Short Bowel Syndrom

Reto Stocker

Maja Dorfschmid

Agenda

• Definition inkl. Physiologie/ Pathophysiologie R. Stocker

• Ernährungstherpeutische Aspekte M. Dorfschmid

• Medikamentöse TherapieR. Stocker

Definition Kurzdarmsyndrom

Lamprecht G et al. S3-Guideline. Klinische Ernährung in der Gastroenterologie (Teil 3)– Chronisches Darmversagen. Aktuel Ernahrungsmed 2014; 39: e57–e71

Darmversagen nach ausgedehnter Resektion oder

krankheitsassoziierter verminderte Absorption, mit

Unfähigkeit wegen einer eingeschränkten

resorptiven Kapazität des Darms, die Protein-,

Energie-, Flüssigkeits- und Mikronährstoffbilanz

mit einer konventionellen Diät aufrechtzuerhalten

Ursachen

• Zirkulatorische• Thrombose oder Embolie der A. mesenterica superior• Thrombose der V. mesenterica superior• Strangulation• Volvolus

• Entzündliche• Nekrotisierende Enterokolitis (v.a. Kinder)

• Chirurgisch-therapeutische• Jejuno-ilealer Bypass• Trauma• Neoplasie des Dünndarms• Stoma• Fisteln

Anatomische Aspekte

• < 200 cm Dünndarm– Grösstes Ernährungsrisiko bei Duodenostoma, Jejuno-

Ileostomie mit < 35 cm DD, jejunocolischer/ jejunoileare Anastomose mit < 60 cm Dünndarn bzw. Endjejunostomie mit < 115 cm Dünndarm

• Bei Kurzdarmsyndrom wird das Kolon zum wichtigen digestiven Organ => Kolonkontinuität wird wichtiges Unterscheidungskriterium

Faktoren für Malabsorption und Mangelernährung beim KDS

1. Resektionsausmass2. Resektionshöhe3. Vorhandensein oder Wegfall der Ileozökalregion,

Dickdarm4. Persistierende oder rezidivierende Erkrankung

des verbliebenen Dünn- (und Dick-)darms5. Funktionelle Kapazität der Leber, Galle und

Pankreas6. Ausmass der Adaptation des Dünn- und

Dickdarms

Ausmass der Resektion ist entscheidend

Jejunum Ileum Extensiv

Konsequenzen

Dünndarm-Resektion oder Verlust

• bis 25% Ø Konsequenzen

• bis 50% Ø Konsequenzen wenn Duodenum, distales Ileum und Ileozökalklappe sowie Kolon vorhandensind

• bis 75% Malabsorptions-Syndrom(Short Bowel Syndrom)

• >75% fast immer TPE

Fisteln, Stoma: High-output

Fisteln

• > 500 ml pro 24 Stunden

Stoma

• > 2000 ml pro 24 Stunden

Unterschiedliche Angaben

Sailer M. Chirurg 2004;75:484-491.

Folgen des high-output

Dehydratation/Hypovolämie/Exsicose

Durst, trockener Mund

Schwindel, Orthostase

Dunkler, stark riechender Urin

(konzentriert)

Müdigkeit

Kopfschmerzen

Muskelkrämpfe

Tachykardie

1

0

8

Resorptionsorte

Physiologische Flüssigkeits-Bilanz (ml)

12

Oral 2000

Sekretion 7000 Resorption 8800

Speichel 1500 Jejunum 5500

Magen 2500 Ileum 2000

Galle 500 Kolon 1300

Pancreas 1500

Dünndarm 1000

Total 9000 Stuhlbilanz 200

Jejunumresektion

• Magenentleerung ↑

• Säureresektion im Magen ↑

• Gallefluss ↓

• Gallenblasenkontraktion ↓

• Exokrine Pankreasfunktion ↓

• Lactoseintoleranz

• Folsäure, Zink, Kupfer ↓

Vasointestinal Peptide ↓Gastric Inhibiting Protein ↓

→ pH im Dünndarm sinkt↓

Inaktivierung von Enzymen→ Fettverdauung ↓

↓Steatorrhoe (Kalzium↓, Magnesium↓, ADEK↓)

