1

SOMMAIRE

INTRODUCTION..............................................................................................06

RAPPEL ANATOMIQUE..................................................................................08

A-L’ESPACE RETROPERITONEAL.......................................................................08

B_LA LOGE RENALE.............................................................................................09

1- Le feuillet pré rénal ..................................................................................09

2_ Le feuillet rétro rénal ................................................................................09

3_ Contenu....................................................................................................09

4_ Les rapports de la loge rénale...................................................................11

4- 1) Postérieurs ....................................................................................11

Au niveau de l’étage supérieur ..................................................11

Au niveau de l’étage inférieur ....................................................11

4- 2) Antérieurs ....................................................................................11

A droite .....................................................................................11

A gauche : de haut en bas .........................................................11

4-3) Externes.........................................................................................12

4-4) Internes .........................................................................................12

C_ANATOMIE DESCRIPTIVE DU REIN................................................................13

1_Morphologie externe.................................................................................13

1-1) Forme du rein...............................................................................13

1-2) Dimensions..................................................................................14

1-3) Direction et orientation.................................................................14

1-4) Situation et projection..................................................................14

1-5) Particularités chez l’enfant............................................................16

2_Morphologie interne..................................................................................16

2

D- VAISSEAUX ET NERFS................................................................................18

1_ Artère rénale : Origine, Trajet, Terminaisons, Collatérales.........................18

2_ Veines rénales : Origine, Trajet, Terminaisons, Collatérales.......................19

3_ Lymphatiques...........................................................................................20

4_Nerfs ........................................................................................................20

RAPPEL EMBRYOLOGIQUE..........................................................................22

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ABCES RENAL ............................................29

1_Facteurs physiopathologiques de l’infection urinaire ............................29

1-1) Virulence bactérienne ......................................................................29

1-2) Mode de défense ............................................................................31

1-2-1 Défense naturelle ...................................................................31

1-2-2 Défense non spécifique ..........................................................32

1-3) Mécanismes immunologiques ..........................................................32

1-3-1 L’inflammation ......................................................................32

1-3-2 L’immunité humorale .............................................................33

1-3-3 L’immunité cellulaire .............................................................33

2_Mécanismes de contamination rénale .......................................................35

3_Etiopathogénie de l’abcès rénal..................................................................38

3-1) La néphrite bactérienne focale.........................................................38

3-2) Abcès hématogène..........................................................................39

3-3) Abcès parenchymateux....................................................................40

3-4) Abcès péri rénal..............................................................................40

3

NOTRE ETUDE :

MATERIEL ET METHODES .................................................................................43

RESULTATS .........................................................................................................69

DISCUSSION .......................................................................................................81

1_ Epidémiologie ..........................................................................................82

1-1) L’incidence......................................................................................82

1-2) Le sexe............................................................................................82

1-3) L’âge ..............................................................................................82

1-4) Le coté............................................................................................83

2_ Facteurs prédisposant ..............................................................................83

3_Etude clinique............................................................................................88

3-1) Les principaux signes cliniques.......................................................88

3-1-1 La fièvre..................................................................................88

3-1-2 La douleur .............................................................................89

3-1-3 La masse lombaire .................................................................90

3-1-4 Les signes urinaires ...............................................................91

3-2) Les autres signes...........................................................................91

4-Etude paraclinique........................................................................................

4-1) Examens biologiques.....................................................................93

4-1-1 Bilan inflammatoire .................................................................93

4-1-2 Fonction rénale .......................................................................94

4-1-3 Bactériologie............................................................................94

4-1-4 Les germes fréquemment rencontrés.......................................97

4-1-5 Abcès à germes spécifiques.....................................................99

4-2) Radiologie ..................................................................................101

4

4-2-1 AUSP ....................................................................................102

4-2-2 Echographie rénale ..............................................................103

4-2-3 UROSCANNER ......................................................................104

4-2-4 L’imagerie par résonance magnétique...................................106

4-2-5 La scintigraphie....................................................................107

4-2-6 Urétérocystographie.............................................................108

4-3) Diagnostic différentiel..................................................................109

5_ Prise en charge thérapeutique.................................................................116

5-1) Traitement médical........................................................................116

5-1-1 Les mesures de réanimation...............................................116

5-1-2 L’antibiothérapie.................................................................117

5-2) Traitement chirurgical .................................................................122

5-2-1 Drainage percutané .............................................................122

5-2-2 Drainage chirurgical .............................................................130

5-2-3 La néphrectomie ..................................................................132

5-3) Indications ..................................................................................133

6_Pronostic et évolution...............................................................................138

6-1) Eléments de surveillance.............................................................138

6-2) Pronostic....................................................................................139

6-3) Prévention..................................................................................140

CONCLUSION.................................................................................................141

RESUMES .........................................................................................................145

BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................150

5

6

LISTE DES ABREVIATIONS

ACG : Angle colique gauche.

AEG : Altération de l’état général.

ASP : Abdomen sans préparation.

ATB : Antibiotique.

BAAR : Bacille acido alcholo résistant.

BLSE : Bétalactamases à spectre élargi.

CRP : C-Réactive Proteine.

C3G : Céphalosporine de 3ème génération.

ECBU : Examen cytobactériologique des urines.

E.Coli : Escherichia Coli.

FID : Fosse iliaque droite.

IRM : Imagerie par résonnance magnétique.

NHA : Niveau hydro-aérique.

NFS : Numération Formule Sanguine.

GB : Globules blancs.

PNI : Programme national d’immunisation.

PNN : Polynucléaires neutrophiles.

TDM : Tomodensitométrie

VCI : Veine cave inférieure.

7

INTRODUCTION

8

L’abcès du rein est une collection purulente à l’intérieur du parenchyme rénal,

c’est une complication rare des infections du tractus urinaire à l’âge pédiatrique.

Les facteurs prédisposants sont essentiellement une uropathie malformative,

l’existence d’un obstacle sur les cavités excrétrices (lithiase), un diabète ou une

immunodépression.

Les germes les plus fréquemment isolés sont des bacilles gram négatif

parfois des cocci gram positif sont retrouvés notamment lorsque l’abcès se

constitue par voie hématogène.

Le tableau clinique est souvent caractérisé par des lombalgies dans un

contexte fébrile et quand une masse palpable est associée, se pose le diagnostic

différentiel avec les tumeurs rénales malignes, tels la tumeur de Wilms.

L’imagerie basée sur l’échographie et l’uroscanner est devenue la norme actuelle

pour le diagnostic d’abcès rénal.

Depuis l’avènement et surtout les progrès de l’antibiothérapie, cette affection

est devenue rare, mais elle peut dans certains cas compromettre le pronostic vital

sinon le pronostic fonctionnel du rein.

L’abcès du rein pose souvent un problème de démarche thérapeutique :

l’antibiothérapie seule peut suffire ? ou faut-il associer un geste de drainage

percutané ou chirurgical ?

Nous avons essayé, à travers ce travail, basé sur une série de 07 cas, de

dégager les difficultés diagnostiques et thérapeutiques de l’abcès rénal, et de définir

ainsi une stratégie bien adaptée de prise en charge de cette pathologie, qui s’avère

rare à l’âge pédiatrique mais potentiellement sévère.

9

RAPPEL ANATOMIQUE

A- L’ESPACE RETROPERITONEAL : (figure 1)

Situé immédiatement en dehors de la région pré vertébrale et des gros

vaisseaux, entre le péritoine pariétal postérieur en avant et les muscles de la paroi

lombo-iliaque en arrière.

Il contient essentiellement les reins et leurs pédicules, les uretères, les

vaisseaux gonadiques et les surrénales.

Figure 1 : Vue antérieure de la région retro-péritonéale1

Légende :

1_ rein droit. 2_ rein gauche.

3_ aorte abdominale. 4_ veine cave inférieure.

5_ veine rénale droite. 6_ bifurcation de l’aorte abdominale

4

1

2

3

5

6

10

B_ LA LOGE RENALE : 2,3 (figure 2 et 3)

C’est une loge cellulo-adipeuse fermée entourant le rein et la surrénale de

chaque coté de la colonne vertébrale.

Située dans la fosse lombaire :

- En avant de la paroi abdominale dorsale.

- En dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas.

- En hauteur, elle s’étend depuis la 11ème cote jusqu’à la crête iliaque et occupe

donc toute la partie supérieure de l’espace rétro péritonéal latéral.

Elle est limitée par le fascia péri-rénal qui comprend 2 feuillets :

1- Le feuillet ventral ou pré-rénal

Se présente comme une structure mince et lâche, se fixe en haut sur le

diaphragme, s’unit en dedans à l’adventice des éléments du pédicule rénal.

En dehors et en bas, il rejoint le feuillet postérieur pour fermer en bas la loge

rénale.

2- Le feuillet dorsal ou rétro-rénal : fascia de Zuckerkandl

C’est un feuillet qui est épais et résistant qui s’insère en haut sur le

diaphragme, et tapisse la face postérieure du rein.

Il se réunit en dehors et en bas avec le feuillet antérieur, et se perd dans les

éléments du pédicule rénal en dedans.

3- Contenu :

La loge rénale contient : le rein et la surrénale.

- Ces 2 organes sont séparés par la lame intersurrénalo-rénale, expansion du fascia

péri rénal.

- A l’intérieur de la loge rénale, le rein est séparé des parois par la graisse péri

rénale ou capsule adipeuse du rein, qui a une consistance plus fluide que la graisse

11

para rénale (qui se situe entre le feuillet postérieur de la loge rénale et la paroi

postérieur de la région lombaire, et qui occupe l’espace rétro rénal).

Figure 2 Vue antérieure montrant la loge rénale après dissection de son feuillet ventral 1

Figure 3 : Coupe sagittale de la loge rénale

12

4- Les rapports de la loge rénale : 2,3 (figure 4 et 5)

4-1) Postérieurs :

S’effectuent avec la paroi postérieur, à laquelle le feuillet postérieur de la loge

rénale est séparé par la graisse para rénale contenant le dernier paquet vasculo-

nerveux intercostal, les 2 nerfs abdomino-génitaux et le nerf fémoro cutané.

Au niveau de l’étage supérieur ( thoracique), la loge est en rapport avec :

Les fibres verticales du diaphragme

Le cul de sac costo diaphragmatique postérieur de la plèvre

Le 12ème espace intercostal.

Au niveau de l’étage inférieur (lombaire), de la profondeur à la superficie :

Le muscle psoas et carré des lombes

Aponévrose postérieur du transverse

Petit dentelé et muscle grand dorsal.

4-2) Antérieurs :

A droite :

Par l’intermédiaire du péritoine pariétal : face inférieur du foie, le 2ème

duodénum le long du bord interne de la face antérieure, et fascia de treitz.

La racine du méso colon transverse en bas.

L’angle colique droit accolé par le fascia de told droit.

Plus en dedans la partie droite du colon transverse et du méso colon transverse.

Tous ces éléments sont couverts par la face inf. du foie et la vésicule biliaire.

A gauche : de haut en bas :

La loge rentre en contact avec :

La queue du pancréas

La face interne de la rate

Péritoine pariétal post.

13

Angle colique gauche.

4-3) Externes : gouttière pariéto-colique.

4-4) Internes :

Dans la partie toute supérieure : la glande surrénale

A distance, la loge rénale est en rapport avec l’apophyse transverse de L1 et

L2, les piliers du diaphragme, l’aorte à gauche, la veine cave inférieur à droite, le

segment initial de l’uretère et enfin le pédicule rénal.

Figure 4 : Vue antérieure montrant les rapports des reins

14

Figure 5 : Image de dissection montrant les rapports des reins 1

Légende :

1_ VCI

2_ Aorte abdominale

3_ ACG

C- ANATOMIE DESCRIPTIVE DU REIN : 3, 4, 5

1_Morphologie externe : (figure 6)

1_1 Forme du rein :

Rouge brun, ferme, entouré d’une capsule lisse et résistante, classiquement en

forme d’haricot avec :

- 2 faces convexes :

Une face ventro-latérale antérieure.

1

2

3

15

Une face dorso-médiale postérieure.

- 1 bord latéral convexe.

- 1 bord médial présentant une échancrure, le hile rénal.

- 2 pôles, cranial supérieur et caudale inférieur.

1_2 Dimensions :

Longueur : 12cm

Largeur : 06cm

Epaisseur : 03cm

Poids : 150 grammes chez l’homme, 130 grammes chez la femme.

1_3 Direction et orientation :

- Grand axe longitudinal, oblique en caudal et en latéral.

- Axe transversal, oblique en ventral et médial, donc le hile du rein

regarde vers l’avant.

1_4 Situation et projection :( figure 7)

Le rein droit est plus bas situé que le rein gauche :

- Rein droit : Du bord inférieur de T11 jusqu’au bord inférieur du processus

transverse de L3

- Rein gauche : Du bord supérieur de T11 jusqu’au bord supérieur du processus

transverse de L3

16

Figure 6 : Vue antérieure du rein 1

Figure 7 : Schéma montrant la situation et la projection des reins.

17

1_5 Particularités chez l’enfant :

Normalement le rein a un aspect polylobé chez l’enfant, dit fœtal et qui tend à

disparaitre avec l’âge pour devenir lisse chez l’adulte. Le poids du rein varie avec

l’âge de l’enfant : il pèse de 5 à 10 g à la naissance, 60 g à 5 ans, 70 g à 10 ans,

100g à 16 ans, pour peser à l’âge adulte 110 à 160g, et au-delà de 50ans il tend à

diminuer progressivement de 10 à 20 g.

De même ses dimensions, surtout la hauteur, varie aussi avec l’âge et la taille

de l’enfant pour atteindre à l’âge de 15 ans les mesures moyennes de l’adulte : 12

cm de hauteur, 6 cm de largeur et 3 cm d’épaisseur. Le rein gauche mesure environ

3 à 5 mm de plus que le droit. Le tableau ci-dessous donne quelques repères.

Tableau I : longueur normale des reins en fonction de la taille de l’enfant d’après

Konus et al 6.

Taille (cm) Rein droit (mm) Rein gauche (mm)

60

80

100

120

140

50

60

70

78

85

50

65

75

80

90

2_ La morphologie interne : (figure 8) 3, 4, 5

Les reins sont formés d’un parenchyme qui entoure le sinus rénal. Le

parenchyme rénal est recouvert d’une capsule fibreuse, solide, peu extensible, qui

lui adhère faiblement. La capsule recouvre les parois du sinus rénal et se prolonge

avec l’adventice vasculaire des éléments du pédicule.

Le parenchyme rénal est constitué d’une médulla rénale centrale et d’un cortex

rénal périphérique.

18

- La médulla rénale : centrale, représentée par l’ensemble des pyramides de

Malpighi qui sont au nombre de 8 à 10, qui s’ouvrent dans le sinus par des papilles.

Ces pyramides sont distinctes les unes des autres par des colonnes de Bertin.

- Le cortex rénal : périphérique, entoure les pyramides de Malpighi. Il est constitué

d’une portion contournée et d’une portion radiée. La portion contournée constitue le

cortex superficiel, au contact de la capsule, elle contient les corpuscules rénaux (ou

corpuscules de Malpighi). La portion radiée est située au contact de la base des

pyramides rénales, elle est constituée de nombreux faisceaux striés : Les pyramides

corticales (ou pyramides de Ferrein).

Chaque pyramide rénale, avec la zone de cortex rénal qui l’entoure et la

prolonge jusqu’à la capsule du rein, forme un lobule rénal ; raison pour laquelle il

existe une lobulation des reins chez l’enfant, qui disparait chez l’adulte.

Figure 8 : Configuration interne du rein

19

D_VAISSEAUX ET NERFS :

Ils forment le pédicule rénal.

1- Artère rénale :( figure 9)

Vascularise le rein, le segment initial de l’uretère et une partie de la glande

surrénale.

1-1) Origine :

Bord latéral de l’aorte, à la partie inférieure de L1 ou disque inter-vertébral L1-

L2.

1-2) Trajet :

Oblique latéralement en bas et en arrière vers le pédicule rénal, l’artère rénale

droite plus longue que la gauche contourne en arrière la VCI.

1-3) Terminaison :( figure 10)

Des 2 cotés, un peu avant d’atteindre le bord médial du bassinet (ou pelvis

rénal) par 2 branches terminales, une antérieure (pré-pyélique) et une postérieure

(rétro-pyélique) ; leurs branches pénètrent dans les pyramides de Malpighi en

donnant des branches pyramidales ou inter-lobaires pour se terminer à leur bases

en constituant une corbeille vasculaire (les artères arquées) d’où partent

perpendiculairement les artères radiées.

1-4) Collatérales :

A. surrénaliennes inférieure

A. urétérique supérieure pour le bassinet et la portion initiale de l’uretère.

20

Figure 9 : Schéma de la vascularisation rénale

2_Veines rénales (Figure 10)

Veines volumineuses et avalvulées d’un diamètre de 8 à 10mm

2-1) Origine :

Par la réunion d’un tronc pré-pyélique et rétro-pyélique au niveau du bord

médial du sinus rénal et en avant des artères.

2-2) Trajet :

A droite : très courte, environ 3 cm de long, sensiblement horizontale.

A gauche : long trajet de 7 cm de long, elle rejoint la VCI en passant entre la face

ventrale de l’aorte, en arrière et l’artère mésentérique supérieure, en avant donc,

à l’intérieur de la pince aortico-mésentérique (figure 11)

21

2-3) Terminaison :

Des 2 cotés, à hauteur des bords latéraux de L1, un peu plus haut à gauche

qu’à droite.

2-4) Collatérales :

Veines urétériques supérieures

Veines surrénaliennes inférieures

A gauche :

- Veine surrénalienne moyenne

- Veine gonadique : ce qui explique la fréquence de la varicocèle à gauche.

3_Lymphatiques :

Situés autour de la veine rénale, ils se drainent dans les nœuds latéro-

aortiques droit ou gauche.

4_Nerfs :

Ils proviennent du plexus cœliaque après relais dans les ganglions aortico-

rénaux.

22

Figure 10 : Le retour veineux rénal

Figure 11 : Coupe sagittale de la pince aortico-mésentérique

23

Rappel embryologique

Au cours du développement de l’embryon, le mésoblaste intra-embryonnaire

(apparu à J16) s’est « différencié » en 3 zones :

La zone accolée à l’axe de l’embryon : Zone Para-Axiale, qui se segmente pour

former les somites.

La zone la plus externe : Zone latérale, qui ne se segmente pas et sera à

l’origine de la somatopleure et de la splanchnopleure intra-embryonnaires, qui

bordent le coelome intra-embryonnaire.

La zone coincée entre les deux premières : Lame Intermédiaire = Lame

Néphrogène, sera à l’origine du système urinaire des vertébrés supérieurs.

Méso para axial Méso latéral

L’appareil urinaire se constitue d’éléments sécréteurs (dérivant de la partie la

plus caudale : Le métanéphros) et d’éléments excréteurs (dérivant du mésonéphros).

On appelle Cordon Néphrogène l’ensemble de ces ébauches, constitué par le

Pronéphros, le Mésonéphros et le Métanéphros : Zones dans lesquelles la Lame

Intermédiaire s’est fragmentée en petits amas cellulaires

24

Méso intermédiaire

I. PRONEPHROS

Au tout début de la 4ème semaine (CARNEGIE 10) la fragmentation de la Lame

Intermédiaire en 7 Néphrotomes s’effectue au niveau cervical dans le sens cranio-

caudal et aboutit au Pronéphros. En se différenciant chaque néphrotome va

permettre la formation d’un tube néphrotique (Donc Pronéphros = 7 tubes

néphrotiques), chaque tube néphrotique se disposant perpendiculairement à l’axe

de l’embryon. La paroi interne du tube s’invagine suite à l’arrivée d’un peloton

vasculaire (filtration du sang et élimination de l’urine primitive), et proche de celle-

ci, une ouverture se fait à l’intérieur de la cavité coelomique. Quant à l’extrémité

latérale du tube, elle s’allonge et s’incline pour devenir parallèle à l’axe de

l’embryon, en se dirigeant caudalement elle fusionne avec l’extrémité latérale du

tube sous-jacent.

Le processus se répète et aboutit à la formation d’un canal creux : Le canal

pronéphrotique qui formera la partie supérieure du Canal de Wolff. Le canal

pronéphrotique, bien que transitoire, est très important car induit la mise en place

du mésonéphros et du métanéphros, et ainsi la constitution du canal du Wolff.

Attention : Le pronéphros n’est pas fonctionnel chez l’homme.

25

Tube Néphrotique Invagination de la paroi interne Formation du Canal

suite à l’arrivée du peloton vasculaire pronéphrotique

Le pronéphros disparaît aux environ des CARNEGIE 12-13, avant l’apparition

du métanéphros. Les 3 structures ne sont donc pas visibles en même temps, le

pronéphros ayant disparu avant la mise en place du métanéphros.

II. MESONEPHROS

Suite au pronéphros, la fragmentation de la lame intermédiaire aboutit à de

nouveaux néphrotomes qui subissent les mêmes différenciations au niveau médial

et latéral. Cependant, la différenciation complète en tubes néphrotiques ne se fait

qu’au niveau cranial du mésonéphros, les tubes les plus inférieurs n’aboutissent pas

car s’atrophient. Leur zone latéro-externe forme le canal mésonéphrotique, qui

s’unit au reste du canal pronéphrotique : L’ensemble forme le Canal de Wolff.

Formation du canal mésonéphrotique

26

A la fin du CARNEGIE 10, le mésonéphros occupe une zone beaucoup plus

importante de la lame néphrogène que le pronéphros (toujours visible à ce Stade).

L’ouverture de la zone médiane des tubes néphrotiques dans le coelome interne,

l’arrivée des vaisseaux et l’expansion des néphrotomes contribuent à augmenter le

volume de la paroi coelomique : Formation d’une colonne cylindrique autour du

canal de Wolff, en arrière du coelome interne : Colonne de Wolff = Corps de Wolff (

Très développée aux environs des CARNEGIES 13 et 14). Contrairement à la colonne

pronéphrotique, la colonne mésonéphrotique est fonctionnelle à un stade de la vie.

CARNEGIE 12 : Le mésonéphros est toujours en formation tandis que le

métanéphros à entamé sa propre évolution par apparition du diverticule urétéral.

Colonne de Wolff contenant le Canal de Wolff

III. METANEPHROS

La partie la plus caudale de la Lame Néphrogène ne se métamérise pas, elle

forme une masse cellulaire unique à la partie basse du canal de Wolff, qui n’est

autre que le blastème métanéphrogène. Le blastème métanéphrogène est donc un

épaississement de la partie basse de la lame néphrogène dans la zone sous jacente

au mésonéphros.

