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SOMMAIRE
2
Introduction. .................................................................................................. 3
Rappel embryologique..................................................................................... 6
I. Formation du rachis. ................................................................................. 7
II. Acquisition des courbures. ....................................................................... 11
Rappel biomécanique. .................................................................................... 12
I. Stabilité du rachis thoraco-lombaire. ....................................................... 13
II. Mobilité du rachis thoraco-lombaire. ....................................................... 15
Anatomie descriptive du rachis thoraco-lombaire. ............................................ 16
I. Introduction. ........................................................................................... 17
II. Structure d’une vertèbre type. .................................................................. 18
III. Particularités des vertèbres thoraciques. .................................................. 21
IV. Particularités des vertèbres lombaires. ..................................................... 23
V. Articulations du rachis thoraco-lombaire. ................................................ 24
Anatomie chirurgicale du rachis thoraco-lombaire ............................................ 29
Introduction ............................................................................................ 30
Dissection de la face antérolatérale du rachis thoracique. ......................... 31
Dissection de la face antérolatérale de la charnière thoraco-lombaire. ...... 43
Dissection de la face antérieure du rachis lombaire .................................. 54
Dissection de la face antérieure de la jonction lombo-sacrée. ................... 62
Voies d’abord antérieur du rachis thoraco-lombaire .......................................... 67
Introduction ............................................................................................ 68
Abord antérieur du rachis thoracique supérieur. ....................................... 69
Abord antérieur du rachis thoracique inférieur. ........................................ 74
Abord antérieur de la charnière thoraco-lombaire. ................................... 80
Abord antérieur du rachis lombaire. ......................................................... 85
Conclusion. .................................................................................................. 89
Résumés .................................................................................................. 91
Bibliographie. ................................................................................................ 95
3
INTRODUCTION
4
Si l’histoire moderne de la chirurgie du rachis ne démarre réellement qu’avec
l’invention de la radiologie par Conrad Röntgen (1895), les travaux de Semmelweis
(1847) et l’emploi par Lister des antiseptiques (1867), on trouve, dans les siècles
précédant le XXème siècle, une série d’observations pertinentes sur la pathologie
rachidienne. La première allusion à une fracture du rachis cervical avec troubles
neurologiques se trouve dans le papyrus Smith qui est une copie de documents plus
anciens, effectuée vers 1650 av. J.-C..
L’héritage gréco-égyptien nous apporte, grâce à Hérophile (325 ou 340–255
av. J.-C.) et Erasistrate (310 ou 330–250 av J.-C.), deux notions nouvelles : le siège
de la pensée est situé dans le cerveau et les nerfs (dissociés des tendons) sont
conducteurs de l’influx moteur et de la sensibilité.
Oubliée au moyen âge, la chirurgie rachidienne renaît au XXème siècle et
s'épanouit par l’innovation du microscope opératoire puis du scanner et de
l’imagerie par résonance magnétique.
Si la chirurgie du rachis par voie postérieure a commencé depuis 1829, en
Amérique du Nord, où Alban Gilpin Smith (1788–1869) réalise, avec succès, la
première laminectomie lombaire pour fracture avec aggravation secondaire, l’abord
antérieur du rachis thoraco-lombaire n’a commencé qu’en 1933 où Van Lackum a
été le premier à rapporter une ablation d’un corps vertébral par voie antérieure pour
corriger une scoliose.
Il fallait attendre 1960 pour qu'Hodgson, fort de son expérience dans la
pathologie tuberculeuse et la correction des déformations vertébrales, généralise
cette voie. Puis, c'est avec Dwyer en 1969, qui a proposé une instrumentation
antérieure pour la correction des scolioses, que la chirurgie antérieure a repris un
second élan. Ce concept sera repris en 1976 avec les travaux de Zielke qui modifie
l'instrumentation rachidienne.
5
Cette voie d’abord offre actuellement des possibilités de décompression
antérieure du canal vertébral, de réduction, et de stabilisation du rachis que n'offrait
pas la voie postérieure. De nos jours et compte tenu des progrès de l'anesthésie,
les voies d’abords antérolatérales n'offrent plus de risque supplémentaire par
rapports aux voies postérieures sous réserve qu'elles soient réalisées par des
équipes entraînées à ce type de chirurgie.
Dans ce travail, nous allons commencer par un rappel embryologique,
biomécanique et d’anatomie descriptive du rachis thoraco-lombaire avant de
détailler l’anatomie chirurgicale des différents segments rachidiens, et ce à partir
d’un travail de dissection réalisé sur deux cadavres au sein du laboratoire
d’Anatomie de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès. On va aussi rappeler
les différentes voies d’abord chirurgical permettant d’accéder à chaque segment
rachidien tout en insistant sur les voies les plus utilisées et qui nous permettent un
large accès au contenu de chaque région.
6
RAPPEL
EMBRYOLOGIQUE
7
I. Formation du rachis : Vers le 17ème jour de vie embryonnaire, les cellules du mésoblaste jouxtant la
ligne médiane se mettent à proliférer, pour former le mésoblaste para-axial. Ce
dernier s'organise en segments, les somites. Cette métamérisation débute en région
céphalique et se poursuit dans le sens crâniocaudal : la première paire de somites
apparaît au 20ème jour puis la segmentation continue au rythme de trois paires par
jour. A la fin de la cinquième semaine, on observe ainsi 42 à 44 paires de somites :
4 occipitales, 8 cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées, et 8 à 10
coccygiennes.
La première paire occipitale et les 5 à 7 dernières coccygiennes disparaîtront.
A cette période, on peut fixer l'âge de l'embryon en fonction du nombre de somites.
1- Stade pré cartilagineux :
Au début de la quatrième semaine, les cellules des parois médiale et ventrale
du somite se dispersent et se disposent autour de la chorde, formant le sclérotome.
Les différents massifs de sclérotomes forment une colonne mésenchymateuse, les
sclérotomes restant séparés par des espaces moins denses contenant les artères
intersegmentaires. Puis les cellules des sclérotomes prolifèrent activement, de telle
façon que chacun d'entre eux fusionne par sa partie caudale (plus dense) avec
l'extrémité crâniale du sclérotome sous-jacent. Le corps vertébral précartilagineux
devient ainsi intersegmentaire. Des cellules originaires de la partie crâniale de
chaque sclérotome remplissent l'espace intervertébral; la chorde régresse en regard
des corps vertébraux, au contraire s'élargit dans la région des espaces
intervertébraux, et se transforme en nucleus pulposus par dégénérescence mucoïde.
Le disque intervertébral est ainsi constitué.
Quant aux cellules de la paroi dorsale du somite, certaines entourent le tube
neural pour former l'arc vertébral; d'autres migrent vers la paroi pour donner
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dermatome, myotome et éléments précurseurs des membres. Les cellules ventro-
latérales du somite sont à l'origine des processus costaux.
Tout ceci explique la disposition rachidienne définitive: les myotomes et les
nerfs rachidiens, segmentaires à l'origine, se retrouvent au niveau des disques
intervertébraux, et les artères initialement intersegmentaires, au niveau des corps
vertébraux. Cependant, à cause de l'ascension relative de la moelle par rapport au
rachis pendant la vie fœtale, les nerfs rachidiens prendront par la suite un trajet
oblique de leur niveau d'origine jusqu'au trou de conjugaison correspondant.
Figure 1 : Stades successifs de formation du rachis.
A/ à la 4ème semaine de développement, les artères sont intersegmentaires, les nerfs
et les myotomes sont segmentaires
B/ formation des corps vertébraux à partir de la moitié inférieure d'un sclérotome et
la moitié supérieure du sclérotome apparition des disques intervertébraux
C/ les nerfs sont intersegmentaires.
9
2- Stade cartilagineux
Au cours de la sixième semaine apparaissent des points de chondrification,
qui fusionnent rapidement : deux dans le corps vertébral, deux dans les arcs
vertébraux, et un dans chaque processus costal.
Les points d'ossification primaire sont en général au nombre de trois pour
chaque vertèbre : un pour chaque arc, et un pour le corps, Les points des arcs se
situent à la jonction d'une lame et d'un pédicule; ils apparaissent vers la 7ème
semaine en région cervicale, et s'étendent en direction caudale. Les points des corps
apparaissent vers la 5ème semaine dans les vertèbres thoraciques basses puis
s'étendent crânialement et caudalement. A partir de 14 semaines de développement,
un nouveau point d'ossification est visible chaque semaine. Tous les corps
vertébraux sont ossifiés à la 30ème semaine.