→ Diarrhoe

Keine dauerhafte Malabsorption wegen derkompensatorischen Eigenschaften des Ileums

Jejunumresektion

Ileumresektion• Resorption der konjug. Gallensäuren ↓ → Cholagene Diarrhoe

↓ • Unterbrechung des enterohepatischen Kreislaufs

↓• Gallensäuremangel → lithogene Galle → Gallensteine

↓• Fettverdauung ↓ → V.a. fettlösliche Vitamine

Hypokalzämie, TetanieOsteoporoseHämorrhagische DiatheseNierensteine (Oxalat)↓

→ Steatorrhoe

• Vitamin B12-Mangel

Resektion < 1 m Ileum↓

hohe Gallensalzausscheidung ↓

Cholagene Diarrhoe

Resektion > 1 m Ileum↓

niedrige Gallensalzausscheidung↓

Steatorrhoe

Ileumresektion

Oxalat

1

8

Fällt Jejunum aus

• Ileum kompensiert

Fällt Ileum aus = Jejunostomie

• Es drohen grosse Flüssigkeits- und Salzverluste

über das Jejunum

Merke

Klinische Konsequenzen

Nährstoff – Malabsorption

Mangelernährung

Vitamin-, Mikronährstoffmangel

Elektrolytstörungen

Dehydratation

Gewichtsverlust

Diarrhoe – Durchfall

Steatorrhoe – Fettstuhl

1

9

20

Bei Kurzdarmsyndrom

Wichtiges digestives OrganTransit 24 – 150 h

Absorption

Wasser > 90%

Salz > 90%

Kolonfunktion

• Natrium und Wasserabsorbtion

• > 6 l Flüssigkeit kann resorbiert werden

Kohlenhydrat Salvage

500 bis 1000 kcal / Tag

22

Kolonfunktion

Nach Dünndarmresektion ist das Milieu im Kolon gestört

↓

Langkettige FS

Bakterien

OH-Fettsäuren

hemmen H2O+ Na-Resorption

OH-Gallensäuren

Kolonresektion

Besonders wenn Ileocoecal und rechtes Colon

• Reduktion der SCFA↓

H2O und Na-Resorption ↓

Kalorien-Verlust (SCFA)

• Bakterielle Überwucherung des Dünndarms

• Beschleunigung der intestinalen Passagezeit

Verlauf des Kurzdarm-Syndroms

Merke:

Ileum hat eine hohe Adaptionsfähigkeit,

das Jejunum nicht

• 1-4 Wochen Hypersekretion (> 2.5 l/24 h)

• 2-12 Monate Adaption (< 2.5 l/24 h)

• danach Stabilisation

Adaptation

→ Zellproliferation und Kryptenvertiefung

• Growth-Hormon

• Epidermal-Growth-Factor

• Insulin-like-Growth-Factor

• Glucagon

• Glucagon like-Peptide

Therapie des Kurzdarm-Syndroms

• Ernährungs-Therapie

• Medikamentöse Therapie

Ernährungstherapie (ET) bei Kurzdarmsyndrom

L.Pironi et al. ESPEN guidelines an chronic intestinal failure in adult. Clinical Nutrition 35 (2016) 247 - 307

ET-Assessment

• Medizinische Grunderkrankung & Physiologie (vorhandener Darm, Stoma, Phase der Adaption etc.)