Blastème Métanéphrogène

27

Au Stade CARNEGIE 12-13 une excroissance apparaît au niveau de la zone

caudale postérieure du canal de Wolff : Le bourgeon urétéral. Celui-ci s’accroit vers

la zone postéro-craniale de l’embryon, Il se rapproche du blastème

métanéphrogène, on l’appelle alors le « diverticule urétéral ». Aux environs du

CARNEGIE 14-15, le diverticule pénètre le blastème métanéphrogène qui occupe

alors le ¼ caudal de la lame néphrogène.

Naissance du bourgeon urétéral.

La pénétration du diverticule est la condition nécessaire à la différenciation du

blastème métanéphrogène en métanéphros, et à l’évolution du diverticule urétéral

pour fournir ses différentes ébauches. L’extrémité du diverticule qui pénètre en

premier le blastème va se diviser en deux bourgeons : un inférieur (caudal) et un

supérieur (cranial), qui constituent les ébauches des 2 grands calices du rein

définitif. Aux environs de la 7ème Semaine, chacun de ces deux bourgeons donne à

son tour plusieurs petites branches qui vont envahir la quasi-totalité du blastème

métanéphrogène : c’est le phénomène de dichotomisation.

Le diverticule urétéral et l’ensemble des branches qu’il fournit seront à

l’origine des voies collectrices du rein.

Pénétration du diverticule urétéral dans le blastème métanéphrogène.

28

Naissance des bourgeons caudal et cranial du diverticule à l’intérieur du blastème, puis des petites

branches adjacentes.

A l’intérieur du blastème métanéphrogène, les extrémités des branches issues

du diverticule s’accroissent au point de rentrer au contact de la zone postérieure du

blastème métanéphrogène : au contact des extrémités des canaux excréteurs, les

cellules du blastème se densifient pour constituer une « coiffe métanéphrogène »

qui s’aplatira par la suite et se divisera en 2 masses : les vésicules rénales.

Par la suite, l’extrémité craniale de ces vésicules s’allonge et rentre en contact avec

une branche adjacente du diverticule urétéral : elle forme le tube contourné distal du

néphron. Quant à l’extrémité caudale, elle s’allonge vers la zone basse de

l’embryon, et en se repliant sur elle-même fournit successivement 3 segments (de la

zone craniale à la zone caudale) : Tube droit distal, Tube droit proximal et Tube

contourné proximal. On appelle Anse de Henlé la zone arquée de la jonction entre

les tubes droits distal et proximal.

Coiffe métanéphrogène entourant les extrémités des branches fournies par le diverticule (nous

sommes dans le blastème). Puis, rupture des extrémités de la coiffe pour fournir les vésicules

rénales.

29

Après avoir fourni ces segments, l’extrémité caudale de la vésicule est

invaginée par un peloton vasculaire et adopte une forme en coupole que l’on appelle

la capsule rénale. La Capsule Rénale + le Peloton Vasculaire = Glomérule =

Corpuscule de Malpighi. On appelle Néphron l’ensemble constitué par : Corpuscule

de Malpighi + Tube Contourné Proximal + Tube Droit Proximal + Anse de Henlé +

Tube Droit Distal + Tube Contourné Distal. Le processus de segmentation du

diverticule urétéral se répète plusieurs fois, et est à l’origine de toute une génération

de néphrons qui deviendront fonctionnels vers la 8ème semaine.

La zone initiale du diverticule urétéral sera à l’origine de l’uretère. La zone

située au niveau de la division des deux tout premiers bourgeons cranials et caudal

du diverticule sera à l’origine du bassinet. Les deux branches, justement, formées à

partir des deux bourgeons cranials et caudal formeront donc les grands calices du

rein, tandis que leurs divisions formeront elles les petits calices. Au fur et à mesure

que « l’arbre » formé par l’ensemble des branches de division du diverticule urétéral

prend place, les branches repoussent le blastème métanéphrogène qui se différencie

dans sa périphérie en corticale du rein, le reste du blastème donnera la « médullaire

» du rein.

30

PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ABCES RENAL

1- FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES DE L’INFECTION

URINAIRE.

1-1) Virulence bactérienne: les colibacilles.

Le phénomène d’adhérence bactérienne est essentiel pour comprendre le rôle

pathogène des colibacilles dans la genèse et la diffusion de l’infection urinaire.

L’adhérence des bactéries à la muqueuse urothéliale est un préalable indispensable

au développement d’une infection urinaire.7, 10, 11

La paroi bactérienne est composée d’une membrane externe sur laquelle

s’implantent les flagelles (antigène H), ainsi que de fines fibrilles protéiques décrites

sous le nom de pili (ou « fimbriae ») (figure 12 et 13).8, 9, 11

On décrit ainsi deux types de pili selon qu’ils soient sensibles ou résistants

aux mannoses :

Type I : mannose sensible : ils ont la propriété d’agglutiner les globules rouges

et permettent une adhésion importante aux cellules urothéliales en culture ; ce

phénomène est inhibé par la présence de mannose.

Type II : mannose résistant : permettent une adhésion importante aux cellules

urothéliales en présence de mannose.

90% des souches d’Escherichia coli isolées au cours des pyélonéphrites

possèdent des pili MR.

Les fimbriae de type 1 (mannose sensibles) facilitent la colonisation du vagin

ainsi que du bas appareil urinaire, alors que les fimbriae P ou type 2 apparaissent

essentiels pour la colonisation du haut appareil urinaire.

31

Les pilis sont déterminés génétiquement par le patrimoine chromosomique de

la bactérie. Il semble que la présence de pili de type 2 soit nécessaire pour la

colonisation du haut appareil urinaire.

De surcroît, les bactéries arborent des lipopolysaccharides qui ont des

propriétés immunogènes et jouent un rôle d’endotoxine.

Ces endotoxines agissent sur les fibres musculaires lisses et sont responsables de

l’atonie de la voie excrétrice (la stase d’urine), ce qui contribue à l’aggravation de

l’infection.

Sur le plan systémique, elles sont à l’origine des manifestations générales qui

accompagnent l’infection comme la fièvre, l’hyperleucocytose ou le risque de choc

septique.9, 12, 13

Ce sont ces lipopolysaccharides, porteurs de l’antigène O ou K, qui permettent

de définir les différents sérotypes de colibacilles (>150 existants):7, 9

L’antigène k+ se situe au niveau de la capsule, s’oppose à la phagocytose.

Figure 12 : coupe schématique montrant les différents constituants cellulaire d’une

bactérie.

32

Figure 13 : aspect microscopique d’une bactérie muni de ces flagelles et pili

(flèches).

1-2) Mode de défense :

1-2-1 Défense naturelle :

Les principaux moyens physiologiques de défense contre l’infection urinaire

sont des moyens naturels : flux urinaire, fréquence des mictions complètes, intégrité

et imperméabilité de l’urothélium (glycosaminoglycanes de surface et cellules

urothéliales), protéine de Tamm-Horsfall secrétée par le rein (chélatrice à

Escherichia coli pili de type I).16, 17, 19

Une couche de mucopolysaccharides (glycosaminoglycanes) recouvre la

muqueuse urothéliale et prévient l’adhérence des bactéries aux cellules du tractus

urinaire, ainsi l’altération de cette couche de mucopolysaccharides (lithiase,

tumeurs,….) explique la survenu et la fréquence des infections urinaires.

33

Chez la fille, l’infection urinaire est favorisée par la brièveté urétrale. La

modification de la flore, et la modification du pH vaginal (augmentation du pH >

4,4) par la diminution physiologique des œstrogènes après la ménopause ou

certaines habitudes d’hygiène (utilisation excessive d’antiseptiques) facilitent la

colonisation vaginale puis urétrale par les bactéries digestives.12, 14, 15

1-2-2 Défense non spécifique :

L’urine n’a aucune propriété bactériostatique ou bactéricide, mais peut être un

excellent milieu de culture.

Un certain nombre de facteurs présents dans les urines (concentration élevée

en urée, acides organiques urinaires, pH acide) empêchent la multiplication des

bactéries ou leur adhérence à l’urothélium.

On citera en dernier lieu le rôle des IgA sécrétoires (au niveau de la cavité

vaginal) comme facteur inhibiteurs des infections urinaires chez la fille.

1-3) Mécanismes immunologiques :

Les différents mécanismes immunologiques qui interviennent dans la

pyélonéphrite se déroulent en trois phases :

1-3-1 L’inflammation :

Initialement, ce sont les voies de l’inflammation qui sont activées.

L’augmentation du taux de cellules CD4 dans la phase aiguë de l’infection serait

responsable de la migration de cellules de l’inflammation de la circulation générale

vers le site d’expression de l’antigène par la bactérie.

La phagocytose débute sur le site de l’infection en présence des macrophages.

Ce phénomène, associé à l’ischémie engendrée par l’obstruction des micros

vaisseaux, est responsable du relargage de radicaux libres.12, 16

34

Ces derniers induisent des lésions tissulaires irréversibles, conduisant à

l’apoptose cellulaire prématurée.

1-3-2 L’immunité humorale

Au niveau des voies excrétrices urinaires, les immunoglobulines A (IgA)

sécrétoires semblent jouer un rôle important dans la prévention de l’adhésion des

bactéries aux cellules urothéliales.12, 10

Au cours de la pyélonéphrite aiguë, une réponse immunitaire va se développer

rapidement en réponse aux antigènes bactériens.

Des études récentes ont montré que l’activation des interleukines de type 1, 6

et 8 dont la concentration est augmentée à la fois dans les urines et le sérum, était

directement dépendante de l’adhésion des colibacilles sur les cellules

urothéliales12,16

Ces cytokines recrutent ensuite les polynucléaires sur le site de l’infection et

initient la réaction inflammatoire (Figure 14).

Une réaction systémique se développe ensuite avec des anticorps dirigés

successivement contre les antigènes O et K et contre les pili de type I ou II présentés

par les Colibacilles. 7, 9, 12,18

Dans les infections urinaires hautes, des IgM, des IgG puis des IgA sont

produits au niveau sérique sous le contrôle des lymphocytes T qui infiltrent le rein.

1-3-3 Immunité cellulaire

Les lymphocytes T sécrètent des enzymes qui dégradent la matrice

extracellulaire.

S’il ne fait actuellement aucun doute que les pili de type II sont le facteur

déclenchant majeur de la réponse inflammatoire, il semble que ces fimbriae jouent

aussi un rôle important dans l’initiation de la seconde vague de réponse par

l’organisme.

35

En fixant la fibronectine, les pili mettent à découvert certaines cellules

capables d’initier une réponse inflammatoire plus appropriée par l’organisme (T4,

T8, T helper, et les T killer).

Bien que les pili soient les facteurs de virulence bactérienne les plus

importants dans la pyélonéphrite aiguë, d’autres pilis (X, S, etc.) et d’autres modes

d’adhésion bactériens semblent également entrer en jeu.

La combinaison de multiples facteurs de virulence, comme l’association de pili type

I, hémolysine et aérobactine est assez fréquente dans les pyélonéphrites aiguës

sévères.

La thérapeutique envisagée dans la pyélonéphrite aiguë doit donc avant tout

viser à l’éradication précoce des E. coli responsables en tout premier lieu de la

sévérité de l’infection.10, 11, 12, 18

Figure 14

36

2_Mécanismes de contamination rénale :

En 1977, Lebowitz et coll20 ont classé l’étiologie de l’abcès rénal et périrénal

en 4 groupes :

Abcès découlant d’une infection à distance (voies respiratoires, dentaire,

cutanée…)

Abcès associés à des anomalies des voies urinaires

Abcès chez des enfants présentant des anomalies ou des pathologies d’autres

systèmes (digestif, respiratoire, cardiaque…)

Abcès chez des enfants avec déficit immunitaire primitif ou secondaire.

Bien que ce soit une classification utile, trois principaux mécanismes

pathologiques sont à l'œuvre dans la plupart des abcès rénaux et péri rénaux à

savoir :

Une infection ascendante.

Dissémination hématogène.

Une infection de proximité.

2-1) La voie ascendante :

La plus fréquente est en général secondaire à une infection du bas appareil,

des bactéries d’origine digestive peuvent également remonter le long des voies

urinaires pour se développer au niveau du parenchyme rénal. Elle est favorisée par

des facteurs locaux qu’il faut rechercher : anomalie congénitale, reflux, stase,

lithiase,…

37

L'urine infectée du bas appareil urinaire atteint les papilles, les tubes

collecteurs où débute une réaction inflammatoire dont l'importance dépend de la

virulence du germe et des défenses de l'hôte.

L’infection du haut appareil est plutôt unilatérale et à Gram négatif. (E.choli,

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas). C’est l’infection de l’épithélium des cavités

pyélocalicielles et de l’uretère par cette voie ascendante qui est à l’origine d’une

pyélite et après atteinte du parenchyme rénal, d’une pyélonéphrite. L’abcès résulte

de la coalescence de foyers inflammatoires interstitiels d’une forme sévère de

pyélonéphrite.

2-2) La voie hématogène : 21, 22

L'atteinte rénale est la conséquence d'une localisation septique au cours d'une

septicémie. L'origine de ces emboles septiques est multiple : endocardite, foyer

infectieux dentaire, digestif, respiratoire ou cutané. La porte d'entrée peut être

urinaire, rendant alors le diagnostic difficile entre infection hématogène et infection

par voie ascendante.

L’atteinte rénale est en général bilatérale. Les germes sont plus volontiers

Gram positif (Staphylocoque) qui peuvent diffuser par voie hématogène et atteindre

le cortex rénal du fait de la richesse de sa vascularisation sanguine. Il s’agit alors de

métastases septiques responsables de la formation d’un abcès avec localisation

préférentielle au niveau cortical.

Plusieurs facteurs favorisants peuvent être incriminés notamment le diabète,

une corticothérapie ou toute maladie entrainant une immunodépression (néoplasie,

chimiothérapie, Sida,…).

38

L'ECBU peut être négatif tant qu'il n'y a pas de communication avec la voie

excrétrice. Les lésions sont arrondies, périphériques, souvent multiples et sans

répartition lobulaire. Ce mécanisme est actuellement rare.

3-2) L’infection de proximité

L’abcès rénal peut également se constituer à partir d’une zone infectée proche

du rein et qui va s’étendre par contiguïté jusqu’à celui-ci.23

Ce mécanisme intéresse essentiellement les malades qui développent des

abcès péri rénaux à germes anaérobies, et qui sont le plus souvent une complication

infectieuse attribuable directement à une chirurgie abdominale ou urologique

(drainage d’abcès de psoas, résection intestinale pour entérocolite nécrosante,

pyéloplastie, appendicite…). 24

Quelle que soit la voie de contamination rénale, la formation de petits foyers

infectieux entraine une réaction granulomateuse, souvent multiples, prenant l’aspect

d’une miliaire ; l’évolution est dans la majorité des cas spontanément et rapidement

résolutive. Cependant, la réaction inflammatoire et vasoconstriction artériolaire

induisent des défauts de perfusion multiples, plus ou moins radiaires du rein avec

une alternance de bandes pathologiques et saines. L’altération de la fonction rénale

est liée à l’étendue du parenchyme lésé.

Sur un terrain immunodéprimé ou en cas d’atteinte massive, ces micro-abcès

peuvent s’étendre et donner des masses inflammatoires qui restent

hypervasculaires avec un léger effet de masse : ce stade est appelé néphrite

bactérienne aigue et focale par analogie avec la terminologie anglo-saxonne. Ce

stade pourra dans des cas rares évoluer vers une véritable abcédation avec

39

collection purulente centrale, formation d’une coque périphérique, l’abcès ainsi

formé a tendance à diffuser en péri-rénal.

3_Etiopathogenie de l’abcès rénal :

En fonction des mécanismes de contamination et de propagation de l’infection,

trois entités anatomopathologiques différentes sont définies dans le cadre des

collections et des atteintes suppuratives du rein, à savoir : l’abcès parenchymateux,

l’abcès hématogène connu sous le nom d’anthrax du rein, et l’abcès périrénal.

Il existe une continuité physiopathologique entre la pyélonéphrite aigue, la

néphrite bactérienne focale ou multifocale, et l’abcès du rein.25

3-1) La néphrite bactérienne focale : 26

Un état pathologique de « transition » entre un foyer de pyélonéphrite aiguë

simple et un abcès rénal collecté au sein du parenchyme a fréquemment été

rapporté dans la littérature. Il s'agit de la néphrite aiguë bactérienne (ou néphronie

lobaire). En 1979 Rosenfield et Coll26, 27 décrivent pour la première fois cette entité

qu’ils ont appelé la néphronie lobaire aigue, comme étant une zone de néphrite

bactérienne sans liquéfaction.

Cette néphrite peut être unifocale ou multifocale. Dans sa forme focale, elle

désigne une accumulation inhabituellement importante de leucocytes, présents sous

la forme d'un infiltrat ou d'une masse inflammatoire dans le parenchyme rénal, sans

collection macroscopique.28

Les principaux facteurs de risque sont respectivement : le diabète (> 50 % des

cas), les uropathies malformatives, les néphropathies chroniques,

l'immunosuppression (iatrogène ou non)

40

La présentation clinique des néphrites aiguës focales est proche de celle des

pyélonéphrites aiguës, mais comporte plus souvent des signes de gravité,

notamment un sepsis sévère. Plus rarement, le tableau clinique peut être davantage

trompeur avec signes cliniques frustres. Enfin, il peut également s'agir d'une

pyélonéphrite aiguë traitée par antibiotiques dont l'évolution est défavorable, avec

persistance de stigmates d’infection biologiques et histologiques28. Devant le

manque de spécificité du tableau clinique, la clé du diagnostic est radiologique.

L'échographie, peu sensible dans cette indication, met parfois en évidence une

discrète hypoéchogénicité des zones atteintes, proches de la jonction

corticomédullaire. Le diagnostic de certitude repose sur l'uroscanner, qui est

l'examen le plus sensible et le plus spécifique pour détecter une néphrite aiguë

focale. La lésion est typiquement décrite comme une zone hypodense, mal

rehaussée par le produit de contraste au temps néphrographique, de forme unique

triangulaire (atteinte lobaire) ou plus rarement arrondie. Il n'existe cependant pas de

paroi nette, ni de signe de collection liquidienne, ni de rehaussement périphérique

de lésion comme dans les abcès rénaux. Les anomalies peuvent être multifocales et

bilatérales. Klar et Coll29, 30 ont rapporté 16 cas de néphrite lobaire dont 13 cas ont

été documentés par échographie et ceci parmi les 210 enfants admis pour une

infection urinaire, chez 25% des enfants atteints de signes focaux, les lésions ont

évolué vers un abcès rénal diagnostiqué par uroscanner, ils affirment que, sans cette

stratégie d’imagerie, certains abcès auraient été manqué.

3-2) Abcès hématogène : 25

Autrefois appelé « anthrax du rein » ou « pyélonéphrite à ECBU stérile », il

s'agit en réalité d'un cas d'abcès à germe pyogène à Gram positif (type

Staphylocoque.). La contamination est en règle hématogène. La porte d'entrée est

variable, parfois ancienne. Elle est le plus souvent cutanée (furoncle) ou percutanée

41

par l'emploi de drogues à usage intraveineux, ou encore buccale, pulmonaire ou

urinaire. Ce sont des formes rares d'abcès corticaux que l'on distingue volontiers

des autres formes d'abcès du rein car souvent plus volumineux. Environ 50 % de ces

abcès hématogènes s'accompagnent d'un ECBU stérile. Il peut être uni ou bilatéral,

unique ou multiple (abcès miliaire de mauvais pronostic).

3-3) Abcès parenchymateux : 25, 31, 32

C’est une cavité néoformée à l'intérieur du parenchyme rénal, due à

l'accumulation de matériel nécrotique, de germes et de polynucléaires altérés. Peu

après sa constitution, l'abcès rénal est de petite taille et est le plus souvent entouré

d'une zone œdémateuse plus large correspondant à un foyer de néphrite aiguë31, 32.

Par la suite, il s'organise en augmentant de taille, puis devient entouré d'une paroi

fibreuse et d'un halo œdémateux. Les micro-organismes responsables varient selon

la voie de contamination du parenchyme rénal. Les germes à Gram négatif

contaminent rarement le parenchyme rénal par voie hématogène. Dans ce cas, le

mécanisme est le plus souvent ascendant, suite à une infection du bas appareil, une

maladie lithiasique ou une uropathie préexistante. Le reflux vésico-urétéral a

également été incriminé.

3-4) Abcès péri rénal :

L'abcès périnéphrétique désigne l'issue de pus dans l'espace périrénal. Le

mécanisme habituel de sa formation est la rupture dans l'espace périrénal d'un

abcès intraparenchymateux, ou au décours d'une pyonéphrose. L'abcès ainsi formé

peut se drainer naturellement dans l'espace para rénal, il peut s’étendre en avant

vers le péritoine entrainant une péritonite. Dans de rares cas, ces abcès peuvent

résulter d'une diffusion d'une infection du tractus digestif, de la plèvre ou du rachis.

Il peut aussi s'agir de l'infection d'un hématome ou d'un urohématome périrénal

42

post-traumatique. Les germes les plus souvent impliqués sont E. Coli, Proteus et

Staphylocoque. L'origine de la contamination est ascendante ou hématogène. Le

diabète est un facteur de risque validé.

A la phase aigue il est caractérisé par une cavité contenant du pus, à la phase

chronique, il se constitue une coque très épaisse avec réaction œdémateuse de la

graisse qui peut entourer et enserrer le rein.

43

NOTRE ETUDE

MATERIELS ET

METHODES

44

Il s’agit d’une étude rétrospective qui porte sur 07 cas d’abcès rénal et péri

rénal colligés au service de chirurgie pédiatrique du CHU Hassan II de Fès, cette

étude s’étale sur une période de 10 ans entre Janvier 2003 et Janvier 2013.

Nous avons exploité tous les registres des hospitalisations en chirurgie

pédiatrique et on a constaté que durant cette période 10 cas d’abcès rénal ont été

enregistrés, mais 03 dossiers ont été éliminés car ils étaient inexploitables.

Nous avons recueilli rétrospectivement les données épidémiologiques,

cliniques, biologiques, radiologiques, thérapeutiques et évolutives pour chaque

dossier et nous avons établi une comparaison avec les données de la littérature.

Nous détaillerons dans ce chapitre les observations cliniques de nos 07 malades en

se basant sur :

Les données épidémiologiques : âge, sexe, terrain et antécédents

Les données cliniques : motifs de consultation, délai de consultation,

symptomatologie, examen physique.

Les données biologiques : NFS, CRP, Bilan bactériologique

Les données morphologiques : échographie abdominale, tomodensitométrie

abdominale.

Le traitement : médical et chirurgical.

Surveillance et évolution.