A la naissance, chaque vertèbre présente trois jonctions cartilagineuses: la
synchondrose inter-neurale, qui unit les deux arcs à leur extrémité postérieure, et
deux synchondroses neurocentrales, entre le corps et les arcs. L'ossification des
synchondroses, et la formation des processus épineux, transverse et articulaire se
feront pendant l'enfance. L'ossification secondaire ne se fera qu'après la puberté.
10
Figure 2 : Points d'ossification vertébrale.
1 : centre primitif médian 2 : centres primitifs latéraux. CV : corps vertébral, P : pédicule, AT: apophyse transverse, AA : apophyse articulaire, L : lame, AB : apophyse épineuse.
11
II. Acquisition des courbures La courbure primordiale de l'embryon présente une concavité ventrale. A partir
de 6 semaines de développement, l'embryon réalise des mouvements irréguliers de
flexion de la nuque.
A 7 semaines, il acquiert sa lordose cervicale, sous l'effet de vigoureux
mouvements de flexion-extension de la tête et du tronc. Elle est donc congénitale.
Vers 10-11 semaines, la tête présente des mouvements de rotation. La lordose
lombaire s'acquiert en post-natal, lors du passage de l'enfant en position debout.
12
RAPPEL
BIOMECANIQUE
13
Le rachis supporte d’importantes charges, du fait du poids du corps sus jacent
et des forces générées par les efforts de soulèvement, ce qui requière une grande
stabilité. En même temps, il doit assurer, ensemble avec les hanches, la mobilité du
tronc. A la base de ces fonctions (qui peuvent paraître contradictoires) est la notion
de segment mobile, qui comprend une articulation intervertébrale et ses deux
vertèbres adjacentes, les foramens intervertébraux et les ligaments de l’arc
postérieur. Cette approche assimile le modèle de Junghans, représenté par un
trépied fonctionnel avec le disque en avant et les articulations zygapophysaires en
arrière, complété par les ligaments intervertébraux, interapophysaires et
interépineux. Le segment mobile est viscoélastique, absorbe de l’énergie, possède 6
degrés de liberté (3 rotations et 3 translations) mais il a une tolérance en fatigue
limitée et dépend de ses composants osseux et ligamentaires pour accomplir ses
fonctions mécaniques. De plus, la mobilité de ce segment est de type mouvement
couplé, ce qui signifie que le mouvement selon une direction va influencer les
déplacements dans les autres directions et, en même temps, que le
dysfonctionnement d’un élément du segment mobile retentit sur les autres
structures et ensuite sur l’ensemble du rachis.
I. Stabilité du rachis thoraco-lombaire La stabilité en statique du rachis est liée à l’organisation des segments
fonctionnels et à la posture. Le rôle de l’articulation intervertébrale dans la stabilité
du rachis a été mis en évidence par de nombreux auteurs Dubousset [1] ; Larson [2];
Louis [3] ; Denis [4], qui décrivent une distribution des contraintes dans le plan
sagittal au niveau de trois colonnes. Selon Louis, ces colonnes sont représentées par
les trois articulations des vertèbres (figure 3) : le disque intervertébral (1) et les
facettes articulaires droite (2) et gauche (3). Cependant, la théorie la plus répandue
et cliniquement acceptée est celle de Denis et al, qui définit une colonne antérieure
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(A), incluant le ligament longitudinal antérieur et la partie antérieure du disque et du
corps vertébral, une colonne médiale (B) définie par le ligament longitudinal
postérieur, la partie postérieure du disque et du corps vertébral (et peut-être le
pédicule) et une colonne postérieure (C) représentée par les arcs postérieurs et leurs
ligaments. Sans trancher entre les deux théories, une analyse rhéologique [5]
attribue à la colonne antérieure un rôle d’amortisseur et aux structures postérieures
des propriétés des ressorts.
Figure 3 : Les trois colonnes assurant la stabilité rachidienne ([1], [4]).
Toujours au regard de la stabilité en statique, la posture est décrite par une
succession de courbures inversées dans le plan sagittal, développées au cours de la
croissance, qui augmentent la résistance du rachis aux efforts de compression
axiale ([6,7]) : la lordose cervicale, la cyphose thoracique, la lordose lombaire et la
cyphose sacrée. Le rôle de ces courbures est d’absorber les forces de réaction du sol
et de transmettre les charges (poids) de la partie supérieure du corps vers les
extrémités inférieures, de manière que les articulations intervertébrales supportent
uniquement 25-47% de la contrainte totale verticale [8].
15
II. Mobilité du rachis thoraco-lombaire Le disque intervertébral permet une grande étendue de mouvements entre
deux vertèbres (6 degrés de liberté), mais ceux-ci sont limités par le jeu des
articulations zygapophysaires et la mise en tension des ligaments. Plus précisément,
les massifs articulaires se comportent comme des guides dont la fonction est
d’orienter le mouvement, et les structures capsulo-ligamentaires et les muscles
comme des freins qui vont rendre le mouvement harmonieux et lui donner des
limites physiologiques. Les amplitudes de ces mouvements sont très variables
suivant les individus (âge, sexe, musculature et élasticité des tissus) et suivant le
niveau considéré. La littérature présente surtout des études in vivo à partir des
radiographies dynamiques (en flexion-extension), ainsi que des mesures globales
ou sur des pièces anatomiques [9].
Le mouvement de flexion-extension semble avoir une amplitude totale
variable selon les différents auteurs, entre 57° et 90° [9, 10,11, 12].
L’inclinaison latérale unilatérale (droite ou gauche) se chiffre entre 20-28° [10,
11, 12], avec une forte limitation (amplitude quasi-nulle) au niveau L5-S1, du fait de
l’existence des ligaments ilio-lombaires.
La rotation axiale est très réduite, du fait de la configuration des articulations
zygapophysaires ; ce mouvement se produit autour d’un axe situé en zone
postérieure, sollicitant ainsi le disque intervertébral en cisaillement, ce qui le limite
fortement (entre 5° [6] et 13° [11, 12]). Etant donné que l’inclinaison latérale et la
rotation axiale sont couplées (du à la disposition des facettes articulaires
postérieures) les efforts appliqués sur les disques intervertébraux lors des
mouvements physiologiques sont une combinaison de compression, traction et
cisaillement.
16
ANATOMIE DESCRIPTIVE
DU RACHIS THORACO-
LOMBAIRE
17
I. Introduction : La colonne vertébrale ou rachis est une longue tige osseuse, résistante et
flexible, située à la partie médiane et postérieure du tronc, depuis la tête qu’elle
soutient jusqu’au bassin qui la supporte. Son rôle principal est la protection de la
moelle épinière contenue dans le canal rachidien.
Le rachis est constitué par la superposition des vertèbres entre lesquelles se
trouve le disque intervertébral.
Le nombre de vertèbres est considéré comme assez constant : 7 cervicales, 12
thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrées et 3 à 5 coccygiennes.
Le rachis est aligné symétriquement dans le plan frontal et présente une
succession de courbures inversées dans le plan sagittal, développées au cours de la
croissance : lordose cervicale, cyphose thoracique, lordose lombaire et cyphose
sacrée, les segments lordosés représentant des secteurs de mobilité assurant
l’autonomie des organes sensoriels pour le rachis cervical et la station érigée et la
marche pour le rachis lombaire [5].
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Figure 4 : Disposition du rachis dans le plan frontal et sagittal [13]
II. Structure d’une vertèbre type : Chaque vertèbre est constituée par (figure 5):
- Une partie antérieure renflée, le corps vertébral (6).
- Un arc osseux à concavité antérieure, l’arc neural ou arc postérieur, délimitant
avec la face postérieure du corps vertébral un orifice, le trou vertébral ou trou
rachidien (4). Cet arc est constitué de chaque côté par les pédicules (1) en
avant et les lames vertébrales (3) en arrière.
- Une saillie médiane postérieure, l’apophyse épineuse (5).
- Deux éminences horizontales et transversales, les apophyses transverses (7).
- Quatre saillies verticales, les apophyses articulaires supérieures (2) et
inférieures (8), par lesquelles la vertèbre s’unit aux vertèbres voisines.
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Figure 5 : Schéma d’une vertèbre type [13]
1- Le corps vertébral :
Le corps vertébral a la forme d’un segment de cylindre avec deux faces
horizontales (supérieure et inférieure) et une circonférence.
Les deux faces sont excavées, irrégulières et limitées par un bourrelet
marginal.
La circonférence est creusée en gouttière, en avant et sur les côtés du corps
vertébral. Son segment postérieur, en rapport avec le trou vertébral, est concave
dans le sens transversal et déprimé à sa partie centrale. Sur toute la circonférence,
on trouve des trous vasculaires particulièrement grands et nombreux au niveau du
segment postérieur.
