée, évaluer le risque/bénéfice
Adresser le patient à un centre spécialiséSi mauvais contrôle après 3-6 mois de tt. de palier 4,
ou plus tôt si symptômes sévères ou doute sur le diagnostic
D’après GINA, 2016
Palier 1 Palier 2
Palier 3Palier 4
Palier 5
Dose faible de
CSI
Dose faible de
CSI
Pour un traitement
additionnel, ex. : anti-IgE,
tiotropium, mepolizumab,
s’adresser à un spécialiste
Dose moyenne à forte
de CSI+LABADose faible de CSI+LABA
Dose moyenne/élevée de CSI
; Dose faible de CSI
+ antileucotriènes
(ou + théophylline)
Antileucotriènes
Dose faible de
théophylline
LAMA,
Dose élevée de CSI
+ antileucotriènes
(ou + théophylline)
‘(Ajout de dose faible
de CSO)
b2 agonistes d’action rapide à la demande ou dose faible de
CSI/formotérolb2 agonistes d’action rapide à la demande
Options de
contrôle
recommandées
Traitement à la
demande
Le palier thérapeutique
Symptômes, contrôle
Exacerbations
Effets secondaires
Satisfaction du patient
Fonction pulmonaire
Diagnostic
Contrôle clinique et facteurs de risque
Technique d'inhalation et observance
Préférence du Patient
Traitement de l'asthme
Stratégie non-pharmacologique
Traitement des facteurs de risque
Un traitement qui s’adapte
Des traitements innovants pour les plus sévères
Xolair ®
Nucala®Cinqaero®
Vers une filière de soins « asthme difficile » ?
En résumé
• Évaluer le contrôle régulièrement de façon chiffrée permet de détecter des situations insoupçonnées de mauvais contrôle.
• Avoir une attitude systématique et rigoureuse devant un mauvais contrôle.
• Les problèmes d’observance sont la première cause de mauvais contrôle.
• Avis spécialisé pour les asthmes en palier 4
Références
• http://ginasthma.org/
• Rev Mal Respir. 2016 Apr;33(4):279-325. doi: 10.1016/j.rmr.2016.03.002. Epub 2016 Apr 14.
• Updated guidelines (2015) for management and monitoring of adult and adolescent asthmatic patients (from 12 years and older) of the Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF) (Full length text). Acces libre
