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SOMMAIRE

Actualités. Le Tigre et le Zika. P. Delaunay, G. Gonfrier 2

N° 5Juillet 2016

Antibiogrammes ciblés : pourquoi, comment ? Exemple du CH de Grasse pour lesinfections urinaires. S. Leotard, C. Etienne

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PreP VIH, après 25 ans de campagnes de prévention. E. Cua 4

Amélioration de la couverture vaccinale anti-pneumococcique d’une cohorte de patientsvivants avec le VIH en région PACA-Est. C. Etienne, P. Pugliese

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Endocardites Infectieuses : audit régional sur la qualité de prise en charge. D. Chirio,E. Demonchy, N. Martis, P. Moceri, A. Mothes, C. Foucault, A. de la Chapelle, S. Chaillou,P. Pietri, F. Tiger, PM. Roger

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Aedes aegypti

Aedes albopictus

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Actualités. Le Tigre et le ZikaPascal Delaunay1, Géraldine Gonfrier2

1Parasitologie - Mycologie, CHU Nice, 2Virologie, CHU Nice

Point de vue de l’entomologiste

Le «moustique-tigre» Aedes albopictusse propage dans le monde depuis la findes années 1970. C’est en 2004 queson introduction définitive a été mise enévidence à Menton. En Europe, sa pré-sence a été détectée dans au moins 16pays. En France métropolitaine, il estconfirmé dans 30 départements deFrance métropolitaine. Sa plasticité luipermet de s’adapter à des situationstrès variées : tropicales et tempérées(forestier, rural, périurbain, urbain). Lesfemelles d’Ae. albopictus piquent lajournée. La fécondité est d’environ 70 à110 œufs par ponte tous les 2 à 3 jours.Pour diminuer la nuisance et le risquevectoriel, des recommandations, vali-dées par la Haute Autorité de la Santé(HAS), sont décrites dans « ProtectionPersonnelle Anti-Vectorielle ». Ae. al-bopictus a été responsable des épidé-mies de Chikungunya sur l’Ile de la Ré-union (2005-2006) en Italie (2007- 250cas) et il maintient chaque année lerisque épidémique dans tout l’OcéanIndien et en Asie. Il a en effet unegrande capacité vectorielle pour ce vi-rus. Par contre, sa capacité vectorielleest moindre pour les virus Dengue etZika. En Amérique latine, il est moinsprésent mais il augmente son territoirechaque année. C’est Ae. aegytii qui esttrès bien implanté dans toute l’Amériquelatine et dans les Caraïbes qui est res-

ponsable de l’épidémie actuelle du virusZika. Ae. albopictus et Ae. aegyptii sontdes vecteurs clés pour les arboviroses.Mais Ae. aegyptii est tropical strict, bonvecteur de la Dengue et du Zika, moinsbon vecteur du chikungunya. Ae. al-bopictus (dit le « Tigre) est tropical ettempéré, et bon vecteur du chikungunyamais semble être moins bon vecteur dela Dengue et du Zika. En 2016, le risqued’importation de Zika en France métro-politaine serait modéré.

Point de vue du virologue

Le virus Zika appartient à la famille desFlaviviridae comme ceux de la dengue,du virus West Nile et de la fièvre jaune.Il fait partie des arboviroses transmisespar les moustiques du genre Aedes.Trois épidémies à virus Zika ont étédocumentées avant 2015, dont une enPolynésie française en 2013-2014.L’épidémie brésilienne a commencé enmai 2015, pour s’étendre sur toutel’Amérique latine et depuis janvier 2016sur l’ensemble des départements fran-çais d’Amérique (Guyane, Antilles fran-çaises).

La transmission, essentiellement vecto-rielle, peut se faire également par voiesexuelle et materno-foetale. L’incubationserait de 3 à 12 jours après le contactinfectant. La virémie, peu documentée,est fugace et durerait plus souvent 2 à 3jours contrairement à la virurie qui peut

durer jusqu’à 10 jours aprèsl’apparition des signescliniques. Dans 70 à 80 % descas la virose Zika est asympto-matique. Lorsqu’elle s’exprime,elle se caractérise par uneéruption cutanée à type d'exan-thème maculo-papuleux possi-blement prurigineuse. La fièvreest inconstante et modérée,souvent accompagnée d’unehyperhémie conjonctivale asso-ciée à des myalgies et des

Carte des 45 pays touchés par la transmission active (CDC, mai 2016)

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arthralgies (moins importantes que dansle Chikungunya). Il n’y a pas de formeshémorragiques. La maladie est le plussouvent de courte durée ; la fièvre dis-paraît en 3 jours. Le pronostic est bondans la majorité des cas. Des complica-tions neurologiques ont été rapportées:syndromes de Guillain-Barré et em-bryofoetopathies (microcéphalie) lors-que l’infection survient au cours de lagrossesse.

