Sport Asthme d'exercice

Patrick MARIAGE

2éme Journée de Médecine et Kiné du Sport en Artois- Bruaysis 20 Mars 2010

ASTHMED ’ EXERCICE

Pré-TEST

1. L’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique vrai faux

3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique vrai faux

4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’airchaud et humide vrai faux

5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme vrai faux

2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort vrai faux

7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines vrai faux

8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire vrai faux

9. La natation est sans risque de B.S.I.E vrai faux

10 . Le B.S.I.E peut être mortel vrai faux

6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme vrai faux

RELATION ASTHME ET EXERCICE

L’ ASTHME INFLUE SUR L’APTITUDE à L’ EXERCICE

- Aigüe : Bronchospasme induit par l’effort

-Chronique : Remodelage Bronchique→ Obstruction Bronchique Fixée

→ Dyspnée chronique→ Sédentarisation

→ Déconditionnement

L’EXERCICE INFLUE SUR LE COURS de L’ASTHME↑ de la Broncho dilatation φ

↓ du B.S.I.E en↓ l’ hyperventilation↓ des ∑ d ’ Asthme et ↓recours aux urgences

Lutte contre l’ Obésité , source d’incontrôle

−Création d’une Hyper réactivité Bronchique

Création d’une inflammation BronchiqueRemodelage de l’Epithélium Bronchique

Déséquilibre Pg (BD) et Lc (BC)↑ de la fréquence de l’allergie

DEFINITION

ASTHME INDUIT PAR l’ EXERCICE ( AIE)

Symptomatologie Respiratoire

Liée à une Obstruction Bronchique ( Bronchospasme et Œdème)HyperSécretion

Transitoire ( Quelques minutes)

Evolution Spontanément Favorable ( 15-45 Min)ou sous l’effet d’un Béta 2 mimétique.

Dans les suites d’un effort ( 5 – 10 ; jusqu’à 30 min.)

FORMES ATYPIQUES : - Survenue en Cours d’effort( Exercices d’intensité variable et/ou très intense )

- Symptomatologie- Gravité))

TERMINOLOGIE et CONCEPT

Chez l’Asthmatique connu :

ASTHME INDUIT PAR L’EXERCICE ( A.I.E)

En l’Absence d’Asthme connu ( Athlète)

BRONCHOSPASME INDUIT PAR L’EFFORTou

HYPER REACTIVITE BRONCHIQUE A L’ EFFORT

PROBABLEMENT 2 ENTITES DIFFERENTES

Réaction inflammatoire à Eosinophiles

Réaction inflammatoire à Neutrophilesou Polymorphe

ALLERGIE

Pollens ; LatexMilieu équestre…

ASTHME

Ig E

Réaction Inflammatoire

à Eosinophile

Hyperventilation

Air Froid et Sec

DéshydratationEchanges Eau et T°

BC

HYPER REACTIVITEBRONCHIQUE

Polluants ; Irritants

NOx ( NO2)COC.O.VSO2PM10O3

Composés HalogénésVolatils ( Chloramines)

Hyper Cholinergie

PHYSIOPATHOLOGIE

Afflux et Activationde cellules de l’inflammation

Libération de MédiateursDéséquilibre Pg -Leucotriènes

Les Déterminants ???

Œdème et Spasme

PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs Favorisants

INTENSITE de L’EFFORT

NOMBRE et TAILLE des BRONCHES DESHYDRATEESPlus VE Plus le risque de BSIE

Au-delà de la 10-12éme génération: BSIE dans les 5-10 min. même chez le sujet non asthmatique

DUREE de L’EXERCICEMoins de 2 min : faible risque même à haut VE ( Sprint)

RESPIRATION BUCCALECourt-circuit du Réchauffeur-humidificateur Physiologique

CARACTERISTIQUES de L’AIR INSPIRERisque accru chez les Sportifs « du froid »

DEGRE d’INFLAMMATION BRONCHIQUE sous jacentAsthme sous jacent non contrôlé

Infection récente (VRS)

Effet pro-inflammatoire du Sport intensifPerte de l’effet protecteur du NO endogène

Activités sportives en milieu pollué ou irritant

Endurance> Natation

> Vitesse

PREVALENCE

Chez l’ENFANT : 10 % des élèves de 6éme ( D.E.P)

Dans la POPULATION GENERALE : 5 à 20 %

Chez l’ASTHMATIQUE : 33 à 50 %

Chez l’ENFANT ASTHMATIQUE : 80 à 100 %

Chez l’ATHLETE : 11 % JO été 198417 % JO été 199622 % JO hiver1998

Jusqu’à 50 – 60 % dans certaines disciplines: NatationSki de FondHockey sur Glace

Interrogatoire: atcd ;∑D.E.P

Epreuve d’effortTapis ou Vélo

IntensitéAir sec ou humide

Degré d’Obstruction( -10 ou -15 % VEMS)

