Sexualité et Contraception après une césarienne

Mardi 09 juin 2009

Dr. Carine Martin, Médecin Généraliste Sexologue, Service d’Orthogénie et Médecine du Couple, Dr. Francis Collier, Jeanne de Flandre Lille

Plan de l’intervention

1. La maternité2. La sexualité pendant la grossesse3. L’accouchement4. Les difficultés sexuelles du PP5. L’impact de la césarienne sur la sexualité

du PP6. La contraception du PP7. L’impact de la césarienne sur la

contraception du PP8. Conclusion

1. LA MATERNITÉ

Une « virtualité » faisant partie intégrante du destin, biologique et social de la femme.

Une « disposition naturelle » de la femme à la maternité.

Ne peut-on pas s’interroger sur le sens réel ou caché de la maternité? Evènement heureux narcissique ? Nécessité sociale ? Fatalité ?

Le jargon populaire peut interpeller…!

LA MATERNITÉ

Pour beaucoup de femmes: « Féminité » et « Maternité » inséparables.

Le prolongement indispensable de la féminité.

Pour certaines femmes : sexualité et procréation intimement liées

LA MATERNITÉ … ATTENTION !

L’expression de la nécessité de la reproduction.

C’est une « nécessité sociale ».Tout est fait pour :Promouvoir la bonne santé de la mère et du

futur enfant,Préparer la femme à accepter une

grossesse socialement enviable. La preuve sociale de l’ existence du couple

2. LA SEXUALITÉ PENDANT LA GROSSESSE

En pratique pendant la grossesse « Tout peut se voir »

Désir et pratiques sexuelles De l’apragmatisme sexuel complet à une franche

exacerbation de l’activité sexuelle Habituellement « Sacrifice contractuel  » ? Compromis au niveau de la fréquence et de la

gratification, dans l’intérêt global de la gestation en cours

La « maternalité » : moment de passage obligé vers la maternité = crise d’identité

Impact de la grossesse sur l’image du corps Impact de la grossesse sur l’histoire personnelle de

chaque femme et sur la trame commune du couple

3. L’ACCOUCHEMENT Une expérience de séparation corporelle, de

rupture : « deuil »« Il lui faut faire le deuil de l’enfant à l’intérieur d’elle-même,

pour le retrouver en dehors d’elle-même » Claude Revault d’Alonnes*

La femme va donc devoir faire face à deux courants … « ambivalence » : un négatif de « perte », lié à l’identification à l’enfant, un positif « d’achèvement réussi », qui va mener à la

relation directe avec l’enfant. La naissance est « double » … « ambivalence » :

Régression et identification à sa propre mère(Celle qui lui a donné naissance)

Naissance de la mère de son propre enfant

* REVAULT D’ALLONNES Cl, Le Mal Joli, coll. 10/18, 1976

4. Les difficultés sexuelles du PP

Première difficulté : le vécu de la vulve - L’épisiotomie - La méconnaissance du corps

Seconde difficulté : le préjudice corporel de la maternité

- La fragilisation narcissique - La baisse de l’estime de soi

Troisième difficulté : le contexte socio-psychologique

- La gestion de l’intimité du couple - La hiérarchisation des priorités

5. L’impact de la césarienne sur la sexualité du PP Bénéfices attendus : - Protection du plancher pelvien des

dommages mécaniques - Protection de la fonction sexuelle Etudes limitées Méthodologies différentes - Primipares multipares - Délai de reprise des rapports - Indication de la césarienne et distinction

entre les césariennes en urgence ou programmées

- Différents niveaux de douleurs périnéales Etudes incomplètes

La sexualité après l’accouchement : quoi de neuf dans la littérature ?

99 primipares, 1 an après l’accouchement :

les 3 items ayant un impact sur la sexualité qui arrivent en tête des préoccupations du couple :

les différences de principes d’élevage de l’enfant

le désir plus important chez l’hommel’image corporelle chez la femme

Pastore et al (USA), J Sex Med, 2007, 4, 115-23

Modalités de l’accouchement et sexualité du post partum

La prévention des traumatismes périnéaux par la césarienne protège t-elle la fonction sexuelle

?

484 primipares : moins de dyspareunies pendant les 3 premiers mois du

PP à 6 mois, aucune différence statistiquement

significative, ni pour les douleurs ni le fonctionnement sexuel en général

NB : 64% des patientes ont des problèmes sexuels à 6 mois, mais seulement 15% ont consulté

Barrett et al (UK), BJOG, 2000, 107, 186-95

Birth 2005, 32, 306-11

Modalités de l’accouchement et sexualité du post partum

135 césariennes vs 864 voie basses, étudiées à 3 mois

Primipares : insatisfaction sexuelle : VB = 70% césar = 54%

(pas de différence chez les multipares : 64 et 71%)

Primipares : pas de différence en matière de dyspareunie : 30 vs 31%

Primipares et multipares : plus de dyspareunies si épisiotomie, moins si périnée intact

