Sevrage de la Sevrage de la ventilation ventilation mécaniquemécanique

Dr Roland AmathieuDr Roland Amathieu

CHU Jean Verdier. APHPCHU Jean Verdier. APHP

SAR Pr DhonneurSAR Pr Dhonneur

ProblématiqueProblématique

La ventilation mécanique est La ventilation mécanique est souvent nécessaire souvent nécessaire

Elle est associée à la survenue de Elle est associée à la survenue de complicationscomplications

Elle est souvent prolongée Elle est souvent prolongée inutilementinutilement

L’échec d’extubation est L’échec d’extubation est responsable d’une augmentation responsable d’une augmentation de la morbidité et de la mortalitéde la morbidité et de la mortalité

Prolongée Prolongée inutilement…inutilement… Ely EW, NEJM, 1996Ely EW, NEJM, 1996 300 patients, 2 modalités300 patients, 2 modalités Conventionnelle vs Évaluation Conventionnelle vs Évaluation

quotidiennequotidienne Diminution de 60% durée du Diminution de 60% durée du

sevragesevrage Diminution de 25% durée de VMDiminution de 25% durée de VM Diminution du nombre d’echecDiminution du nombre d’echec

DéfinitionDéfinition

Séparation du respirateur au Séparation du respirateur au patientpatient

3 étapes3 étapes– Prérequis à l’épreuve de ventilation Prérequis à l’épreuve de ventilation

spontanée (EVS)spontanée (EVS)– L’épreuve de ventilation spontanéeL’épreuve de ventilation spontanée– Période de 48 heures Période de 48 heures

Interruption de la VM pendant 48 heures

Quelques chiffresQuelques chiffres

70 à 80% des patients sont 70 à 80% des patients sont sevrés au premier essaisevrés au premier essai

20 à 30% nécessitent au moins 20 à 30% nécessitent au moins deux EVSdeux EVS

<10% multiples tentatives<10% multiples tentatives 5% échec de sevrage5% échec de sevrage

Épreuve de Ventilation Épreuve de Ventilation SpontanéeSpontanée

Conditions nécessaires (pré-Conditions nécessaires (pré-requis)requis)

DéroulementDéroulement Surveillance et critères de Surveillance et critères de

mauvaise tolérancemauvaise tolérance

ExtubationExtubation

Facteurs de risque d’échecFacteurs de risque d’échec DéroulementDéroulement SurveillanceSurveillance

Épreuve de sevrage de la VM ne Épreuve de sevrage de la VM ne signifie pas réussite de l’extubationsignifie pas réussite de l’extubation

Un échec d’extubation, en fonction Un échec d’extubation, en fonction de sa cause, augmente la mortalitéde sa cause, augmente la mortalité

Nécessité d’identifier les patients à Nécessité d’identifier les patients à risque afin d’instaurer des mesures risque afin d’instaurer des mesures prophylactiquesprophylactiques

EVS : les pré-requisEVS : les pré-requis

2121èmeème conférence de consensus conférence de consensus Leur recherche doit être la plus Leur recherche doit être la plus

précoce++précoce++ quotidiennementquotidiennement Critères générauxCritères généraux Critères respiratoiresCritères respiratoires

EVS : les pré-requisEVS : les pré-requis

Critères générauxCritères généraux– Absence de sédationAbsence de sédation– Réponse cohérente aux ordres simplesRéponse cohérente aux ordres simples– Absence de vasopresseurs ou Absence de vasopresseurs ou

d’inotropesd’inotropes Critères respiratoiresCritères respiratoires

– PEP PEP ≤ 5 cm d’H≤ 5 cm d’H22OO

– FiOFiO22 ≤ 50% ≤ 50%

Autres pré-requis Autres pré-requis nécessairesnécessaires

Guérison de l’épisode aiguGuérison de l’épisode aigu PaOPaO22/FiO/FiO22>200>200 Température < 38°5CTempérature < 38°5C Hémoglobine > 8 ou 10 g/dLHémoglobine > 8 ou 10 g/dL Absence d’acidose majeureAbsence d’acidose majeure Correction des désordres hydro- Correction des désordres hydro-

électrolytiquesélectrolytiques

En synthèseEn synthèse

La cause est corrigéeLa cause est corrigée La commande ventilatoire La commande ventilatoire

fonctionnefonctionne L’oxygénation est suffisanteL’oxygénation est suffisante Absence de désordre extra Absence de désordre extra

respiratoire majeur ou non respiratoire majeur ou non contrôléscontrôlés

Déroulement de l’EVSDéroulement de l’EVS

Expliquer au patient++Expliquer au patient++ Demi AssiseDemi Assise Aspiration trachéobronchiqueAspiration trachéobronchique Deux modalités :Deux modalités :

– Épreuve sur tube en TÉpreuve sur tube en T– Épreuve en VS AI ++Épreuve en VS AI ++

Épreuve en T vs VS AIÉpreuve en T vs VS AI

Pas de différence en terme de Pas de différence en terme de réussiteréussite

Mais la VS AI permetMais la VS AI permet– Mesures spirométriquesMesures spirométriques