45

Observation N° 1

Il s’agit d’un enfant de 12 ans de sexe masculin sans antécédents

pathologiques notables qui présente depuis 08 jours avant son admission des

douleurs lombaires gauches évoluant dans un contexte fébrile et chez qui l’examen

trouve une sensibilité de la région lombaire gauche sans masse palpable ni contact

lombaire.

Le bilan biologique :

La NFS a objectivé une hyperleucocytose à 15400 éléments/mm3 à

prédominance polynucléaire neutrophile

VS à 50mm/1h

CRP à 18 mg/l.

ECBU : leucocyturie positive à 20000 él/mm3 avec culture négative.

Urée sanguine à 0,21 g/l

Créatininemie à 8 mg/l

Le bilan radiologique :

L’ASP : sans anomalie.

L’échographie (figure 15) a trouvé une lésion hypoéchogène hétérogène

de 02 cm au niveau du rein gauche.

La TDM (figures 16 et 17) a mis en évidence un processus tissulaire

hypervasculaire rénal et exorénal évoquant une pathologie tumorale.

Le patient a été mis sous bi-antibiothérapie associant : C3G pendant 21 jours

et Aminosides pendant 5 jours.

Vu l’amélioration spectaculaire clinique (apyrexie ; disparition de la douleur) et

biologique (GB: 5600 él/mm3), nous avons opté pour une surveillance avec bonne

évolution même radiologique avec un recul de 21 mois.

46

Figure 15 : Image

échographique montrant

une lésion rénale

gauche.

Figures 16 et 17 :

images

scannographiques

montrant un processus

tissulaire rénal et exo-

rénal

47

Observation N°2

Il s’agit d’un enfant de 8 ans, de sexe féminin, habitante Outat lhaj, non

mutualiste, de bas niveau socio-économique.

Elle avait comme antécédent une éruption cutanée pustuleuse négligée.

Elle était admise dans un tableau de douleur abdominale localisée au niveau de

la fosse iliaque droite associée à des vomissements avec signes urinaires (brulures

mictionnelles, pollakiurie) et douleur de la hanche droite le tout évoluant dans un

contexte de fièvre non chiffrée et d’altération de l’état général.

L’examen clinique à son admission trouvait un enfant stable sur le plan

hémodynamique, fébrile à 38,5°C ; à l’examen abdominal on a noté une défense de

la fosse iliaque droite avec un psoitis de la hanche droite.

►Examen biologique :

●NFS : GB à 16100 él/mm 3

Hémoglobine à 12 g/dl

●CRP : 71 mg/l

●ECBU : stérile

●Urée : 0,27 g/l

●Créatinine : 4 mg/l

► Bilan radiologique :

● ASP : attitude antalgique du rachis.

● Echographie abdominale (figure 18): présence d’une collection

hétérogène en périrénal droit étendue en sous rénal de 4 cm de grand axe associée

à des images échogènes le long du muscle psoas et en avant vers la cavité

péritonéale en rapport avec une collection purulente à ce niveau.

48

● TDM abdominale (figures 19 et 20) : Volumineuse collection liquidienne

homogène rétropéritonéale droite entourant le rein et longeant la gaine du muscle

psoas et iliaque avec amputation de la partie antérieure du muscle psoas.

Le malade a été mis sous traitement antibiotique par voie parentérale associant :

- Augmentin 80mg/kg/jour pendant 10 jours

- Genta 3mg/kg/jour pendant 5 jours.

Devant le volume important de la collection et l’existence d’autres

localisations, un drainage chirurgical a été réalisé : la voie d’abord était une

lombotomie latérale transversale, à l’ouverture de la loge rénale issu du pus (environ

500cc) qui a été aspiré avec mis à plat des logettes. Un lavage au sérum salé 0,9% a

été fait avec fermeture sur lame de Delbet. La culture du pus a permis d’isoler le

staphylocoque doré.

Elle a bénéficié également d’un drainage de la collection qui était en regard du

muscle psoas-iliaque et mise sous triple antibiotiques : Ceftriaxone 50 mg/kg/jour

pendant 21 jours, aminoside 5mg/kg/jour pendant 5jours et metronidazole

500mg/12h.

L’évolution clinique, biologique et radiologique était bonne.

49

Figures 19 et 20 : images

scannographiques objectivant

une collection péri-rénale

droite.

Figures 18 : image

échographique objectivant une

collection péri-rénale droite.

50

Observation N°3

Enfant de 3 ans, de sexe masculin, originaire et habitant Ouelad Jamaa, non

mutualiste, de bas niveau socio-économique.

Sa maman rapportait la notion d’infection urinaire à répétition pour laquelle l’enfant

était traité en ambulatoire.

L’enfant présente un tableau clinique fait de douleurs abdominales diffuses

avec des signes d’infection urinaire faits de pollakiurie, urines foncés malodorantes

évoluant dans un contexte de fièvre et d’AEG.

A l’examen clinique l’enfant était fébrile à 39,3°C tachycarde, avec présence

d’une sensibilité abdominale diffuse.

►Examen biologique :

●NFS : Hyperleucocytose à 16500 él/mm 3

Anémie à 7,1 g/dl hypochrome, microcytaire

●CRP : 93 mg/l

●ECBU : Leucocyturie à 53000 avec culture positive à streptocoque

faecalis

●Urée : 0,18 g/l

●Créatinine : 8mg/l

►Examen radiologique :

● ASP : normal (Pas de calcifications ni NHA)

● Echographie abdominale (figure 21) : Dilatation urétéro-pyélo-calicielle

droite modérée sans obstacle visible avec collection échogène périrénale droite.

Infiltration des parties molles périrénales.

● Scanner abdominale (figures 22 et 23): Volumineuse collection

périrénale droite à paroi fine rehaussée en C+, contenant des cloisons fines

51

rehaussées en C+ : aspect en faveur d’un abcès périrénal droit avec dilatation

urétéro-pyélo-calicielle modérée bilatérale sans obstacle individualisable.

Le patient a été mis sous Amoxicilline+acide clavulanique : 80mg/kg/jr

pendant 10 jours et Aminoside : 3mg/kg/jr pendant 5 jours.

Devant la persistance des signes cliniques, l’aspect multicloisoné de la

collection et l’existence de dilatation des cavités excrétrices un drainage chirurgical

a été réalisé : une lombotomie postéro-latérale était la voie d’abord chez ce malade,

à l’ouverture de la loge rénale, issu de pus franc qui a été prélevé et aspiré avec

libération des logettes, puis lavage au sérum salé 0,9% et fermeture sur drain de

Redon.

L’évolution clinique et biologique était bonne

L’échographie de contrôle a montré un épanchement péri-rénal droit de faible

abondance avec infiltration des parties molles périphériques.

L’évulution clinique, biologique et radiologique ultérieure était favorable avec

un recul de 76 mois.

52

Figures 22 et 23 : images

scannographiques

objectivant une collection

péri-rénale droite.

Figure 21: image

échographiques objectivant une

collection péri-rénale droite.

53

Observation N°4

Il s’agit d’un enfant de 07 ans, de sexe féminin, unique de sa famille, issue

d’un mariage non consanguin, habitante Meknès, de bas niveau socioéconomique,

non mutualiste.

Admise pour des douleurs lombaires.

ATCD :

Médicaux : -Bien vacciné selon le PNI.

-Pas d’ATCD médical connu.

Chirurgicaux : Jamais opérée.

Le début de la symptomatologie remonte à une semaine par l’installation de

douleurs lombaires gauches associées à une fièvre non chiffrée sans brûlures

mictionnelles ni autres signes urinaires associés, ce qui a motivé une consultation à

l’hôpital Med V de Meknès d’où elle a été référée au CHU pour prise en charge.

Examen clinique à son admission trouvait une patiente consciente stable sur

plan hémodynamique avec TA=12/7, FC= 80 bpm, T°=39,5 C° avec des frissons. Il

présentait une sensibilité lombaire gauche sans masse palpable, le reste de

l’examen somatique était sans particularité.

►Examen biologique :

●NFS : Hyperleucocytose à 30000 él/mm 3

Anémie à 9,3 g/dl hypochrome, microcytaire

●CRP : élevée à 387 mg/l

●ECBU : Positif à E.coli.

●Urée : 0,28 g/l

●Créatinine : 6mg/l

►Examens radiologiques :

54

●ASP : Absence de calcul, pas de NHA)

●Echographie rénale (figure 24) : le rein gauche est de taille normale

siège en médio-rénale d’une collection hypoéchogène hétérogène bien limitée,

ovalaire mesurant 53mm×56 mm avec vascularisation périphérique sans dilatation

des cavités excrétrices : Aspect en faveur d’un abcès rénal gauche.

●TDM abdominale (figure 25) : rein gauche mesure 11cm de grand axe

siège en médio-rénal d’une formation de densité liquidienne, à paroi fine rehaussée

après contraste mesurant 58mm×48mm avec dilatation du groupe caliciel supérieur

par compression : Aspect évocateur en premier d’un abcès rénal gauche.

La patiente a été mise sous antibiothérapie parentérale associant :

-Ceftriaxone 1g/24h pendant 21 jours.

-Aminoside 120 mg/jr pendant 5 jours.

Vu la non amélioration l’Enfant a bénéficié d’un drainage chirurgical : une

lombotomie latérale gauche fut réalisée, à l’ouverture de la capsule rénale, une

masse rénitente a été découverte ; on a effectué le drainage d’environ 100cc de pus

verdâtre avec fondement des logettes et biopsie des berges de la cavité, un lavage

au sérum physiologique a été fait avec fermeture sur drain de Redon au niveau de la

cavité résiduelle.

La culture de pus est revenue positive à E.coli BLSE.

L’anatomopathologie de la biopsie a objectivé un aspect histologique d’abcès

rénal sans lésion spécifique ou de malignité.

L’ablation du drain a été faite après 10 jours.

L’évolution a été marquée par la disparition des signes cliniques, la

normalisation du bilan biologique, l’échographie réalisée après ablation du drain a

objectivé une cavité résiduelle.

55

Les échographies de contrôle faites après un mois, 3 mois, 6 mois et 1 an

étaient toutes normales avec des ECBU stériles. Le recul est de 18 mois.

Figure 24 : image échographique d’une collection médio-rénale gauche.

Figure 25 : Image scannographique d’une collection médio-rénale gauche

56

Observation N° 5

Il s’agit d’un enfant de 2 ans, de sexe féminin issu d’un mariage consanguin,

3ème d’une fratrie de 3, habitante Fès, bien vacciné selon le PNI, non mutualiste de

bas niveau socio-économique.

Le motif d’hospitalisation était une fièvre avec douleur abdominale aigue.

ATCD : Notion d’infection urinaire à répétition traitée à domicile par des

antibiotiques.

Le début de la symptomatologie remonte à 15 jours avant son admission par

l’apparition d’une fièvre non chiffrée associée à des vomissements et anorexie, le

tout évoluant dans un contexte de fièvre non chiffrée et de l’altération de l’état

général.

A l’admission l’enfant était consciente, hypotonique, asthénique, pâle, fébrile à

39°C, tachycarde, présence d’une sensibilité abdominale diffuse et au niveau

lombaire gauche, sans contact lombaire.

►Examen biologique :

●NFS : Hyperleucocytose à 21800 él/mm 3 à prédominance PNN

Anémie à 6,9 g/dl hypochrome microcytaire.

●CRP : élevée à 89 mg/l

●ECBU : positive à proteus mirabilis

●Urée : 0,19 g/l

●Créatinine : 4mg/l

►Examen radiologique :

●ASP (Abdomen Sans Préparation) : normal

●Echographie rénale (figure 26) : Rein gauche augmenté de taille, mesure

7,2cm de grand axe d’échostructure hétérogène, siège de collections

57

intraparenchymateuses hypoéchogènes hétérogènes dont la plus grande est médio-

rénale mesure 3×2,4cm sans dilatation des voies excrétrices, présence d’un

épanchement intrapéritonéal de faible à moyenne abondance finement échogène.

●Uroscanner (figure 27) : présence d’un volumineux processus lésionnel

occupant la face antérieure du rein gauche fait de multiples collections à paroi

régulière rehaussée après contraste mesurant 50×65×70mm très probablement

d’origine infectieuse.

Le patient a été mis initialement sous Amoxiciline Acide clavulanique

80mg/kg/jour pendant 15 jours + Aminoside 5mg/kg/jour, puis après résultat

d’antibiogramme de l’ECBU, le proteus mirabilis était sensible à la céphalosporine

3ème génération, d’où sa mise sous Ceftriaxone 50mg/kg/jour (soit 500mg/jour en

une seule prise) pendant 15 jours.

Vue la présence de multiples collections, un drainage chirurgical a été fait:

réalisation d’une lombotomie gauche, ouverture de la graisse périrénale, la ponction

rénale a ramené un liquide purulent prélevé par étude cytobactériologique, présence

de 3 collections rénales gauches abcédés qui ont été drainées ramenant 25 cc de

pus franc, réalisation de biopsie, un lavage par du sérum salé 9‰ a été fait avec

fermeture sur drain de Redon au niveau de la loge rénale.

Les suites opératoires immédiates ont été marquées par l’amélioration clinique et

biologique.

L’anatomopathologie de la biopsie rénale a objectivé un remaniement fibro-

inflammatoire aigu, absence de lésion spécifique ou tumorale et la culture du pus

est revenue positive à proteus mirabilis.

L’ablation du drain a été faite après 3 jours.

►Surveillance :

58

A J+4 du postopératoire, l’enfant a installé un tableau infectieux clinique et

biologique avec fièvre, frissons, douleurs abdominales, arrêt des matières et des

gaz, GB=37000, CRP=102 avec à l’échographie collection intrapéritonéale sus-

vésicale latéralisée à droite mesurant 6,5×4,5×4cm, absence de collection de la loge

rénale gauche.

La patiente a été réadmise au bloc opératoire, il s’agissait d’une péritonite

postopératoire sur brèche du mésocolon gauche puis une amélioration clinico-

biologique a été notée.

L’échographie de contrôle après 1 mois a montré une formation liquidienne

épaisse nodulaire de 15mm de diamètre associée à une dilatation modérée du

groupe caliciel supérieur.

On a préconisé de continuer l’antibiothérapie pendant 3 semaine.

L’échographie de contrôle après 3 mois a objectivé la régression de la

collection mesurant 12mm sans dilatation des cavités calicielles.

Le recul est de 22 mois.

59

Figure 26 : collection intraparenchymateuse rénale gauche.

Figure 27 : multiples collections rénales gauches.

60

Observation N°6

Il s’agit d’un enfant âgé de 12 ans, de sexe masculin, issu d’un mariage non

consanguin, bien vacciné selon le PNI, non mutualiste, de bas niveau

socioéconomique, habitant Fès.

ATCD : Notion de fièvre prolongée inexpliquée.

L’enfant a présenté 4 jours avant son admission une fièvre avec des douleurs

lombaires droites et au niveau de la fosse iliaque droite, associées à des

vomissements, le tout évoluant à un contexte de fièvre et de l’altération de l’état

général ce qui a motivé sa consultation à l’hôpital EL GHASSANI puis fut adresser à

notre formation pour prise en charge.

A l’admission la température était à 40°C, le malade était tachycarde à 120

bpm avec des frissons. L’examen abdominal était sans particularité ainsi que le reste

de l’examen somatique.

►Examen biologique :

●NFS : Hyperleucocytose à 15000 él/mm 3 à prédominance PNN

Hémoglobine à 11g/dl

●CRP : élevée à 151mg/l

●ECBU : Leucocyturie positive à 34500 elt/mm3 avec culture négative

●Urée : 0,30g/l

●Créatinine : 8mg/l

►Examen radiologique :

●Echographie abdominale (figure 28) : Formations liquidiennes rénales

droites faisant évoqués des abcès mesurant pour la plus grande 3cm, avec discrète

dilatation pyélocalicielle homolatérale à contenu échogène.

61

Figure 28 : Formations liquidiennes évoquants des abcès.

●Scanner abdominal (figures 29 et 30): Le rein droit est de taille normal

siège d’au moins 05 formations liquidiennes à paroi faiblement rehaussée dont une

communique avec les voies excrétrices et dont la plus grande mesure 35mm de

diamètre Aspect en faveur de tuberculomes rénaux droits. Dilatation

urétéropyélocalicielle droite en amont d’une sténose unique. Présence de foyers de

pyélonéphrite.

Figure 29 : Tuberculomes rénaux droits

62

Figure 30 : Tuberculomes rénaux droits

Le malade a été mis sous:

Amoxicilline acide clavulanique 80mg/Kg/jour pendant 15 jours

Aminoside 5mg/Kg/jour pendant 5 jours.

Metronidazole 250mg/12heures

Il a été opéré 10 jours après pour kystes rénaux surinfectés avec suite

opératoires simples : Apyrexie, GB=8000, CRP=7

Il a été déclaré sortant une semaine après sous antibiotique orale pendant 3

semaines et rendez-vous de consultation avec échographie de contrôle dans un

mois.

Après 3 mois, l’enfant a réinstallé les douleurs lombaires droites associées à

une fièvre à 39°C avec sensibilité à la palpation de fosse lombaire droite, le bilan

biologique avait montré une hyperleucocytose à 33000él/mm3 (PNN=27710) et une

CRP élevée à 290, ECBU=leucocyturie positive à 998000 sans germe isolé à la

culture, recherche de BAAR négative.

Le patient a été réhospitalisé et a bénéficié d’une échographie rénale

objectivant un foyer de pyélonéphrite droit avec dilatation urétéropyélocalicielle

homolatérale, un complément scannographique a été réalisé (figure 31) montrant

63

un rein droit de taille normale se rehausse de façon hétérogène en C+ avec présence

d’un foyer médiorénal hypodense de 4cm discrètement rehaussé, dilatation

urétéropyélocalicielle droite modérée avec dilatation kystique des calices,

épaississement et rehaussement pariètal urétéral et pyélique.

Figure 31 : foyer médio-rénal droit

Une uroIRM faite durant cette 2ème hospitalisation a révélé une dilatation

urétéropyélocalicielle droite + lésions liquidiennes communiquant avec les cavités

calicielles, la tuberculose est la plus probable. (figure 32)

Figure 32 : lésions liquidiennes rénales droites

64

Plusieurs ECBU ont été demandé à la recherche de bacille de koch dans les

urines revenant tous en faveur d’une leucocyturie positive, culture négative avec

recherche de bacille de koch négative.

Le patient a été mis sous antibiotique à base de Ceftriaxone 50mg/kg/j

(1,5g/jour) pendant 21 jours + Aminoside 100mg/jour pendant 5 jours.

L’évolution a été marquée par une nette amélioration biologique avec GB=9430,

CRP=15.

L’échographie de contrôle après 10 jours a montré des cavernes rénales

droites communiquant avec les cavités excrétrices.

Le malade a été admis au bloc opératoire un mois après son admission et a bénéficié

d’un drainage échoguidé des kystes rénaux : le kyste du pôle supérieur a ramené un

liquide sérohématique (kyste communiquant avec les voies excrétrices), le kyste

médiorénal a ramené un liquide +/- louche, le prélèvement est envoyé pour étude

cytobactériologique avec recherche de bacille de koch.

La culture des 2 liquides prélevés était négative.

Les suites opératoires étaient simples et l’enfant a été sorti sous

céphalosporine 3ème génération par voie orale pendant 3 semaines.

L’échographie de contrôle après 3 mois a objectivé de multiples kystes

corticaux de 10 à 28mm de diamètre à contenu liquidien homogène non

communiquant avec les voies excrétrices avec une CRP négative et des globules

blancs à 8230él/mm3 et ECBU négatif.

L’évolution à long terme était favorable avec un recul de 15 mois.

65

Observation N°7

Il s’agit d’un enfant de 05 ans, de sexe masculin, cadet d’une fratrie de 2, issu

d’un mariage non consanguin, habitant Beni Mellal, de bas niveau socioéconomique,

non mutualiste.

Il présente comme antécédent, la notion d’infection urinaire à répétition

depuis l’âge de 03 ans pour laquelle il a été hospitalisé à l’hôpital de Beni Mellal à

plusieurs reprises.

Son histoire de la maladie remonte à 02 semaines par l’installation d’une

tuméfaction lombaire droite douloureuse avec des signes urinaires( brulures

mictionnelles, pollakiurie) évoluant dans un contexte de fièvre non chiffré et

d’altération de l’état général ce qui a motivé sa consultation chez un pédiatre à Beni

Mellal où un bilan biologique a été réalisé puis le malade fut adresser à notre

formation pour complément de prise en charge.

A l’admission l’enfant été apyrétique à 37,8°C sous antipyrétique,

F.C=110bpm, les conjonctives étaient décolorés. A l’examen abdominal on a

individualisé une tuméfaction lombaire droite de 10cm douloureuse à la palpation

avec signes inflammatoires en regard. Le reste de l’examen somatique est sans

particularité.

►Examen biologique :

●NFS : Hyperleucocytose à 23930 él/mm 3 à prédominance PNN

Anémie à 8,1g/dl hypochrome microcytaire.

●CRP : élevée à 242mg/l

●ECBU : Positif à proteus mirabilis

●Urée : 0,21g/l

●Créatinine : 6mg/l

66

►Examen radiologique :

●ASP : Image d’un calcul urétéral droit.

●Echographie abdominale (figure 33) : Néphromégalie bilatérale.

Dilatation urétéropyélocalicielle droite laminant le parenchyme rénale avec présence

d’une collection périrénale droite hypoéchogène hétérogène de 6,6cm de diamètre

et infiltration de la graisse périrénale. Dilatation urétéro-pyélo-calicielle gauche avec

lithiase pyélique de 2 cm.

Le malade a été mis sous antibiotiques, par voie parentérale : Amoxicilline

acide clavulanique pendant 15 jours + Aminoside pendant 5 jours.

En raison de la taille de la collection et la présence d’un important

retentissement sur le parenchyme rénal un drainage chirurgical fut réaliser : à

travers une lombotomie latérale droite, issu de 350cc de pus franc, évacuation de la

collection sous cutanée diffuse par un petit orifice jusqu’à la loge rénale, le rein a

été difficile à explorer, réalisation d’un lavage avec fermeture sur drain entouré par

lame de Delbet.

La culture de pus était négative.

L’évolution a été marquée par l’amélioration clinique : apyrexie, disparition des

douleurs lombaires et biologiques : diminution progressive des taux des globules

blancs et de la CRP jusqu’à négativation.

L’échographie de contrôle réalisé 10 jours après drainage a montré une

discrète dilatation urétéropyélocalicielle bilatérale en amont d’une lithiase pyélique

bilatérale sans retentissement sur l’index parenchymateux.

Trois mois après l’intervention l’enfant a présenté une pyurie avec réapparition

des lombalgies droites avec aggravation du bilan biologique : hyperleucocytose à

15560 él/mm3, CRP à 96 mg/l, ECBU positif au même germe (proteus mirabilis).