• Aktuell Ernährung; oral, enteral, parenteral

• Stuhlanamnese / Fördermenge &-Qualität Stoma

• Ernährungszustand (Anthropometrie, Labor, Abdeckung

Energie- und Nährstoffbedarf)

• Persönliche Situation des Patienten

Ernährungsdiagnose bei Jejunostoma

• Problem (P): Unzureichende Flüssigkeitsaufnahm

• Etiology (E): veränderte gastrointestinale Funktion mit

Jejunostoma (Restdarm von 120 cm) und ungeeigneter Getränkeauswahl

• Symptome (S): Fördermenge Jejunostoma von 3500 ml,

konzentrierter Urin, Laborparameter (Kreatinin von 153 umol/l, Kalium 3.1 mmol/l, Magnesium 0.5 mmol/l)

Ernährungsinterventionen

Abhängig von vorhandenem Restdarm

An Adaptions-Phase angepasst:• Stadium I – Hypersekretion: frühpostoperativ (meist 7-14 Tage)

- meist parenterale Ernährung erforderlich- Flüssigkeits- und Elektrolythomöostase

• Stadium II – Adaptionsphase: (Wochen bis 1 Jahr)- Kombination von oraler und parenteraler Ernährung- Leichtresorbierbare orale Ernährung- Flüssigkeits- und Elektrolytmanagement

• Stadium III – Stabilisation/Erhaltungsphase- Verhindern von Langzeitkomplikationen (Nierensteine, Steatohepatose,

Nephrolithiasis, Osteoporose, D-Laktatazidose)- guter Ernährungszustand- ggf. heimparenterale Ernährung

Flüssigkeitshomöostase beim Gesunden

Flüssigkeitsaufnahme Flüssigkeitssekretion

Getränke 1500 ml Urin ** 1500 ml

Wasser in Nahrung * 900 ml Stuhl *** 150 – 200 ml

Oxidationswasser 350 ml Haut (Schweiss) 500 – 600 ml

Lunge 500 ml

Total Flüssigkeit-Aufnahme 2750 ml Total Flüssigkeitssekretion 2750 ml

* Ca. 0.33 ml/kcal

** Urinvolumen entspricht ungefähr dem Trinkvolumen

*** Cave: bei Kurzdarm deutlich mehr

Anatomie Physiologie des Darms

• «Flüssigkeitsabsorbierer», nimmt mehr

Flüssigkeit auf als zuführt Stuhlmenge < 2 Liter pro Tag

• «Flüssigkeitssezernierer», verliert über

Stuhlgang grosse Menge Flüssigkeit (mehr als zuführt) Stuhlmenge > 3 Liter pro Tag

Jon Shaffer and Alstair Forbes: ESPEN LLL Modul challenges in treating short bowel syndrome 2012

Flüssigkeitsresorption

ET in Stadium I/II - Adaption

• Häufiges Problem: Flüssigkeitsezernierer

• Oral: isotone (285 – 300 mOsm/kg) bis leicht hypotone Lösung (< 300 mOsm/kg), mit hohem Natriumanteil (90 mmol/l)

• Restriktion freier Getränke (hypo- und hyperton) auf ca. 500 ml / d

• Bei ungenügender Resorption Flüssigkeit parenteral

- ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology, 2009

- Griffin GE, Fagan EF, Hodgson HJ et al. Enteral therapy in the management of massive gut resection complicated by chronic fluid and electrolyte depletion. Dig Dis Sci

1982;27:902-8

- Kenedy HJ et al. Water and electrolyte balance in subjects with a permanent ileostomy.Gut 1983;24:702-5

Orale Rehydratationlösung (ORS)

WHO Lösung

Auf 1 Liter Wasser

13,5 g Glucose

2,9 g Natriumcitrat

2,6 g Natriumchlorid

1,5 g Kaliumchlorid

Totale Osmolarität: 245 mmol/lOsmolarität Natrium: 75 mmol/l

ESPEN

Auf 1 Liter Wasser

20 g Glucose

3.5 g Natriumchlorid

2.5 g Natriumcitrat / Natriumbicarbonat

Osmolarität Natrium: 90 mmol/l

- 1 l Wasser

- 50 ml Sirup

- 3.5 g

Kochsalz

- 2.5 g

Backpulver

ET in Stadium II - Adaption

• Beginn und Steigerung orale/enterale Ernährung je nach GI Verträglichkeit in Kombination mit parenteraler Ernährung