Depuis le début de la surveillance ren-forcée des arboviroses, dans les 5 dé-partements de la région PACA coloniséspar Ae. albopictus, 67 cas suspects ontété signalés. Parmi ces cas, 19 cas deZika et 6 cas de Dengue ont été confir-més, tous importés. Au niveau national,5 cas autochtones de Zika par transmis-sion sexuelle ont été actuellement rap-portés.

Pour en savoir plus

Protection antimoustique personnelle

(SMV et SFP, 2010)

Fiche épidémiologique

(ARS PACA, 2016)

Prise en charge d’une femme enceinte

(INPES, 2016)

Tout savoir sur la transmission sexuelle

(INPES, 2016)

Zika, sexe, et moustiques…

La transmission sexuelle du virus

complique la surveillance

(BEH, 2016)

Manifestations cutanées d’une infection par Zika

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PreP VIH, après 25 ans de campagnes de préventionEric Cua1

1Infectiologie, CHU de Nice

Malgré 25 ans de campagnes de pré-vention, la pandémie à VIH reste terri-blement stable. Elle est aujourd’hui ba-nalisée. Comme si les 6500 nouvellesinfections par an en France (50 000 enEurope, 2 millions dans le monde)étaient une fatalité. C’est vrai : les pa-tients vont bien. Du moins ceux qui sontdans la filière de soins et qui vivent dansles pays riches. Aujourd’hui le SIDAn’est plus une préoccupation politique.Reste la journée du 1er décembre et leSidaction pour réveiller les consciences.Ou les soulager.

Pourtant nous disposons aujourd’huid’un véritable arsenal préventif. Et ildevrait être adapté à chaque patient.Depuis quelques années une véritablerévolution s’est mise en marche : cellede la prévention biomédicale. Elle a dé-buté avec la prévention materno-fœtaleet s’est poursuivie avec le traitementpost exposition, pour enfin et surtoutaboutir à la mise sous traitement immé-diat des personnes séropositives avecun bénéfice individuel mais aussi collec-tif. Car un individu sous traitement etindétectable ne transmet pas son virus(1).

Une toute nouvelle stratégie s’est déve-loppée ces dix dernières années : letraitement pré exposition (la PrEP).L’individu qui s’expose, notamment parle non port du préservatif, est protégépar un traitement administré avant etaprès les rapports sexuels à risques.

La preuve du concept du traitement pré-exposition a d’abord été établie chezl’animal à partir des années 1995/ 2000.Très vite de nombreux essais internatio-naux incluant des milliers d’hommes etde femmes ont démontré l’efficience dela PrEP. Ces études randomisées onttoutes été publiées dans de grandesrevues internationales. Et elles montrentdes résultats variables en termed’efficacité en lien avec une observancevariable. Deux études européennes

récentes ont joué un rôle capital, avecdes résultats jamais égalés (2, 3). Cesétudes marquent un véritable tournant.Quelques semaines seulement après lapublication de l’étude anglaise (PROUD)et celle menée par l’ANRS (Ipergay) enFrance (à laquelle le CHU de Nice aparticipé) et au Canada, les premièresmesures ont été mises en place. NotreMinistre de la Santé a autorisé lesmédecins à prescrire la PrEP dèsjanvier 2016. Cette mesures’accompagne de son remboursementdans le cadre d’une recommandationtemporaire d’utilisation.

Précurseur dans ce domaine, le CHU deNice propose une consultation PrEP ausein du service d’infectiologie. Depuisjanvier 2016 plus de 50 personnes bé-néficient de ce traitement préventif. Ils’intègre dans un véritable programmede santé sexuelle avec, entre autres, ledépistage, le traitement et la préventiondes infections sexuellement transmis-sibles.

