SPLENECTOMIE CŒLIO POUR MAT

A PROPOS DE 7 PATIENTS

N MUNOZ-BONGRAND,

Service de Chirurgie Générale, Digestive et Endocrinienne, Hôpital Saint-Louis, AP-HP

SPLENECTOMIE ET PTI REFRACTAIRE

• GUERISON DANS 60 à 90% DES CAS

• CŒLIOSCOPIE– Améliorerait les suites– Sans détérioration des

résultats hématologiques

SPLENECTOMIE POUR MAT

INTRODUCTION

TRAITEMENT DE REFERENCE DU PTI

REFRACTAIRE

SPLENECTOMIE COELIO ET HEMOPATHIE MALIGNE (AFC 2006)

PEROPERATOIRE

• Plus difficile dans les hémopathies malignes– Rates plus grosses: 14,3 cm et 660 g vs 11,6 cm et 311 g (p<0.05)– Plus hémorragique: 173 ml vs 39 ml (p<0.05) sans recours aux transfusions

• Mais – Pas plus long: 118 mn vs 99 mn (ns)– Pas plus de conversion en laparotomie

POSTOPERATOIRE

• Pas plus de complications• Pas plus de réinterventions• Durée de séjour similaire

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INTRODUCTION

SPLENECTOMIE POUR MATKappers-Klune, BJH 2005: 33 patients sur 20 ans, 6 centres, rétrospectif. Suivi: 109 moisRéfractaires: n=9. En urgence: n=1, décès. Rémissions immédiates (n=7) ou après

immunosuprresseurs (n=1). Récidivant: n=24. Rémissions: n=17. Après splénectomie, taux de récidive: 0.74/année-

patient à 0.10/apEn tout: 4 complications, 1 décès.

Aqui, J Clin Apher 2003: 14 patients sur 20 ans, 1 centre, rétrospectif.Réfractaires: n=6: Rémissions: n=6Récidivant: n=8. Rémissions n=4, chute du taux de récidive

Schwartz, Arch Surg 2001: 8 patients coelio. Réfractaires: n=2. Récidivants: n=6Pas de complications perop, 1 conversion, 1 hématome postop drainé.

Dias Pereira, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007: Splénectomie coelio. Décès postop immédiat par IDM massif.

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INTRODUCTION

BUTS

• Faisabilité de la splénectomie cœlioscopique dans MAT

• Suites opératoires en termes de récidive, morbidité et mortalité.

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INTRODUCTION

• Étude prospective, comparant – MAT – Hémopathies malignes– Hémopathies bénignes

• Mai 2001 à Avril 2010• 110 patients consécutifs

– Age median: 50 ans (15-89)– 60 femmes

• Rate ≤ 20 cm

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PATIENTS ET METHODES

TECHNIQUE OPERATOIRE : INSTALLATION

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PATIENTS ET METHODES

5 10

12

5

TECHNIQUE OPERATOIRE :

MOBILISATION DU POLE INFERIEUR

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PATIENTS ET METHODES

TECHNIQUE OPERATOIRE :

LIGATURE-SECTION DES VAISSEAUX COURTS

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PATIENTS ET METHODES

TECHNIQUE OPERATOIRE :

MOBILISATION DE LA FACE POSTERIEURE DE LA RATE

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PATIENTS ET METHODES

TECHNIQUE OPERATOIRE :

LIGATURE-SECTION DU PEDICULE SPLENIQUE

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PATIENTS ET METHODES

TECHNIQUE OPERATOIRE :

EXTRACTION DANS UN ENDOSAC

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PATIENTS ET METHODES

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RESULTATS

MAT, PREOPERATOIRE

• 7 MAT : 5 réfractaires, 2 récidivantes• 7 femmes, âge médian: 36 ans (27-51)• Durée médiane de réa préop: 5 jours (0-21)• Médiane EP: 9 EP (6-14)• Autres: PVI+vincristine (n=6) et PVI+RTX (n=1)• Plaquettes préop immédiat: 11000 (4000-235000)

MAT, PEROPERATOIRE

• Durée médiane: 100 minutes (80-185)• Rate accessoire: 1• Pertes sanguines:

– Mediane: 25 ml (0-100)– Nulles chez 3 malades

• Pas de conversion• Pas de décès peropératoire

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RESULTATS

MAT, POSTOPERATOIRE

• Durée médiane de réa postop: 7 jours (1-21)• Plaquettes postop: 294000 (5000-764000)• Complications: 1 pancréatite aigue+ hémorragie

secondaire, et 1 embolie pulmonaire• Un décès en postop précoce (AVC) • Deux récidives, à j11 (EP+Endoxan+RTX) et j19

(EP)

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RESULTATS

SPLENECTOMIE POUR MAT

RESULTATS

Tests de Kruskall-Wallis, Fisher et Wilcoxon

MAT (n=7) MALIGNES (n=26)

BENIGNES (n=77) p

Age (med, range, ans) 36 (27-51) 68 (19-82) 47 (12-89) 0.0002

Sexe ♀ (%) 7 (100) 9 (35) 44 (57) 0.006

Taille rate (med, range, cm) 15 (9-19) 12 (8-19) 0.014

Poids rate (med, range, g) 187 (87-319) 475 (157-1320) 260 (85-1200) 0.002

Durée op (med, range, mn) 100 (80-185) 110 (70-220) 90 (45-215) 0.049

Pertes sanguines (med, range, ml) 25 (0-100) 50 (0-1000) 0 (0-3000) 0.001

Conversion 0 3 5

Complication postopératoire 2 (1 pancréatite caudale hémorragique, 1 embolie pul)

5 (1 hématome paroi, 2 TVSP, 1 aplasie fébrile, 1 IDM)

12 (5 TVSP, 3 hémorragies, 3 phlébites + embolies pul, 1 phlébite)

Durée hospi (med, range, j) 7 (1-21, réa) 5 (4-17) 5 (3-21) 0.01

Décès 1 (AVC) 0 1 (Hémorragie j4)

TECHNIQUE:

• Patients plus fragiles

• Mais

– Déroulement de l’intervention comparables aux splénectomies coelio

– Suites pour hémopathie bénigne

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CONCLUSIONS

QUEL AVENIR?

2 récidives (traitées/EP et EP+Endoxan+RTX)

Chez 7 patients

Mais technique éprouvée, fiable

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CONCLUSIONS