– Viele kleine MZ

– Nicht zum Essen Trinken

– Energie- und proteinreich, nahrungsfaserreduziert

– Salzreiche Snacks

– Keine Niedermolekulare Sondennahrung / Trinknahrung wegen hoher Osmolarität Osmolarität enterale Ernährung < 300 mosmol/l

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology, 2009

Leuenberg M, Siewert S, Meier R, Stanga Z. Das Kurzdarmsyndrom: eine interdisziplinäre Herausforderung. Aktuel Eraehr Med

2006;31:235-242

Jon Shaffer and Alstair Forbes: ESPEN LLL Modul challenges in treating short bowel syndrome 2012

Langzeitparenterale Ernährung

• Wahl eines geeigneten Katheters einlumige

getunnelte Katheter, Portsysteme, PICC verhindern von Katheterinfektionen/-Sepsis

• Zyklische Applikation z.B. über Nacht

Prophylaxe Steatohepatose, Hypertriglyceridämie, Optimierung der Lebensqualität

• Ergänzend enterale Ernährung Darmzottenernährung, Prophylaxe hepatischer Komplikationen Gut-Liver-Brain-Axis

• Monitoring inkl. Laborkontrolle

PN - Formulierung

• Individuelle Bedarfsberechnung ca. 1.4 REE oder 30 kcal/kg KG/d

• Gewicht, Grösse, Alter, Geschlecht

• Erkrankung, körperliche Aktivität

• Enterale Resorptionskapazität

• Proteinbedarf: (0.8) 1 – 1.4 g / kg KG /d=> Wahl einer geeigneten All in one Lösung

• Fett 15 – 30 % • min. 1 g/kg KG/Woche; 0.8 – 1.5 g /kg KG / d = safe

• Fettqualität: Verhältnis Ω3 : Ω6 Fettsäuren 1:5

Patientenbeispiel Ernährungstagebuch

Herr M., 65 jährig, BMI 23.7

Frühstück: Bichermüesli mit Nüssen, (Dörr-)Obst und Rahmtupf, Gipfeli, Milchkaffee

Mittagessen: Geschnetzeltes an Rahmsauce, Teigwaren, Erbsli

Zvieri: 1 Stück SchokoladekuchenAbendessen: Spinatwähe und SalatGetränke: Eistee, Wasser

Medizinische Diagnose: Ausgedehnte Dünndarmsegmentresektion inkl. terminales Ileum mit 120 cm Restdünndarm bei St.n. mesenterialer Ischämie vor 4 Monaten, Hemikolektomie rechts vor 20 Jahren bei Colitis Ulcerosa

Stuhlanamnese

Ernährungsdiagnose Stadium III mit jejunokolonischer Anastomose

• Problem (P): Unzureichende Energieaufnahme (ca. 2200

kcal bei Bedarf von 3200 kcal) mit zu hoher Aufnahme an LCT-Fetten und zu geringer Aufnahme an MCT-Fetten

• Etiology (E): veränderte gastrointestinale Funktion mit

Maldigestion und Malabsorption bei Restdünndarm von 120 cm (ohne terminales Ileum) und Hemikolektomie (jejunokolonischer Anastomose).

• Symptome (S): kontinuierlicher Gewichtsverlust von 15

kg = 20% des KG’s in den letzten 4 Monaten und 8-10 x täglich heller, schäumender, schwimmender, flüssig bis breiiger Stuhlgang

ET in Stadium III jejunokolonische Anastomose

• Oral meist Hyperphagie notwendig, je nach Länge und Abschnitt des vorhandenen Darms, bis zu 200 % des berechneten Energiebedarf 1

Resorption: Protein 60 - 70 %, Fett und Kohlenhydrate ca. 50 % bis zu 80 % nicht resorbierter KH bakteriell metabolisiert2

• Viele Mahlzeiten über Tag verteilt

• Kohlenhydratreich, fettarm3 & essentielle Fettsäuren & MCT 4

• Evaluation Verträglichkeit von: potentiell laxativ wirkende Speisen und Getränke (Nahrungsfasern, Laktose, FODMAPs, Kaffee, Alkohol)