2- Les pédicules :
Les pédicules sont deux colonnettes osseuses obliques en arrière et en
dehors, aplaties transversalement, étendues du corps vertébral aux massifs osseux
qui donnent naissance aux lames vertébrales, aux apophyses transverses et
articulaires.
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Leurs bords supérieurs et inférieurs sont échancrés, concaves et limitent, avec
les bords correspondants des pédicules sus et sous jacents, des orifices, les trous de
conjugaison ou trous intervertébraux. L’échancrure inférieure du pédicule est
beaucoup plus marquée que l’échancrure supérieure.
3- Les lames vertébrales :
Les lames vertébrales s’étendent des pédicules à l’apophyse épineuse et
limitent en arrière le trou vertébral. Aplaties et quadrilatères, elles sont obliques en
arrière, en dedans et en bas.
Elles présentent deux faces (antérieure et postérieure) et deux bords
(supérieur et inférieur). La face antérieure présente, dans sa moitié inférieure, les
rugosités d’insertion des ligaments jaunes.
4- L’apophyse épineuse :
Elle naît de l’angle d’union des lames et se dirige en arrière. Elle est aplatie
transversalement et présente deux faces latérales, un bord supérieur mince, un bord
inférieur épais, une base d’implantation large et un sommet libre.
5- Les apophyses transverses :
Elles s’implantent par leurs bases sur l’arc neural en arrière des pédicules, se
dirigent en dehors et se terminent par un bord libre. Elles présentent deux faces
(antérieure et postérieure), deux bords (supérieur et inférieur), une base et un
sommet.
21
6- Les apophyses articulaires :
Au nombre de quatre, deux supérieures et deux inférieures, les apophyses
articulaires sont des éminences verticales, implantées sur l’arc neural à l’union des
pédicules et des lames.
Elles s’articulent, par l’intermédiaire des facettes articulaires, avec les
apophyses articulaires correspondantes des vertèbres voisines.
7- Le trou vertébral :
De forme globalement arrondie, Il est limité en avant par le corps vertébral,
latéralement par les pédicules et en arrière par les lames. La superposition des trous
vertébraux constitue le canal rachidien.
III. Particularités des vertèbres thoraciques : • Le corps vertébral est plus épais que celui des vertèbres cervicales et son
diamètre sagittal est aussi développé que son diamètre transversal.
• La face circonférentielle présente à sa partie postérieure, près du pédicule,
quatre facettes costales destinées à s’articuler avec les têtes costales. Les
facettes supérieures sont orientées en haut et en dehors tandis que les
facettes inférieures sont orientées en bas et en dedans. Chaque côte s’articule
avec les demi-facettes supérieure et inférieure de deux vertèbres voisines.
• Les pédicules s’implantent sur la moitié supérieure des parties latérales de la
face postérieure du corps vertébral.
• Les lames vertébrales sont aussi hautes que larges.
• Les apophyses épineuses sont volumineuses, longues et très incliné en bas et
en arrière.
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• Les apophyses transverses se détachent de chaque côté de la colonne osseuse
formée par les apophyses articulaires, en arrière du pédicule. Elles sont
dirigées en dehors et un peu en arrière.
• La face antérieure de chaque apophyse transverse présente une surface
articulaire, la facette costale, qui répond à la tubérosité des côtes.
• La facette articulaire de l’apophyse articulaire supérieure regarde en arrière,
en dehors et un peu en haut tandis que la facette de l’apophyse inférieure
présente une orientation inverse.
• Caractères propres à certaines vertèbres dorsales :
o La première vertèbre dorsale :
§ Le corps présente sur sa face supérieure des crochets latéraux
(uncus).
§ La facette costale supérieure est complète et répond à toute la
surface articulaire de la première côte.
o La dixième vertèbre dorsale ne possède pas de facette costale inférieure
et son apophyse transverse en est également dépourvue.
o Les onzièmes et douzièmes vertèbres dorsales présentent déjà des
caractères lombaires :
§ Corps plus volumineux, apophyse épineuse moins oblique,
absence de facettes costales inférieures et transversaires.
§ Les apophyses articulaires inférieures de T12 sont orientées
comme celles du rachis lombaire : en avant et en dehors.
23
IV. Particularités des vertèbres lombaires : • Le corps vertébral est volumineux, réniforme à grand axe transversal.
• Les pédicules sont très épais et se détachent de la moitié supérieure du corps,
à la hauteur des angles postérieurs.
• Les lames vertébrales sont plus hautes que larges.
• Les apophyses épineuses sont dirigées horizontalement en arrière.
• Les apophyses transverses ou costiformes s’implantent à l’union du pédicule
et de l’apophyse articulaire supérieure. Elles sont longues, étroites et se
terminent par une extrémité effilée.
• Les apophyses articulaires supérieures sont situées en arrière et au-dessus
des apophyses transverses. Leur face interne porte une surface articulaire,
excavée facettes, et orientée en dedans et en arrière. Leur bord postérieur
présente un relief arrondi, le tubercule mamillaire.
• Les apophyses articulaires inférieures offrent une surface articulaire convexe
qui regarde en dehors et légèrement en avant.
• Le trou vertébral est triangulaire et ses trois côtés sont à peu près égaux.
• Caractères propres à certaines vertèbres lombaires :
o La première vertèbre lombaire :
§ Apophyse transverse ou costiforme moins développée que celles
des autres vertèbres lombaires.
o La cinquième vertèbre lombaire :
§ La hauteur du corps est plus grande en avant qu’en arrière.
§ Les apophyses articulaires inférieures sont plus écartées l’une de
l’autre que dans les autres vertèbres.
24
V. Articulations du rachis thoraco-lombaire :
1- Articulations des corps vertébraux :
Les surfaces articulaires des corps vertébraux sont représentées par les faces
supérieures et inférieures des corps qui sont unies par les disques intervertébraux et
les ligaments vertébraux communs.
a. Les disques intervertébraux :
Ce sont des structures cartilagineuses en forme de lentille biconvexe
interposées entre les corps vertébraux. Leur circonférence dessine à la surface de la
colonne vertébrale des bandelettes blanches qui alternent régulièrement avec les
corps vertébraux.
On peut distinguer à chaque disque intervertébral deux parties : l’une
périphérique, l’autre, centrale.
La partie périphérique, appelée également « anneau fibreux (Anulus
fibrosus)», est constituée par des lamelles fibreuses concentriques tendues
obliquement entre les corps vertébraux adjacents.
La partie centrale, appelée également « noyau pulpeux (Nucleus pulposus)»,
est une substance gélatineuse et molle, de forme ovoïde et incluse dans la partie
centrale de l’anneau plus près du bord postérieur que du bord antérieur. Elle est
constituée par de minces faisceaux fibreux séparés les uns des autres par des
espaces remplis de tissu muqueux contenant de grosses cellules.
Le nucléus pulposus joue le rôle d’un amortisseur des chocs, d’un répartiteur
de pressions et d’un pivot de rotation.
Sa position postérieure et sa mobilité expliquent qu’il puisse être subluxé en
arrière, entraînant une compression nerveuse au niveau du trou de conjugaison.
25
b. Les ligaments intervertébraux :
Ils représentent deux bandes fibreuses, blanc nacré, qui s’étendent sur toute
la hauteur de la colonne vertébrale, l’un en avant, l’autre en arrière des corps
vertébraux.
Le ligament vertébral commun antérieur :
Il descend sur la face antérieure de la colonne vertébrale depuis l’apophyse
basilaire jusqu’à la deuxième vertèbre sacrée.
Au niveau du rachis thoracique, il est constitué par trois bandelettes : une
médiane et deux latérales recouvrant les faces latérales du corps jusqu’au voisinage
des articulations costo-vertébrales.
A la région lombaire, les bandelettes latérales disparaissent et le ligament
descend sur la face antérieure du corps entre les deux psoas.
Le ligament vertébral commun antérieur est composé par des fibres longues,
superficielles, qui s’étendent sur trois ou quatre vertèbres, et des fibres courtes,
profondes, qui unissent deux vertèbres voisines.
Le ligament vertébral commun postérieur :
Situé à la face postérieure des corps vertébraux, il s’insère en haut sur la
gouttière basilaire de l’occipital et en bas sur la première vertèbre coccygienne. Il
présente une succession de dentelures, au niveau des disques auxquels il adhère,
séparées à la partie moyenne des corps par une bande moins large en rapport avec
les veines du plexus transverse antérieure qui sépare cette bande de la face
postérieure du corps.