La Corevih PacaEst s’engage avec lespartenaires communautaires et nos tu-telles dans un programme ambitieux decontrôle de l’épidémie dans notre dépar-tement. Car dans notre région, cetteépidémie a progressé de 20 % en 2014(chiffre 2015 non encore disponibles).Preuve qu’il est nécessaire d’agir au-trement. Nous rentrons aujourd’hui dansune aire nouvelle. Celle de la préventioncombinée cumulant la poursuite indis-pensable des moyens de préventionhabituels, le dépistage et le traitement.Mais aussi pour certains … la PrEP.

Références1. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral

therapy . N Engl J Med 2011 ; 365 : 493-505.

2. Pre-exposure prophylaxis to prevent the acquisitionof HIV-1 infection (PROUD). Lancet 2016 ; 387 :53-60.

3. On-demand Preexposure prophylaxis in men athigh risk for HIV-1 infection. N Engl J Med 2015 ;373 : 2237-46.

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Amélioration de la couverture vaccinale anti-pneumococcique d’une cohorte de patients vivantsavec le VIH en région PACA-EstCédric Etienne1, 2, Pascal Pugliese2

1Infectiologie transversale, CH de Grasse, 2Service d’infectiologie, CHU de Nice

Les patients vivants avec le VIH(PVVIH) présentent une plus grandesusceptibilité pour les infections àpneumocoque et les recommandationssont de mettre en œuvre la vaccinationanti-pneumococcique (VAP) dans cettepopulation. Nos objectifs sont de mesu-rer la couverture vaccinale anti-pneumococcique des patients dansnotre file active, de mesurer sa progres-sion par une stratégie de communicationet d’alertes auprès des cliniciens etd’étudier les facteurs associés à la vac-cination.

Les PVVIH sont suivis à l’aide du dos-sier médical informatisé Nadis® qui dis-pose d’un système expert analysantquotidiennement le statut vaccinal anti-pneumococcique des patients en fonc-tion des recommandations nationales.En cas de prescription vaccinale datantde plus de 3 ans ou de statut vaccinalnon à jour, le logiciel propose au méde-cin référent une vaccination pneumo-coccique. Cette alerte a été réactivée àpartir de novembre 2014. Les donnéesainsi que les pratiques médicales ontété analysées en août 2015, soit 9 moisaprès la mise en place du système ex-pert. Des mails de rappels mensuelsétaient envoyés aux médecins référentspour renforcer leur sensibilisation auxrecommandations sur la VAP.

La file active était de 3293 PVVIH enaoût 2015. Les hommes représentaient72% des patients. L’âge médian était de51 ans [IQR : 45-56]. Les modes detransmission du VIH étaient principale-ment une contamination hétérosexuelle(37,8%), homo/bisexuelle (38,1%) oupar toxicomanie intra-veineuse (17,2%).Ils étaient infectés par le VIH depuis 18ans [IQR : 8-25] et 664 d’entre eux(20,2) étaient au stade C de la classifi-cation CDC. Le Nadir de CD4 médian

était de 270/ml [IQR : 136-408]. 25,6 %présentaient une sérologie VHC positiveet 5,2% un statut sérologie VHB en rap-port avec une infection passée ou ac-tive. 3108 patient (94,4%) étaient traitéspar antirétroviraux. 73% des patientssuivis présentaient une valeur de CD4 >500/ml et 88% d’entre eux présentaientune charge virale VIH plasmatique infé-rieure à 40 copies/ml.

La couverture vaccinale anti-pneumococcique au début du projet ennovembre 2014 était de 23%. 2574 pa-tients étaient considérés comme éli-gibles à l’inclusion pour une VAP et ontété revus dans la période d’étude. 99patients ont activé leur alerte de vacci-nation au cours du suivi. 648 (25%) despatients revus et éligibles ont été vacci-nés (34% des patients ont eu une miseà jour vaccinale sans analyse qualitativepossible dans la base de données, 54%ont eu une prescription de Pneumo23®

et de Prevenar13®, 2% uniquementPneumo23® et 10% uniquement Preve-nar13®). La couverture vaccinale anti-pneumococcique en août 2015 était de34%, soit une augmentation de 48% parrapport à Novembre 2014.

