Sindrome de Guillain Barre en Pediatria

UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

SÍNDROME DE GUILLAIN BARREen Pediatría

Dra. Maria de los Angeles Avaria B2004

Formas clínicas y aspectos de su patogenia

SUR UN SYNDROME DE RADICULO-NÉVRITE AVEC HYPERALBUMINOSE DU LIQUIDE CÉPHALO-RACHIDIEN SANS REACTION CELLULAIRE REMARQUES SUR LES CARACTERES CLINIQUES ET GRAPHIQUES DES RÉFLEXES TENDINEUX,par MM. GEORGES GUILLAIN, J.-A. BARRÉ et A. STROHL.


©Dra Maria de los Angeles Avaria B

SINDROME DE GUILLAIN BARRE

Poli-radículo-neuropatía caracterizada por parálisis arrefléctica

Incidencia 1 x 100.000 niños < 18 años

1,6 varones afectados por cada mujer

• Arnason BG, Soliven B. In: peripheral neuropathy. Dyck PJ, Thomas PK. Et als (editors) WB Saunders, 1993: 2:1437 - 1497.



SINDROME DE GUILLAIN BARRE

• Enfermedad autoinmune frecuentemente gatillada por una infección precedente

• 65% antecedente infección 3 a 14 días previo desmielinización.

• Asociación con múltiples microorganismos



S. Guillain Barre• Actualmente se considera un término descriptivo,

ya que existe mas de un mecanismo patológico involucrado: – Agresión inmune primaria a superficie de célula de

Schwann– Agresión inmune primaria a epitopos en membrana

axonal

Asbury AK, etal Changing views of Guillain Barre syndrome.Ann Neurol 1997;41:287-288.



S. Guillain Barre

• Diferencias en características patológicas, electrodiagnósticas

• Clínicas en el S. De miller fisher

Asbury A. New Concepts of Guillain Barre Syndrome. J Child Neurol 2000;15(3)183-191

Similitudes clínicas y LCR suficientes para incluirlos en la denominación de SGB.



S. Guillain Barre

• Forma Desmielinizante Inflamatoria Aguda • 85 a 90% de casos países occidentales

– variante de Miller Fisher (ataxia, oftalmoplejia y arreflexia) 3 a 5% de los casos

• Formas axonales – mas prevalentes en China y paises en desarrollo

Lyo RK, et als. J Neurol Neurosurg Psych 1997 Fisher CM. NEJM 1956 Rees JH,et al NEJM 1995 Ropper AH. Arch Neurol 1986



Patrones de compromiso en Sindrome Guillain-Barre Ropper AH: The Guillain-Barre syndrome. NEJM 1992

• Agudo Inflamatorio Desmielinizante (AIDP)• Axonal

– Agudo Motor y Sensitivo Axonal Neuropatía (AMSAN)– Agudo Motor Axonal Neuropatía (AMAN)

• Sindrome Miller Fisher

Patrones Restringidos (asociación SGB controvertida, ¿variantes de AIDP?)

Síndrome sensitivo puro Pandisautonomía Variantes motoras restringidas Debilidad paraparética Debilidad faríngea-cervical-braquial

Debilidad facial + parestesia distal Parálisis 6° par + parestesia distal Poli radiculopatía lumbar Ataxia + debilidad faríngea-cervical-

braquial



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE Asbury AK, Cornblath DR: Assessment Of Current Diagnostic Criteria For Guillain-barre Syndrome. Annals Of

Neurology 1990; 27:suppl:s21-4.

Criterios necesarios Criterios de apoyo Criterios exclusión

Debilidad extremidades, progresiva, +- simétrica

Otras causas de neuropatía aguda

Arreflexia (o casi) Compromiso nervios craneales, > 7°

Progresión < 4 semanas Disfunción autonómica

LCR proteína elevada (después de la 1 a semana)

LCR células < 20

Electrofisiología: características de desmielinización

Criterios para AIDP

Signos sensitivos leves



CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SÍNDROME GUILLAIN-BARRE asbury AK, cornblath DR: assessment of current diagnostic criteria for guillain-barre syndrome. Annals of neurology 1990;

27:suppl:s21-4.

Criterios necesarios Criterios de apoyo Criterios exclusión

Debilidad extremidades, progresiva, +- simétrica

Otras causas de neuropatía aguda

Arreflexia (o casi) Compromiso nervios craneales, > 7°

Progresión < 4 semanas

Disfunción autonómica

LCR proteína elevada (después de la 1 a semana)

LCR células < 20

Electrofisiología: características de desmielinización

Criterios para AIDP

The Italian Guillain -Barre Study Group. A Multicentre Prospective Study Of 297 Patients. Brain 1996;

Signos sensitivos leves

– Disrritmias cardíacas

– Hipotensión ortostática

– Hipertensión transitoria o persistente

– Íleo paralítico

– Disfunción vejiga

– Sudoración anormal

Progresión ascendente de la debilidad

Frecuente inicio con dolor o parestesias en EEII

2 semanas en el 75% 3 semanas en el 80% 4 semanas en > 90%



Signos clínicos asociados

Oftalmoparesia 15%

Edema de papila 5%

SIHAD

Meningismo

Dolor radicular

Ropper AH: The Guillain-Barre syndrome. NEJM 1992; 326:1130-1136



LABORATORIO

• Líquido cefalorraquídeo– Aumento de proteínas– Celularidad < 10 células por mm3

• Resonancia Magnética con gadolinio – Refuerzo de raíces o nervios periféricos – Hallazgos no específicos– No se requieren para el diagnóstico. – Descarte de patología medular en casos atípicos.