26
2- Articulations des apophyses articulaires :
Ces articulations sont des arthrodies dans la région dorsale et des trochoïdes
dans la région lombaire.
Les surfaces articulaires sont représentées par les apophyses articulaires qui
entrent en contact par des facettes articulaires encroûtées de cartilage, planes dans
la région dorsale et taillées en segment de cylindre dans la région lombaire.
Ces surfaces sont unies par une capsule articulaire, plus serrée et plus
résistante à la région lombaire, renforcée en avant par la portion latérale du
ligament jaune et en arrière par un ligament postérieur.
3- Autres moyens d’union des arcs postérieurs :
Les diverses portions des arcs postérieurs sont également unies par toute une
série de ligaments :
- Entre les lames : le ligament jaune, de part et d’autre de la ligne médiane,
s’insère en haut sur la face antérieure de la lame sus jacente et en bas sur le
bord supérieur de la lame sous-jacente.
- Entre les apophyses épineuses : deux ligaments, l’un surépineux formant un
long ruban aplati qui réunit le sommet des épineuses ; l’autre interépineux,
triangulaire à base postérieure, entre les versants opposés des épineuses sus
et sous jacentes.
- Entre les apophyses transverses : les ligaments intertransversaires relient les
sommets de deux apophyses transverses voisines au niveau dorsal et les
tubercules mamillaires au niveau lombaire.
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4- Articulations costo-vertébrales :
Les côtes sont unies en arrière avec le rachis dorsal par l’intermédiaire des
articulations costo-corporéales, de l’articulation costo-transversaire et des
ligaments cervico-corporéaux.
a. Les articulations costo-corporéales :
Les surfaces articulaires sont représentées par :
- Du côté costal : deux facettes articulaires planes séparées par une crête
mousse formant un véritable « coin costal ».
- Du côté vertébral, l’articulation comprend :
o En haut : la facette costale inférieure de la vertèbre sus-jacente.
o Au milieu : la face latérale du disque intervertébral.
o En bas : la facette costale supérieure de la côte sous-jacente.
Les moyens d’unions sont représentés par :
- Un ligament intra-osseux ou intra-articulaire qui relie le coin costal au disque
et divise l’articulation en deux loges indépendantes par leurs synoviales.
- Deux ligaments renforcent la capsule : les ligaments costo-vertébraux ou
ligaments rayonnés de la tête costale
o L’un antérieur se fixant sur les faces latérales des vertèbres sus et sous-
jacentes et sur le disque intermédiaire.
o L’autre postérieur, tendu du col de la côte à la face postérieure du corps
sus-jacent.
b. Les articulations costo-transversaires :
Ce sont des trochoïdes qui unissent les tubérosités des côtes aux apophyses
transverses.
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Les surfaces articulaires sont représentées par la facette ovalaire du versant
inféro-interne de la tubérosité costale et par la facette correspondante de la face
antérieure du sommet de l’apophyse transverse.
Les surfaces costale et transversaire des vertèbres supérieures sont dans un
plan frontal. Leur orientation se modifie de haut en bas, car elles s’inclinent en bas
et en avant, d’autant plus qu’elles sont plus inférieures.
c. Les ligaments costo-vertébraux :
Ces ligaments sont de deux types :
• Un ligament de renforcement capsulaire : le ligament costo-transversaire
postérieur tendu transversalement derrière l’articulation, de la transverse à la
tubérosité.
• Quatre ligaments à distance :
o Le ligament costo-transversaire interosseux : cour, épais et résistant,
tendu du col de la côte à la transverse, à travers l’orifice costo-
transversaire.
o Le ligament costo-transversaire supérieur : tendu du bord supérieur du
col de la côte à la face antérieure de l’apophyse transverse.
o Le ligament cervico-lamellaire : situé en arrière du précédent, et plus en
profondeur, il est tendu obliquement du bord supérieur du col de la
côté au bord inférieur de la lame sus-jacente.
o Le ligament costo-méniscal : de petite taille, il unit la face postérieure
du col de la côte à la face postérieure du disque intervertébral.
29
ANATOMIE CHIRURGICALE
DU RACHIS THORACO-
LOMBAIRE
30
Introduction : La connaissance de l’anatomie et des rapports pariétaux et viscéraux du rachis
thoraco-lombaire est indispensable pour toute chirurgie de la région. Nous allons
proposer dans ce chapitre les différentes particularités anatomiques de cette région.
Ce travail a été réalisé au laboratoire d’Anatomie de la Faculté de Médecine et
de Pharmacie de Fès, dans l’objectif de développer la chirurgie antérieure du rachis.
Nous avons, pour cela, choisi la dissection sur cadavre car elle permet une
meilleure visualisation des différents plans et rapports du rachis.
En effet, si l’abord postérieur de cette région est relativement facile de part sa
situation superficielle dont les rapports sont essentiellement musculaires et
aponévrotiques, il n’en est pas de même pour le plan antérieur corporéo-discal
profondément situé sous les viscères thoraciques et abdominaux.
A travers des photos de dissection, tout en rappelant les rapports pariétaux et
viscéraux des différents segments du rachis thoraco-lombaire, nous allons décrire
les différents plans à franchir afin d’atteindre la face antérolatérale du rachis.
31
DISSECTION DE LA FACE
ANTEROLATERALE DU
RACHIS THORACIQUE
32
Figure 6 : Représentation anatomique du champ opératoire
Afin de mieux visualiser les différents rapports anatomiques du rachis dorsal, nous
allons réaliser une thoracotomie postérolatérale droite. Le cadavre est installé en
position opératoire (décubitus latéral gauche).
Après ablation de la peau et du tissu sous-cutané, on découvre le premier groupe
musculaire constitué par le muscle trapèze et le muscle grand dorsal.
Muscle grand dorsal
Aponévrose lombo-sacrée
Muscle Trapèze
Muscle grand rhomboïde
Droit
Inférieur
33
Figure 7 : Tracé de l’incision pour thoracotomie postérolatérale
L’incision est réalisée en forme de « S » très allongé en suivant le trajet d’une
côte située en dessous de l’omoplate. Elle débute à 4cm environ en dehors la ligne
des épineuse et se dirige en avant jusqu’à la jonction ostéo-cartilagineuse.
Le muscle grand dorsal est entièrement sectionné transversalement de façon
très distale afin de préserver son innervation (le nerf du grand dorsal).
Muscle grand rhomboïde
Muscle grand dorsal
Muscle trapèze
Angle inférieur de l’omoplate
Droit
Inférieur
34
Figure 8 : Aspect anatomique après section des muscles trapèze et grand dorsal
Après section des muscles grand dorsal et trapèze, on découvre dans la partie
antérieure du champ le muscle grand dentelé qui s’attache en arrière sur le bord
spinal de l’omoplate et dont les fibres s’enroulent sur la paroi latérale du thorax
pour se terminer sur la face latérale des dix premières côtes.
En arrière, on découvre le muscle rhomboïde qui s’insère en dedans sur les
apophyses épineuses des sept premières vertèbres dorsales et en dehors sur le bord
spinal de l’omoplate.
Muscle grand dorsal
sectionné
Muscle grand dentelé
Muscle trapèze
sectionné
Muscle grand rhomboïde
Droit
Inférieur
35
Figure 9 : Aspect anatomique après section des muscles grand dentelé et rhomboïde
Le muscle grand dentelé, qui repose directement sur la cage thoracique, doit
être sectionné le plus distalement possible afin de préserver le nerf grand dentelé.
Le muscle rhomboïde est aussi sectionné afin de libérer partiellement
l’omoplate qui sera refoulé en haut pour permettre l’accès au troisième et quatrième
espace intercostal.
La section de ces muscles laisse apparaitre le fascia exothoracique qui
recouvre les espaces intercostaux en dehors et qui va de la face latérale d’une côte à
une autre en se fixant sur le muscle intercostal externe.
Muscle grand dorsal
Aponévrose exothoracique
Muscle grand dentelé
Muscle trapèze
Muscle grand rhomboïde
Omoplate
Droit
Inférieur
36
Figure 10 : Aspect anatomique après résection du fascia exothoracique
La résection du fascia exothoracique laisse apparaitre les espaces intercostaux
comblés par les muscles intercostaux et contenant les paquets vasculo-nerveux
intercostaux.
Les muscles intercostaux sont disposés sur trois couches nettement distinctes
l’une de l’autre par la direction de leurs fibres :
• Le muscle intercostal latéral s’insère en haut sur la lèvre latérale de la
gouttière costale de la côte supérieure et en bas sur le bord supérieur de la
côte sous-jacente. Ses fibres sont obliques en bas et en avant et n’occupent
que la région comprise entre les articulations costo-transversaire et chondro-
costale.