– Contrôle précis de la FiOContrôle précis de la FiO22

– Surveillance plus étroite du patientSurveillance plus étroite du patient

Réglage de la VS AIRéglage de la VS AI

Aide inspiratoireAide inspiratoire– 5 et 8 cm d’H5 et 8 cm d’H22O chez le sujet sainO chez le sujet sain

– 10 et 12 cm d’H10 et 12 cm d’H22O chez le BPCO O chez le BPCO

PEP = 0 cm d’HPEP = 0 cm d’H22OO Réglage des alarmesRéglage des alarmes

– Fréquence respiratoire max 35Fréquence respiratoire max 35– Ventilation d’apnéeVentilation d’apnée

DuréeDurée

Définit au préalableDéfinit au préalable 30 minutes au minimum30 minutes au minimum 120 minutes chez le BPCO120 minutes chez le BPCO 12 heures dans les insuffisances 12 heures dans les insuffisances

respiratoires restrictives d’origine respiratoires restrictives d’origine neuromusculaireneuromusculaire

SurveillanceSurveillance

RapprochéeRapprochée Réglage des alarmes ventilateurs Réglage des alarmes ventilateurs

et scopeet scope Recherche les critères de Recherche les critères de

mauvaise tolérance de l’EVSmauvaise tolérance de l’EVS Aspirations trachéobronchiques Aspirations trachéobronchiques

Paramètres Critère d’arrêt de l’épreuve

Saturation pulsée en oxygène (SpO2) <90% ou <88% si BPCO

Fréquence respiratoire ≥35 par minute

Fréquence cardiaque variation de plus ou moins de 20%

Pression artérielle systolique variation de plus ou moins 20%

Vigilance Trouble de la vigilance

Comportement (anxiété) Agitation

Sueurs Présence

Arrêt de l’ÉpreuveArrêt de l’Épreuve

Présence d’un ou plusieurs critères Présence d’un ou plusieurs critères de mauvaise tolérancede mauvaise tolérance

Vérifier la perméabilité de la sondeVérifier la perméabilité de la sonde Prélèvement de GDS artérielPrélèvement de GDS artériel Recherche de la cause++Recherche de la cause++ Deux possibilités pour aider le Deux possibilités pour aider le

patient à ventilerpatient à ventiler

Échec de l’EVSÉchec de l’EVS

Augmenter l’AI jusqu’à obtention Augmenter l’AI jusqu’à obtention d’une fréquence respiratoire d’une fréquence respiratoire entre 20 – 30 / minentre 20 – 30 / min

Puis décroissance progressive, Puis décroissance progressive, recherche quotidienne des pré-recherche quotidienne des pré-requis et nouvelle épreuve de VSrequis et nouvelle épreuve de VS

Échec de l’EVSÉchec de l’EVS

Mise en VAC et faire une nouvelle Mise en VAC et faire une nouvelle épreuve quotidienne en épreuve quotidienne en augmentant la durée de l’épreuveaugmentant la durée de l’épreuve

Durée de l’épreuve 120 minutes Durée de l’épreuve 120 minutes minimumminimum

Causes d’échecCauses d’échec Respiratoire : Obstruction de la Respiratoire : Obstruction de la

sonde ou de l’arbre sonde ou de l’arbre trachéobronchique, bronchospasme, trachéobronchique, bronchospasme, dysfonction diaphragmatiquedysfonction diaphragmatique

Cardiaque : IVG ou ischémieCardiaque : IVG ou ischémie Polyneuropathie de réanimationPolyneuropathie de réanimation Désordre métabolique: Désordre métabolique:

hypophosphorémie++hypophosphorémie++ Anémie, sepsis, dénutrition…Anémie, sepsis, dénutrition…

ExtubationExtubation

Ablation de la sonde d’intubationAblation de la sonde d’intubation N’est pas synonyme de sevrage N’est pas synonyme de sevrage

de la VMde la VM Utilisation de la VNI post-Utilisation de la VNI post-

extubation = réussite de extubation = réussite de l’extubation pas échec de sevrage l’extubation pas échec de sevrage de la VMde la VM

Extubation : FDR Extubation : FDR d’échecd’échec Atteinte neurologique centraleAtteinte neurologique centrale Toux inefficaceToux inefficace Sécrétion abondantesSécrétion abondantes

– Aspiration > 1 toutes les deux Aspiration > 1 toutes les deux heuresheures

Lésions laryngéesLésions laryngées– Oedeme laryngé post-extubation Oedeme laryngé post-extubation

Extubation : test de Extubation : test de fuitefuite Dépistage des patients à risque Dépistage des patients à risque

de dyspnée laryngée post-de dyspnée laryngée post-extubationextubation

FDRFDR– Intubation difficileIntubation difficile– VM > 21 joursVM > 21 jours– Extubation accidentelle Extubation accidentelle