Klein et al (Canada) : J Obstet Gynaecol Can, 2005, 27, 332-9

Modalités de l’accouchement et sexualité du post partum

Primipares : 156 voie basses + épisiotomies vs 92 césariennes

FSFI à moins de 6 semaines de grossesse

et 6 mois après l’accouchement

si voie basse : ss du score après l’accouchement : p<0.001

pas de différence si césarienne comparaison des scores des 2 groupes à 6 mois :

p<0.001 douleurs, désir, lubrification, orgasme, satisfaction

Baksu et al (Turquie), Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007, 18, 401-6

Modalités de l’accouchement et sexualité du post partum

150 primipares interrogées à 6,12 et 24 semaines du PP :

reprise des RS, respectivement : 57, 82 et 90% non corrélée au mode d’accouchement

orgasme : 39, 60 et 61 %fonction orgasm inchangée ou améliorée : 71, 77 et 81%

données non corrélées au mode d’accouchement

dyspareunie : 30, 30 et 17%: uniquement corrélé à l’allaitement maternel à 12 sem

Connolly et al (USA), Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2005, 16, 263-7

Une revue de Littérature fait le point sur la fonction sexuelle féminine du PP Les résultats montrent :

Césarienne VB spontanée VB assistée

Délai de reprise des rapports 70%à 7sem 71% à 7 sem 60% à

7semDyspareunie à 3 mois 30% 31% 45%Dyspareunie à 6 mois 3% 3.5% 14%Satisfaction sexuelle globale idem avant G idem avant G diminuée

à 6MQualité orgastique inchangée ou améliorée idem : i/a diminuée Etat de santé global moins bonMorbidité plus importante

Pour la sexualité : Le bénéfice césarienne/VB assistée semble certain. Le bénéfice césarienne/VB spontanée est moins évident. Cependant l’état de santé global est moins bon et la morbidité supérieure.

Il faut tenir compte du cas de la césarienne en urgence avec pronostic vital engagé pour la mère et/ou souffrance fœtale. L’impact psychologique négatif est plus important,

retentissant sur la vie affective et sexuelle des parents.(Zeelha Abdool, mai 2009, Europ Journ of Obst&Gyn, and reprod Biol)

Et les hommes ?

107 hommes : 21 dont les partenaires n’ont eu que des césariennes 36 un accouchement par voie basse avec épisiotomie 50 qui n’ont pas eu d’enfant

Golombock-Rust Inventory of Sexual Satisfaction (GRISS)

Pas de différence des scores de fonction sexuelle entre les 3 groupes.

Conclusion : la fonction sexuelle des hommes n’est pas affectée par la parité ni le mode d’accouchement de

leurs femmes !!!

Gunkor et al (Turquie), J Sex Med, 2008, 5, 155-63

6. La contraception du PP

Les éléments à prendre en compte : La reprise des rapports sexuels L’involution utérine Le retour à la fertilité : une ovulation peut

se produire dès le 25ème jour L’allaitement Les pathologies de la grossesse Le risque thromboembolique Les habitudes antérieures et les désirs de la

patiente

Quand les prendre en compte ? Idéalement et théoriquement : pendant la G, mais La femme a souvent d’autres préoccupationsSmith 2002 (Edinburgh, Shangai, Cape town) :Si les femmes pensent que l’information sur la contraception pendant

la G est utile, elle n’a pas d’incidence sur le taux de G dans l’année qui suit l’accouchement

En pratique : pendant l’hospitalisation +++Utile seulement à court terme (Hiller 2002)40% changent de contraception dans les mois qui suivent (Cwiak 2004)

Récentes publications : évolution des idées reçues, mais pas de réel consensus encadrant cette prescription.

Ces nouvelles recommandations visent à simplifier la prise en charge, pour une méthode contraceptive efficace et rapide, afin de prévenir

une G non désirée.

Les estroprogestatifs (7,4% à la sortie, 21% à moyen terme)

- possibles dès le 21ème jour sans sur-risque TE

- possibles chez la femme qui allaite, sans effets indésirables sur la lactation

seule la date d’introduction reste sujette à controverse : 21ème jour ? fin 6éme semaine ?

Les micro progestatifs ( 60% à la sortie, 38% à moyen terme) et l’implant ( 3.6%, et 9.2%)

Ils conservent une place de choix en cas de CI aux estroprogestatifs

Les DIU (1,6% à la sortie et 15% à moyen terme) peuvent être posés 4 à 6 semaines, après l’accouchement, le plus souvent lors de la consultation post-natale, et très occasionnellement dans les 48H qui suivent l’accouchement

(G.Robin, juin 2008, Gyn. Obs.& Fert)

7. L’impact de la césarienne sur la contraception du PP

Pas de consignes contraceptives particulières en cas d’accouchement par césarienne

A noter utérus cicatriciel, pas de nouvelle G souhaitable dans l’année

Une couverture HBPM de 1 à 6sem est assurée en prévention des risques TE

8. Conclusion

Que peut-on faire ?

Quelles pistes pour aider les couples à surmonter leur difficultés sexuelles ?

rassurer regarder son sexe adapter les positions accepter une nouvelle sexualité développer une sexualité extra-coitale l’intérêt de l’enfant garder du temps à deux surprendre l’autre

La grossesse et l’accouchement : des démultiplicateurs