67

L’échographie a objectivé une pyonéphrose droite et urétérohydronéphrose

gauche en amont d’une lithiase pyélique.

Le complément scannographique (figure 34 et 35) a confirmé la pyonéphrose

droite avec lithiase pyélique et un petit abcès du psoas homolatéral. A gauche il a

montré une hydonéphrose avec calcul urétéral méatique.

Décision de réaliser une néphrectomie droite dans le résultat

anatomopathologique est revenu en faveur d’une pyélonéphrite aigu suppurée et

nécrotique.

L’évolution a été marquée par l’amélioration clinique, biologique et

radiologique. 06 mois après la néphrectomie l’enfant a présenté des douleurs

lombaires avec hématurie mise sur le compte de sa lithiase rénale gauche pour

laquelle il a été opéré avec bonne évolution après.

Le recul est de 03 mois.

Figure 33 : collection péri-rénale droite

68

Figure 34 : pyonéphrose droite

Figure 35 : coupe frontale montrant de multiples collections rénales droites.

69

70

RESULTATS

71

Dans ce chapitre nous récapitulons les données cliniques, biologiques et

radiologiques des 07 observations.

L’âge des patients variait entre 2 et 12 ans avec une moyenne d’âge de 07 ans.

On a trouvé une prédominance du sexe masculin puisqu’on a 4 garçons soit

57,14% contre 3 filles soit 42,85% avec un sexe ratio de 1,33.

Figure 36

Les patients issus du milieu rural étaient les plus nombreux : 5 cas soit 83,33%

contre 2 cas du milieu urbain soit 28,57%.

Pour ce qui est terrain et antécédents :

3 enfants ont eu un antécédent d’infection urinaire soit 42,85% dont 2 ont été

traités en ambulatoire et un enfant a été hospitalisé à plusieurs reprise dans un

service de pédiatrie.

Un enfant a eu une fièvre non expliquée.

Un enfant ayant un antécédent d’éruption cutanée pustuleuse négligée.

Une consanguinité a été retrouvée chez un malade.

1 enfant était connu porteur d’une lithiase rénale bilatérale.

Les enfants ont eu un ou plusieurs antécédents à la fois.

Répartition de l'abcès rénal chez l'enfant selon le sexe

filles

garçons

57%43%

72

Tableau II : Récapitulatif des antécédents des malades

L’atteinte rénale était localisée du côté droit chez 4 patients et du côté gauche

chez 3 patients.

Le délai moyen de consultation était de 8,85 jours (4 - 15 jours) entre le début

de la symptomatologie et l’admission aux urgences pédiatrique de notre formation.

Quatre patients étaient des enfants référés d’un autre hôpital soit 57,14%.

Dans notre série, les douleurs lombaires unilatérales droites ou gauches

associées à une fièvre, constituent les 2 motifs de consultation les plus fréquents et

sont retrouvées pratiquement chez la plupart de nos patients, soit 85,71% des cas.

Un seul enfant avait des douleurs abdominales localisées au niveau de la fosse

iliaque droite avec fièvre sans douleur lombaire.

La fièvre variait entre 38°C et 40°C, elle est associée à des frissons chez deux

malades.

Les signes urinaires sont observés chez 3 enfants, soit 42,85% des cas dont 2

présentaient des brulures mictionnelles avec pollakiurie et 1 enfant avait présenté

des urines foncées malodorantes.

Les vomissements sont constatés chez 4 cas, soit 57,14% des cas.

Nombre Pourcentage

Infection urinaire 3 42,85%

Fièvre au long cours inexpliquée 1 14,28%

Foyer infectieux à distance : pustules cutanées 1 14,28%

Lithiase urinaire 1 14,28%

Consanguinité 1 14,28%

73

L’altération de l’état général à type d’amaigrissement, anorexie et asthénie

était observée chez quatre cas, soit 57,14%.

Figure 37

A L’examen clinique :

Trois enfants étaient tachycardes avec une fréquence cardiaque variant entre

112-140bat/min.

Une sensibilité lombaire droite ou gauche est retrouvée chez 6 malades, soit

85,71% des cas. Une défense de la fosse iliaque droite est notée chez un cas et un

cas présentait une sensibilité abdominale diffuse. Un enfant présentait une voussure

de la région lombaire avec une masse palpable lombaire droite.

Un cas s’est présenté avec une douleur de la hanche avec psoitis.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

Répartition des patients en fonction des signes fonctionnels

74

Figure 38

La numération formule sanguine a été pratiqué systématiquement chez tous

nos malades :

- La totalité de nos patients ont eu une hyperleucocytose ente 15000 et 30000

elt/mm3

- Une anémie hypochrome microcytaire a été présente chez quatre malades

variant entre 6 et 9,3 g/dl.

La CRP a été pratiquée chez tous nos patients et a été positive chez la totalité

variant entre 18 et 387 mg/l.

La vitesse de sédimentation a été pratiquée chez un seul cas, revenue élevée à

50 mm à la première heure.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

sensibilité lombaire

défense de FID

sensibilité abdominale

diffuse

masse lombaire palpable

psoitis tachycardie

Répartition des patients en fonction des signes physiques

75

La fonction rénale (Urée + Créatinine sanguines) n’a pas révélé d’anomalie

chez les sept cas de notre série.

L’examen cytobactériologique des urines a été pratiqué systématiquement

chez tous nos patients :

- Des germes ont été isolés chez quatre patients, soit 57,14% :

Proteus mirabilis chez deux malades.

Escherichia coli chez un cas.

Streptocoque faecalis chez un autre cas.

- L’ECBU a été stérile chez un cas, soit 14,28%

- 02 enfants avaient une leucocyturie positive et culture négative, soit 29% des cas

L’étude du pus a concerné tous les malades lors du drainage percutané ou

chirurgical et qui avait dans la plupart des cas un aspect épais, jaunâtre.

La culture du pus a permis l’isolement des germes dans 3 cas :

Escherichia coli BLSE: 1 cas

Proteus mirabilis : 1 cas

Staphylocoque doré : 1 cas

La recherche de bacilles de Koch a été pratiquée chez un cas suite à un

drainage chirurgical et elle a été négative.

Chez les autres cas cette culture est revenue négative.

Chez 2 malades, le même germe qui a été isolé à L’ECBU a été retrouvé lors de

la culture du pus.

Dans notre étude, la porte d’entrée a été retenue en se basant sur les données

anamnestiques et cliniques, elle a été précisée chez 4 patients, soit 57,14% des cas :

Chez un malade, il s’agissait d’une infection cutanée (éruption cutanée

pustuleuse négligée)

Chez 3 patients, il s’agissait d’une infection urinaire ascendante.

76

L’ASP a été pratiqué chez tous les malades, il a montré chez un cas l’image

d’un calcul urétéral droit chez un autre cas il a mis en évidence un rachis en attitude

antalgique, dans les autres cas aucune anomalie n’a été observée.

L’échographie a été réalisée chez tous les malades.

Ce moyen d’imagerie seul a confirmé le diagnostic d’abcès rénal dans 4 cas, soit

57,14% des patients en objectivant une collection liquidienne hypoéchogène

hétérogène.

Chez les 3 autres cas, soit 42,85% des cas l’échographie a suspecté le

diagnostic en montrant une collection hétérogène en périrénal.

La taille des abcès a été précisée chez 6 malades, elle variait entre 20 mm et

66 mm avec une moyenne de 40,33 mm de grand axe.

La localisation des lésions est représentée dans le tableau ci-dessous :

Tableau III: Répartition topographique des lésions à l’échographie

Nombre Pourcentage

Rein droit intrarénal 1 14,28%

périrénal 3 42,85%

Rein gauche intrarénal 3 42,85%

périrénal - -

Abcès unique - 5 71,42%

Abcès multiple - 2 42,85%

L’échographie a montré l’existence d’une dilatation urétéro-pyélo-calicielle

qui était discrète et unilatéral chez un cas, modérée unilatérale chez un autre cas ;

cette dilatation était bilatérale, importante, laminant le parenchyme rénal chez un

77

seul cas. Elle a également objectivé la présence d’une lithiase rénale pyélique chez

un cas.

L’infiltration des parties molles péri rénal a été notée chez deux cas.

L’échographie a visualisé un cas d’abcès du muscle psoas associé.

Tous nos patients ont bénéficié d’un uroscanner et qui a confirmé avec

précision le diagnostic d’abcès rénal chez cinq malades, soit 71,42% des cas en

mettant en évidence une collection liquidienne rénale ou péri rénale à paroi

rehaussée après injection du produit de contraste.

Chez un cas il a montré un processus tissulaire hypervasculaire rénal et exorénal

évoquant une pathologie tumorale.

Chez un autre cas il a objectivé la présence de tuberculomes rénaux droits dont

un communique avec les voies excrétrices avec dilatation urétérale droite en

amont d’une sténose unique et présence de foyers de pyélonéphrite ; chez ce

malade, un complément IRM a été pratiqué objectivant une dilatation

urétéropyélocalicielle droite avec lésions liquidiennes communiquant avec les

cavités calicielles, la tuberculose était ainsi le diagnostic le plus probable.

Il a objectivé un aspect multi-cloisonné de l’abcès chez un cas.

Il a montré un abcès du psoas associé chez 2 cas et l’infiltration des parties

molles chez 3 cas soit 42,85%.

Il a permis de découvrir une lithiase rénale bilatérale chez un cas.

L’uroscanner a également montré une dilatation urétéro-pyélo-calicielle

modérée unilatérale (droite) chez un cas, modérée bilatérale chez un cas et

importante bilatérale chez un autre cas. Chez un cas cette dilatation a intéressé

uniquement le groupe caliciel supérieur.

La topographie des lésions au scanner est comparable à celle observée en

échographie.

78

L’antibiothérapie a été prescrite chez tous les malades, il s’agissait d’une bi-

antibiothérapie associant (amoxicilline-acide clavulanique+ aminosides) chez 5 cas

et (céphalosporines de 3ème génération+ aminosides) chez 2 cas.

L’association à un metronidazole a été faite chez un patient.

L’amoxicilline protégée a été remplacée par C3G chez deux cas selon

l’antibiogramme après culture du pus.

Les antibiotiques ont été reçus initialement tous par voie parentérale, le relais

par voie orale se faisait en moyenne 5 jours après la voie intraveineuse.

La durée de l’antibiothérapie était de :

- 15 jours chez 2 malades

- 21 jours chez 4 malades

- 10 jours chez 1 malade

La durée moyenne de traitement était de 17,7 jours

A noter que les aminosides ont été administrés pendant une durée ne

dépassant pas 5 jours.

Chez un cas, l’antibiothérapie était à elle seule suffisante pour le traitement de

l’abcès.

Les différents antibiotiques utilisés chez les 07 malades ainsi que leurs doses

sont présentés dans le tableau ci-dessous :

79

Tableau IV Type et dose d’ATB reçus en fonction de chaque cas de notre série

Les antibiotiques Dose Nombre Pourcentage

Amoxicilline + Acide clavulanique 80mg/kg/jour 5 cas 71,42%

Céphalosporines de 3ème génération 50mg/kg/jr 2 cas 28,57%

Aminosides 3mg/kg/jour

07 cas 100%

Métronidazole 250mg/12h

1 cas 14 ,28%

Le drainage percutané a été pratiqué chez un seul patient qui avait des lésions

kystiques communiquant avec les cavités calicielles, ces lésions étaient décrites

comme étant probablement d’origine tuberculeuse et dont la ponction a ramené un

liquide louche.

Ce drainage était guidé par l’échographie avec une bonne amélioration

clinique, biologique et échographique dans les 72h qui ont suivi le drainage.

Le drainage chirurgical a été réalisé de première intention chez 5 malades, soit

71,42% des cas en raison de :

- Présence de multiples abcès de petite taille.

- Compression des cavités excrétrices

- Suspicion de tumeur kystique (cloisons à l’échographie)

Le bilan préopératoire a été fait systématiquement chez tous les malades et a

comporté : NFS, TP/TCK, fonction rénale (Urée, Créatinine).

Chez tous les patients, la voie d’abord était une lombotomie postéro-latérale du

coté de la lésion.

80

L’exploration a permis de préciser l’aspect, la situation et l’extension de

l’abcès chez tous les malades qui ont été opérés :

- Collection au niveau de la loge rénale chez 2 cas.

- Collections sous capsulaire (pus franc) avec multiples logettes chez 2 cas.

- Une collection sous cutanée qui fuse par un petit orifice vers la loge rénale

digérant les parties molles avec rein difficile à explorer chez un cas.

- Chez deux cas, la collection périrénale avait fusé vers le muscle psoas.

Le geste thérapeutique a consisté en un simple drainage et évacuation des

collections avec fondement des logettes suivi d’un lavage abondant au sérum salé

à 0.9% avec fermeture sur lames de Delbet chez un cas ou drain de Redon chez les

autres cas.

La quantité de pus aspiré a varié entre 100 et 300cc.

Un malade a bénéficié en même temps d’un drainage d’abcès du psoas droit

associé par incision en regard de la crête iliaque.

Un prélèvement du pus pour étude cytobactériologique a été pratiqué chez

tous les patients ayant bénéficié d’un drainage chirurgical tandis que la biopsie de la

lésion pour étude anatomopathologique a été faite chez 3 cas revenant en faveur

de :

- Aspect histologique d’un abcès rénal sans lésion spécifique ou de malignité chez

deux cas.

- Pyélonéphrite aigue suppurée et nécrotique chez un cas.

On note que la néphrectomie a été réalisée chez 1 seul malade de notre série.

L’évolution de nos patients était comme suit :

Chez un patient on a eu une bonne amélioration clinique et biologique sous

antibiotiques seuls.

81

Chez tous nos malades, on note une bonne amélioration clinique et biologique

immédiate après drainage de l’abcès marquée par la régression de la douleur

lombaire et la fièvre qui disparaissent en moyenne après 48h d’antibiothérapie et

une diminution progressive du taux des GB et de la CRP jusqu’à négativation.

L’échographie est le principal examen radiologique de contrôle de la cavité

résiduelle ; réalisée 10 jours après drainage, elle a objectivé chez 5 malades la

disparition de la collection purulente avec remaniements post opératoires, et

régression de la dilatation urétéro-pyélo-calicielle pour les malades qui l’avait sur

l’échographie initiale.

Un patient a installé à J4 du post opératoire une défense abdominale et fièvre

avec une aggravation du bilan biologique et chez qui l’échographie a montré une

collection sus vésicale de 6 cm de grand axe ce malade a été repris pour péritonite

post opératoire.

L’évolution était favorable et rapide pour le malade qui a bénéficié d’un

drainage percutané avec une durée d’hospitalisation courte.

Pour les malades qui ont été opérés la durée d’hospitalisation était plus longue (2

semaine en moyenne) L’ablation du drain a été réalisé en moyenne une semaine

après l’intervention.

L’évolution au long cours était favorable chez la plupart des malades avec

amélioration clinique, biologique et radiologique.

Le couple ECBU+échographie était demandé pour les consultations ultérieures après

un mois, 3mois, 6 mois et un an.

Un malade a évolué défavorablement dans les 6 premiers mois du post

opératoire, Son rein droit a été détruit par l’infection et a subit une néphrectomie.

82

DISCUSSION

83

1-Epidémiologie :

1-1 L’incidence :

Parmi les suppurations intra abdominales, l’abcès rénal est une entité rare

aussi bien chez l’adulte que chez l’enfant.33, 34, 35, 36

L’incidence précise est inconnue39 car la plupart des données dans la

littérature de l’abcès rénal chez l’enfant proviennent de petites séries.34, 37

Dans une étude publiée chez l’adulte en 1997, Dembry et coll38 rapportent

que l’incidence est comprise entre 1 et 10 pour 10000 admissions hospitalières. Elle

est de 0,9 à 4 cas pour 1000 admissions d’après Bacha40

1-2 Le sexe :

La plupart des études concluent à une prédominance féminine comme dans

l’étude de Kaye et coll qui porte sur 45 patients, 32 sont de sexe féminin et 13 de

sexe masculin42, ceci est expliqué par le fait que l’infection urinaire est

généralement plus fréquente chez le sexe féminin23, par contre Cachat et coll41

retrouve une prédominance masculine de l’abcès du rein avec un sexe ratio de 5 sur

une série de 6 cas. BACHA et coll. ne constatent pas de différence liée au sexe sur

une série de 50 cas40

Dans notre série, on note une prédominance masculine avec un sexe ratio de

1,3.

1-3 L’âge :

L’âge moyen de survenu varie selon les séries, dans la notre il est estimé à 7

ans (extrêmes 2 et 12 ans), il est de 6,3 ans dans la série de Kaye42 et de 7,1 dans

celle de Al-Taheini43

Dans une étude réalisée au CHU Ibn Sina de Rabat66 portant sur 5 cas, cette

moyenne d’âge était de 8,6 ans.

84

Au dessous de six mois cette pathologie parait très rare, elle est encore très

peu fréquente en néonatalogie ; Cependant quatre cas ont été décrits dans 2 études

différentes.44, 45

Tableau V: Comparaison de la prédominace du sexe et de l’âge moyen de survenu

de l’abcès rénal entre différentes séries de la littérature.

1-4 Le côté

D’après Dembry et coll.38, l’abcès rénal est unilatéral dans 97% des cas avec

une fréquence d’atteinte du rein droit de 63% par rapport au rein gauche. Par contre

dans la série de Kaye42 le rein gauche est le plus atteint.

Dans notre série, l’atteinte rénale était fréquente du coté droit : 4 cas contre 3

localisations à gauche.

Les formes bilatérales sont très rares ; Chaudhry a rapporté un cas d’abcès

rénal bilatéral diagnostiqué chez une patiente de 11ans46.

Chez l’adulte, Lee et coll. ont signalé 3 cas d’abcès rénal bilatéral parmi les 49

cas de leur série.47

2_ LES FACTEURS PREDISPOSANT :

Les abcès du rein peuvent être associés à différents facteurs prédisposant:

obstructifs ou infectieux des voies urinaires, diabète sucré, l'utilisation intraveineuse

de drogue, un traumatisme, une chirurgie abdominale ou urologique et

immunodépression comme le cancer ou le SIDA.33

Série Nombre de

cas/série

Sexe Age moyen

M (%) F (%)

Kaye et coll 45 13 (29%) 32 (71%) 6.3 ans

Cachat et coll 06 05 (83%) 01 (17%) 7.1 ans

CHU Ibn Sina 05 02 (40%) 03 (60%) 8.6 ans

Notre série 07 04 (57%) 03 (43%) 07 ans

85

Les anomalies du tractus urinaire responsable de stase des urines sont

incriminées dans la genèse de l’abcès rénal, le reflux vésico-urétéral est au premier

plan de ces uropathies, 38 les lithiases des voies excrétrices, les dysfonctionnements

vésico-sphinctériens ou les maladies kystiques du rein sont également des

pathologies pouvant se compliquer d’abcès.

Dans la série de Al-Taheini43 6/13 enfants atteints d’abcès rénal ont un reflux

vésico-urétéral associé. Egalement pour Timmons et Perlmutter35 qui retrouvent ce

reflux chez 4/5 cas.

L’étude d’ANGEL23 concernant six enfants ayant des abcès rénaux, note que

des facteurs prédisposant anatomiques ont été identifié chez 5 patients à savoir un

reflux vésico-urétéral(1), obstruction de la jonction pyélo-urétérale (2), un

diverticule caliciel (1) et une vessie neurogène (1)

D’après Klar et coll.29, 30 leur revue de la littérature montre que 11/21 enfants

atteints d’une néphronie lobaire aigue ont un reflux vésico-urétéral associé.

BARADKAR a décrit en 2011 un cas d’abcès à E.Coli compliquant un calcul

rénal chez un enfant de 6ans48

Cachat et coll.41 rapportent, sur une étude de 6 cas, 3 enfants ont une

anomalie du tractus urinaire : un kyste rénal cortical chez un cas, une obstruction de

la jonction pyélo-urétérale chez le deuxième cas et un reflux vésico-urétéral chez le

troisième.

Shekarriz et coll.49 ont récemment décrit un cas d’abcès rénal en

développement dans un diverticule caliciel d’un rein en fer à cheval. De leur côté

Kennelly et coll55 décrivent un abcès périnéphrétique secondaire à un urinome

infecté chez un enfant myélodysplasique avec de hautes pressions intra vésicales.

En 1978, L’étude de Rote sur 10 enfants traités pour abcès du rein à l’hôpital

pédiatrique de boston montre que la plupart des patients atteints d’un abcès à

86

germe gram négatif ont une anomalie anatomique associée (66%) et une infection

urinaire.50

Sur 3 cas FERNANDES et DUARTE 33 décrivent un antécédent d’infection

urinaire chez 2 cas dans les 2 semaines précédant la constitution d’abcès, chez l’un

des cas cette infection urinaire n’a pas été traitée.

Chez l’adulte, d’après une étude réalisée par Ferreirra et coll51 sur 65 cas

d’abcès rénaux et péri rénaux dans un centre universitaire, la lithiase urinaire (28%)

et le diabète sucré (28%) étaient les facteurs prédisposant les plus communs, 5

patients diabétiques avaient d’autres troubles associés : calculs rénaux chez 4 cas et

une vessie neurogène, 3 patients étaient immunodéprimés : 2 d’entre eux étaient

sous corticothérapie pour une maladie auto-immune et un avait le SIDA.

D’après Bacha et coll.40, la lithiase, le diabète et la porte d’entrée cutanée

étaient les facteurs de risque incriminés dans leur série de 50 cas incluant adultes et

enfants (10 à 79ans).

Les facteurs de risque peuvent être également une infection à distance : abcès

cutanés, dermo-hypodermites, ostéomyélite, otite… avec diffusion hématogène du

germe (souvent staphylocoque). Le temps de latence entre la primo-infection à

staphylocoque et l’atteinte rénale est de 7 semaines en moyenne38 et le lien de

causalité entre cette infection et l’abcès rénal est difficile à établir.

Chaudhry46 décrit dans un cas d’abcès bilatéral que l’atteinte rénal était

probablement une dissémination hématogène du germe provenant du furoncle au-

dessous de l'ombilic de l’enfant.

Des affections comme le cancer et le syndrome de l’immunodéficience

humaine favorisent l’infection et le développement d’abcès rénal par le biais de

l’immunodépression.52

87

BRANDEIS a décrit en 1995 un cas d’abcès récurrent chez un enfant VIH positif

53.

