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Société d ’EMG Clinique
Bar Le Duc
du 17 au 19 Mars 2005
Application de l’étude des potentiels tardifs au diagnostic
des lésions du plexus et des racines du membre supérieur
Jean Delbeke
29ème Congrès Annuel de la
Société d’Electromyographie Clinique
18 Mars 2005
BAR LE DUC
Les questions qui se posent
• Lésion proximale/distale
• Quelle racine, branche, nerf
• Lésion démyélinisante/axonale
• Quel type de fibres
Potentiel extracellulaire
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
0 1 2 3 4 5
ms
µV
Syncro
Delai1
Delai2
Bloc de conduction ou dispersion ?
Classification des types de fibres
VC(DA) Function DA (m) VC (m/s)
Amotoneurone -18 70-120afferents fuseau (Ia)organe tendineux (Ib)
Atoucher, pression 5-12 30-75affér. Sec. fuseau
A fuseau moteur 3-6 18-36
Atact, pression 1-5 4-30thermoalgésie
B (III) preganglionaire 3 3-12nerfs des viscères
C (IV) douleur, T° 1 (non-myél) 1-2sympath post-ggl
VC: Vitesse de conduction (Erlanger); DA: diamètre axonal (Lloyd)
Activation préférencielle des fibres de gros diamètre
• Diamètre des axones = 0.69 diamètre des fibres
• Vitesse de cond. = 6 x diamètre des fibres en µm
• Vitesse de cond. = 8.7 x diamètre des axones en µm
• Distance internodale (z) = 100 x diamètre axonal
• Temps nodal = 100 / 8.7 = 11.5 µs
• Seuil = f ( ²V / z² )
z
Vi i
+ - + -V
Les moyens d ’exploration
• Conduction motrice et sensitive (y compris stimulation proximale, aiguille, surface et magnétique)
• EMG et comptage d ’unités motrices
• Ondes F et Réflexes H ou V1, V2 et V3
• Réflexe d ’inhibition (A)
• Réflexe psycho-galvanique
• Potentiels évoqués somesthésiques et stimulation magnétique corticale
5 ms
200 µV
Onde F
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
40
60
0 1 2 3 4 5
ms
mV
Potentiel de membrane cellulaire
Potentiel de membrane active
Seuil
Vitesse de conduction de l ’onde F
• 2 D / ( F - M - 1 )– F: latence de l ’onde F au poignet– M: latence de l ’onde M au poignet– D: estimation de la distance totale
1 ms
Latence de la boucle axillaire• F + M - 2 A
– F: latence de l ’onde F au poignet– M: latence de l ’onde M au poignet– A: latence motrice à partir de la région axillaire
1 ms
Rapport F
• ( F - M - 1 ) / 2 M– F: latence de l ’onde F au poignet– M: latence de l ’onde M au poignet
1 ms
Evaluation de l ’onde F
• Latence (minimale ou moyenne)
• Amplitude– (maximale ou moyenne, F/M)
• Pourcentage de présence
• Vitesse de conduction proximale– Latence de la boucle axillaire
• Vitesse de conduction distale
• Chronodispersion
• Rapport F
• Différences G/D
Apport de l ’onde F
• Syndrome de Guillain-Barré
• Neuropathie motrice multifocale avec blocs de conduction
• Syndrome de double compression
Le réflexe H
Recrutement de l’onde F
-2
0
2
4
6
8
10
0 0,5 1 1,5 2
M
H
F
Réflexe H5 mV/Div 500 µV/Div
5 ms/Div
Synchronisme des afférences
0
10
20
30
40
50
60
-10 40 90 140 190
0
10
20
30
40
50
-10 40 90 140 190
msms
Contrôle volontaire
Extenseurs
Ia
Fléchisseurs
Ib
Contrôle volontaire
Extenseurs