• Le muscle intercostal moyen s’insère, depuis la ligne axillaire moyenne
jusqu’au bord du sternum, sur le versant latéral de la gouttière costale en haut
Muscle grand dorsal
Muscle trapèze
Muscle intercostal externe
Muscle petit dentelé postérieur et supérieur
Côte
Droit
Inférieur
37
et sur le bord supérieur de la côte sous jacente en bas. Ses fibres sont
obliques en bas et en arrière.
• Le muscle intercostal médial s’insère, depuis l’angle postérieur des côtes
jusqu’à cinq 5 cm environ du sternum, sur la lèvre médiale de la gouttière
costale en haut et sur le bord supérieur de la côte en bas. Ses fibres sont
obliques en bas et en arrière.
Le paquet vasculo-nerveux intercostal comprend le nerf intercostal, l’artère
intercostale et la veine intercostale.
• Dans le segment postérieur de l’espace intercostal, l’artère se place entre la
veine en haut et le nerf en bas. Ce paquet se trouve entre le muscle intercostal
latéral et le muscle intercostal médial.
• Dans le segment moyen de l’espace intercostal, le paquet chemine dans la
gouttière costale jusqu’au bord antérieur du muscle intercostal médial.
• Dans le segment intercostal antérieur, le paquet se trouve entre le muscle
intercostal moyen en avant et le muscle triangulaire du sternum en arrière.
On procèdera par la suite à une section du périoste de la côte jusqu’à la
jonction cartilagineuse tout en suivant le bord supérieur de la côte inférieure afin de
préserver le pédicule intercostal. Ce périoste sera décollé d’avant en arrière en
respectant la direction des muscles intercostaux.
38
Figures 11-12 : Aspects anatomiques après section des muscles intercostaux et ouverture de la
cavité pleurale
Poumon droit
Muscles intercostaux
Côte
Plèvre pariétale
Droit
Inférieur
39
La section des muscles intercostaux laisse apparaitre la plèvre pariétale qui
recouvre les parois de la loge pulmonaire et qui doit être, à son tour, sectionnée afin
de visualiser le poumon et mettre en place un écarteur thoracique et ainsi ouvrir
complètement la cage thoracique.
40
Figures 13-14 : Aspects anatomiques après ouverture de la cavité thoracique et écartement du
poumon
Veine cave supérieure
Crosse de la veine azygos
Poumon droit
Crosse de la veine azygos
Droit
Inférieur
41
Après écartement du poumon en dedans, on découvre le médiastin postérieur
avec ses différents éléments dont les plus importants restent la veine azygos à
droite et l’aorte à gauche.
La grande veine azygos se forme dans la cavité thoracique, à la hauteur du
onzième espace intercostal droit par la fusion de deux branches d’origine, l’une
externe, l’autre interne. La racine externe est constituée par la réunion de la veine
lombaire ascendante droite et de la douzième veine intercostale. La racine interne,
inconstante, naît soit de la face postérieure de la veine cave inférieure, soit, mais
très rarement, de la veine rénale droite. Elle pénètre dans le thorax en passant le
plus souvent avec le grand splanchnique qui est en avant d’elle, entre les faisceaux
principal et accessoire du pilier droit du diaphragme.
Dans le thorax, la grande veine azygos monte sur la face antérieure de la
colonne vertébrale, à droite de la ligne médiane, jusqu’à la hauteur de la quatrième
vertèbre dorsale. Elle s’incurve ensuite en avant, passe au-dessus du pédicule
pulmonaire et s’ouvre dans la paroi postérieure de la veine cave supérieure. Ce
segment de la veine, incurvé, est la crosse de l’azygos.
La grande veine azygos reçoit : la veine bronchique droite postérieure, des veines
œsophagiennes et péricardiques, les veines intercostales aortiques, la veine
intercostale supérieure droite et les veines petites azygos.
42
Figure 15 : Aspect final après ouverture de la plèvre pariétale et du ligament vertébral commun
antérieur
La section de la plèvre pariétale, directement en rapport avec la face
antérieure du rachis dorsale, laisse apparaitre le ligament vertébral commun
antérieur qui descend sur la face antérieure de la colonne, adhère aux disques
intervertébraux et aux vertèbres et dont l’ouverture, après ligature des pédicules
intercostaux qui le traversent, donne accès à la face antérieure des corps
vertébraux.
Poumon
Plèvre pariétale Face
antérieure du rachis
Droit
Inférieur
43
DISSECTION DE LA FACE
ANTEROLATERALE DE LA
CHARNIERE THORACO-
LOMBAIRE
44
Figure 16 : Représentation anatomique du champ opératoire.
Sur un cadavre installé en position opératoire (décubitus latéral droit), après
section de la peau qui, à ce niveau, est relativement mobile sur les plans musculo-
aponévrotiques mais stabilisée dans sa partie médiane par ce point de "capiton"
central qu'est l’ombilic, on retrouve le tissu cellulo-graisseux sous cutané qui
forme un pannicule parfois fort épais, au sein du quel s'organise le fascia
superficialis.
Une fois cette étape achevée on découvre sur le grand dorsal, le grand
dentelé, ainsi que les muscles antérolatéraux de l'abdomen qui forment l'appareil
de soutien viscéral, d'où le terme de sangle abdominale; ils interviennent dans la
mécanique respiratoire, notamment le muscle transverse ayant le rôle majeur.
Muscle Grand oblique Muscle Grand
Dorsal
Abdomen
Muscle Grand Droit
Postérieur
Inférieur
45
Figure 17 : Tracé de l’incision passant par le muscle grand dorsal et grand oblique.
Afin d’étudier les différents éléments anatomiques de la région, nous allons
réaliser une incision des muscles de la paroi antérolatérale du thorax et de la paroi
antérieure de l’abdomen. Cette incision débutera en arrière près de la ligne médiane
et suit le trajet de la 11ème côte jusqu’au cartilage costal et se dirige à la partie
antérieure et médiane de l’abdomen.
Les muscles antérolatéraux de l'abdomen sont des muscles plats, disposés en
plusieurs couches de direction respectivement : verticale (muscle droit de l'abdomen),
oblique (muscle grand oblique et petit oblique de l'abdomen), et transversale (muscle
transverse de l'abdomen). A l'exception du muscle droit qui est un muscle
polygastrique, les autres muscles comportent un corps charnu plus ou moins étendu,
prolongé par des aponévroses, passant en avant et en arrière du muscle droit.
Postérieur
Inférieur
46
Figure 18 : Début de section des muscles antérolatéraux du tronc.
La section en arrière du muscle grand dorsal et du muscle grand dentelé va
faire apparaître l’espace intercostal dont l’ouverture ultérieure va amener à la cavité
pleurale. En avant la section du muscle grand oblique fait apparaître le deuxième
plan musculaire de la paroi abdominale à savoir le petit oblique.
Muscle grand oblique
Muscle petit oblique
Muscle grand dentelé
Muscle grand Dorsal
Postérieur
Inférieur
47
Figure 19 : Mise en évidence du péritoine et de la plèvre pariétale.
En arrière, la dissection des muscles intercostaux fait apparaître la plèvre
pariétale, dont l’ouverture en avant laisse voir la cavité pleurale et le diaphragme
thoraco-abdominal. En avant la dissection des muscles larges de l’abdomen: grand
oblique, petit oblique et le muscle transverse de l’abdomen fait apparaître le
péritoine pariétal antérieur.
Muscle Transverse
Péritoine pariétal
Cavité pleurale
Plèvre pariétale
Muscles intercostaux
Postérieur
Inférieur
48
Figures 20-21 : Aspects après ouverture de la cavité pleurale
L’ouverture de la cavité pleurale (plèvre pariétale sectionnée) laisse apparaître
le diaphragme thoraco-abdominal; En avant, le péritoine pariétal est décollé des
muscles de la paroi abdominale et du diaphragme, la loge rénale est alors visible en
arrière.
Plèvre pariétale Diaphragme
11ème côte
Péritoine
Diaphragme
Péritoine
Postérieur
Inférieur
49
Figure 22-23 : Aspects anatomiques après section du diaphragme
Sur ces figures, la loge rénale est décollée du diaphragme, puis rabattue en
avant, ce qui permet un début de section d’avant en arrière du diaphragme
thoraco-abdominale.
Loge rénale
Diaphragme
Loge rénale
Diaphragme
Postérieur
Inférieur
50
Figures 24-25 : Aspect après section complète du diaphragme
Les présentes figures montrent une étape très avancée de la section
diaphragmatique avec une évidente communication entre la cavité pleurale en haut,
et la région rétropéritonéale en bas, on note déjà le début de visualisation de la
loge antérolatérale de la charnière thoraco-lombaire et du psoas.