Si des études ont montré l’existence d’une anomalie urinaire sous-jacente (le

reflux vésico-rénal en particulier)41 d’autres ont rapporté que la majorité des abcès

surviennent chez des enfants en bonne santé sans anomalies ni pathologie urinaire

préexistante.39

PIERRETI54 a rapporté également le cas d’un abcès rénal chez une fille de 11

ans préalablement en bonne santé qui s’est présentée avec une douleur au flanc+

fièvre évoluant depuis 3 semaines, elle avait eu une abrasion du menton 6 semaines

avant et avait subi des soins dentaires avec incision 2 semaines avant, le diagnostic

d’abcès rénal a été confirmé par l’échographie rénale et la TDM abdominale, la

culture du liquide de drainage percutanée a isolé un staphylocoque aureus, la

pathogénie de cet abcès n’a pas pu être établie.

Selon Steele et coll. la contamination par le staphylocoque à partir d’un foyer

infectieux cutané reste la principale cause de survenue d’abcès rénaux chez des

enfants n’ayant aucune anomalie ou pathologie urinaire préexistante, les lésions

dans ces cas sont souvent bilatérales, multiples et de localisation corticale.

L’étude du CHU de Rabat a signalé un antécédent d’infection urinaire chez 3

cas. Un rein en fer à cheval chez un cas.66

Dans notre série, un enfant était connu porteur d’une lithiase rénale bilatérale,

aucune uropathie de reflux n’a été identifié chez nos patients.

Un enfant avait la notion de fièvre prolongée non étiquetée.

Un antécédent d’infection urinaire a été signalé dans 3 cas, il semble que la

pyélonéphrite aigue, non ou mal traitée, évolue défavorablement en se compliquant

de néphrite bactérienne focale, qui s’est aggravée à son tour en abcès collecté.

88

Une éruption cutanée pustuleuse à répétition négligée a été retrouvée chez un

enfant de 8 ans présentant un abcès à staphylocoque aureus, ce dernier s’est diffusé

dans la circulation sanguine à partir du foyer infectieux primaire pour atteindre le

rein.

Tableau VI: Répartition des facteurs prédisposant selon les séries de la littérature.

Les facteurs de

risque

Al-Taheini

(13)

Angel

(06)

Cachat

(06)

CHU Ibn Sina

(05)

Notre Série

(07)

RVU 06 01 01 - -

Syndrome de

Jonction

- 02 01 - -

Vessie neurogène - 01 - - -

Rein en fer à cheval - - - 01 -

Diverticule caliciel - 01 - - -

Lithiase urinaire - - 01 - 01

Infection urinaire - - - 03 03

Infection à distance - - - - 01

Immuno-dépression 01 - - - -

89

3-ETUDE CLINIQUE :

Les abcès rénaux sont rarement rencontrés chez les enfants, la plupart des

séries ont montré que le diagnostic est souvent difficile à établir en raison des

symptômes variés, non spécifiques ou atypiques qui ne reflètent pas toujours la

gravité de l’infection.39, 46, 54 Le tableau clinique est parfois pauvre comme le cas

d’une fièvre inexpliquée, c’est pourquoi plusieurs suppurations rénales et péri-

rénales sont décapitées par une antibiothérapie mal conduite contribuant

malheureusement à un retard diagnostique donc l’installation de séquelles rénales

plus sévères.

THOLREY56 et SELVATIERRA57 ont rapporté un chiffre de 57% de diagnostic

erroné et FERREIRA a retrouvé chez des patients consultant pour des symptômes

non spécifiques, une moyenne de 14 jours avant de poser le diagnostic d’abcès

rénal.51

Dans notre série le retard diagnostique a été noté chez 2 cas et il est de 2

semaines chez un cas, 4 semaines chez l’autre. Dans la série du CHU de Rabat ce

retard était plus important, il est estimé à un mois.

3-1 Principaux signes cliniques

La plupart des enfants présentent des douleurs lombaires, fièvre, avec ou sans

masse palpable33, 48

3-1-1 La fièvre

La fièvre est le signe le plus rapporté dans la quasi-totalité des séries.23, 24, 33 ,

36, 38, 39, 40, 50, 51 Elle peut être d’apparition brutale élevée à 39-40°C avec frissons,

oscillante ou en plateau comme elle peut être modérée avec des pics nocturnes.23, 38,

50, 51

90

Dans la série de Kaye et coll.42 incluant 45 enfants, 62% des cas présentaient

une fièvre> 38°C.

Rai et coll., dans leur étude sur 29 cas, la fièvre était notée chez 93% de ces

cas58 elle était présente chez tous les patients de la série de ANGEL (6cas) 23 et de

celle de LAROCHE publiée en 1979 sur 4 cas.59

Certains auteurs décrivent des cas d’abcès rénaux sans fièvre comme Steele et

coll34 qui rapportent le cas d’un nourrisson de 10 mois chez qui une masse

abdominale a été découverte et il était apyrétique avec hyperleucocytose à 30800

elt/mm3 et une VS accélérée à 138 min la première heure, le diagnostic de tumeur

du rein a été évoqué et c’est en analysant la pièce de néphrectomie qu’on a confirmé

le diagnostic d’abcès rénal.

Wipperman et coll37 dans leur série concernant 7 cas d’abcès rénaux,

mentionnent le cas d’un nourrisson de 8 mois chez qui on a diagnostiqué un abcès

rénal à Escherichia coli alors qu’il était apyrétique.

Dans notre série, tous les malades étaient fébriles à l’admission et cette fièvre

a varié entre 38°C et 40°C, elle était associée à des frissons chez 2 enfants. Pour la

série du CHU de Rabat ce symptome était également constant chez tous les

malades.

3-1-2 La douleur

A côté de la fièvre, la douleur est un signe très fréquent. Elle est de siège

variable : lombaire, abdominale diffuse ou localisée au niveau du flanc ou de la fosse

iliaque.59

La douleur lombaire est souvent d’intensité croissante jusqu’à devenir

insomniante et l’examen clinique trouve généralement une sensibilité lombaire

parfois même une défense. Selon ANGEL et coll., 4 enfants parmi les 6 cas qu’ils ont

décrits avaient une douleur lombaire23.

91

La localisation abdominale de la douleur est fréquemment retrouvée chez

l’enfant, les 6 cas de la série de CACHAT présentaient des douleurs abdominales

vagues et non spécifiques41 de même pour 3 cas décrit récemment par FERNANDES

33.

La douleur peut être localisée au niveau d’un flanc comme le montre KAYE

42dans son étude sur 45 patients, 72% des cas se plaignaient de douleurs au niveau

d’un flanc 42 et d’après Rai coll.58, la douleur est localisée au flanc dans 86% des cas

de sa série58. L’enfant peut parfois présenter une douleur au niveau de la fosse

iliaque est ceci est expliqué par le fait que les reins de l’enfant sont plus bas situés

par rapport à l’adulte et leur pole inférieur peut effleurer la crête iliaque.

Les 5 enfants de la série du CHU de Rabat66 avaient présentés des lombalgies,

chez un cas elles étaient associéés à une douleur de la fosse iliaque gauche irradiant

vers les organes génitaux.

Dans notre série, la plupart des patients présentaient des douleurs lombaires

et un seul cas de douleur abdominale localisée au niveau de la fosse iliaque droite a

été noté.

3-1-3 La masse lombaire

L’examen clinique peut retrouver une tuméfaction lombaire palpable, c’est

surtout lorsqu’il s’agit d’un abcès rénal à développement exo rénal ou d’un

phlegmon périnéphritique associé.

Parmi les 6 cas décrit par ANGEL, un enfant avait une masse lombaire palpable

suggestive de tumeur23 et dans la série de FERNANDES un patient présentait une

masse au niveau du flanc 33. Selon Rai et coll58, une masse lombaire était présente

chez 31% des cas de leur série.

La masse est généralement douloureuse, de taille variable se présentant

parfois sous forme de voussure visible à l’inspection et pouvant orienter vers le

92

diagnostic d’une tumeur (néphroblastome) plus que vers un processus infectieux22.

D’après Steele et coll.34, l’abcès rénal peut être diagnostiqué devant une masse mais

cela reste relativement rare.

Une masse lombaire a été retrouvée dans 2 cas de la série du CHU de Rabat66

Dans notre étude, un enfant présentait une masse palpable lombaire droite.

3-1-4 Les signes urinaires

Les signes urinaires à type de brulures mictionnels, pollakiurie, dysurie…sont

rarement rapportés dans la littérature.60

Une dysurie a été signalée chez un seul enfant sur 6 cas de la série d’ANGEL.23

Selon l’étude de Rai et coll. 4 patients présentaient des signes urinaires à

savoir une pyurie chez 2 cas et une oligurie chez 2 autres.58

Les signes urinaires sont observés chez 3 enfants de notre série, soit 42,85%

des cas dont 2 présentaient des brulures mictionnelles avec pollakiurie et 1 enfant

avait présenté des urines foncées malodorantes.

Dans la série du CHU de Rabat66, 60% des patients présentaient des signes

urinaires avec des brulures mictionnelles chez 02 cas et une hématurie chez un cas.

3-2 Autres signes

Les signes digestifs : nausées, vomissements et diarrhée, l’altération de l’état

général avec amaigrissement anorexie léthargie sont fréquemment rapportés dans

plusieurs séries.23, 39, 42, 58

Dans notre série, les vomissements sont constatés chez 4 cas, soit 57% des

cas ; l’altération de l’état général à type d’amaigrissement, anorexie et asthénie était

observée également chez quatre cas.

Une perturbation de l’état hémodynamique, respiratoire ou neurologique peut

être présente dans les formes graves d’abcès hématogène avec choc septique. Bacha

et coll. ont noté 4% de décès adultes par défaillance hémodynamique secondaire à

93

une septicémie sur abcès rénaux et péri-rénaux, 40 cependant ces signes n’ont pas

été décrits dans des séries pédiatriques y compris la notre.

Tableau VII: Récaputilatif des signes cliniques en fonction des données de la

littérature.

Série

(nombre de

cas/série)

La fièvre La douleur La masse

lombaire

Les signes

urinaires Lombaire Autre

localisation

Kaye et coll

(45 cas)

62% 28%

72%

(flanc)

-

-

Rai et coll

(29 cas)

93% 14%

86%

(flanc)

31% 14%

Angel et coll

(06 cas)

100% 67% 33%

(abdominale)

17%

17%

Fernandes

(03 cas)

100%

-

100%

(abdominale)

33%

33%

CHU Ibn Sina

(05 cas)

100% 100%

-

40%

60%

Notre série

(07 cas)

100% 86% 14%

(FID)

14%

43%

94

4-ETUDE PARACLINIQUE :

4-1 Les examens biologiques

Devant l’absence de spécificité du tableau clinique, les examens biologiques

occupent une place importante dans l’orientation diagnostique et surtout l’évolution

et la surveillance thérapeutique des malades.

4-1-1 Bilan inflammatoire

Il montre un syndrome inflammatoire commun à toute suppuration, et

comprend :

- La NFS :

Utile pour apprécier la gravite de l’infection soit avec une hyperleucocytose

importante, soit avec au contraire une leucopénie.61

Toutes les études dans la littérature enfants et adultes ont rapporté la

présence d’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles.

Dans notre série, la numération sanguine avait objectivé une hyperleucocytose

Allant de 15000 à 30000 éléments/mm3, avec une anémie chez 4 cas.

-La CRP :

N’a pas d’intérêt dans l’appréciation de la gravité de l’infection et n’influence

pas sur la conduite du traitement mais sa normalisation constitue un marqueur de

l’efficacité thérapeutique61

Dans la littérature elle a été très fréquemment demandée et elle a été très

élevée dans la majorité des cas.23,24,33,34,39,51,55,61,66

Le dosage de la CRP était élevé chez tous nos patients.

-La Vitesse de sédimentation n’est pas fréquemment pratiquée dans les séries

de la littérature et quand elle est réalisée, elle revient toujours très accélérée à la

première heure.

95

Dans la série du CHU de Rabat66 concernant 5 cas d’abcès rénaux, tous les

malades avaient une hyperleucocytose avec une CRP élevée. La VS a été pratiquée

chez 4 enfants révélant un taux accélérée chez 3 d’entre eux.

4-1-2 Fonction rénale

Composée de 2 paramètres :

-La créatininémie: reste actuellement le test le plus largement utilisé pour

apprécier la fonction rénale puisque sa valeur est le reflet du débit de filtration

glomérulaire.

-L’urée sanguine : Sa détermination est associée le plus souvent au dosage de

la créatininémie, car une augmentation de l’urée plasmatique ne témoigne pas

spécifiquement d’une atteinte rénale.

Dans la littérature, très peu de séries qui parlent de la fonction rénale chez les

enfants atteints d’abcès du rein et dans ces rares cas, elle se révèle normale33.

Chez l’adulte et d’après FERREIRA et Coll.51 la fonction rénale était pratiquée

chez tous les cas de leur série (65 cas) montrant une insuffisance rénale dans 5%

des cas, et des résultats modérément perturbés dans 49% des cas.

La fonction rénale n’a pas révélé d’anomalie chez les 07 cas de notre série.

Elle était également sans anomalie pour tous les patients de la série du CHU de

Rabat66.

4-1-3 Bactériologie

L’isolement du germe pathogène peut se faire par culture d’urines, du liquide

de drainage percutanée ou chirurgical ou bien après réalisation d’hémoculture.

L’examen cytobactériologique urinaire (ECBU) et l’antibiogramme doivent être

réalisés systématiquement avant toute antibiothérapie chez les enfants ayant des

signes d’infection urinaire ou d’abcès rénal.

96

La méthodologie a une importance capitale. Idéalement, le recueil des urines

est réalisé avant toute antibiothérapie préalable. Le prélèvement se fait après

réalisation d’une toilette périméatique soigneuse, à partir des urines de milieu du

jet, les urines du premier jet étant censées laver la flore de l’urètre antérieur. Pour le

nourrisson on procède par la mise en place d’une pochette pour recueillir les urines

ou la réalisation d’une ponction sus pubienne.

Dans les publications de la littérature, plus que la moitié des cas rapportés ont

un examen cytobactériologique des urines négatif34. Dans la série d’ANGEL et coll.23

seulement 50% des cas ont eu une culture d’urines positive soit 3 enfants sur 6,

alors que aucun des 3 cas décrits par FERNANDES33 n’avait un ECBU positif.

Kaye et coll42 ont rapporté 40% des cas d’ECBU stérile sur une série de 45

enfants et selon Cachat et coll.41 cet examen est revenu négatif chez 5 enfants

parmi les six cas de leur série.

Chez l’adulte, les mêmes constats sont rapportés : D’après l’étude de BACHA

et coll.40 FERREIRA et coll51. L’ECBU était positif chez uniquement 30% à 40% des

malades.

Pour certains auteurs la positivité de l’ECBU est en rapport avec la localisation

de l’abcès :en cas d’abcès médullaire cet examen est le plus souvent positif, pour

d’autres auteurs cette positivité augmente avec l’existence d’une extension exo-

rénale : la culture d’urine est positive dans plus de 60% des cas s’il y a extension

péri-rénale.59

Chez nos malades, un germe a été isolé par ECBU dans 57% des cas.

97

Tableau VIII: Pourcentage de négativité de l’ECBU selon différentes études.

Série Nombre de cas/série % de négativité de ECBU

Fernandes et coll 03 cas 100%

Cachat et coll 06 cas 83%

Série de Rabat 05 cas 60%

Bacha et coll 50 cas 60%

Angel et coll 06 cas 50%

Kaye et coll 45 cas 40%

Notre série 07 cas 43%

L’hémoculture est rarement pratiquée chez l’enfant, elle est beaucoup plus

réalisée chez l’adulte au moment des pics fébriles.

Pour ANGEL et coll.23 cet examen a permis d’isoler le germe chez un patient

parmi 6.

Pour les séries adultes dans la littérature, tous les malades bénéficient d’une

hémoculture qui ne se révèle pas toujours positive, c’est l’exemple de la série de

FEIRREIRA et coll.51 qui ont mentionné un taux de positivité à 40 % des cas, ce taux

est de 10% des cas pour l’étude de BACHA et coll.40

L’hémoculture n’est pratiquée chez aucun des enfants de notre série.

Dans les séries précédemment citées, la culture du liquide de drainage de

l’abcès a permis dans la majorité des cas l’identification du germe responsable avec

un pourcentage de positivité qui variait entre 75% et 86%. Dans notre étude le

germe a été isolé chez 4 enfants, soit 57% des cas, dans celle du CHU de Rabat

l’ECBU était positive chez 40% des malades.66

98

4-1-4 Les germes fréquemment rencontrés :

Le point de départ de la formation de l’abcès est l’infection du rein par des

germes atteignant le parenchyme rénal par voie ascendante ou hématogène.

Il semble que ce mécanisme causal détermine le profil bactériologique:

lorsque l’abcès rénal est formé par voie hématogène le germe le plus souvent isolé

est le staphylocoque doré qui a migré à partir d’un foyer infectieux initial pouvant

être un furoncle, abcès dentaire, otite ou amygdalite. Les bacilles gram négatif

surtout Escherichia coli sont au premier plan lorsque l’infection s’est diffusée par

voie ascendante ceci est expliqué par le fait que ces germes ont des facteurs de

virulence permettant leur adhésion à l’épithélium urinaire et leur ascension vers les

voies urinaires supérieurs à contre courant.62, 63

Il y a longtemps, la plupart des abcès du rein décrits dans la littérature

faisaient suite à une infection par le staphylocoque qui était le germe le plus

fréquemment retrouvé dans 80% des cas, mais l’avènement de l’antibiothérapie a

modifié le profil bactériologique le remplaçant par des germes bacilles gram négatif

dans 80% des cas chez l’adulte et 50% des cas chez l’enfant.35

E. Coli est le germe le plus retrouvé dans la série de 45 enfants publiée par

Kaye et coll.42 et également dans celle de Al-Taheini et coll. (série de 13 enfants).43

Dans une étude de Timmons et coll35. sur une série de 5 patients les germes

gram négatifs étaient impliqués dans 50% des abcès chez l’enfant, ces germes sont

Escherichia coli, klebsiella, proteus et citrobacter.

Une étude retrospective en Inde du nord concernant 29 abcès rénaux a montré

que l’Escherichia Coli était isolé dans 30% des cas, le proteus mirabilis dans 17%, et

pseudomonas aeroginosa dans 11%.

99

Rote, Bauher et Retik50 ont suggéré que tous les enfants ayant des infections

du parenchyme rénal causés par des bactéries gram négatif devraient subir une

urétérographie à fin de rechercher d’éventuelles anomalies du tractus urinaire.

Expérimentalement, la perfusion intra-artérielle de staphylocoque a entrainé

dans la presque totalité des cas le développement d’abcès rénaux.23, 64

Des auteurs comme Brandeis et coll53, Pieretti et coll54 ont décrit chacun un

cas d’abcès rénal dont le germe isolé est le staphylocoque doré dans un cas (étude

de BRANDEIS) l’enfant était immunodéprimé, dans l’autre cas (étude de PIERETTI) le

point de départ était une infection cutanée.

Deux enfants parmi les trois décrits par FERNANDES et coll.33 avaient une

culture du pus positive à staphylocoque aureus, chez le troisième cas cette culture

était négative.33

Sur 50 cas d’abcès rénaux décrits par Bacha et coll40. intéressant adultes et

enfants, les prélèvements bactériologiques ont isolé E.coli dans 38% des cas,

Klebsiella dans 24% des cas, le colibacille dans 16% des cas et enfin le

staphylocoque dans seulement 10% des cas.

Chez le nouveau né, la voie hématogène est la plus répandue et le

staphylocoque est le principal agent responsable des rares cas d’abcès du rein

décrits dans cette tranche d’âge.

Bhat65 rapporte le cas d’un nouveau né de 18 jours chez qui on a diagnostiqué

un abcès rénal, le staphylocoque aureus est isolé à la fois dans l’hémoculture et le

liquide du drainage.48

Dans notre série on a isolé : Proteus mirabilis chez un malade.

Escherichia coli chez un cas.

100

Staphylocoque doré chez un autre cas.

Pour la série du CHU de Rabat, la culture du pus a isolé un germe chez 4

malades :

Escherichia coli chez deux cas.

Staphylococcus aureus chez un cas.

Klebsiella pneumonia chez un cas.

Tableau IX: les germes les plus fréquemment rencontrés dans la littérature

Série Nombre

de

cas/série

BGN Staphylocoque

doré E.Choli Klebsiella Proteus

mirabilis

Kaye et coll 45 cas

Al-Taheini et

coll

13 cas

Bacha et coll 50 cas

Série de Rabat 05 cas

Notre série 07 cas

4-1-5 Abcès à germes spécifiques :

CANDIDOSE : 17, 67, 68

C'est une infection rare et opportuniste. Ce germe saprophyte habituel de la

peau, du tube digestif et du bas appareil urinaire peut devenir pathogène en cas de

baisse des défenses immunitaires : immunosuppression (infection par VIH), diabète,

antibiothérapie au long cours, prématurité, obstruction chronique des voies

urinaires. Candida albicans est la levure la plus souvent identifiée mais d'autres

agents sont possibles comme Candida tropicalis, c. parapsilosis…

La symptomatologie clinique n'est pas spécifique. L'infection peut être

secondaire à un obstacle sur les voies urinaires. Elle peut elle-même être une cause

101

d'obstacle du fait du développement d'amas mycéliens à l'origine d'une boule

fungique ou fungus ball dans les voies excrétrices posant le problème d'une tumeur,

d'un caillot ou d'une lithiase urique de la voie excrétrice.

La recherche des Candida s’effectue par un examen mycologique des urines

ou culture du liquide du drainage d’abcès.

L’atteinte du haut appareil urinaire se fait le plus souvent par un mécanisme

ascendant à travers les voies excrétrices pour s’étendre par contigüité au

parenchyme.

Dans une série de 30 cas d’abcès rénaux et péri-rénaux incluant adultes et

enfants publiée par Lane et coll.69, un seul cas d’abcès à candida albicans était

décrit, la levure avait été isolée par culture du liquide de drainage sur milieux

spéciaux.

On note également l’émergence de pathogène nouveaux tel que candida

glabrata, c’est le 2ème pathogène en terme de fréquence après c.albicans

responsable de 5% à 21% des candidoses urinaires.70, 71

Khauli70 a décrit en 1983 le premier cas d’abcès péri-rénal à c.glabrata, le

mécanisme évoqué était une infection ascendante avec des micro-abcès rénaux

dont la rupture avait entrainé un abcès péri-rénal.

Aspergillose :

Elle est rare même chez le patient immunodéprimé. Elle est secondaire à une

dissémination hématogène, à une surinfection sur uropathie chronique ou à une

origine ascendante.

Aspergillus fumigatus est un champignon filamenteux qui peut provoquer

différentes formes de mycoses chez certains individus immunodéprimés, l’abcès du

rein par exemple peut être révélateur d’une aspergillose disséminée chez les

patients infectés par le VIH.