Test de fuite : Test de fuite : réalisationréalisation Avant de débuter l’EVSAvant de débuter l’EVS Patient en VAC avec un Vt de Patient en VAC avec un Vt de 10 10

ml/kgml/kg Mesure du Vt expiré ballonné Mesure du Vt expiré ballonné

gonflé (VtBG)gonflé (VtBG) Mesure du Vt expiré ballonné Mesure du Vt expiré ballonné

dégonflé après 5 cycles (VtBD)dégonflé après 5 cycles (VtBD)

Test de fuite : Test de fuite : réalisationréalisation La fuite est calculée par la La fuite est calculée par la

différence entre ces deux différence entre ces deux volumes et sa variation par la volumes et sa variation par la formule (VtBG-VtBD / VtBG) formule (VtBG-VtBD / VtBG)

Le test est positif si la différence Le test est positif si la différence est supérieure à 130 mL ou la est supérieure à 130 mL ou la variation supérieure à 12%variation supérieure à 12%

Extubation : Extubation : déroulementdéroulement La vérification du laryngoscope avec La vérification du laryngoscope avec

montage de la lame et de la sonde montage de la lame et de la sonde d’intubationd’intubation

La présence du mandrin d’EschmannLa présence du mandrin d’Eschmann La vérification du BAVU, branché et La vérification du BAVU, branché et

prêt à être utiliséprêt à être utilisé Matériel d’aspiration vérifié et prêtMatériel d’aspiration vérifié et prêt Les drogues d’anesthésies doivent être Les drogues d’anesthésies doivent être

à disposition immédiate (propofol, à disposition immédiate (propofol, kétamine ou étomidate et kétamine ou étomidate et succinylcholine). succinylcholine).

Extubation : Extubation : déroulementdéroulement Aspiration trachéobronchiqueAspiration trachéobronchique Aspiration laryngéeAspiration laryngée Extubation en présence du Extubation en présence du

médecinmédecin

Extubation : Extubation : SurveillanceSurveillance Signes de mauvaise toléranceSignes de mauvaise tolérance Proposer VNI post-extubation ou Proposer VNI post-extubation ou

une réintubation précoceune réintubation précoce Réintubation tardive augmente la Réintubation tardive augmente la

morbidité et la mortalitémorbidité et la mortalité

VNI post-extubationVNI post-extubation

Précoce++Précoce++ Chez les patients présentant des FDR Chez les patients présentant des FDR

d’échec d’extubationd’échec d’extubation Diminue le nombre de réintubationDiminue le nombre de réintubation Diminue la mortalitéDiminue la mortalité Obèse, BPCO++,maladies Obèse, BPCO++,maladies

neuromusculaires neuromusculaires CI = Trble de la conscience et CI = Trble de la conscience et

déglutitiondéglutition

Sevrage difficile : Sevrage difficile : définitiondéfinition

Échec de la première épreuve de Échec de la première épreuve de VS VS

Nécessité d’une reprise d’une Nécessité d’une reprise d’une assistance ventilatoire dans les assistance ventilatoire dans les 48 heures48 heures

15% des réintubés dans les 48 15% des réintubés dans les 48 heuresheures

Sevrage difficileSevrage difficile

Ventilation mécanique prolongéeVentilation mécanique prolongée BPCO hospitalisé pour insuffisance BPCO hospitalisé pour insuffisance

respiratoire aiguë (IRA)respiratoire aiguë (IRA) Maladie neuromusculaire Maladie neuromusculaire

hospitalisée pour IRAhospitalisée pour IRA Insuffisance cardiaque gaucheInsuffisance cardiaque gauche CoronaropathieCoronaropathie AnxiétéAnxiété

Échec de SevrageÉchec de Sevrage

Persistance d’une dépendance Persistance d’une dépendance ventilatoire partielle ou totale ventilatoire partielle ou totale malgré des tentatives répétées malgré des tentatives répétées depuis au moins 30 joursdepuis au moins 30 jours

Intubé, trachéotomisé ou VNIIntubé, trachéotomisé ou VNI 5% des patients5% des patients

Échec de sevrageÉchec de sevrage

Coma chroniqueComa chronique Insuffisant respiratoire chronique Insuffisant respiratoire chronique

obstructifs ou restrictifs majeursobstructifs ou restrictifs majeurs Complications post-opératoires Complications post-opératoires

sévèressévères Séquelles de défaillance Séquelles de défaillance

multiviscéralesmultiviscérales

Échec de sevrageÉchec de sevrage

Prise en charge hors de Prise en charge hors de réanimationréanimation

Centres spécialisésCentres spécialisés Ventilation à domicileVentilation à domicile Limitation des soinsLimitation des soins

ConclusionConclusion

Protocole de sevrage de la Protocole de sevrage de la ventilation mécanique nécessaireventilation mécanique nécessaire

Recherche quotidienne des Recherche quotidienne des conditions nécessaires à l’EVSconditions nécessaires à l’EVS

Recherche des FDR d’échec Recherche des FDR d’échec d’extubationd’extubation

Mesures prophylactiquesMesures prophylactiques