Loge rénale
Aorte thoracique
Région rétro-péritonéale
Diaphragme sectionné
Postérieur
Inférieur
Cavité pleurale
Loge rénale
Espace rétro-péritonéal
11ème côte
51
Figure 26 : Aspect anatomique après dissection du diaphragme
Fin de la dissection du diaphragme jusqu'à ses piliers principaux indiqués à
l’aide d’un stylet, avec mise en évidence de l’aorte, qui de thoracique devient
abdominale, et en dehors de laquelle apparaît le nerf grand splanchnique. Tout en
arrière, on individualise le muscle psoas qui tapisse la face antérolatérale de la
charnière thoraco-lombaire, et dont l’ouverture permettra l’accès direct aux corps
vertébraux de T11 T12 L1 L2.
Aorte thoraco-abdominale
Muscle Psoas
Nerf grand splanchnique
Postérieur
Inférieur
52
Figure 27 : Aspect anatomique après dissection du diaphragme et rugination du muscle psoas
Fin de l’abord antérolatéral avec mise à nu de la charnière thoraco-lombaire
après détachement des insertions discales du muscle psoas au niveau du rachis
lombaire, et qui sur cette figure est encore tapissé en avant par le ligament
longitudinal antérieur.
Aorte
Ligament longitudinal antérieur
Postérieur
Inférieur
53
Figure 28 : Aspect anatomique après section du ligament longitudinal antérieur
Après section du ligament longitudinal antérieur on distingue la juxtaposition
des différentes vertèbres et des disques intervertébraux de la charnière thoraco-
lombaire et dont le franchissement permet l’accès au canal vertébral.
Corps Vertébral
Disque interVertébral
Ligament longitudinal antérieur
Postérieur
Inférieur
54
DISSECTION DE LA FACE
ANTERIEURE DU RACHIS
LOMBAIRE
55
Figure 29 : Représentation anatomique du champ opératoire
Afin d’étudier les différents rapports anatomiques du rachis lombaire, nous
allons procéder à une voie d’abord rétropéritonéale pararectale qui permet
d’aborder les vertèbres situées entre la troisième lombaire et la deuxième sacrée.
Le cadavre est installé en position opératoire : décubitus dorsal avec flexion des
hanches et des genoux.
Après ablation de la peau et du tissu sous-cutané qui sont, à ce niveau,
facilement décollables en dehors de l’ombilic, on découvre le feuillet antérieur de la
gaine des muscles droits de l’abdomen (fascia abdominalis superficialis).
Ombilic
Aponévrose superficielle du grand droit
Gauche
Inférieur
56
Figures 30-31 : Aspects anatomiques après dissection du diaphragme
Ombilic
Feuillet superficiel de l’aponévrose des droits
Muscle grand droit
Muscle grand oblique
Gauche
Inférieur
Fascia superficialis
Grand droit Péritoine pariétal
57
L’incision du feuillet antérieur de la gaine du droit est réalisée tout en suivant
le bord latéral des droits qui correspond à la légère dépression palpable entre en
dedans le relief des muscles droits et latéralement les muscles larges de l’abdomen.
Après décollement de cette aponévrose, on procède à l’incision du feuillet postérieur
en regard du bord latéral du grand droit et au refoulement du péritoine pariétal.
58
Figures 32-33 : Aspects anatomiques après dissection et refoulement du péritoine en dedans
Plexus hypogastrique supérieur
Artère iliaque primitive droite
Veine iliaque primitive droite
Gauche
Inférieur
Péritoine pariétal refoulé
Uretère
Muscle psoas
Nerf génito-fémoral
59
La première structure rencontrée parcourant la longueur du muscle psoas est
le nerf génito-fémoral. En repoussant le contenu viscéral de l’autre côté, les
vaisseaux iliaques communs apparaissent dans la graisse rétropéritonéale, l’artère
croise la veine par en avant.
Au bord inférieur de L4, l’uretère croise l’artère iliaque commune de dehors en
dedans et de haut en bas, accompagnée des vaisseaux génitaux.
Médian, au dessus de la bifurcation aortique, passe le plexus hypogastrique
supérieur, qui s’épanouit distalement en avant du promontoire. Il assure
l’innervation sympathique du système urogénital et il doit toujours être recherché
afin de le préserver, car sa lésion peut entraîner secondairement une éjaculation
rétrograde chez l’homme.
60
Figures 34-35: Aspect anatomique après désinsertion du muscle psoas
Pour exposer le rachis lombaire, on désinsère prudemment le muscle psoas en
dedans et on le récline en dehors. On découvre alors les vaisseaux segmentaires et
la veine lombaire ascendante.
Gauche
Inférieur
Face antérieure du rachis lombaire
Muscle psoas
Nerf génito-fémoral
Uretère
61
Figure 36 : aspect anatomique après section du ligament vertébral commun antérieur
La dernière étape de la dissection de la face antérolatérale du rachis lombaire
est la libération des vaisseaux qui vont être séparés du ligament longitudinal
antérieur et réclinés de l’autre côté.
L’ouverture de ce ligament permettra d’identifier la juxtaposition des corps et
des disques intervertébraux.
Gauche
Inférieur
Disque intervertébral
Corps vertébral
62
DISSECTION DE LA FACE
ANTERIEURE DE LA
JONCTION LOMBOSACREE
63
Figure 37 : Aspect anatomique après laparotomie médiane.
Afin d’étudier l’anatomie chirurgicale de la jonction lombo-sacrée, nous allons
procéder à un abord transpéritonéal qui permet l’accès aux vertèbres situées entre
L4 et S1.
Le cadavre est installé en décubitus dorsal avec billot sous le rachis lombaire
afin de réaliser une hyperlordose qui facilite l’abord du promontoire.
On réalise une laparotomie médiane en contournant l’ombilic à gauche. Après
dissection des plans cutané et sous cutané, la ligne blanche est sectionnée au milieu
et les muscles grands droits réclinés latéralement. Le péritoine pariétale est ensuite
sectionné longitudinalement ce qui permet de découvrir le contenu de la cavité
péritonéale à savoir les anses grêles.
Gauche
Inférieur
Ombilic
Muscle grand droit
Pubis
Intestins grêles
Péritoine pariétal
64
Figures 38-39 : aspects anatomiques après écartement des intestins et ouverture du péritoine
Gauche
Inférieur
Feuillet postérieur du péritoine pariétal
Graisse rétro-péritonéale
65
Après écartement des anses grêles en haut et du colon sigmoïde en bas, on
découvre le feuillet postérieur du péritoine pariétal qui est incisé et soulevé par un
fil tracteur.
Entre le feuillet péritonéal et le rachis lombaire, on découvre plusieurs
structures anatomiques qui sont enveloppées dans un tissu cellulo-graisseux.
Le plexus hypogastrique supérieur siège à la face antérieure de l’aorte, du
promontoire et de l’artère iliaque primitive gauche. Il est responsable de
l’innervation sympathique de l’appareil urogénital et ses branches principales
proviennent des ganglions latéro-lombaires. En arrière de ce plexus, on trouve la
bifurcation aortique, le plus souvent au niveau du corps de L4 ou du disque L4-L5.
A gauche, près de l’aorte, se trouve l’artère mésentérique inférieure qui provient de
la face antérieure de l’aorte à hauteur de la vertèbre L3.
Les deux uretères précroisent les artères iliaques de dehors en dedans,
jusqu’au niveau de l’origine de l’artère iliaque interne.
Le confluent des veines iliaques communes droite et gauche est situé en
arrière et en dessous de la fourche aortique. Le sommet du confluent siège dans la
plupart des cas au dessus du corps de L5 ou du disque L4-L5.
Sur la ligne médiane, devant le promontoire, on trouve l’artère sacrée
moyenne et souvent la veine sacrée moyenne.
66
Figures 40-41 : Aspects anatomiques après libération des vaisseaux iliaques.
La dernière étape de la dissection de la jonction lombo-sacrée est la libération
et l’écartement en dehors des vaisseaux iliaques permettant ainsi un accès direct à
cette charnière avec visualisation du promontoire et du disque L5-S1
Artère iliaque primitive droite
Aorte abdominale
Artère iliaque primitive gauche
Disque L5-S1
Gauche
Inférieur
67
VOIES D’ABORD
ANTERIEUR DU RACHIS
THORACO-LOMBAIRE
68
Introduction :
En fonction du siège de la lésion au niveau du rachis thoraco-lombaire, différentes
voies d’abord peuvent être effectuées :
- Abord transthoracique transpleural rétroscapulaire (Thoracotomie haute) pour
l’abord des lésions situées entre T2 et T4.