Ia
Fléchisseurs
II
Contrôle volontaire
Extenseurs
Renshaw
C,
Ia
Ib
Fléchisseurs
Ia
II
Contrôle volontaire
Extenseurs
Renshaw
C,
Ia
Ib
Fléchisseurs
Cortico-spinal
Vestibulo-spinal
Reticulo-spinal pontique
Reticulo-spinal medullaire
Ia
II
Rubro-spinal
Interférence avec le réflexe H
• Cellules de Renshaw
• Inhibition pré-synaptique
• Modulation inter-neuronale
• Modulation supra-segmentaire
• Collision des potentiels anti-dromiques
• Période réfractaire
• Type de fibres afférentes activées
Recrutement du réflexe H
5 ms/Div
5 mV/Div 500 µV/Div
98.922161
0
H I( )
1 1030.5 I
0.1 1 10 100 1 103
0
50
100
1 10 100 1000 ms
%
H conditionné par H
Réflexe H chez l'adulte
• Soléaire {S1}
• Quadriceps {L4}
• Gastrocnemius lateralis (Jumeau externe)
• Gastrocnemius medialis (Jumeau interne)
• Flexor carpi radialis (Grand palm.) {C6-C7}
Valeurs de référence réflexe H
• H/M amplitude : 0.1 <H/M<0.5• Soléaire:
– Taille*0.8)/(H-M-1ms)– 58 ( +/- 3.2) m/s
• Thénar: – Taille*0.6)/(HL-ML-1ms)
– 68 (+/- 6) m/s
• Hypothénar:– Taille*0.6)/(HL-ML-1ms)
– 64 (+/- 6) m/s
Le réflexe H facilité
5 ms/Div
5 mV/Div 500 µV/Div
Réflexe H facilité
5 ms/Div
500 µV/Div5 mV/Div
V1 - V2 - V3
10 ms/Div
5 mV/Div 500 µV/Div
Type de fibres
• Réflexe H– Fibres sensitives Ia rapides– Fibres motrices lentes de petit calibre
• Principe de Henneman
• Réponse F– Fibres motrices de gros calibre (activées par
une stimulation supra-maximale)
Indications
• Radiculopathie
• Neuropathie proximales
• Neuropathies diffuses– H anormal et T normal dans certains cas
(CIDP)
• SLA– H augmente = favorable– H diminue = évolution péjorative
Onde A (réflexe d’axone)
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
40 ms
Réflexe d ’inhibition
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
0 20 40 60 80 100
Index H (m/s): 0.3 x taille / (LH(coude) - LM(coude)-1) Index F (m/s): 0.3 x taille / (LF(coude) - LM(coude)-1) Vitesse Distale Motrice du réflexe H:
Distance / (LM(coude) - LM(poignet)) Vitesse Proxim. (coude-moelle) Motrice du H:
(VMDH+VSDH) x (0.3 x taille)
VSDH x (LH(coude)-LM(coude)-1) Vitesse Proxim (coude-moelle) Sensitive par H:
(VMDH+VSDH) x (0.3 x taille)
VMDH x (LH(coude)-LM(coude)-1) Vitesse Proxim (coude-moelle) Sensitive par F (et H):
0.3 x taille
(LH(coude) - LF/2 - LM(poignet)/2-1/2) Vitesse Distale Sensitive du réflexe H:
Distance / (LH(poignet) - LH(coude))
Valeurs normatives des amplitudes et des vitesses à 29
°C• Amplit.(uV) Vitesse(m/s)!• 1ère br. radial C6 16 (8) 55 (45) • 1ère br. médian C6 34 (15) 53 (42)• 2ème br. médian C6 25 (10) 55 (47)• 3ème br. médian C7 30 (15) 54 (47)• 4ème br. médian C8 17 (9) 53 (45)• 4ème br. cubital C8 12 (8) 56 (47)• 5ème br. cubital D1 14 (10) 51 (42)
• valeur moyenne (valeurs minimales)• ! = + 1.5 m/s /degré < à 29 °C
Stimulation: nerf médian
C3/4 - Erb
Stimulation magnétique corticale
• Biceps: 11.6 ms ± 1.2 ms ( SD)
• Hypothénar: 19.7 ms ± 1.5 ms (SD)
• Thenar: 20.8 ms ± 1.5 ms (SD)
Réflexe psycho-galvanique palmaire
Stimulation au coude
Stimulation au poignet
1.3 m/s
