Les  soins  de  bouche    

Le  10  octobre  2016  de  9h  à  12h  

•  Anaïs  Bécu,  infirmière,  Equipe  Mobile  Douleur  et  Soins  Pallia=fs  à  l’hôpital  Vaugirard  

•  Annick  Bois,  infirmière,  Equipe  Mobile  Douleur  et  Soins  Pallia=fs  à  l’hôpital  Coren=n  Celton  

Décret  infirmier  Article R.4311-2 du décret infirmier 2004-802 du 29/07/04 : « Les soins infirmiers, préventifs, curatifs ou palliatifs, intègrent

qualité technique et qualité des relations avec le malade »

“Les  soins  infirmiers,  ont  pour  objet,  dans  le  respect  des  droits  de  la  personne,  et  en  tenant  compte  de  la  personnalité  de  celle-‐ci  dans  ses  composantes  physiologique,  psychologique,  économique,  sociale  et  culturelle,    

“… de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes, particulièrement en fin de vie au moyen des soins palliatifs, et d’accompagner, en tant que de besoin, leur entourage”

Rôle  infirmier  et  aide-‐soignant  

•  Relèvent   du   rôle   propre   de   l’infirmier   ou   de  l’infirmière  les  soins  liés  aux  fonc=ons  d’entre=en  et  de   con=nuité   de   la   vie   visant   à   compenser  par=ellement   ou   totalement   un   manque   ou   une  diminu=on   d’autonomie   d’une   personne   ou   d’un  groupe  de  personnes  (ar=cle  R.  4311-‐3  du  décret  2004-‐802  du  29.07.2004)  

•  L’aide   soignant   exerce   son   ac=vité   sous   la  responsabilité   de   l’infirmier   dans   le   cadre   du   rôle  propre   de   ce   dernier   (arrêté   du   22   octobre   2005   rela=f   au  diplôme  professionnel  d’aide  soignant)  

Le  rôle  infirmier  sur  prescrip9on    (ar=cle  R.  4311-‐7)  

•  L’infirmier  ou  l’infirmière  est  habilité  à  pra=quer  les  actes  suivants  – en   applica9on   d’une   prescrip9on   médicale   qui,   sauf  urgence,   est   écrite,   qualita=ve  et  quan=ta=ve,  datée  et  signée  

– soit   en   applica9on   d’un   protocole   écrit,   quan=ta=f   et  qualita=f   préalablement   établi,   daté   et   signé   par   un  médecin  

    …   25)     Soins   de   bouche   avec   applica=on   de   produits    médicamenteux  et,  en  tant  que  de  besoin,  aide    instrumentale    

Le  vécu  des  soignants    (d’après  l’étude  de  Marie-‐Noëlle  Belloir)  

 -‐  1  soignant  sur  20  considère  que  le  soin  de  bouche  ne  fait  pas  par=e  de  ses  fonc=ons  

 -‐  le  soin  de  bouche  est  souvent  jugé  «  désagréable  »  et  «  difficile  »    -‐  sen=ment  de  dégoût  

 -‐  soin  in=me  vécu  comme  intrusif  

 -‐  non  prioritaire  

 -‐  manque  de  forma=on    

L’art  du  soin  de  bouche    

 développer  savoir  faire  +    savoir  être  

SOINS  DE  BOUCHE  

•  Communica9on  •  Alimenta9on  •  Respira9on    •  Plaisir  •  Confort  •  Visage  –  expression  des  affects  

Liens  avec  des  symptômes  fréquents      

• La  douleur  • La  dyspnée  • La  polypnée  • Les  nausées  • Les  vomissements  • L’anorexie  • Les  fausses  routes  

Soins de bouche à visée d’entretien et de confort : objectifs

  Maintien de l’humidité de la bouche : ✓facilite élocution, communication, déglutition, confort ✓prévient la survenue croûtes, mycoses, douleurs, odeurs ✓respect de la personne / non abandon

Opioïdes, Scopolamine®, Scoburen®, polypnée, oxygénothérapie, respiration bouche ouverte sont des causes fréquentes de sécheresse de bouche en fin de vie

Quand ? ✓après chaque repas ✓avant les repas si bouche sèche ou sale ✓au moins 2 fois/équipe en phase terminale

Soins de bouche : évaluer  Voix   Déglu99on   Lèvres   Dents   Langue  :  couleur,  sécheresse,  papilles,  dépôts…  

 Salive   Palais   Gencives    

 Existence  de  prothèses  ?  