102

Un cas d’abcès du rein à aspirgillus fumigatus est rapporté par Rajesh et coll72

chez un enfant de 5 ans porteur du VIH, des auteurs décrivent également le cas d’un

patient séropositif admis pour douleur lombaire fébrile et chez qui la biopsie d’un

abcès du rein gauche a isolé un aspirgillus fumigatus.73

En 2008, une revue de littératute sur 18 cas d’abcès rénaux à aspirgillus

fumigatus montre que la néphrectomie était nécessaire, associée à un traitement

antigongique par voie parentérale et une thérapie antirétrovirale.74

La tuberculose: 76, 77

La tuberculose creuse les parenchymes et sténose les conduits. Les signes

urographiques sont bien connus et restent la meilleure façon de comprendre et de

décrire les lésions sténosantes et rétractiles de la voie excrétrice avec

désorganisation des cavités pyélocalicielles, amputation d'un territoire caliciel,

images d'addition des fonds de calice, diminution de la capacité vésicale. Les

cavernes parenchymateuses et/ou parenchymocalicielles sont mieux analysées en

scanner surtout quand elles ne s'opacifient pas : elles se traduisent par des cavités

intrarénales ne déformant pas le contour du rein, de contenu liquidien parfois

calcifié, avec une paroi épaisse et régulière. Les lésions sont souvent multiples,

intéressant un ou plusieurs territoires lobaires.

Dans notre série on note un cas d’abcès rénal d’origine tuberculeux.

4-2 Les explorations radiologiques:

L’exploration radiologique constitue la clé du diagnostic positif de l’abcès du

rein. Le résultat est variable selon l'ancienneté de la lésion, qui peut ressembler à un

foyer de néphrite bactérienne aiguë atypique ou retrouver un abcès évolué,

organisé, avec des débris nécrotiques en son sein et une paroi hypervascularisée.25

L’objectif du bilan radiologique est triple :

Confirmer la nature rénale du tableau infectieux,

103

Rechercher une cause obstructive sur la voie excrétrice.

Faire un bilan d’extension des lésions infectieuses.

L’imagerie intervient également dans le suivi évolutif des patients et à la phase

de consolidation pour faire le bilan d’éventuelles séquelles sur le plan rénal.

4-2-1 AUSP 67, 78, 79

Il s'agit d'un cliché d'ensemble de l'appareil urinaire. Il doit couvrir l'aire de

projection de tout l'appareil urinaire, depuis le pôle supérieur des deux reins jusqu'à

l'urètre.

A l'heure des techniques d'imagerie numériques modernes, le cliché

d'abdomen sans préparation (ASP) garde une place essentielle dans l'exploration de

l'appareil urinaire.

Les critères de qualité photographique communs à tous les clichés sans

préparation de face sont:

- la bonne visibilité du bord externe des psoas et,

- l'absence de flou cinétique jugée sur la netteté des gaz intestinaux,

essentielle en particulier pour la recherche de calculs de petite taille ou faiblement

radio-opaques.

Dans le cadre de l’abcès rénal, l’abdomen sans préparation peut révéler un

syndrome de masse avec hypertrophie rénale, désorientation et compression

calicielle, opacité péri-rénale pouvant contenir de l’air et permet de détecter

d’éventuels obstacles lithiasiques radio-opaques.

Parfois il peut montrer d’autres signes qui sont de plus en plus rares :

attitude scoliotique du rachis, effacement des bords externes du psoas.

Dans notre série l’AUSP a permis de mettre en évidence une lithiase se

projetant sur les voies excrétrices urinaires chez un de nos patients.

104

4-2-2 Echographie : 25, 54, 67, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86

C’est un examen simple, pas cher, rapide et dont l’innocuité est démontrée

pour poser le diagnostic. Il constitue souvent la procédure diagnostique initiale en

montrant typiquement une collection liquidienne ronde ou ovoïde, d’échogénicité

variable, avec une paroi épaisse, hyperéchogène et irrégulière. Le contenu peut être

strictement liquidien, anéchogène avec un renforcement postérieur des échos,

simulant un kyste rénal mais avec paroi épaisse. Souvent l’abcès est hypoéchogène

hétérogène avec des échos internes, de taille et de répartition variables. Ces échos

internes (débris..) sont mobiles avec les changements de position, ils peuvent

sédimenter et donner un aspect de niveau liquide-liquide.

Cependant, au stade initial, l'intérieur de l'abcès peut apparaître tissulaire ;

aucune paroi n'est clairement individualisable et il peut exister un doute avec une

lésion tumorale. Il existe constamment un oedème périlésionnel.

Dans tous les cas, le caractère liquidien doit être évoqué car il existe un

renforcement postérieur des échos plus ou moins net. La présence de ces échos

dans une formation liquidienne doit faire évoquer l’infection. Il peut s’agir d’un

abcès vrai ou d’une cavité préexistante surinfectée (kyste, diverticule caliciel,

hydrocalice).

Un aspect semblable peut être rencontré dans un kyste hémorragique ou une

tumeur nécrotique. En cas de doute, une ponction diagnostique doit être envisagée

en se souvenant qu’une tumeur nécrotique peut être surinfectée. L’exploration en

mode doppler couleur montre une hypervascularisation au niveau de la coque, cette

vascularisation est moins importante au centre de l’abcès.

105

Une collection sous-capsulaire ou périrénale est parfois visible. La sensibilité

des ultrasons est inférieure à celle de la tomodensitométrie pour juger de

l'extension périrénale

Trabelsi et coll8. rapportent dans une étude sur 6 cas, une tuméfaction

échogène hétérogène, 3 tumeurs échogènes homogènes et 2 tumeurs liquidiennes

trans-sonores.

Selon Angel et coll. parmi les 6 patients de leur série, l’échographie a permis

de définir les lésions rénales avec précision chez 4 enfants sans avoir recours à un

autre moyen d’imagerie.

L’échographie est exceptionnellement normale. Flower et coll.87 trouvent 3%

d’échographies rénales normales chez 61 patients présentant d’authentiques abcès

rénaux.

L’échographie a été pratiquée chez tous nos malades.

Ce moyen d’imagerie seul a confirmé le diagnostic d’abcès rénal dans 4 cas,

soit 57,14% des patients en objectivant une collection liquidienne hypoéchogène

hétérogène.

Chez les 3 autres cas, soit 42,85% des cas l’échographie a suspecté le

diagnostic en montrant une collections hétérogènes en périrénal.

La taille des abcès a été précisée chez 6 malades, elle variait entre 20mm et

66mm avec une moyenne de 40,33mm (grand axe).

4-2-3 UROSCANNER 23, 79, 85, 88, 89, 90, 91, 92, 93

C’est le principal moyen d’exploration des masses rénales qui permet une

étude morphologique et « fonctionnelle » de l'appareil urinaire. L'injection de

produit de contraste rend en effet possible l'analyse du comportement des lésions

parenchymateuses rénales aux différents temps de la néphrographie.

106

L’uroscanner a grandement amélioré la capacité de diagnostiquer l’abcès

rénal. Il est considéré comme la technique diagnostique de choix car il identifie

l'abcès avec plus de précision et définit son extension au-delà de la capsule rénale

et l'anatomie environnante, y compris l'extension dans le muscle psoas.33 Pour

certains il n’est réalisé que dans les cas où l’échographie est univoque ou

impossible. Il est toutefois nécessaire dans tous les cas car il est plus sensible pour

mettre en évidence l’extension péri-rénale, les lésions parenchymateuses associées,

une bulle d’air, Il est également plus précis pour identifier les petits abcès de

diamètre inférieur à 2cm.

Typiquement le scanner montre en cas d’abcès rénal une masse hypodense

arrondie ou ovoïde, de taille variable, qui se rehausse en C+ au niveau de sa coque

périphérique qui est bien limitée et hypervascularisée. La mise en évidence d’une

petite bulle gazeuse au sein de la collection est pathognomonique d’un abcès à

germes anaérobie. Il existe parfois un niveau hydroaérique. Cet examen

morphologique montre parfaitement les signes de réaction de l’espace péri-rénal :

épaississement des fascias, infiltration des parties molles péri-rénales, extension de

la collection vers la loge rénale ou au delà de celle-ci. Le scanner peut montrer

d’autres lésions infectieuses siégeant au niveau du rein : autres abcès, foyers de

néphrite bactérienne focale, dilatation des voies excrétrices avec signes de

pyonéphrose.

Dans l’étude de Flower et coll.87, Dembry et coll.38 le scanner est utilisé

lorsque l’échographie n’est pas entièrement contributive pour préciser les

caractéristiques de l’abcès notamment la taille, la situation et l’extension aux

structures avoisinantes.

107

La tomodensitométrie est plus sensible que l’échographie, mais reste le

problème de spécificité qui n’est pas parfaite surtout dans le diagnostic différentiel

entre abcès et tumeur.

Tous nos patients ont bénéficié d’un uroscanner et qui a confirmé avec

précision le diagnostic d’abcès rénal chez cinq malades, soit 71,42% des cas en

mettant en évidence une collection liquidienne rénale ou péri rénale à paroi

rehaussée après injection du produit de contraste. Chez un cas il a montré un

processus tissulaire hypervasculaire rénal et exorénal évoquant une pathologie

tumorale. Chez un autre cas il a objectivé la présence de tuberculomes rénaux

droits.

Le scanner a permis également dans notre étude de faire le bilan des lésions

associées : lithiase rénale, dilatation urétéro-pyélo-calicielle, infiltration des parties

molles péri-rénales…

4-2-4 Imagerie par résonance magnétique 80, 82, 85, 93, 94

Les progrès technologiques de l'IRM en font une technique novatrice pour

l'étude de l'appareil urinaire avec la possibilité comme en scanner de combiner une

étude vasculaire, une étude du parenchyme rénal et de la voie excrétrice, les

capacités d'offrir une étude morphologique et fonctionnelle avec l'étude de la

fonction séparée des deux reins.94 Ses avantages sont l'absence d'irradiation offrant

une alternative au scanner chez les insuffisants rénaux ou tous les facteurs de

risque d'une injection de produit de contraste iodé. Ses limites restent la détection

des calculs, surtout des petits calculs, même si théoriquement ils peuvent être

détectés par leur hyposignal T1 et T2.77

L’IRM montre un syndrome de masse mal limité en hyposignal T1 et

hypersignal T2. Après injection de gadolinium, l'abcès apparaît en hyposignal par

108

rapport au parenchyme rénal, sous forme d'une zone mal limitée, sans réel effet de

masse. Lorsque l'abcès est périphérique, l'épaississement du fascia périrénal

adjacent est bien mis en évidence.67

La fiabilité de L’IRM dans le diagnostic d’abcès rénal n’est pas bien connue ;

cependant une étude récente a montré tout l’intérêt de l’IRM qui a remplacé la

scintigraphie au DMSA dans la mise en évidence des cicatrices rénales post-

infectieuses96. Selon Brown et coll95. l’IRM reste meilleure au scanner sans injection

et à l‘échographie mais ses résultats sont équivalents à ceux du scanner injecté.

4-2-5 La scintigraphie 67, 96, 97, 98, 99, 100, 101

La scintigraphie reste l'examen de référence pour explorer les lésions

infectieuses du rein chez l'enfant. Le traceur utilisé est l'acide dimercaptosuccinique

(DMSA) marqué au technétium 99m. Il se fixe normalement au niveau du cortex

rénal, en cas de pyélonéphrite, il y a un manque de fixation à limites floues du

traceur dans les zones pathologiques. Ce marqueur cortical est particulièrement

intéressant pour faire le diagnostic des pyélonéphrites chroniques et des

pyélonéphrites compliquées (abcès rénal, pyonéphrose…).

La scintigraphie permet d'apprécier l'importance des cicatrices du parenchyme

rénal et la valeur fonctionnelle des reins.67

Dans l’étude de Wang et coll102 la scintigraphie était un moyen de suivi des

abcès du rein et il s’agissait de l’examen le plus sensible pour détecter les

extensions de l’abcès rénal et dans un cas d’abcès rénal bilatéral publié par

Chaudhry et coll. la scintigraphie au DMSA a été utilisée pour le suivi de l’enfant à la

recherche d’éventuelle cicatrices rénales

La scintigraphie au gallium 67 : le gallium injecté par voie intraveineuse se

fixe à l’ensemble des tissus de l’organisme. Les sites inflammatoires comme l’abcès

109

ou foyer de pyélonéphrite restent non radioactives, par contre ce marqueur est bien

capté en cas de tumeur rénal ce qui permet alors de faire la différence entre un

abcès et une tumeur avec une meilleure sensibilité (88%) et spécificité (84,6%) 103

La scintigraphie n’a été pratiquée chez aucun malade de notre série.

4-2-6 Urétérocystographie 92, 104, 105

C’est l’examen de référence pour le diagnostic du reflux vésico-urétéral. Peut

se faire par voie rétrograde qui est la plus utilisée ou par voie sus pubienne.

Il est surtout réalisé dans le cadre du bilan étiologique en cas de pyélonéphrite

compliquée d’abcès rénal à la recherche d’un reflux vésico-urétéral.

4-3 Diagnostic différentiel :

L’absence de spécificité du tableau clinique parfois même radiologique de

l’abcès rénal fait qu’il existe plusieurs diagnostics différentiels :

La pyélonéphrite aigue : 106

Evoquée devant la présence de fièvre avec des signes fonctionnels urinaires et

un ECBU positif. Ce n’est parfois que l’imagerie qui pose le diagnostic d’abcès.

Pyélonéphrite focale (néphrite aiguë bactérienne focale) 67

Il s'agit d'un mode évolutif d'une infection aiguë du parenchyme avec la

constitution et l'organisation d'une masse inflammatoire parfois pseudotumorale.

Elle survient fréquemment lorsque l'antibiothérapie prescrite est inadaptée, en cas

de traitement trop court ou lorsqu'il y a une mauvaise diffusion de l'agent

antimicrobien. Cette masse inflammatoire peut comporter des zones de nécrose et

son évolution, souvent plus lente, se fait soit vers la régression complète sous

l'influence du traitement, soit vers la constitution d'une cicatrice parenchymateuse.

L'évolution vers l'abcédation est plus rare et survient sur terrain à risques ou en cas

110

d'inefficacité du traitement antibiotique.

Sur l'examen tomodensitométrique sans injection, la pyélonéphrite focale se

marque sous forme d'une masse arrondie, homogène et de contours réguliers.

Après injection de produit de contraste iodé, la prise de contraste est faible,

progressive et hétérogène. Ceci est lié à la présence de zones de liquéfaction qui

peuvent correspondre, soit à des microabcès, soit à des zones de nécrose stérilisées

par le traitement. Ces foyers infectieux peuvent poser le problème du diagnostic

différentiel d'une masse. Le contexte clinique et biologique est différent. On

s'attachera à rechercher des signes associés : autres defects parenchymateux, zones

de néphrographie persistante en bordure de la masse, infiltration périrénale au

contact de la lésion.

Figure 39 : Pyélonéphrite focale: Image hypodense de la partie postérieure de la

région moyenne du rein gauche, avec quelques images hypodenses rondes associées

L’appendicite et la péritonite :

Sont des diagnostics différentiels devant un syndrome infectieux sévère avec

douleur abdominale intense et défense à l’examen clinique.

111

La tumeur de Wilm’s ou le néphroblastome :

Représente 6 à 8 % des tumeurs de l’enfant, c’est une tumeur rénale

embryonnaire maligne, elle est souvent découverte par la présence d’une masse

abdominale à croissance très rapide associée ou non à une fièvre, des douleurs

abdominales ; l’échographie et la TDM ne permettent pas toujours de distinguer

entre abcès et tumeur rénal, il est parfois nécessaire de pratiquer une ponction voire

une biopsie exploratrice.105, 107 En 2004, un cas d’abcès rénal imitant la tumeur de

Wilm’s métastatique a été décrit dans la littérature39 ; il s’agissait d’une fillette de 9

ans qui s’est présentée avec une histoire de 3 semaines de léthargie, de douleurs

abdominales et de toux, avec antécédents de pyélonéphrite, d’infection pulmonaire

et d’infection cutanée, les examen biologiques ont objectivé une anémie, une VS

accélérée avec un taux de LDH élevé à 355U/L, la radio de thorax a révélé plusieurs

petites opacités discrètes dans les deux poumons et la TDM thoraco-abdominale a

confirmé la présence de petits nodules bien circonscrits intéressant les deux

poumons associés à un petit épanchement pleural droit, avec une grande masse

complexe intéressant le rein droit, le diagnostic de tumeur métastatique de Wilm’s a

été évoqué, et c’est l’histologie d’une biopsie percutanée qui a redressée le

diagnostic en objectivant des modifications inflammatoires chroniques sans atypie

cellulaire ainsi que des cocci gram positif. Après le drainage percutané de la masse

permettant d’isoler un staphylocoque aureus, le diagnostic de multiples abcès

rénaux avec atteinte pulmonaire secondaire a été retenu.

Tumeur rénale infectée :

Le diagnostic dans ce cas est difficile à établir, il sera posé après la régression

du syndrome infectieux avec persistance d’un syndrome tumoral tissulaire sur

l’imagerie.

112

Le diverticule infecté :

Cette pathologie n'est pas rare et peut simuler un abcès primitif du rein à la

suite d'une infection et d'une obturation du collet diverticulaire, fermant ainsi toute

communication avec les cavités pyélocalicielles et toute possibilité de drainage de

celles-ci.

La distinction diverticule infecté/abcès est difficile en phase aiguë avec une

collection dont la séméiologie est identique : masse liquidienne, coque épaisse,

réaction inflammatoire périrénale et des modifications identiques de la

néphrographie de voisinage. L'exclusion du diverticule enfin ne permettra pas

l'opacification tardive de la poche. L'âge des patients souvent jeunes, sans facteur de

risque, le développement intrarénal de ces diverticules, la constatation de petits

calculs de stase sont les signes les plus évocateurs de cette pathologie congénitale.

L'épisode infectieux révèle souvent cette malformation calicielle.108, 109

Dans le contexte ainsi décrit, il faut profiter du drainage de la collection

pendant l'épisode aigu pour opacifier la poche après plusieurs jours de drainage et

rechercher une communication avec les cavités. L'absence de communication visible

n'exclut pas l'hypothèse du diverticule.77

Figure 40 : Diverticule infecté: les signes échographiques sont ceux d'une collection (A)

avec un sédiment ; les signes scanographiques confirment la collection avec les calculs

déclives (B), l'épaississement de la paroi (C)

113

Le kyste infecté :77

Les signes sont similaires à ceux de l’abcès, avec des modifications du

contenu (sédiment, niveau, liquide échogène), des modifications de la paroi

(épaississement régulier) et de l'environnement périkystique : la recherche d'une

infection d'un kyste dans la polykystose rénale est plus difficile en raison des

remaniements hémorragiques fréquents de ces kystes dans cette maladie.110

Après traitement antibiotique adéquat, l’image de l’abcès disparait alors que

l’image du kyste persiste avec les caractéristiques habituelles d’un kyste.

La nécrose papillaire :67

Son origine est ischémique et infectieuse. Sur le plan clinique, il existe une

fièvre avec frissons, une pyurie avec ECBU positif, parfois avec hématurie ou une

protéinurie avec insuffisance rénale. Le diagnostic repose, lorsque le degré

d'insuffisance rénale le permet, sur l'UIV.

La pyélonéphrite emphysémateuse : 67, 111, 112, 114, 115

Elle est connue également sous les termes d'emphysème rénal, de

pneumatose rénale ou de pneumopyonéphrose111, 112, 113

Il s'agit d'une infection nécrosante rare mais grave, caractérisée par la

présence d'air dans le parenchyme rénal et parfois dans les tissus périrénaux,

survient surtout chez les diabétiques. Le tableau clinique est celui d'une

pyélonéphrite aiguë qui ne répond pas au traitement. Un degré variable

d'insuffisance rénale est souvent présent. Une rapide aggravation vers un choc

septique est fréquente. À l'examen, on note une douleur du flanc et rarement des

crépitants au niveau de la région lombaire.

114

L'échographie repère des zones hyperéchogènes qui peuvent être confondues

avec des lithiases. L'examen tomodensitométrique sans injection de produit de

contraste représente l'examen clé pour le diagnostic basé sur la présence d'air dans

le parenchyme rénal.

Figure 41: Pyélonéphrite emphysémateuse gauche : A. Échographie, coupe longitudinale du

rein. Nombreuses images hyperéchogènes liées à la présence d'air. B. TDM sans injection de

produit de contraste. Présence d'air dans le rein, la loge rénale gauche et l'uretère.

Wan et coll.116 ont décrit un aspect de Pyélonéphrite emphysémateuse

semblable à celui de l’abcès défini par une collection liquidienne intra ou péri-rénale

avec un épanchement gazeux d’aspect bulleux ou multiloculaire.

Hydronéphrose infectée (Pyonéphrose) :25

La pyonéphrose désigne la destruction parenchymateuse du rein par un

processus suppuratif sur un terrain d'hydronéphrose. Il en résulte le plus souvent

une perte rapide et complète de la fonction du rein atteint en l'absence de

traitement117, 118, 119. Le terrain est le plus souvent celui d'une uropathie préexistante

grave, chronique et évolutive. La présentation clinique est en général celle d'une

infection sévère, voire d'un état de choc septique, avec fièvre élevée, frissons,

douleurs et parfois décompensation hémodynamique117, 118, 119

115

Biologiquement, les signes de sepsis sont francs avec une hyperleucocytose

importante et un syndrome inflammatoire majeur. Une altération de la fonction

rénale n'est pas rare au diagnostic. L'identification du germe est réalisée le plus

souvent par les hémocultures ; l'ECBU peut être négatif, en particulier en cas

d'hydronéphrose sur obstacle qui isole le foyer infectieux du reste de l'appareil

urinaire.

Les examens radiologiques sont indispensables au diagnostic117, 118, 119, 120,

121. L'échographie peut retrouver une dilatation globale des cavités pyélocalicielles,

avec coexistence de débris échogènes dans les urines et le parenchyme. Le scanner

retrouvera des éléments analogues avec une hydronéphrose, associée à une

infiltration périrénale, et un néphrogramme très irrégulier, strié, voire absent en cas

de rein non fonctionnel. Il peut aussi déterminer l'affection sous-jacente (obstacle).

Le traitement est urgent. Il repose sur le drainage des urines en urgence par

une sonde urétérale ou une néphrostomie, l'antibiothérapie systémique avec

contrôle du sepsis et le traitement étiologique. La persistance d'un état de choc ou

en cas de rein détruit non fonctionnel, on discutera également une néphrectomie.

116

Figure 42 :A. Pièce anatomique. Le parenchyme rénal est très réduit, les cavités sont dilatées.

B. Échographie : coupe longitudinale du rein gauche. Les cavités pyélocalicielles sont

dilatées, leur contenu est hétérogène.