• Oxalatarm, kalziumreich

• Evtl. Langzeit Heimparenterale Ernährung oder Flüssigkeits-Elektrolytzufuhr notwendig

• Diätetischer Nutzen Lebensqualität

1) Jeppesen, P. B. et al.Intestinal failure defined by measurements of intestinal energy and wet weight absorption. Gut, 2000

2) Keller J. et al. The Pathophysiology of Malabsorption. Visceral Medicine, 2014

3) Nordgraard I et al. Colon as a digestive organ in patients with short bowel, Lancet 1994

4) Jeppesen PB et al. The influence of a preserved colon on the absorption of medium chain fat in patients with small bowel resection. Gut 1998

Patientenbeispiel – adaptierte Ernährung

Frühstück: Müesli (Magerquark, Fruchtjoghurt, Haferflocken, Cornflakes, wenig Obst + 1 EL Leinöl) Semmeli mit MCT-Margarine und Konfitüre

Znüni: Sandwich mit TrockenfleischMittagessen: Geschnetzeltes an Bratensauce, Reis, Karotten

MCT-Öl für ZubereitungZvieri: LebkuchenAbendessen: Geschwellte mit Kräuterquark, Hüttenkäse, KäseSpätimbiss: Energie- und Proteinreiche TrinknahrungGetränke: isotonische Getränke, Wasser; nicht zu den Mahlzeiten

Pankreasenzym-Ersatztherapie

• Einnahmezeitpunkt: während Mahlzeit verteilt oder direkt nach Mahlzeit1, bei jeder Mahlzeit (auch Zwischenmahlzeit)

• Wahl Präparat: «enteric-coated»

• Dosierung: min. 40’000 – 50’000 Lipaseeinheiten pro Hauptmahlzeit, resp. 2’000 Lipaseeinheiten pro 1g Nahrungsfett2

• Flexible/variable Dosierung weniger Steatorhoesymptome3

• Guter Erfolg auf EZ, Steatorrhoe und gastrointestinale Symptome3

1.) Dominguez-Muñoz JE et al. Effect of the administration shedule on the therapeutic efficacy of oral pancreatic enzyme supplements in

patients with exocrine pancreatic insufficiency: a randomised three-way crossover study. Aliment. <pharmacol. Ther. 2005; 21: 993-1000

2.) Dominguez-Muños JE. Pancreatic exocrine insuffiency: Diagnosis and treatment; Journal of Gastroenterology and Hepatology 26

(2011) Suppl.2;12-16

3.) Ramo OJ, et al: Selfadministration of enzyme substitution in the treatment of exocrine pancreatic insufficiency. Scand J Gastroenterol

1989;24:688–692.

4.) Safdi M et al. The effects of oral pancreatic enzymes (Creon 10 capsule) on steatorrhea: a multicenter, placeba-controlled. Parallel

group trial in subjects with chronic pancreatitis. Pancreas 2006; 33: 156-62

Monitoring

• Anthropometrie wie z.B. Trizepshautfaltendicke oder Oberarmumfang, Körpergewicht

• Urinmenge, ggf. Natriumkonzentration im Urin

• Stuhlmenge und Beschaffenheit

• Laborparameter

• Kraft, Physische Leistungsfähigkeit, Handgrip

• Knochendensitometrie

• Gallensteine / Nierensteine

• Subjektive Lebensqualität

Jon Shaffer and Alstair Forbes: ESPEN LLL Modul challenges in treating short bowel syndrome 2012

Leuenberger M, Siewert S, Meier R, Stanga Z. Das Kurzdarmsyndrom: eine interdisziplinäre Herausforderung. Aktuel Eraehr Med 2006;31:235-242

Monitoring - Labor

• Elektrolyte inkl. Mg und P, Harnstoff, Kreatinin, Ferritin, Albumin, ALAT, ASAT, alkalische Phosphatase, Bilirubin CRP, Osmolarität