 Lésions  :  aphtes,  érosions,  ulcéra9ons,  saignements,  mycose,  mucite…?  

 Douleur  ?   Odeur  ?    

Soins de bouche difficile : comment faire (1)   prévention médicamenteuse de la douleur si besoin   faire doucement, à mesure, expliquer, rassurer   approche   non   verbale   adaptée   :   mots   simples,   intensité   de   voix  

douce,  gestes  doux •  soigner / apprivoiser l’entrée en bouche (par  exemple,  toucher  les  

lèvres   avec   le   bâtonnet   pour   indiquer   l’endroit   dont   on   va  s’occuper)  

•  commencer  par   les   lèvres  avec  bâtonnets préalablement humidifiés puis vaselinés et dire ce qu’on fait au fur et à mesure  

•  puis   l’intérieur   des   lèvres,   puis   des   joues   (toucher   la   joue   pour  signaler  l’endroit  si  la  personne  a  des  troubles  cogni=fs)  

•  masser muscles masséters pour faciliter ouverture de bouche si besoin  

•  puis  le  palais,  puis  la  langue  •  faire  par=ciper  la  personne  le  plus  possible  en  l’invitant  à  ouvrir   la  

bouche,  =rer  la  langue…  Mimer  en  miroir  peut  être  u=le  

Soins de bouche difficile : comment faire (2) •  interrup=ons   fréquentes   pour   laisser   la   personne   respirer   et   se  

reposer  

•  re=rer  avec  douceur  les  prothèses  s’il  y  a  lieu  •  doigt  ganté  simple  pour  sen=r,  appliquer  la  vaseline  pommade  qui  

va   permeire   de   décoller   les   croûtes,   ou   doigt   ganté   recouvert  d’une  compresse   imbibée  de  bicarbonate  et   légèrement  vaselinée  si  nécessaire  

•  les  gestes  sont  doux  et  le  matériel  u=lisé  ne  doit  pas  blesser  •  ne  pas  insister  si  la  personne  résiste  (dents  serrées)    •  brossage  des  dents  avec  brosse  à  dents  pédiatrique    vaseline en fin de soin et en couche fine pour prévenir le

dessèchement   pas de glycérine ni de citron qui assèchent   soins de lèvres (vaseline, sticks non glycérinés)

 Gants  à  usage  unique  

 Traitements  médicamenteux  et  non  médicamenteux  au  niveau  de  la  bouche    

Protocoles douleur, bouche sèche (xérostomie), bouche hémorragique, ulcères, croûtes, aphtes, mycose, halitose Protocoles élaborés par Dr Véronique Morize (hôpital Corentin Celton) à partir des travaux du groupe SFAP

   PROTOCOLE  SECHERESSE  BUCCALE      Première  inten9on  :  • Hydrata=on   toutes   les   2h,   de   pe=tes   quan=té   d’eau   gélifiée,   jus   de  fruit,  glaçons…  

• Pulvérisa=on  d’eau  au  brumisateur(sauf  si   fausses   routes)   ,  ananas  en  boîte,   vaseline   sur   les   lèvres,   s=mula=on   de   la   saliva=on   (fruits   frais,  bonbons  acidulés)  