Gorson KC, et al: Prospective evaluation of MRI lumbosacral nerve root enhancement in acute Guillain-Barre syndrome. Neurology 1996; 47:813-817.



Electrofisiología

– Bloqueo conducción – Dispersión temporal anormal(del potencial muscular)

– Velocidad conducción nerviosa enlentecida– Latencias distales prolongadas– Ausencia reflejo H (Hallazgo universal en etapa precoz)– Aumento latencia onda F



Gordon et al. Arch neurol 2001;58:913 31 pacientes estudiados primeros 7 días

– Reflejo H ausente 97%

– Potenciales sensitivos ausentes o baja amplitud en EESS

61%– Onda F anormal 84%

Electrofisiología



S. Guillain Barre• Término descriptivo, mas de un mecanismo

patológico involucrado: [i]– Agresión inmune primaria a superficie de célula de

Schwann• Polineuropatía inflamatoria desmielinizante aguda

– Agresión inmunológica primaria a epitopos en membrana axonal

• Neuropatía autoinmune motora axonal. Mckhann 1993

• Neuropatía autoinmune sensitivo motora axonal Feasby 1986

Asbury AK, etal Changing views of Guillain Barre syndrome.Ann Neurol 1997;41:287-288.



Neuropatía Axonal Motora Aguda (AMAN)

• Tratamiento de elección inmunoglobulina IV• Kuwabara S, et al. Muscle nerve 2001;24:54-58

Corresponde a forma epidémica observada en China, asociada a Campylobacter Jejuni. Ho Tw, Mishu B, et al:. Brain 1995;118:597-605c

Casos esporádicos especialmente América Latina ( 40% casos?) Paradiso G, Tripolij, Galicchios, Fejerman N: Ann Neurol 1999;46:701-707

Diferencias clínicas con la AIDPAusencia de sintomatología sensitivaROT en ocasiones conservados o hiperactivos

Kuwabara S,et Al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999,67:180-184

Diferencia de la ASMAN Mejor pronóstico / recuperación similar a la AIDP ¿Degeneración distal de axones?

Ho Tw Et Al: Neurology 1997; 48:695-700



Neuropatía Axonal Sensitivo Motora Aguda (ASMAN)

• Corresponde a la primera descripción del tipo axonal de Guillain Barre(Feasby 1986)

• Mayor frecuencia en adultos• Destrucción axonal grave y lenta recuperación.• Patogenia similar a Neuropatía Axonal Motora Aguda• Difícil de distinguir clínicamente de los casos mas graves de

AIDP con compromiso axonal secundario.•

Yuki N, Kuwabara S, Koga M, Hirata K: Acute Motor Axonal Neuropathy And Acute Motor-sensory Axonal Neuropathy Share A Common Immunologic Profile. J Neurol Sci 1999; 168:121-120.



Sindrome Miller Fisher:

• C. Miller Fisher 1956 • Ataxia de extremidades, arreflexia y oftalmoplejia externa. • 5% de casos en adultos y 1% en edad pediátrica.• > 90% de los casos = anticuerpos IGg antigangliósido anti-GQ1b.

Chiba et al: ann neurol 1992;31:677-679.

• Estudio electrofisiológico (10 casos) Durand et Al Rev Neurol 2001

– Neuropatía periférica desmielinizante de predominio sensitivo– Reafirma concepto de S. Miller Fisher como variante de SGB



Cuadro resumen : SUBTIPOS DE SGB

Características AIDP AMAN AMSAN MFS

Edad Todas >Niños y jóvenes

> Adultos >Adultos que niños

Modalidad compromiso

M y S M M y S M > S

Electro diagnóstico Desmielinizante Axonal Axonal Desmielinizante

Recuperación Mayoría rápida Mayoría rápida Lenta Variable

Asbury A. New Concepts of Guillain Barre Syndrome. J Child Neurol 2000;15(3)183-191


©Dra Maria de los Angeles Avaria B UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

Cepas C. Jejuni poseen glicolipidos de superficie que semejan gangliósidos

" Mimetismo molecular.“ (Molecular mimicry)

SGB aumenta 100 veces en los 2 meses siguientes a una infección sintomática con Campylobacter.