En conclusion, des efforts restent à fairepour améliorer la couverture vaccinale.La stratégie mise en œuvre dans cetravail a permis d’augmenter la couver-ture vaccinale anti-pneumococcique de11% en 9 mois, soit +48 % par rapportau taux de couverture initiale. La syn-thèse annuelle en hôpital de jour appa-raît être le moment privilégié des misesà jours vaccinales. Le schéma vaccinalactuellement recommandé était respec-té dans la majorité des cas.

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Endocardites Infectieuses : audit régional sur la quali-té de prise en chargeDavid Chirio1, Elisa Demonchy1, Nihal Martis1, Pamela Moceri2,Anaïs Mothes3, Cédric Foucault4, Arnaud De La Chapelle5, SylvieChaillou6, Philippe Pietri7, Fabrice Tiger8, Pierre Marie Roger1

1Infectiologie, CHU Nice, 2Cardiologie, CHU Nice, 3Infectiologie, CH Draguignan,4Infectiologie, CH Hyères, 5Réanimation - Chirurgie Cardiaque, Institut Arnault Tzanck, St Lau-rent du Var, 6Gérontologie, CHPG Monaco, 7Cardiologie, Polyclinique Les Fleurs, Ollioules,8Réanimation, CH Antibes

Les dernières recommandations euro-péennes de prise en charge des endo-cardites infectieuses (EI) mettent enavant les paramètres indispensables àprendre en compte et insistent sur lapluridisciplinarité.Nous avons réalisé une étude rétrospec-tive multicentrique sur dossiers de tousles patients ayant présenté une EI du-rant l’année 2014. L’objectif étaitd’évaluer les pratiques via un scorecomposite de critères de qualité pluri-disciplinaires et de rechercher un lienavec le devenir des patients traités pourune EI.Les données essentielles suivantesétaient recueillies : le nombred’hémocultures réalisées pour le dia-gnostic et le suivi sous antibiothérapie,les données de l’échographie cardiaque,le recours précoce à un avis chirurgical,la recherche de la porte d’entrée de labactérie, et l’utilisation d’une antibiothé-rapie conforme aux recommandations(molécule, posologie et durée). Les au-diteurs devaient notifier les accidentsiatrogènes survenus au cours de la priseen charge. Le score établi était sur 20.Sept établissements de santé ont parti-cipé: 1 CHU, 5 CH et 1 clinique. Quatre-vingts dix huit dossiers ont été analysés,avec un âge moyen de 67±16 ans.Trente six EI survenaient sur matériel, et23 étaient liées aux soins. Dix sept pa-tients décédaient. Deux tiers des EI sur-venaient sur valve mitrale (37) ou aor-tique (30). 4 patients présentaient unerécidive, 2 une rechute. 29% des infec-tions communautaires (21 EI) étaientdues à des staphylocoques (25% à S.aureus). Les infections liées aux soinsn’étaient pas corrélées à un moins bon

pronostic et correspondaient à 65 % destaphylocoques (15 EI).Le score moyen de qualité était de13,5±3,3. La répartition des scoresmoyens entre établissements était iné-gale, de 11,4 à 16 (p=0,011). Les élé-ments significativement associés à unmeilleur score étaient : la présence de 2critères majeurs de Dukes (62 patients) :14,4±2,8 vs 11,9±3,5 (p<0.001) ; la réa-lisation de dosages d’antibiotiques (57patients) : 14,3±2,9 vs 12,4±3,6(p=0,014). Le score de qualité n’étaitpas associé à un meilleur pronostic:13,7±3,2 vs 12,8±3,7 en cas de décès(p = 0,4).Une proportion importanted’évènements iatrogènes étaient obser-vés, notamment la survenue d’une insuf-fisance rénale sous aminosides (10 pa-tients, pour 70 exposés à au moins unedose d’aminoside), sans séquelle fonc-tionnelle, ni impact sur la mortalité.La prise en charge thérapeutique étaitévaluée comme non conforme aux re-commandations dans 27 % des cas,sans impact sur la mortalité.

L’inégalité de scores entre établisse-ments illustre l’hétérogénéité de prise encharge des EI. Le score, tel qu’il estconçu, n’apparaît pas relié significative-ment à la mortalité. L’élaboration decritères plus sélectifs au sein d’un nou-veau score pourrait permettre de déga-ger des facteurs pronostiques innovantsdans la prise en charge des endocar-dites infectieuses.