• Deuxième  inten9on  :  •   BioXtra®  ,  gel  humectant,  6  à  10  applica=ons/jour  •   Vaseline  pommade  ou  Lansoyl®  (paraffine  au  goût  de  framboise)  en  fine  couche  en  fin  de  soin  de  bouche.    •    Salive   ar=ficielle   :    Ar9sial   ®   (carboxyméthylcellulose   sodique)   6   à   8  pulvérisa=ons/jour  ou  Aequaysal®  3  à  4  pulvérisa=ons/jour  (corps  gras  -‐  ne  pas  pulvériser  en  fin  de  vie  mais  appliquer)    

• Main=en  des  mesures  précédentes  

Commentaires  (1)      -‐  Pas  de  solu9ons  alcoolisées  en  cas  de  bouche  sèche  ou  d’ulcéra9ons                (Hextril®,  Alodont®,  Eludril®…)    

  -‐  Prudence   avec   les   corps   (Vaseline,   Lansöyl®)   en   cas   de  fausse   route   car   risque   de   pneumopathie   huileuse.   C’est  pourquoi   il   faut   l’appliquer   en   couche  mince     :   penser   à  l’installa9on  de  ¾  pour  prévenir  les  fausses  routes  !  

  -‐   Prudence   avec  BioXtra®   si   les   soins   de   bouche  ne   sont  pas   réalisés   fréquemment   car   risque   de   séchage   du  produit   en   bouche   avec   cons9tu9on   d’un   film   (risque  d’inhala9on)  

COMMENTAIRES  (2)  

  Vaseline   et   oxygénothérapie   :   corps   gras   +  Oxygène   ne   s’enflamment   qu’en   cas   de   très  forte   concentra9on   (masque   à   haute  concentra9on)   ET   en   étant   au   contact   d’une  flamme…  

Donc  prudence  mais  aussi  bon  sens  !  

PROTOCOLE  CROÛTES  ET  DEPÔTS  

•  Soin  de  bouche  toutes  les  4h  au  bicarbonate    1,4%  (ac=on   alcalinisante   qui   permet   de   réduire   le  développement  de  la  mycose)  

•  Applica=on   endobuccale   d’une   mince   couche   de  vaseline   en   fin   de   soin   –   aiente   -‐   les   croûtes   se  décolleront   au   2ème   soin   de   bouche   au   bout  d’environ  30  mn  

•  Terminer  par  l’applica=on  de  vaseline  (toutes  les  4h)  en   couche   fine   (ou   de   BioXtra®   toutes   les   2h)   ou  d’Aequasyal®  6  à  8  fois/jour  

PROTOCOLE  MYCOSE  AVEREE  

1ère  inten9on  :  «  mycose  avec  déglu99on  conservée  »  

• Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • Ti   an=fongique   :   Triflucan®   sur   prescrip=on   médicale   1  mesure  de  5  ml  à  déglu=r  à  la  fin  du  soin  de  bouche.  Si  CI  :  AVK  ou   si   absence  d’efficacité   clinique  au  bout  de  7   jours,  remplacer  par  Mycosta=ne®  5  ml  pur  en  badigeon   local,  6  fois/jour  

2ème  inten9on  :  «  mycose  avec  incapacité  à  déglu9r  »  • Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • Ti   an=fongique     sur   prescrip=on   médicale   en   badigeon  buccal  

PROCOTOLE  BOUCHE  DOULOUREUSE/  ulcères  /aphtes  (1)    

1ère  inten9on  :  «  ulcéra9ons  buccales  localisées  »  • Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • Anesthésiques   locaux   :   Xylocaïne   visqueuse®   gel  oral   à   2%,     sur   prescrip=on,   en   badigeonnage   des  lésions,  aiendre  2h  avant  reprise  de  l’alimenta=on  • Agent  protecteur  après  le  repas  :  Sucralfate  (Ulcar®)  sur  prescrip=on,  2  sachets  dilués  dans  un  verre  d’eau  en   bain   de   bouche  pendant   4  min   4   fois/   jour   puis  avaler  