- Abord transthoracique transpleural (Thoracotomie basse) pour les lésions
situées entre T5 et T11.
- Thoracophrénolombotomie pour l’abord de la charnière thoraco-lombaire
entre T11 et L2.
- Lombotomie pararectale pour l’abord des lésions du rachis lombaire entre L3
et L5.
- Abord transpéritonéal par laparotomie médiane pour les lésions de la jonction
lombo-sacrée.
A travers des photos per-opératoires prises dans le bloc opératoire du service de
Neurochirurgie du CHU HASSAN II de Fès, nous allons essayer de décrire les
différentes techniques chirurgicales permettant l’abord de la face antérolatérale du
rachis thoraco-lombaire.
69
Thoracotomie haute
Figure 42 : Installation du patient et repérage de l’incision pour thoracotomie haute
En principe, l’abord du rachis dorsal est possible aussi bien par une
thoracotomie droite que gauche. Si l’indication n’est pas prétexte à un côté
particulier, la thoracotomie droite paraît opportune à cause de la situation des
vaisseaux (du côté gauche se trouve l’aorte).
Le malade est donc installé en décubitus latéral gauche, un billot sous
l’aisselle pour permettre l’ouverture des espaces intercostaux, le membre supérieure
en abduction mis sur un pose bras, puis le repérage de l’incision au niveau du 3ème
,4ème EIC au dessous de la pointe de l’omoplate.
Droit
Inférieur
Tracé de l’incision cutanée
Bras droit en abduction
Pointe de l’omoplate
70
Figures 43 : Aspects opératoires après section de la peau et du tissu sous cutané
Après l’incision cutanée et la section plan par plan des trois muscles de la
paroi thoracique antérolatérale, la section du muscle rhomboïde et du grand dentelé
va permettre la subluxation de l’omoplate, permettant l’accès au 3ème et 4ème EIC.
Droit
Inférieur
Peau et tissu sous cutané
Muscle trapèze sectionné
Muscle grand dorsal
71
Figure 44 : Aspect opératoire après section du fascia exothoracique et rugination du périoste
Après section du fascia exothoracique, le périoste de la côte choisie est
sectionné au bistouri électrique jusqu’à la jonction cartilagineuse et ensuite décollé
avec la rugine droite. On procède au bord supérieur de la côte d’avant en arrière et
au bord inférieur d’arrière en avant en respectant la direction des muscles
intercostaux. L’isolement complet de la côte est réalisé ensuite avec une rugine
costale.
La thoracotomie est ensuite réalisée avec ou sans résection costale.
Droit
Inférieur
Côte
Fascia exothoracique
72
Figures 45 – 46 : Aspects opératoires après ouverture de la cage thoracique et écartement du
poumon
Après section des muscles intercostaux et de la plèvre pariétale, on installe un
écarteur thoracique qui permet une ouverture lente et prudente du thorax. Le
poumon est ensuite écarté en avant et on obtient ainsi une bonne vue sur la plèvre
pariétale qui recouvre les corps vertébraux.
Droit
Inférieur
Poumon droit
Veine Azygos Veine intercostale
Veine intercostale
Crosse de la veine azygos
73
Figure 47 : Aspect opératoire après corporiectomie antérolatérale.
La plèvre est ensuite ouverte et écartée de préférence à partir de la ligne
médiane des corps vertébraux. Les vaisseaux segmentaires sont isolés et
sectionnées sur la ligne médiane après ligature. Ensuite les corps vertébraux et les
disques sont dégagés sur l’ensemble de leur pourtour antérieur.
On procède par la suite à une somatotomie avec ouverture du canal médullaire
permettant ainsi une décompression nerveuse.
La dernière étape est la mise en place d’un greffon costal et/ou iliaque
permettant la stabilisation du rachis thoracique.
La fermeture de la thoracotomie se fait sur drainage aspiratif. Après
rapprochement des côtes par des fils résorbables, on procède à la fermeture de la
plèvre, des muscles intercostaux et des muscles grand dorsal et grand dentelé par
des surjets.
Droit
Inférieur
Crosse de la veine azygos
Corps vertébral après somatotomie
74
Thoracotomie basse
Figue 48 : Positionnement du malade et repérage des incisions
En raison de la position des gros vaisseaux au niveau du thorax et notamment
l’aorte à gauche, nous procèderons à une thoracotomie droite.
Le malade est installé en décubitus latéral gauche avec un billot thoracique,
avec repérage des incisions thoracique (selon le niveau atteint) et de la crête iliaque
(pour le greffon).
+
Postérieur
Supérieur
Tracé de l’incision thoracique
Tracé de l’incision de la crête iliaque
75
Figure 49 : Aspect opératoire après section de la peau et des plans musculaires
Après l’incision cutanée, on sectionne plan par plan les trois muscles de la
paroi thoracique antérolatérale, on se retrouve sur la côte sous jacente à l’espace
qu’on doit opérer.
Postérieur
Supérieur
7ème côte
Fascia exothoracique
Muscle grand dorsal
Muscle grand dentelé
76
Figure 50 : Aspect opératoire après ouverture de l’espace intercostal
Après l’ouverture de l’EIC, les côtes sont écartées par un écarteur Finoquietto.
Le poumon, protégé par un champ, doit être écarté en dedans. Parfois on tombe sur
des adhérences et des brides qu’on doit disséquer attentivement.
Postérieur
Supérieur
Foyer d’acès prévertébral
Poumon droit
Diaphragme
77
Figure 51 : Aspect opératoire après section de la plèvre pariétale
On procède par la suite à une section de la plèvre pariétale ce qui permettra
l’évacuation d’un éventuel abcès et donnera accès à la face antérolatérale du rachis
dorsal.
Une attention particulière doit être accordée aux pédicules vasculo-nerveux
intercostaux dont la section accidentelle peut être à l’origine d’une hémorragie très
importante.
Postérieur
Supérieur
Plèvre pariétale sectionné
78
Figure 52 : Aspect opératoire après section du ligament longitudinal antérieur
Après section et rugination du ligament longitudinal antérieur, on procède à
une somatotomie étendue jusqu’au ligament longitudinal postérieur afin d’assurer
une décompression médullaire.
Postérieur
Supérieur
Corps vertébral
79
Figure 53 : Aspect final après mise en place du greffon
Après la réalisation d’une gouttière étendue du niveau sus au niveau sous
jacent à la lésion, un greffon iliaque et/ou costal (sans ostéosynthèse) est encastré
après la réduction d’éventuelle d’une cyphose par compression postérieure.
L’intervention est terminée par la fermeture de la plèvre pariétale puis de la
paroi thoracique plan par plan sur un drain thoracique aspiratif.
Postérieur
Supérieur
Greffon costal
Greffon iliaque
Gouttière corporéale
80
Thoraco-phréno-lombotomie
Figure 54 : Installation du patient et repérage de l’incision cutanée
Si le côté de l’abord n’est pas imposé par l’indication, l’abord du côté gauche
est préférable en fonction des données anatomiques : la coupole diaphragmatique
gauche est plus basse ; de plus, l’abord droit est rendu plus difficile par le foie et
d’autre part par la veine cave inférieure facilement déchirable.
Le malade est installé en décubitus latéral droit avec un billot thoracique, le
repérage de l’incision cutanée se fait en général en regard du 10ème espace
intercostal et se prolonge vers la paroi latérale de l’abdomen.
Gauche
Inférieur
Tracé de l’incision
Crête iliaque
81
Figure 55 : Aspect opératoire après incision cutanée et section des muscles larges de l’abdomen
Après incision cutanée, on sectionne plan par plan les trois muscles de la
paroi latérale de l’abdomen (Grand oblique, petit oblique et le transverse), puis les
muscles de la paroi antérolatérale du thorax. Après on décolle minutieusement le
rétropéritoine ; ce qui permet de découvrir l’insertion du diaphragme au niveau de la
11ème côte.
Gauche
Inférieur
11ème côte
Diaphragme
Muscles de la paroi abdominale
82
Figures 56 – 57 : Aspect opératoire après section du diaphragme
Après la réalisation de la thoracotomie et le décollement du rétropéritoine ; une
phrénotomie est réalisée permettant ainsi un abord antérieure large de la charnière
dorsolombaire et ceci après l’ouverture du muscle Psoas.