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Antibiogrammes ciblés : pourquoi, comment ?Exemple du CH de Grasse pour les infections urinairesSophie Leotard1, Cédric Etienne2

1Laboratoire, CH Grasse, 2Infectiologie transversale, CH Grasse

La réalisation des antibiogrammes(disques, inoculum, technique, interpré-tation) se fait selon les recommanda-tions du Comité de l’Antibiogramme dela Société Française de Microbiologie(CASFM) et maintenant en 2016 selonl’European Committee on AntimicrobialSusceptibility Testing (EUCAST).

Selon ces recommandations, pour cer-tains germes ou genres bactériens, lenombre d’antibiotiques proposé sur leslistes standards et complémentaires estimportant. Par exemple, pour les enté-robactéries, 24 molécules sont propo-sées dans la 1ère liste et 10 moléculessupplémentaires dans la liste complé-mentaire. Cela correspond à des anti-biogrammes complets pouvant être diffi-cilement exploitables par le clinicien, quidoit choisir les molécules les plus adap-tées selon le germe et la pathologie.Cette approche expose à des risques deprescriptions inadaptées.

Lors du passage aux recommandationseuropéennes, nous avons décidé demodifier, au sein de notre laboratoire,nos panels d’antibiotiques, le nombre etle type de molécules rendus au clinicienen instaurant en fonction du type deprélèvement microbiologique un antibio-gramme ciblé. Comme démontré dansla littérature, l’objectif de la mise enplace de ces antibiogrammes ciblés estd’apporter une aide au prescripteur enlui communiquant les molécules re-commandées selon le germe, la patho-logie et leur diffusion au sein du foyerinfectieux. Afin de ne pas pénaliser leclinicien dans la prise en charge du pa-tient, l’ensemble des molécules recom-mandées par le CASFM et l’EUCASTest testé au laboratoire. Le prescripteurpeut donc à tout moment demander aubactériologiste de lui communiquer lasensibilité d’une molécule qui n’auraitpas été rendue dans l’antibiogramme.

La mise en place de cet outil nécessiteque le laboratoire dispose d’un minimumd’information clinique sur le patient et sapathologie suspectée ou confirmée. Ellerequiert donc une collaboration étroiteentre le clinicien prescripteur et le mi-crobiologiste. Disposer de données cli-niques sur le bon de prescription estessentiel pour cette mise en place.L’instauration du rendu des antibio-grammes ciblés a été discutée au seinde la commission des anti-infectieux etl’ensemble des cliniciens del’établissement a été informé de la modi-fication par mail.

Dans un premier temps, nous avonsinstauré un antibiogramme ciblé pour lesexamens cytobactériologiques desurines (ECBU), prélèvements les plusfréquents, en nous basant sur les re-commandations françaises de la SPILFde 2015 en fonction du germe et dusexe du patient.

Concernant les entérobactéries, qui sontles germes les fréquemment isolés ausein des prélèvements urinaires, nousavons ciblé certaines molécules au seinde familles d’antibiotiques et choisid’appliquer les règles suivantes :

- l’association amoxicilline-acide clavu-lanique n’est rendue que s’il existeune résistance à l’amoxicilline.

- le céfotaxime est la seule C3G ren-due afin d’éviter l’utilisation de laceftriaxone exposant à un risque plusimportant de sélection de bactériesrésistante aux C3G.

- l’ofloxacine est la fluoroquinolonerendue pour les entérobactéries, tan-dis que la ciprofloxacine est réservéeau Pseudomonas aeruginosa (l’acidenalidixique est testée mais non ren-due afin de mettre en évidence unerésistance de bas niveau)

- Les molécules recommandées

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dans le traitement des cystites chezla femme (pivmecillinam, nitrofuran-toine, cefixime etc), ne diffusant pasau sein de la prostate ne sont pasrendues chez l’homme.

- En cas d’entérobactéries du groupe3, le céfépime, n’induisant pasl’expression de la céphalosporinasede cette catégorie de germe, est ren-du alors que le céfotaxime n’est pasrendu ;

- En présence d’une Bactérie Multi-Résistante (BMR), l’antibiogrammesera complété par des molécules de2ème intention (céfoxitine, témocillineetc).