McCarthy Am J Epidemiol 2001


©Dra Maria de los Angeles Avaria B UNIVERSIDAD DE CHILE / FACULTAD DE MEDICINA

AIDP Desmielinización asociada a inflamación focal y difusa

infiltración linfocítica/ macrófagos

Asbury AK, et al The inflammatory lesion in idiopathic polyneuritis: Its role in pathogenesis. Medicine 1969; 45:173-216.

Hafer-Macko C, et al: Immune attack on Schwann cell surface in acute demyelinating polyneuropathy. Ann Neurol 1996;39:625-635.

Activación del complemento en toda la superficie de la célula de Schwann, vacuolización de la mielina

Generaría apertura poros, entrada de calcio, activación de enzimas proteasas y fosfolipasa degradación proteínas de la mielina.

Adherencia de anticuerpos a epitopos en la membrana mas externa de la célula de Schwann



• Compromiso axonal– Raíces ventrales, nervios periféricos y fibras intramusculares.– Ataque inmune dirigido a nodos de Ranvier, con o sin

degeneración axonal

FORMAS AXONALES

Degeneración axonal variable aun con compromiso clínico grave

Hafer-Macko C et al: Antibody and complement mediated attack on axolemma in acute motor axonal neuropathy. Ann Neurol 1996;40:635-644.



Compromiso intramuscular

• Explica las características clínicas y de electrodiagnóstico, especialmente en cuanto a la recuperación en los casos de AMAN

• Anticuerpos anti GQ1b poseen un efecto tipo alfa latrotoxina en la placa motora

• Salida masiva de acetilcolina, seguida de un bloqueo de la transmisión neuromuscular dependiente de complemento.

O’Hanlon GM, et als Anti GMQ1b ganglioside antibodies mediate complement dependent destruction of the motor nerve terminal. Brain 2001;124:893-906

Plomp JJ et al: Miller Fisher anti-GQ1b antibodies: Alpha-latrotoxin-like effects on motor end plates. Ann Neurol 1999



– Anti-GM1 15 %- 30% de SGB – Títulos mas altos en relación a Campylobacter – 100 % en variante de Fisher.

– En infecciones por Campylobacter la producción de anticuerpos anti-gangliósidos solo ocurre en pacientes con Guillain Barre. (no en diarreas)

– La sensibilidad del examen en pacientes con AMAN es < 50%. – Examen anticuerpos anti-gangliósidos no es útil en el diagnóstico del

SGB. ( Kornberg . Ann Neurol 1994).

ANTICUERPOS DETECTADOS EN PACIENTES CON SGB

Sheikh et al: Campylobacter jejuni lipopolysaccharides in Guillain-Barre syndrome. Neurology 1998



anticuerpos anti-gangliósidos

– anticuerpos pueden causar disfunción a nivel de canales iónicos

– activadores de complemento a nivel focal, que a su vez causaría alteración de canales iónicos o placa motora terminal.

• Buchwald B et al: Neuromuscular blockade by IgG antibodies from patients with Guillain-Barre syndrome: A macro-patch-clamp study. Ann Neurol 1998

• Goodyear CS et al: Monoclonal antibodies raised against Guillain-Barre syndrome-associated Campylobacter jejuni lipopolysaccharides react with neuronal gangliosides and paralyze muscle-nerve preparations. J Clin Invest 1999

Dra. M. Angeles Avaria B 2004



Gangliósido TotalN=97

CasosLeves 17

CasosGraves 80

p

GM1 20% 0% 24% 0.02

GM2 10 6 11 0.51

GD1n 12 6 14 0.37

GQ1b 10 0 13 0.12

TOTAL 35 12 40 0.03



Neurology Feb 2002

Infección TotalN=107

CasosLeves 18

CasosGraves 89

p

C.jejuni 20% 17% 20% 0.73

CMV 14 28 11 0.07

EBV 27 50 22 0.02

Mycoplasma 2 0 2 0.52


Anticuerpos anti PO , PMP-22 y Conexina -32

• Yan WX,et al Ann Neurol 2001;

– Anticuerpos anti PO de pacientes causan bloqueo conducción y desmielinización en ratas.

• Gabriel et al. J Neuroimmunol 2000

– Anticuerpos anti PMP-22 en 52% de SGB y 35% de CIDP pacientes y 0 en controles normales

• Kwa et al J Neuroimmunol 2001

– Anticuerpos anti Conexina -32 en 2/25 SGB y 24 CIDP

PMP22

P0

Conexina

G. Lemke, 1996, Nature 383:395

http//www.neurowustl.edu/neuromuscular

Dra. M. Angeles Avaria B



A considerar

• Factores dependientes del huésped• Actualmente estudios acerca de las característica

inmunogenéticas de los pacientes con S. Guillain Barre



Los próceres

1859 1916

Landry trató su paciente con inyecciones de estricnina (sin resultado positivo) Guillain y sus colegas usaron chuletas y vino Bordeaux. Ambos pacientes se recuperaron rápidamenteGuillain sostuvo toda su vida que el SGB era una enfermedad leve y que el caso de Landry era otro cuadro.



MUCHAS GRACIAS

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