C. TDM injecté. Il existe une gangue inflammatoire autour du bassinet et de la jonction pyélo-

urétérale. Le fascia périrénal est épaissi.

117

5-PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

L’abcès du rein pose souvent un problème de démarche thérapeutique.

Historiquement, la gestion classique de cette pathologie comprenait :

l'exploration chirurgicale, l'incision et le drainage, ou la néphrectomie. Toutefois, la

tendance vers un traitement conservateur est apparue dans les années 1970 en

raison des progrès dans les techniques d'imagerie et l’avènement de

l’antibiothérapie qui a permis une alternative à la chirurgie23

De nos jours, le traitement de l’abcès du rein est fondé sur l’antibiothérapie

associée ou non à un drainage percutané ou chirurgical.

La néphrectomie peut être réalisée dans les cas extrêmes.

5-1) Traitement médical :

5-1-1 Les mesures de réanimation :

L’abcès rénal est une urgence thérapeutique médicochirurgicale.

Le traitement symptomatique se fait au sein d’une unité de soins intensifs.

Il consiste à la correction des troubles hémodynamiques et hydro-

électrolytiques:

Après monitoring du patient, mise en place d’une voie veineuse de bon calibre

et oxygénothérapie, on réalise un remplissage vasculaire à l’aide de sérum salé

physiologique associé à une supplémentation par les électrolytes en fonction des

données de l’examen biochimique (ionogramme).

Une transfusion sanguine peut être nécessaire en cas d’anémie sévère, ou mal

toléré par le patient.

Parfois, on peut avoir recours aux drogues vaso-actifs en cas de choc septique

réfractaire au remplissage vasculaire.

La littérature est très pauvre en ce qui concerne les modalités de réanimations

en matière d’abcès rénal.

118

5-1-2 Antibiothérapie 122, 123, 124, 125, 126

L’abcès du rein est potentiellement accessible aux antibiotiques du fait de sa

vascularisation riche. Le traitement initial consiste alors en une antibiothérapie

prolongée (2-4 semaines) par voie intraveineuse pour une bonne disponibilité, à

large spectre (aérobie et anaérobie), bactéricides, actifs sur les germes suspectés et

en association synergique pour une plus grande efficacité.46

Des antibiotiques non ou peu néphrotoxiques, à pénétration tissulaire élevée

au sein du parenchyme rénal seront utilisés jusqu'à l’apyrexie, relayé par la voie

orale.40

Ils sont utilisés à fortes doses pour obtenir des concentrations tissulaires

supérieures aux concentrations minimales inhibitrices des germes.

L’un des antibiotiques doit avoir une efficacité concentration-dépendante pour

une bactéricidie rapide (fluoroquinolones, aminosides), et un effet post antibiotique

pour une activité prolongée.

Une Bétalactamine plus un aminoglycoside est une combinaison appropriée,

compte tenu de l'activité de ces agents contre les enterobacteries et S. aureus.

Lorsque le S. aureus est résistant à la méthicilline, la vancomycine est une

alternative appropriée. L'ajout d'un antibiotique ayant une activité anaérobie tel que

le métronidazole ou clindamycine doit être envisagé.46

De nombreux auteurs ont rapporté des cas d’abcès du rein traités avec succès

par antibiothérapie seule, sans drainage ni chirurgie.

Le but du traitement est de guérir l’infection en stérilisant le parenchyme rénal

et d’éviter les récidives infectieuses et les lésions séquellaires (cicatrices corticales).

119

Les Bétalactamines :

Amoxicilline-acide clavulanique :

Bactéricides, ils bloquent la synthèse des peptidoglycanes qui constituent la

paroi des bactéries, ceci aboutit à l’activation d’un système autolytique aboutissant

à la lyse bactérienne.

L’amoxicilline et l’amoxicilline + acide clavulanique ont été utilisés pendant de

nombreuses années dans le traitement de la pyélonéphrite simple. Actuellement,

leur utilisation en traitement probabiliste ne se justifie plus du fait de la fréquence

des résistances acquises, donc ils ne sont plus utilisés en 1ère intention, ils sont

remplacés par des classes d’antibiotiques dont la concentration parenchymateuse

est meilleure.

Dans les recommandations de l’agence française de sécurité sanitaire des

produits de santé(AFSSAPS) juin 2008, elle est utilisé seulement comme traitement

de relais dans les pyélonéphrites compliquées, et par analogie dans les abcès du

rein.

Céphalosporine de 3ème génération :

De nombreux essais randomisés anciens et récents ont également confirmé la

place des C3G par voie parentérale (céfotaxime ou ceftriaxone) en traitement

probabiliste des abcès du rein, et en PNA compliquées en générale.

Elles prédisposent d’une haute concentration tissulaire rénale, et sont mieux

adaptées à la clairance rénale ; ainsi mieux manipulées chez les patients ayant en

fonction rénale altérée.

Leur spectre antibactérien est large127, et inclut :

- Bacilles gram négatif : Escherichia coli, proteus, Klebsiella,

entérobactéries, cétobacter, serratia, providencia

- Cocci gram négatif

120

- Cocci gram positif sauf entérocoque et staphylocoque méticilline-

résistant

- Les germes anaérobies à l’exception de certains bactéroides fragilis.

Le pseudomonas est devenu résistant.

Cette classe thérapeutique possède une bonne biodisponibilité ; cependant

elle reste moindre par rapport à celle des fluoroquinolones.

Les Aminosides :

L’utilisation d’un aminoside présente différents avantages. Cette classe

d’antibiotiques est celle qui possède la meilleure pénétration intra rénale avec

absorption digestive quasinulle128. Ils permettent une régression plus rapide de

l’inflammation avec une stérilisation précoce de l’interstitium.

Les aminosides ont également une activité bactéricide et une synergie d’action

avec les bêtalactamines et les fluoroquinolones129.

Leur utilisation, exclusivement par voie parentérale, permet donc de diminuer

la durée du traitement tout en gardant une efficacité comparable.

Ce sont des antibiotiques à large spectre incluant :

- Cocci gram négatif et positif, staph méticilline-sensible

- Bacille gram négatif

- Bacilles gram positif, listéria monocytogenes et corynébactérium

Cependant, cette classe thérapeutique présente une importante toxicité rénale

et auditive.

A ce jour, notamment du fait de la très grande efficacité des fluoroquinolones

et des C3G, l’intérêt d’une cure brève d’aminoside à la phase initiale du traitement

est difficile à démontrer dans une étude randomisée.

121

Le débat n’est donc pas encore tranché. Cependant, de nombreux auteurs

recommandent une association avec les aminosides dans les premiers jours de

traitement.

La posologie utilisée pour la gentamicine est 3mg/kg/jour.

Les Fluoroquinolones :

Antibiotiques bactéricides à large spectre diffusant dans tout l’organisme et

particulièrement dans le rein, leur spectre contient entre autres les entérobactéries

et le staphylocoque aureus sensible à la méticilline.

Cette classe dispose également d’une excellente biodisponibilité permettant

un traitement par voie orale très précoce130. ( mais elle est contre indiquée chez

l’enfant)

L’efficacité et la précocité de l’antibiothérapie initiale contribuent largement à

l’amélioration de la survie.

Avant l’obtention des résultats bactériologiques, et lorsqu’on suspecte un

abcès transmis par voie ascendante, le traitement proposé en première intention est

l’association de céphalosporine de 3ème génération+aminosides :

C3G :

Ceftriaxone en IV 50mg/kg/jour en une seule prise.

Céfotaxime en IV à 75 à 100 mg/jour en 4 prises.

Aminosides : gentamicine IV 3 à 5 mg/kg/jour en 2 prises.

Nétilmycine IV 3mg/kg/jour en 3 prises.

Amikacine IV 15mg/kg/jour en 3 prises.

Lorsque le germe est identifié à l’ECBU ou à la culture du pus (liquide de

drainage) l’antibiothérapie est adaptée au germe et à son antibiogramme.

122

Dans la série de BACHA et coll.40 de 50 patients, l’antibiothérapie a associé un

aminoside à une pénicilline A, cette dernière a été remplacée chez 13 malades, soit

par une céphalosporine de troisième génération, soit par une fluoroquinolone

La durée du traitement antibiotique est déterminée par la réponse clinique du

patient et les recommandations actuelles sont de continuer la voie parentérale pour

au moins 24 à 48 heures après l’amélioration clinique puis une antibiothérapie orale

peut alors être administrée pendant deux semaines supplémentaires.

Plusieurs chercheurs soulignent l'importance de la poursuite du traitement

antibiotique pendant au moins 4 semaines

Cette durée de traitement antibiotique est variable d’une étude à l’autre :

Angel et coll.23 ont opté pour une antibiothérapie allant de 2 à 4 semaines

BACHA et coll.40 proposent une durée de 6 à 8 semaines.

Dans notre étude la durée moyenne du traitement antibiotique était de 17,7 jours.

Dans l’étude du CHU de Rabat cette durée variait entre 2 et 3 semaines.

Tableau X : Durée d’antibiothérapie selon différentes séries.

Série Durée du traitement antibiotique

Angel et coll 2 à 4 semaines

Bacha et coll 6 à 8 semaines

Série du CHU Ibn Sina 2 à 3 semaines

Notre série 17,7 jours

Le traitement antibiotique peut être instauré seul ou associé à un geste de

drainage complémentaire. Basé sur l’expérience de PALMA et coll.131, la thérapie

intensive d'antibiotiques seuls peut être prise en considération pour l’abcès rénal ou

périrénal inférieur à 5 cm. Dans leur étude concernant l’adulte, l'antibiothérapie

123

seule a permis le traitement des abcès du rein dans 85,9% des cas et d’après eux les

facteurs prédictifs d'une évolution moins favorable étaient le diamètre de l’abcès > 5

cm, la participation de plus d'un organisme, la présence de bacilles à Gram négatif,

la durée de traitement de moins de 4 semaines, et l'utilisation des aminoglycosides

comme le seul antibiotique.

Saiki et al.132 suggèrent que les abcès rénaux et périnéphrétiques causés par

Staphylococcus aureus répondent mieux aux antibiotiques que les abcès à Gram-

négatif. Dans la série de PALMA et coll., parmi les quatre patients atteints de vastes

abcès rénaux et périrénaux répondant au traitement antibiotique seul, trois ont été

causées par S. aureus131

En cas de réponse insatisfaisante, un drainage de la collection doit être

effectué.

5-2) Traitement chirurgical :

5-2-1 Le drainage percutané

Depuis un quart de siècle, le drainage percutané par guidage échographique,

scanner ou IRM est devenu le traitement de première intention des collections

liquidiennes abdominales, pelviennes ou rénales, il a été introduit pour la première

fois par Pedersen en 1973.133

Le drainage percutané peut être indiqué soit dans un but curatif, soit dans un

but temporisateur préalable à la chirurgie, avec une efficacité similaire voire

meilleure pour certaines indications, mais avec un cout moindre et un caractère

invasif réduit.

L'imagerie en coupe et l'accessibilité du rein et de l'espace périnéphrétique

permettent le drainage initial de l'abcès et le suivi ultérieur avec un minimum de

complications.

124

Le choix des méthodes de guidage et de la technique de drainage est fonction

des caractéristiques de la collection et de l’expérience de l’opérateur.

a- Les moyens de guidage : 134, 135

En radiologie interventionnel, 3 moyens sont disponibles pour drainer un

abcès rénal : Echographie, scanner et/ou fluoroscopie et IRM.

Scanner :

Le drainage percutané est réalisé le plus fréquemment sous contrôle

scannographique.136 Il permet une excellente visualisation du détail anatomique des

structures à drainer qui sont parfois difficilement analysables en échographie (abcès

multiple, cloisonnés, sous capsulaire, fistulisés…etc) 137 Le caractère statique des

images en coupes permet un positionnement facile et précis du drain dans des

conditions suffisamment sûres.

En comparaison avec l’échographie, le drainage sous scanner est moins

souple, il ne permet que des coupes axiales ou obliques et il est plus adapté aux

lésions d’accès difficile, profondes, difficilement visualisables.

Fuoroscanner :138

C’est une méthode qui s’avère très utile pour les collections difficilement

accessibles ou en cas de cible en mouvement. Il permet une réduction parfois

significative de la durée de la procédure.

La fluoroscopie est utilisée, pour faire avancer le cathéter de drainage sur le

guide dans la collection. La première irrigation et l'opacification de l’abcès avec une

petite quantité de produit de contraste sont également plus appropriée sous

fluoroscopie.

125

Echographie :

C’est un moyen de drainage non irradiant, qui peut être réalisé au lit du

malade et qui permet un suivi en temps réel de l’avancée de l’aiguille.139

Ce type de guidage est plus approprié aux collections de grande taille,

superficielles, et aisément identifiables.

La sonde d’échographie est placée dans un sac plastique stérile, couverte d’un

gel échographique stérile. La visualisation du trajet et du point d’entrée est réalisée

avant anesthésie locale, et la progression des aiguilles est suivie en temps réel par

l’opérateur.

IRM :140

Dès son apparition au milieu des années 1980, la radiologie interventionnelle

sous guidage IRM, a montré son efficacité.

Le drainage percutané sous contrôle IRM présente plusieurs avantages :

absence d’irradiation, visualisation facilitée de certaines lésions mal visibles,

reconstructions multiplanaires immédiates (particulièrement utiles pour les

collections sous phréniques).

Certains auteurs décrivent une combinaison IRM-fluoroscopie, à la façon du

couple scanner-fluoroscopie, qui permet un suivi de la progression de l’aiguille en

temps réel et améliore la visualisation des guides.

Cependant, l’accès aux machines reste complexe. Le drainage sous IRM est

une technique longue, chère, avec une visualisation parfois difficile du matériel

(guides). Elle nécessite une certaine expertise de l’opérateur.

Ce type de procédure semble pour l’instant limité à certaines indications

exceptionnelles.

126

b- Les indications :

Terrain :

Le drainage percutané ne doit être indiqué que chez un patient stable, sans

risque imminent de septicémie ou de défaillance multiviscérale. Pour ces patients, le

risque d’échec d’un drainage percutané compromet le pronostic en retardant

l’intervention chirurgicale. Certains auteurs ont montré une augmentation de la

mortalité après échec d’un drainage.21

L’état général d’un patient susceptible de bénéficier d’un drainage percutané

doit être évalué pour orienter les patients trop fragiles directement vers la chirurgie.

Des protocoles d’évaluation tels que : APACHE (Acute Physiology, Age, Chronic

Health Evaluation) sont des outils pronostiques efficaces.143

Types de lésions :

Les collections suspectes d’abcédation sont dans un premier temps analysées

par une ponction-aspiration à l’aiguille. Si les résultats cytobactériologiques sont

négatifs (absence de germes ou de leucocytes), le drainage n’est pas nécessaire.

Cependant, certaines larges collections stériles sont malgré tout drainées pour éviter

une récurrence ou une surinfection secondaire. En cas d’abcès avéré, le drainage est

nécessaire chez presque tous les patients.

Le drainage des collections parenchymateuses est indiqué en cas d’abcès

multiples, sous capsulaire ou secondaire à une cause sous jacente, ou sur un terrain

immunodéprimé. Un abcès parenchymateux solitaire peut se résorber après

aspirations simples répétées combinées à un traitement antibiotique efficace.

127

c- Les techniques : 141, 142

La ponction directe :

Peut être utilisée pour les grandes collections superficielles qui sont

facilement accessibles. Le trajet doit mener directement à l’abcès en traversant un

nombre minimal de compartiments anatomiques (risque de contamination d’un

espace sain), pour cela, un abord postérieur est préférable afin d’éviter la plèvre et

la cavité abdominale.144

Le point d’entrée et le trajet du cathéter est définit préalablement par un

scanner.

Après une anesthésie du trajet, une aiguille à ponction lombaire de 22 gauges

est introduite à l’intérieur de la collection, sa situation est contrôlée par échographie

ou scanner, une aspiration est alors effectuée pour préciser la nature de la

collection et pour réaliser un examen bactériologique.

Le cathéter est introduit, monté sur une canule régidificatrice et un trocart

interne à travers une petite incision cutanée. Il est avancé parallèlement à l’aiguille

qui sert de guide ; une fois dans la collection, le trocart est retiré et le cathéter est

progressivement séparé du régidificateur. La fixation à la peau est assurée par un

dispositif adhésif dédié ou par fil chirurgical.

Technique de Seldinger :

Après réalisation d’un repérage, une aiguille téflonée ou un trocart de 18

Gauges est introduit dans la collection. Ce type d’aiguille permet l’aspiration de pus

visqueux difficile avec une aiguille de 22 Gauges. Sous contrôle radioscopique, un

guide métallique est enfilé dans le trocart et poussé dans la collection où il doit

réaliser au moins un tour sur lui-même (boucle de sécurité). Le trocart est alors

retiré progressivement et après une incision cutanée, une série de dilatateurs est

128

passée sur le guide jusqu’à obtention du diamètre souhaité. Le cathéter est alors

introduit dans la collection en prenant garde de placer tous les trous latéraux à

l’intérieur de la collection.

Le diamètre du cathéter est choisi en fonction du type, de la localisation de la

collection et de la viscosité (le cathéter multiperforé utilisé sera d’autant plus gros

que le pus est épais) : 12 à 14 F sont suffisants dans la majorité des cas.

La technique de Seldinger a été préconisée comme la technique optimale en

raison de son traumatisme d'entrée minime, elle permet un drainage plus facile des

collections larges et à contenu visqueux grâce à des cathéters de plus grand

diamètre, elle permet également un abord des collections plus profondes avec un

contrôle plus assuré. Cependant cette technique est plus longue à réaliser.

Dans notre série, le drainage percutané était échoguidé avec utilisation d’un

drain de Joly (14°).

d- Surveillance et soins du drain :

La surveillance et les soins quotidiens du cathéter sont des éléments capitaux

pour le succès du drainage. Cette surveillance peut être réalisée par l’équipe de

radiologie interventionnelle ou par le service de chirurgie infantile.

Après sa mise en place, le cathéter doit être maintenu en position déclive,

l’évacuation se fait sous l’effet de la gravité. L’aspect et le volume du liquide sont

notés. Le cathéter doit être rincé de façon biquotidienne avec 10 à 20 ml de sérum

physiologique.

A partir des critères cliniques, biologiques et/ou radiologiques, on juge de

l’efficacité du drainage : diminution de la fièvre, amélioration de l’état général,

diminution de la chaleur et de la tension locale, normalisation de l’hyperleucocytose,

129

régression de la CRP. L’absence d’amélioration dans les 48h heures signe un échec

du drainage et nécessite un traitement adéquat.

La diminution de la quantité du liquide ramené par le drain est un signe de

bon pronostic, en s’assurant qu’il n’est pas obstrué. Le moment du retrait du drain

est décidé en fonction des critères biocliniques précédemment cités. Généralement

on préconise « la règle des 3 » : débit inférieur à 30ml/jr, absence de production

pendant 3 jours, apyrexie d’au moins 3 jours pour décider du retrait d’un drain.

e- Résultats du drainage : 40, 142, 145, 146, 150, 151, 152,

Vu le succès de la ponction drainage par cathéter pour les autres abcès

abdominaux, l'application de cette technique pour le rein s’avère logique avec

plusieurs cas de succès rapportés dans la littérature.141

L’efficacité globale du drainage percutané des collections rénales et

périrénales, définie par la vidange complète de la collection, est de 50 à 94% selon

les auteurs, avec des taux de morbi-mortalité similaires, voire inférieurs, à ceux du

drainage chirurgical.

Le drainage est d’autant plus efficace s’il s’agit d’un abcès unique, de petite

taille, de situation accessible, chez un patient en bon état général.

Les échecs sont en rapport avec un volume trop important de la collection, un

contenu trop épais, l’existence de cloisons ou le siège polaire supérieur, des erreurs

techniques sont également incriminées dans l’échec du drainage : insuffisance de

connaissance d’une lésion loculaire, retrait prématuré du cathéter…145

130

Tableau XI : Pourcentage de succès du drainage percutané selon les séries.

Auteurs Nombre de cas/série Succès

Fowler87

Yen147

Siegel148

Lang149

Bacha et coll40

CHU Ibn Sina66

61

88

52

33

50

05

50%

76%

87%

94%

80%

50%

Dans notre série il a été pratiqué chez un seul cas et il a été couronné de

succès.

f- Les complications du drainage40, 142 :

Les complications du drainage percutané sont rares et inhabituelles. Elles se

rencontrent dans 8 à 10% des cas, il s’agit de :

Une hémorragie

Une infection voire un choc septique

Une fistule

Un pneumothorax

Une obstruction du cathéter par du pus

Un délogement du cathéter

Une blessure vasculaire rénale ou urétérale.

Une érosion par inadvertance du tractus gastro-intestinal.

Ces complications sont d’autant plus minimes que l’indication du drainage est

justifiée et que la technique réalisée est adéquate.

131

Dans la série de Lane et coll. de 30 patients incluant adultes et enfants, un

épisode fébrile transitoire sans séquelles dans les premiers 12 h après la pose du

cathéter a été la complication la plus fréquente liée au drainage percutané des abcès

et un patient a eu un épisode de saignements après que le cathéter a été retiré.

Pour Bacha et coll.40 aucune complication n’a été rapportée chez les 50

malades de leur série.

5-2-2 Le drainage chirurgical 40 :

L’exploration chirurgicale, jadis fréquemment indiquée en l’absence

d’étiologie évidente et précise, pour ne pas passer à côté d’un cancer du rein

infecté, ne se justifie plus actuellement depuis l’avènement de l’imagerie

moderne153. Ainsi, sa place varie de 13% pour SIEGEL148 à 61% pour FOWLER 87

L’exploration chirurgicale n’est indiquée qu’en cas d’échec du drainage

percutané, d’un phlegmon périnéphrétique associé ou en cas d’état de choc

septique grave.

La voie d'abord habituelle est la lombotomie, elle peut se faire sur la onzième

côte, sur la douzième côte, ou en sous costale.

Cette voie d’abord permet un drainage des collections de la loge rénale et des

espaces périrénaux, ainsi permet de limiter le processus infectieux.

Le traitement doit être le plus conservateur possible avec un simple drainage,

malgré parfois le caractère impressionnant des lésions, en raison du risque d’une

localisation septique sur le rein controlatéral.40,

Pour BACHA et coll.40, le traitement chirurgical de l’abcès du rein a été

préconisé dans 26 % des cas devant un échec de drainage percutané, un sepsis

grave ou devant une importante collection péri- rénale associée.

132

La mortalité du drainage chirurgical des abcès du rein est estimée à 6% en cas

de simple drainage et de 30 % si une néphrectomie est effectuée. Dans la série de

BACHA et coll40., cette dernière est de 50%. Cette mortalité élevée justifie l’intérêt du

drainage percutané qui permet également de conserver le capital néphronique.148

Parmi les 7 cas de notre série, 5 cas ont bénéficié d’un drainage chirurgical.