• Blutbild

• Quick / INR

• Vitamine: Folsäure, B12 und B1, A, D, E

• Spurenelemente: Fe, Zn, Se

Hypersekretionsphase und frühe Adaptionsphase: häufig je nach Klinik

Adaptionsphase : alle 3 – 6 Monate

Erhaltungsphase: beim stabilen Patient jährlich

Jon Shaffer and Alstair Forbes: ESPEN LLL Modul challenges in treating short bowel syndrome 2012

Leuenberger M, Siewert S, Meier R, Stanga Z. Das Kurzdarmsyndrom: eine interdisziplinäre Herausforderung. Aktuel Eraehr Med 2006;31:235-242

Labor

• Häufig: Magnesiummangel

• < 0.6 mmol/l führen zu Symptomen(Müdigkeit, Depression, Muskelschwäche, Herzrhythmusstörungen

• Bei oraler Supplementation Problem der osmotischen Darmstimulierung und schlechter Absorption

• Magnesiumresorption ist durch Vitamin D beeinflusst

• Fettarme Ernährung bei vorhandenem Kolon in Erwägung ziehen

• IV-Substitution: häufige kleine Einzeldosen (6-12 mmol)

Leuenbererger M, Siewert S, Meier R, Stanga Z. Das Kurzdarmsyndrom: eine interdisziplinäre Herausforderung. Aktuel Eraehr Med 2006;31:235-242

ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Gastroenterology, 2009

Patientenzentriert & individuell

Ernährungsberatung teil eines interdisziplinären Teams

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Medikamentöse Therapie

• Teduglutid; Ziel: Gewinn an infusionsfreien Tagen

– Stabiles Analogon des glucagon-like peptid 2

– Bei Patienten mit infusionspflichtigem Darmversagen

• I.v. PPI; Ziel: Verringerung des Sekretions- und Stuhlvolumens

– In der Hypersekretionsphase

– Im weiteren Verlauf bei persistierend hohem Stoma-Output

Medikamentöse Therapie

• Colestyramin; Ziel: Motilitätsbremse

– Gegen chologene Komponente der Diarrhoe, wenn Teile des terminalen Ileums entfernt sind und das Kolon in Kontinuität steht

– CAVE: bei Ilealresektion > 10 cm kann Steatorrhoe wegen abbinden von Gallensalzen verstärkt werden

• Antidiarrhoika (Loperamid und Tinctura opii);

– Wirkungsabhängiger Einsatz

• Clonidin; Ziel: Reduktion der sekretorischen Komponente der Diarrhoe

• Pankreasenzyme; Ziel: bessere Fettabsorbtion

Medikamentöse Therapie

• Somatostatin oder Somatostatin-Analogon; Ziel: Reduktion von Flüssigkeits- und Natriumverlusten (schwache Evidenz)

– Bei Patienten mit hohen Stuhlvolumina

– CAVE• Negative Beeinflussung der intestinalen Adaptation nach

Darmresektion (Tierexperimentell)

• Hemmung der Pankreassekretion

• Fördert Entstehung von Gallensteinen

• Nur b. Flüssigkeitsbedarf > 3 L

• Keine generelle Anwendung von Wachstumshormo-nen und Glutamin (Widersprüchliche Datenlage)

Medikamentöse Therapie

• Antibiotika-Therapie

• Pathogene Bakterien sind bzgl. Nährstoffenkompetitiv zu den Enterozyten

• Dg. bacterial Overgrow wichtig aber schwierig (endoskopische Aspirate)

• Therapieoption: orales Metronidazol, Tetracyklin

Zusammenfassung

• Die Therapie des Kurzdarm-Syndroms ist komplex und erfordert viel Fachwissen, ein pluridisziplinäres Team und Geduld

• Die Therapie ist von verschiedenen Faktoren abhängig:

- Ausmass und Lokalisation der Resektion- Grundkrankheit- Qualität der Betreuung

• Lebenserwartung ist kaum eingeschränkt aber die Lebensqualität sehr