En pratique, nous avons pour les urinesau sein du laboratoire un panel de 22antibiotiques testés. Certaines molé-cules sont nécessaires au bactériolo-giste pour interpréter le phénotype derésistance. C’est au moment de la vali-dation de l’antibiogramme que diffé-rentes règles de paramétrages permet-tent de rendre un antibiogramme cibléselon le germe, sa résistance et le sexedu patient. Le choix des molécules ren-

dues a été réalisé en concertation avecl’infectiologue de l’établissement.

Après 3 mois d’expérience, aucune re-marque négative n’a été formulée (pasd’impact négatif pour la prise en chargedu patient ou aucune réévaluation del’antibiogramme ?).

L’efficacité doit être évaluée en suivantla conformité de la prescription selon lesrecommandations et la consommationdes antibiotiques.

Dans un second temps, nous avonsélargi notre démarche à l’ensemble desprélèvements bactériologiques (hémo-cultures…) dans une dynamique demeilleur usage des antibiotiques.

Antibiogramme rendu pour les ECBU positifs à entéro-bactéries. Antibiogramme de base pour la femme (A)et l’homme (B). Antibiogramme pour les enterobacté-ries du groupe 3 (C). Antibiogramme pour les BLSE.

A B

CD

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Etablissements de Santé participant au journal INFOH

Aix CH pays d’AixAjaccio CH

Antibes Juan-les-Pins CHARS PACA

Cagnes sur mer Polyclinique St JeanCannes CH

Cannes IPOCACannes, Polyclinique Oxford, Almaviva

Cannes la Bocca, Clinique le Méridien, AlmavivaDraguignan CH Dracénie

Fréjus St Raphael CHGrasse CH

Grasse Clinique du Palais, AlmavivaHyères CH

Hyères Clinique Sainte MargueriteHyères SSR Pierre Chevalier MGEN

Laboratoires BARLALaboratoire BILLIEMAZ

Laboratoires BIOESTERELLaboratoires BIOTOP

Laboratoires LABAZURLaboratoire SYNERGIEMenton CH La Palmosa

Monaco CH Princesse GRACEMonaco Clinique Médico-Chirurgicale Orthopédique de Monaco IM2S

Mougins Clinique Arnault Tzanck (Plein Ciel, Espérance et Saint Basile)Nice Centre Antoine Lacassagne CRLCC

Nice CHUNice CHU Fondation Lenval

Nice, Clinique du parc Impérial, AlmavivaNice Clinique Les SourcesNice Clinique St George

Ollioules Polyclinique Les FleursLa Roque d’Antheron, Clinique La Méditerrannée

Saint Laurent du Var Institut Arnault TzanckSaint Tropez CH

Salon de Provence CHSeyne sur Mer Clinique du Cap d'Or

Seyne sur Mer Institut Médicalisé de Mar VivoToulon Clinique Saint Michel

Toulon - La Seyne sur Mer CH IntercommunalToulon HIA Sainte Anne

Vallauris Centre Hélio MarinVallauris USLD EHPAD Centre de Long Séjour

Vence Maison du Mineur

L’Ours. INFOH est un journal semestriel régional pluridisciplinaire d’informations sur l’INFectiologie, l’Organisation dubon usage des antibiotiques et l’Hygiène, piloté par le réseau d’Infectiologie ResoInfectio PACA Est. Le réseaud’Hygiène AZUR CLIN et l’ARS PACA sont des partenaires privilégiés. Rédactrice en chef : F. Lieutier-Colas.Comité de rédaction : Hygiène : T Fosse, O. Keita-Perse, N Negrin ; Infectiologie: E Demonchy, L Gastaud, VMondain, PM. Roger, M Vassalo ; Microbiologie : V Blanc ; S Leotard, D Neri, L Prots, R Ruimy, A Smets, E Ughetto;Pharmacie : B Bertrand, C Boronad, F Lieutier-Colas, D Viard; Pharmacologie : R. Garraffo; Pédiatrie : H Haas etParasito-Mycologie : L Hasseine. Comité de lecture : B Bertrand, E Demonchy, T. Fosse, O Keita-Perse, V Mondain,L Prots, PM Roger, R Ruimy, D Viard. Equipe de rédaction : B Bertrand, F Lieutier-Colas. Illustration page decouverture : B Bertrand, P Delaunay, G Gonfrier. Support Communication et outils informatiques : P Fontana, MHue, M Rajzman, Direction de la communication du CHU de Nice. Contact : lieutier.f@chu-nice.fr