Figure43: installation du malade pour une lombotomie

133

5-2-3 La néphrectomie :

La néphrectomie est réservée aux patients dont le parenchyme rénal est

endommagé de façon diffuse.

L’abord chirurgical permet en outre la mise à plat et le drainage des formes

extensives extrarénales.

En pratique, l’avantage de la néphrectomie est le traitement radical du foyer

infectieux, ses inconvénients sont une invasivité importante, et la suppression d’un

rein dont une partie peut encore être fonctionnelle.

La néphrectomie est dite première de sauvetage, est réservée aux formes

extensives avec plusieurs dysfonctions d’organes, soit secondaire après échec du

drainage.

Dans la série d’Angel et coll23, la néphrectomie a été nécessaire chez 2

patients en raison de l'absence de réponse clinique au traitement conservateur, en

association avec une altération de la fonction rénale.

Le cas d’abcès rénal décrit par Constantine et Kaye39 est restée fébrile malgré

l’administration d’antibiotiques par voie intraveineuse et le drainage percutané du

rein, la néphrectomie droite et le drainage du lit rénal est alors effectuée. L'enfant

s'est rapidement améliorée et a été renvoyé à la maison 2 semaines plus tard.

La destruction complète du parenchyme rénal avec une présence de gaz dans

les reins et le rétropéritoine, ont conduit à la réalisation d’une néphrectomie chez

trois cas sur 29 de la série de Rai et coll.58

Dans notre série, un patient a subit une néphrectomie.

134

5-3) Indications: Choisir le traitement adapté

Le traitement de première intention des abcès du rein est basé sur une double

antibiothérapie par voie parentérale à large spectre couvrant les aérobies et les

anaérobies, relayé par voie orale ; si alors ce traitement est inefficace ou insuffisant

un drainage percutané ou chirurgical doit être effectué.60

Selon Constantine et Kaye39 environ 40% des abcès répondront aux

antibiotiques seuls, la moitié nécessiteront un drainage et environ un sur dix auront

besoin d’une néphrectomie partielle ou totale pour obtenir une guérison

D’après BACHA et coll40. l’évolution sous traitement médical seul est favorable

chez 34% de l’ensemble des malades. LYONS155 et RIVES156 rapportent

respectivement une guérison dans 15% et 43% des cas. Pour des abcès de taille

inférieure à 4 cm, on note 89,5% d’évolution favorable dans un délai moyen de 26

jours (15 à 44 jours). SIEGEL148 et DALLA PALMA 131rapportent 100% de guérison

pour des abcès ne dépassant pas 3,5 cm. STEELE34 a obtenu 38% de résultats

favorables chez l’enfant et dans une série tunisienne de ZOUITEN157, la guérison

sous antibiothérapie seule a été notée chez 66% des cas.

Tableau XII : Pourcentage de succès de l’antibiothérapie seule dans le traitement

de l’abcès rénal

Auteurs Nombre de cas/série Succès

Dalla Palma131

Steele34

Siegel148

Zouiten157

Bacha40

16

23

52

09

13

100%

38%

100%

66%

89,5%

135

La plupart des patients de la série de Al-Taheini43 ont répondu aux

antibiotiques seuls (10 sur 13), tandis que 2 ont eu un drainage percutané, un

patient a subi une néphrectomie pour un non fonctionnement du rein

Cette antibiothérapie exclusive est contestée par FOWLER87 qui indique

systématiquement un geste de drainage de l’abcès quelle que soit sa taille,

permettant ainsi d’abréger le séjour à l’hôpital.

Egalement pour Angel et coll.23 qui suggèrent que malgré le succès obtenu

avec le traitement antibiotique seul chez l’adulte il n’ya aucune étude qui démontre

l’efficacité de cette modalité de traitement chez l’enfant, et que ces abcès doivent

être traités de la manière la plus expéditive avec un drainage percutané ou

chirurgical pour réduire le risque de lésions rénales ou de pertes.

Certains auteurs estiment que le traitement antibiotique n’est pas assez

efficace au stade de collection158 ; de ce fait ils réalisent d’emblée une ponction avec

drainage de l’abcès.

Dans tous les cas, en raison du mauvais pronostic de cette pathologie

lorsqu’elle n’est pas traitée, le drainage chirurgical ou percutané doit être entrepris

devant une réponse insuffisante au traitement ou une détérioration de l’état général.

Fernandez 33 a obtenue chez l'adulte un taux de guérison de 92% (24 /26 cas)

en cas d’abcès rénaux traités par drainage percutané en association avec des

antibiotiques par voie intraveineuse.

Siegel et coll148. ont rapporté un taux global de guérison de 73% chez des

adultes avec des abcès rénaux, lorsqu'ils sont traités avec des antibiotiques par voie

parentérale associé à un drainage percutané, et ont conclu que le drainage

136

percutané est aussi efficace que la chirurgie ouverte pour les abcès de moyenne et

de grande taille.

Chez les enfants, le drainage percutané associé à une antibiothérapie s’est

révélé être efficace pour le traitement des abcès du rein, pour la série de Angel et

coll. concernant 6 enfants, 5 cas ont bénéficié d’un traitement médical à base

d’ATB+ drainage percutané et il a été couronné de succès chez 4 d’entre eux (80%),

la néphrectomie a été nécessaire chez 2 enfants en raison d’une hydronéphrose

massive et l’absence d’amélioration après simple drainage.

Pour certains auteurs, le choix de la stratégie thérapeutique dépend de la taille

et de la localisation d’abcès.

Pour les trois cas décrits par Fernandez et coll.33, les abcès analysés étaient

plus grands que 5 cm et ils ont été traités avec des antibiotiques associés à un

drainage percutané chez 2 cas, chirurgical à ciel ouvert chez le 3ième.

Siegel et coll.148, dans leur série, tous les abcès moins de 3 cm de diamètre

ont été guéris avec 4-6 semaines d’antibiothérapie seule, les abcès du rein mesurés

entre 3 et 5 cm ont été traité par des antibiotiques associés à un drainage percutané

avec 92% de résultats favorables. Dans le traitement des abcès supérieurs à 5 cm, le

drainage percutané est efficace dans seulement 33%, l’intervention chirurgicale est

réalisée donc d’emblée dans 37% des cas.

Pour BACHA et coll40. ils proposent un algorithme décisionnel thérapeutique

devant un abcès du rein en se basant également sur la taille de l’abcès du rein.

137

Figure 44 : algorithme décisionnel devant le diagnostic d’un abcès du rein

d’après Bacha et coll.40

138

De leur côté, Dembry et coll38. proposent une prise en charge thérapeutique

différente selon la localisation de l’abcès. Lorsqu’il est cortical, ils suspectent des

germes gram positifs notamment le staphylocoque qui est au premier plan et

traitent par une pénicilline M, en cas d’allergie ils la remplacent par une

céphalosporine de première génération, ces antibiotiques sont utilisés par voie

intraveineuse pendant 10 jours suivis d’un relais par voie orale pendant 2 à 4

semaines.

Lorsque l’abcès est médullaire faisant suspecter des germes gram négatif, ils

utilisent une antibiothérapie probabiliste contre Escherichia Coli, Klebsiella ou

proteus. Il peut s’agir d’une mono-antibiothérapie à base de ceftriaxone ou

céfotaxime ou bien une bithérapie associant une ampicilline et aminosides dans

l’attente des résultats de l’antibiogramme, avec relais par antibiothérapie orale après

48h d’apyrexie poursuivie pendant 2 semaines.

Lorsque l’abcès s’est étendu à la périphérie du rein, ils estiment que

l’antibiothérapie seule n’est pas suffisante, ils y associent un drainage percutané

sous contrôle échographique, l’antibiothérapie est la même que dans l’abcès

médullaire.

Concernant notre étude, un malade a été traité uniquement par

antobiothérapie et a bien évolué. Le drainage percutané seul a été réalisé chez un

cas et la chirurgie a été indiquée d’emblée chez 5 malades.

139

6-SURVEILLANCE ET PRONOSTIC :

6-1 Eléments de surveillance :

Les paramètres de surveillance sont à la fois cliniques, biologiques et

radiologiques.

L’apyrexie associée à une amélioration de l’état général doit être obtenue

rapidement ainsi que la disparition des signes cliniques, la moyenne est de 48h à

72h dans la littérature.

La surveillance biologique est basée sur le taux de leucocytes, la vitesse de

sédimentation et surtout la CRP.

Sur le plan radiologique, l’échographie va permettre de suivre l’évolution des

lésions en précisant la taille et le contenu de la cavité résiduelle jusqu’à disparition

des images suspectes. Lorsque l’échographie n’est pas contributive on pourra

recourir au scanner.

Les récidives sont rarement rapportées dans les études :

Angel et coll.23 décrivent le cas d’un enfant traité initialement par

antibiothérapie seule qui, après récidive, a subit un drainage percutané puis

chirurgical.

Frémond159 et coll. rapportent 4 récidives d’abcès à staphylocoque chez une

patiente de 10 ans, la première récidive a eu lieu 4 mois après la guérison, les 3

autres dans les six mois qui ont suivi. Elle a bénéficié de deux drainages

chirurgicaux. A la 3ième récidive, il y’a eu la persistance d’une fistule cutanée. Le

diagnostic final est celui d’un abcès cortical du rein avec phlegmon périnéphritique,

la guérison est obtenue après une néphrectomie polaire supérieure gauche.

140

Il n y a pas d’étude qui démontre un taux de récidive élevé pour les abcès

traités par antibiothérapie seule par rapport à ceux traités par drainage percutané

ou chirurgical.

6-2 Pronostic :

Bien qu'aucune série exhaustive ne puisse indiquer, de nos jours, le taux de

mortalité de ces abcès chez l'enfant, ce taux est probablement négligeable

dans1'abcès rénal. Quant à l'abcès périrénal, Swan notait une mortalité de 45% en

1943, mais la mortalité est surement moins élevée actuellement. Il demeure que le

diagnostic précoce peut éviter une morbidité prolongée, des séquelles importantes

au niveau du rein et même une issue fatale.

Le pronostic d’un abcès du rein non traité est grave.33 L’évolution naturelle est

l’extension et la rupture dans la graisse péri rénale (abcès périnéphritique), il peut

exceptionnellement s’ouvrir dans les cavités excrétrices ou s’extérioriser à la peau.

On peut même observer des ruptures dans le péritoine, la plèvre, ou rupture rénale

avec hématome rétro-péritonéal massif.159

Le taux de mortalité varie avec le temps écoulé entre les premiers symptômes

et le diagnostic, ce taux est très sensiblement réduit grâce au progrès des

techniques d’imagerie et d’antibiothérapie.

Le pronostic sous traitement est bon, si celui-ci est bien mené et si le recours

au drainage percutané a été utilisé au bon moment.

Souvent les malades ne gardent pas de séquelles à long terme, dans les abcès

de grande taille on note la persistance d’une cavité résiduelle au contrôle

échographique.159

141

Feirreira51 constate qu’il y a une différence substantielle de survie entre les

séries actuelles et celles décrites avant 1970, pour lui c’est le diagnostic précoce

grâce au progrès de l’échographie et du scanner qui semble être l’élément le plus

important dans l’amélioration de la survie, d’autres facteurs tels que le traitement

antibiotique et l’amélioration des soins hospitaliers sont importants mais difficiles à

quantifier. Dans son étude concernant l’abcès rénal, périrénal et mixte chez 65 cas

enfants et adultes, le taux de mortalité général était de 6% (4/65), inférieur à celui

de 40%-50% déclaré il y a trois décennies, dans des séries plus récentes le taux de

mortalité variait de 1,5 à 15%.

Dans notre série, l’évolution était généralement favorable après traitement

chez tous nos malades et aucun décès n’a été signalé. On note le même constat

pour la série du CHU de Rabat.66

6-3 La prévention :

La prévention de l’abcès du rein passe d’abord par le traitement adéquat et

curatif de la néphrite bactérienne focale, résultant d’un traitement non adapté, de

courte durée ou d’une mauvaise diffusion au sein du parenchyme rénal lors d’une

pyélonéphrite aigue. La NBF représente relativement un stade précoce de l’abcès

rénal. L’échographie est le moyen d’imagerie de choix pour poser le diagnostic et

prévenir l’évolution vers l’abcès surtout si d’autres uropathies malformatives sont

associées.

Les autres moyens de prévention sont : la prise en charge des causes

favorisantes d’infections urinaires, les mesures hygiéno-diététiques et

l’antibioprophylaxie.160

Il faut insister sur le fait que l’intérêt du traitement préventif de l’infection

urinaire repose sur des études prospectives peu nombreuses.

142

CONCLUSION

143

L’abcès du rein demeure une affection rare chez l’enfant qui peut mettre en

jeu le pronostic vital ou fonctionnel. C’est une pathologie peu décrite dans la

littérature, mais sa gravité potentielle, ses difficultés diagnostiques et de prise en

charge thérapeutique mérite qu’on s’y intéresse.161

Nous rapportons sept observations d’abcès rénaux chez les enfants traduisant

bien la diversité de présentation clinique et radiologique de cette pathologie.

Les facteurs prédisposants sont représentés par l’existence d’un obstacle sur

les cavités excrétrices urinaires, d’une immunodépression ou d’un diabète.

Les bactéries responsables sont habituellement des bacilles Gram négatifs (E.

coli dans 70 % des cas, Klebsiella, Enterobacter, Proteus), des cocci Gram positifs

sont parfois décelés lorsque l’abcès se constitue par voie hématogène.161

La difficulté diagnostique tient principalement du fait que le tableau clinique

est peu spécifique.

Les circonstances de découverte sont, classiquement, un tableau de

pyélonéphrite aiguë évoluant, de manière insidieuse. Une masse palpable peut aussi

être individualisée. Les examens bactériologiques dont l’examen

cytobactériologique des urines sont parfois mis en défaut et ce n’est que la ponction

du pus ou l’analyse bactériologique du liquide de drainage qui mettra en évidence

le germe en cause.

Le syndrome infectieux, qui n’a non plus rien de spécifique, peut manquer en

raison de l’utilisation à plusieurs reprises de traitement antibiotique qui décapite

l’infection.

144

Le développement d’outils d’imagerie performants a une importance

diagnostique indéniable, l’échographie rénale et surtout l’uroscanner sont les

examens de choix qui mettent en évidence la localisation (intrarénale, et parfois

exo- ou périrénale de la collection) et l’extension locorégionale précises des abcès

rénaux. Ils vont également permettre de rechercher des facteurs favorisants

(obstacle sur les cavités pyélocalicielles, lithiase urinaire). Cependant ces examens

donnent des renseignements morphologiques qui peuvent ne pas suffire au

diagnostic, parfois l’aspect pseudo tumoral de cet abcès en échographie et en

scanner (présence de cloisons, calcifications) met en doute le diagnostic d’abcès

rénal, ce qui souligne bien que leur spécificité n’est pas toujours parfaite.

Le recours à des techniques invasives telle que la ponction ou le drainage

semble donc inévitable dans un certains nombre de cas.

L’attitude thérapeutique est basée initialement sur une antibiothérapie par

voie intraveineuse empirique puis secondairement adaptée à l’antibiogramme, en

cas d’échec de ce traitement de première intention, il faudra recourir à un drainage

percutané associé à une antibiothérapie.

Le drainage chirurgical est encore utilisé mais devient de plus en plus rare de

nos jours, la néphrectomie reste le traitement de sauvetage dans des situations

extrêmes que l’on ne devrait plus voir aujourd’hui. La chirurgie a soit un intérêt :

Thérapeutique en première intention quand l’abcès est compliqué de

rupture ou en cas de sepsis grave, en deuxième intention en cas d’échec des

tentatives d’évacuation.

Diagnostique pour les images radiologiques douteuses (tumeur ou

kystes hydatique) ou peu spécifiques.

145

A travers notre expérience et la revue de la littérature, nous proposons une

conduite à tenir indiquée dans la figure 44.

À l’heure actuelle, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique

(antibiothérapie associée ou non à un drainage chirurgical) ont amélioré, de manière

significative, le pronostic de ce type de complication avec un taux de mortalité peu

élevé.

146

RESUME

Titre : l’abcès rénal chez l’enfant, à propos de 07 cas.

L’abcès du rein est défini comme une lésion suppurée et collectée au sein du

parenchyme rénal. C’est une pathologie rare en pédiatrie.

Il s’agit d’une étude rétrospective de 07 cas d’abcès rénaux colligés au service

de chirurgie pédiatrique à l’hôpital mère-enfant au CHU Hassan II de Fès durant les

10 dernières années, afin d’analyser le profil épidémiologique, clinique, biologique,

morphologique, thérapeutique et évolutif de la pathologie.

L’âge moyen des patients était de 07 ans avec une prédominance masculine.

Le retard diagnostique a été estimé à une moyenne de 1 mois.

La fièvre et la douleur lombaire ont été constantes chez la totalité des patients,

la masse lombaire a été retrouvée chez un cas. Les signes urinaires et digestifs ont

été variables.

L’hyperleucocytose avec une CRP positive ont été constantes, L’ECBU pratiqué

systématiquement a été positif dans 4 cas en isolant Escherichia coli dans un cas,

proteus mirabilis dans 2 cas et streptocoque faecalis dans un cas, il a révélé une

leucocyturie aseptique dans 2 cas.

Le diagnostic d’abcès a été posé grâce au couple échographie-TDM

abdominale pratiqués chez l’ensemble des malades.

L’antibiothérapie a été prescrite chez la totalité des malades, elle était

suffisante dans un cas. Le drainage percutané a été pratiqué chez un malade devant

l’inefficacité de l’antibiothérapie seule et il a été couronné de succès, le drainage

chirurgical était indiqué chez 5 enfants.

147

A terme, nous concluons que grâce à l’imagerie médicale de l’abcès qui s’est

enrichie par le scanner et l’IRM offrant une étude morphologique meilleure, le

pronostic de cette pathologie s’est considérablement amélioré.

Sur le plan thérapeutique, l’indication du drainage percutané s’est étendue ces

dernières années aux collections rénales notamment l’abcès rénal, cette méthode de

drainage associée à une antibiothérapie parentérale bien adaptée constitue le

traitement de choix de l’abcès, limitant ainsi le recours à la chirurgie.

148

ABSTRACT

Title: The renal abscess in children, about 07 cases.

The renal abscess is defined as a suppurative and collected lesion within the

renal parenchyma. This is a rare disease in children.

This is a retrospective study of 7 cases of renal abscess collected in pediatric

surgery at children’s Hospital Hassan II of Fez during the last 10 years to analyze the

epidemiological, clinical, biochemical, morphological, therapeutic and evolutionary

profile of this disease.

The average patient age was 7 years with a male predominance. Delay in

diagnosis was estimated at an average of one month.

Fever and lumbar pain were constant in all patients. The lumber mass was

found in 2one case, urinary and digestive signs were variable.

The hyperleucocytosis with positive CRP were constant. The urinalysis,

routinely performed, was positive in 4 cases by isolating Escherichia coli, proteus

mirabilis and streptocoque faecalis, it revealed an aseptic leukocyturia in 2 cases.

The diagnosis of abscess was made by to the couple ultrasound and abdominal

CT performed in all patients. Antibiotic therapy was prescribed in all, it was enough

in one case. Percutaneous drainage was performed in 1 patient in front of the

ineffectiveness of antibiotics alone and was successful. Surgical drainage was be

indicated in 5 patients.

Upon completion of this work and the literature data, we conclude that us MRI

that offers a better morphological study, the prognosis of this condition has

improved considerably.

149

On the therapeutic level, the indication of percutaneous drainage was

extended in recent years to renal collections, including renal abscess. This drainage

method associated with parenteral antibiotics well suited, is the preferred treatment

of the abscess, thus limiting the need for surgery.

150

ملخص

حاالت 7 بصذد الطفل عنذ الكلوي الخراج: العنوان

.ؼخبز انخزاج انكهى إصابت حقحت يخدؼت داخم انظح انكهى و هى يزض ادر ػذ األطفال

خؼهق األيز بذراطت اطخؼادت نظبغ حاالث نخزاج كهى حى رصذها ف قظى اندزاحت ف يظخشف األو و انطفم بانزكش اإلطخشفائ

اندايؼ انحظ انثا بفاص، خالل انظىاث انؼشز اناظت حث حى فها ححهم انخصائص انىبائت و انظززت و انبىنىخت و

.انزفىنىخت و انؼالخت نهذا انزض

.كىر طىاث يغ غهبت نهذ7يخىطط أػاراألطفال انصاب هى

.و قذ شم انخأخز ف انخشخص خغ انزظ و قذر بؼذل شهز

كاج انح و أنى أطفم انظهز ي األػزاض انثابخت ف ح حى انكشف ػ ورو ف حانت واحذة فقط با أػزاض اندهاس انهع و

.انبىن حخخهف ي حانت ألخزي

.ػذ خغ انزظ يا ذل ػه وخىد حؼف CRP حى انكشف ػ سادة ف ػذد انكزاث انبعاء وارحفاع

حاالث فقط يغ ػشل إشزشا كىن و أربغإظافت نهذا حى إخزاء ححهم انبىل بصىرة يهدت ػذ خم انزظ فكا إدابا ف

.بزوحىص يزابهض و طخزبطىكىك فكانض، و قذ أظهز نىكىطخىرا غز يخؼفت ف حانخ

.نقذ حى حشخص انخزاج انكهى بفعم انفحص بانصذي و األشؼت انقطؼتـانبطت ػذ خغ انزظ

وصفج انعاداث انحىت ػ طزق انىرذ ػذ اندغ و انخ وحذها كاج كافت نهؼالج ػذ يزط واحذ أيا حصزف انقح فقذ

.حى انهدىء إن انخصزف اندزاح ػذ خض يزظ. أخز ف حانت واحذة أياو ػذو فؼانت انعاداث انحىت و كا اخؼا

ظخخح أ وطائم انخصىز انطب نهخزاج انكهى قذ حؼشسث بشكم كبز ف انظىاث األخزة بظهىر انخصىز انقطؼ وانخصىز

بانز انغاطظ نهدهاس انبىن و انخ يكج ي حقذى دراطت أكثز دقت نهخزاج انكهى يا أدي إن انزفغ ي يزدودت انخشخص،

.و بانخان انخصذ نهذا انزض بشكم فؼال

اطخخذاو انخصزف ػ طزق اندهذ بانظبت نهخزاخاث انبطت قذ طال انؼذذ ي انخؼفاث با فها انخزاج انكهى، و حؼخبز هذ انىطهت

.يقزوت بانعاداث انحىت انىرذت ي أدغ انىطائم انكفهت نؼالج هذا انخزاج، يا حذ ي إيكات انهدىء نهدزاحت

151

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