Gauche
Inférieur
Diaphragme sectionné
Poumon gauche
Aorte abdominale
83
Figure 58 : Aspect opératoire après section du ligament longitudinal antérieur
On procède par la suite à une section et rugination du ligament longitudinal
antérieur ce qui permet de voir l’empilement des corps et des disques
intervertébraux.
Gauche
Inférieur
Muscle psoas
Corps vertébral
Disque intervertébral
84
Figure 59 : Aspect final après mise en place du greffon
La décompression du fourreau dural est assurée par une corporiectomie avec
ouverture du canal vertébral.
La stabilisation est assurée par la mise en place d’un greffon prélevé à partir
d’une côte ou de la crête iliaque.
La fermeture de la thoraco-phrénotomie passe par plusieurs étapes :
fermeture du diaphragme, rapprochement des côtes, fermeture du fascia
exothoracique, des muscles de la paroi antérolatérale du thorax et enfin de la peau.
Gauche
Inférieur
Greffon costal
85
Lombotomie Pararectale
Figure 60 : Installation du patient et repérage de l’incision cutanée
L’abord peut être réalisé des deux côtes. Cependant, le côté gauche est
préférable car la veine iliaque commune est en dedans de l’artère et nécessite de ce
fait moins de mobilisation.
Le malade est installé en décubitus dorsal avec flexion-abduction des hanches
afin de détendre le muscle psoas, le repérage de l’incision pararectale est fait entre
le bord externe du muscle grand droit de l’abdomen et les prolongements
aponévrotiques des trois muscles de la paroi latérale de l’abdomen.
Gauche
Inférieur
86
Figure 61 : Aspect opératoire après section des plans cutané et musculaire
Après l’incision cutanée et la section du plan sous cutané et musculaire (les
prolongements aponévrotiques), on tombe sur le péritoine. Puis on le décolle
soigneusement permettant ainsi l’accès au rétropéritoine.
Gauche
Inférieur
Muscle grand droit de l’abdomen
Prolongements aponévrotiques des muscles larges de l’abdomen
Péritoine pariétal
87
Figure 62 : Aspect opératoire après section du ligament longitudinal antérieur
Le contenu de la cavité péritonéale et la paroi abdominale seront écartés par
des valves de Leriche, permettant ainsi, après la section du muscle Psoas et le carré
des lombes, un abord large de la face antérieure de la colonne lombaire.
Gauche
Inférieur
Somatotomie
Corps vertébral
Muscle psoas
88
Figure 63 : Aspect final après mise en place du greffon
Après réalisation d’une corporiectomie avec exérèse d’un éventuel processus
et décompression du fourreau dural, on procède à la mise en place d’un greffon
prélevé au niveau de la crête iliaque.
La fermeture de la lombotomie se fait sur un drainage aspiratif mis en place
en avant de la charnière lombo-sacrée. Les feuillets antérieur et postérieur de la
gaine des droits sont suturés par un surjet avec l’aponévrose abdominale. Pour
empêcher un diastasis au niveau des muscles droits, la suture du feuillet antérieur
de la gaine doit être doublée. On suture ensuite le tissu sous cutané et la peau.
Gauche
Inférieur
Greffon iliaque
Muscle psoas
Péritoine refoulé
89
CONCLUSION
90
Le rachis thoraco-lombaire représente une région complexe tant sur le plan
anatomique, biomécanique que pathologique. Il peut être subdivisé en plusieurs
régions en fonction des rapports avec les structures vasculo-nerveuses qui
l’entourent : le rachis dorsal supérieur étendu de D2 à D4 et dont le principal
rapport anatomique est la crosse de la veine azygos, le rachis dorsal inférieur
étendu de D5 à D11 directement en rapport avec l’aorte à gauche, la charnière
thoraco-lombaire étendue de D11 à L2 et dont l’abord est plus ou moins gêné par la
présence du diaphragme, le rachis lombaire étendu de L3 à L5 présentant des
rapports très étroits avec les uretères et la charnière lombo-sacrée étendue de l5 à
S1 en rapport avec les vaisseaux iliaques primitifs.
De nombreuses pathologies peuvent siéger à ce niveau (traumatiques,
tumorales, infectieuses et vasculaires) et peuvent être responsables, à des degrés
divers, d’une compression médullaire.
L’abord antérieur du rachis permet dans la majorité des cas de faire l’exérèse
complète de ces lésions et de stabiliser le rachis mais nécessite une parfaite
connaissance de l’anatomie topographique et chirurgicale de chaque segment
rachidien afin de choisir la voie d’abord adéquate tenant compte du siège lésionnel.
91
RESUMES
92
Résumé
L’abord antérolatéral du rachis thoraco-lombaire est une technique
chirurgicale de pratique relativement récente permettant un accès directe aux
différentes lésions corporéodiscales et intracanalaires du rachis mais nécessite une
parfaite connaissance de l’anatomie de cette région en raison des rapports étroits
qu’elle présente avec les viscères thoraco-abdominaux et les éléments vasculo-
nerveux.
Tenant compte de ces rapports, le rachis thoraco-lombaire peut être
subdivisé en cinq segments : le rachis thoracique supérieur entre T2 et T4, le rachis
thoracique inférieur entre T5 et T10, la charnière thoraco-lombaire entre T11 et L2,
le rachis lombaire entre L3 et L5 et la jonction lombo-sacrée entre L5 et S1.
A travers ce travail de dissection réalisé au laboratoire d’Anatomie de la
Faculté de Médecine et de Pharmacie de Fès, nous avons essayé de rappeler
l’anatomie chirurgicale des différents segments du rachis thoraco-lombaire avant de
détailler les différentes voies d’abord de ces régions illustrées par des
photographies prise en per-opératoire au bloc opératoire de Neurochirurgie du CHU
HASSAN II de Fès.
Le but final de ce travail est de d’amélioration de la prise en charge
chirurgicale des différentes lésions pouvant siéger à ce niveau grâce à une meilleure
connaissance de l’anatomie chirurgicale.
93
Abstract
The antero-lateral thoracolumbar spine surgery is a surgical technique that
raised recently and enables direct access to different anterior lesions of the spine
but requires a perfect knowledge of the anatomy of this region because of the close
relationship that it presents with the viscera of chest and abdomen and
neurovascular elements.
Considering these relationships, the thoracolumbar spine can be divided into
five segments: the upper thoracic spine between T2 and T4, the lower thoracic spine
between T5 and T10, the thoracolumbar hinge between T11 and L2, the lumbar
spine between L3 and L5 and the lumbosacral junction between L5 and S1.
By this work of dissection conducted in the laboratory of Anatomy in the
Faculty of Medicine and Pharmacy of Fez, we tried to develop the surgical anatomy
of the different segments of the thoracolumbar spine before detailing the various
surgical approaches illustrated by photographs taken during surgery in the
Neurosurgery’s operatory room of the Hassan II university hospital of Fez.
The ultimate goal of this work is to improve the surgical management of
various injuries that can sit at this level through better knowledge of surgical
anatomy.
94
ملخص
الجراحة األمامیة للعمود الفقري ھي تقنیة حدیثة االستعمال، تمكن من معالجة مختلف اآلفات
التي یمكنھا أن تصیب ھذه المنطقة لكنھا تحتاج إلى معرفة كاملة بأشكال التشریح الجراحي بسبب
.د الفقريوضعیة األحشاء الصدریة والبطنیة وكذا بعض األوردة واألعصاب القریبة جدا من العمو
العمود الفقري الظھري : یمكن تقسیم العمود الفقري الظھري والبطني إلى خمسة أجزاء
العلوي بین الفقرات الثانیة الصدریة والرابعة الصدریة، العمود الفقري الظھري السفلي بین الفقرات
قرات الحادیة الخامسة الصدریة والعشرة الصدریة، العمود الفقري المفصلي الظھري البطني بین الف
عشر الصدریة والثانیة البطنیة، العمود الفقري البطني بین الفقرات الثالثة البطنیة والخامسة البطنیة
.والعمود الفقري البطني السفلي
انطالقا من عملیة التشریح التي أجریت على جثت داخل مختبر التشریح بكلیة الطب والصیدلة
حول التشریح الجراحي للعمود الفقري الظھري البطني بفاس، حاولنا إعطاء كامل المعلومات
معززین بذلك بصور فوتوغرافیة التقطت خالل عملیات جراحیة داخل مركب العملیات بمصلحة
.جراحة الرأس واألعصاب بالمركب االستشفائي الجامعي الحسن الثاني بفاس
ا النوع من العملیات من الھدف النھائي من ھذا العمل ھو تسھیل تعلم التقنیة الجراحیة لھذ
.خالل معرفة أفضل للتشریح الجراحي
95
BIBLIOGRAPHIE
96
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