PROTOCOLE  BOUCHE  DOULOUREUSE    ulcères  /aphtes  (2)  

2ème   inten9on   :   «   ulcéra9ons   buccales   mul9ples   ou  inflamma9on  buccale  globale  »  (mucites  grade  II  à  IV)  en  associa9on  avec  antalgie  adaptée  

• Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • An=-‐inflammatoire   et   antalgiques   locaux   :   Solupred  5mg®  dans  un  verre  d’eau  en  bain  de  bouche  de  4  mn  x  2/j  (si  possible  avant  repas).  Ne  pas  déglu=r.  Rinçage  de  la  bouche  à  l’eau  au  décours  •   Sucralfate  (Ulcar®)  idem  diapo  précédente  •    Xylocaïne   visqueuse®   gel   oral   2%   en   badigeonnage  des   lésions.   Aiendre   2   h   avant   la   reprise   de  l’alimenta=on  

PROTOCOLE  BOUCHE  HEMORRAGIQUE  

«  Saignements  localisés  »  

• Eviter  aliments  trop  secs  ou  irritants,  l’alcool,  le  tabac…  • Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • Alginate  compresse  découpée  sur  saignement  localisé  

«  Saignements  buccaux  diffus  »  • Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • Exacyl®   solu=on   buvable   (1g/10   ml)une   ampoule   diluée  ou   non   (amertume)   en   bain   de   bouche   de   2mn   (ne   pas  avaler),  ou  en  tamponnements  

BOUCHE  MALODORANTE  (HALITOSE)  1ère  inten9on  :    • Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • Flagyl®  suspension  buvable  1  mesure  diluée  dans  un  peu  d’eau  en  bain  de  bouche  de  4  mn  le  ma=n  pendant  7  jours.  Ne  pas  avaler.  

2ème  inten9on  (si  mesures  précédentes  insuffisantes)    

• Soin  de  bouche  toutes  les  4h  avec  bicar  1,4%  • An=biothérapie  systémique  par  voie  orale:  Flagyl®  500  mg  x2  per  os  pendant  7  jours  

Mucites  (1)  

Grade  I  :  asymptoma=que,  érythème  Grade   II   :   symptoma=que   mais   déglu==on   possible,  ulcéra=ons   non   confluentes,   alimenta=on   semi-‐liquide  

Grade   III   :   symptoma=que,   ulcéra=ons   confluentes,  saignements,   alimenta=on   et   hydrata=on  impossibles    

Grade  IV  :  symptoma=que,  nécroses  de  la  muqueuse,  saignements,  risque  vital  (porte  entrée  sep=cémie)  

BIBLIOGRAPHIE  /  SITES    •  Société  Française  d’Accompagnement  de  de  Soins  Pallia9fs  sur  hjp://  www.sfap.org  

Recommanda

•  «   Connaissances   et   aqtudes   des   soignants   à   propos   des  soins   de   bouche   préven9fs   pour   des   pa9ents   en   soins  pallia9fs   »,   ar9cle   de   la   revue   Recherche   en   soins  infirmiers   n°117,   juin   2014   à   par9r   du   travail   de   Marie-‐Noëlle  Belloir,  infirmière  cadre  de  santé  

•  Ar9cle  :  «  Soins  de  bouche  :  essen9els  pour  les  pa9ents  en  fin   de   vie   »;   La   revue   du   pra9cien,   médecine   générale,  tome  16,  n°  574  du  6  mai  2002  

«  Principales  thérapeu9ques  en  soins  pallia9fs  chez  l’adulte  et   la   personne   âgée   »,   G.   Laval,   B.   Ngo   Ton   Sang,   M.L.  Villard,  N.  Béziaud,  5ème  édi9on,  Sauramps  médical  

Mucites  orales  dues  aux  traitements  

an=cancéreux,  revue  PRESCRIRE,  avril  2007,  

n°  289,  page  289  «  Hygiène  bucco  dentaire  

et  glaçons  à  sucer  »