> 20 h / SemFréquence X 2

PREVALENCE

XV de France 2000 ; 21 sélectionnésBilan Pneumo-Allergique Exhaustif

23 % ont un ASTHME

62 % sont ATOPIQUES

38 % ont une RHINITE

B.S.I.E : La réalité clinique

Survenue au décours de l’EFFORT d’ une Symptomatologie :

Respiration SifflanteToux

Oppression ThoraciqueEssoufflement non proportionnel à l’effort

Hypersécrétion BronchiqueDouleurs Thoraciques

Douleurs AbdominalesManque de forme

Fatigue inhabituelleCéphalées

VertigesDifficultés de sommeil

Crampes ; Jambes LourdesFluctuations Saisonnière de l’état de forme

VARIEE

Se Sp17 % 82%61% 69%2O% 83%

MANQUE deSENSIBILITE etde SPECIFICITE

M elle A… ; 17 ans ; Lycéenne ; Patinage Artistique SynchroniséAsthme Léger Allergique ( Acariens – Graminées )Pas de traitement de FondAu dossier Pneumo : T.V.Obstructif léger réversible sous β 2

Symptomatologie survenant 10 -15 minutes après entrainement intensifSensible au β2

Quels Arguments orientent vers un A.I.E ?

1 . Atcd d’ Asthme Documenté50 à 90 % , voir 100 % selon intensité du test diagnostic

2 . Survenue en Post-effort

3 . Activité à « risque asthmogène »

4 . Sensibilité au Béta 2

Air froid et sec

CAS CLINIQUE 1

Y a-t-il intérêt à documenter dans ce cas ?

Y a-t-il intérêt à pratiquer une Epreuve d’effort ?

NON

mais :

1 . Refaire le point sur le contrôle global de l’Asthme

- Fréquence des épisode de crise ou de gène

- Fréquence des épisodes d’exacerbation

- Score Clinique

ou Test de terrain : D.E.P

70 % des Asthmesont un contrôle insuffisant

ou inacceptable



NON

mais :


- Fréquence des épisode de crise ou de gène

- Fréquence des épisodes d’exacerbation

- Score Clinique

- EFR de repos : T.V.Obstructif inter critique

2 . Traiter - Moyens non pharmacologiques

- Moyens médicamenteux

LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES

1 . Amélioration de la forme Physique ++++

↗ de la Broncho Dilatation physiologique

Pas de DispenseAucun sport Contre-Indiqué

Sauf la plongée bouteille

.

Diminuer et Retarder l’Hyperventilation :- Décalage du seuil Ventilatoire et ↙ de la réponse Ventilatoire

ASTHME et PLONGEE SOUS MARINE avec BOUTEILLES > 10 m

Risque : Crise en plongée ( hyperV – Froid)Remontée rapide sans respect des paliers

Risque d’embolie gazeuse

Formellement Contre- Indiquée si :

> 6 crises légères / anA.I.E

Asthme au FroidNécessité d’un traitement de fond

Atcd de crise grave ( hospitalisation)Courbe Débit-Volume Normale

VEMS normalTiffeneau Normal

DEMM NormalTest au ß2 négatif sur EFR normales

LES MOYENS NON PHARMACOLOGIQUES

1 . Amélioration de la forme Physique ++++

2 . ECHAUFFEMENT

Utilisation de la période réfractaire (≈ 2- 3h ; inconstante; partiellement efficace)

- exercices fractionnés : alternance course-marche par séquence 1à2minalternance course rapide 30 ’’ et 1’ récup

3 . RECUPERATION

. -15 ‘ à intensité modérée

- 15 ‘ à intensité modérée

À 50-60 % FMC ; respiration Buccale

Illusoire en Sport Scolaire

4 . MODULER les ACTIVITES selon l’ENVIRONNEMENT

Éviter les activités extérieures :lors de pic pollinique / pollutionpar temps froid et sec

Port de masque ou passe- montagne

8. CHOIX D’UNE ACTIVITE MOINS ASTHMOGENE

5. MODULER Les ACTIVITES selon l’ETAT CLINIQUE

Conseils éducatifs pour:- éviter le sport en période : d’exacerbation

: de virose- traiter les épisodes de rhinite

7 . « PETITS MOYENS »

Huiles de Poisson

6 . ROLE DU KINE

Relais éducatif ; Gestion de la crise ; Technique des sprays….

FREQUENCE DE A.I.E SELON LE SPORT PRATIQUE

SKI de FONDCYCLISMENATATIONAVIRONPATINAGEATHLETISMEBOXE – LUTTE – JUDOHOCKEY sur GLACETIR à l’ARCEQUITATIONGYMNASTIQUE HALTEROPHILIEBASKET BALL ; FOOTBALL ;HANDBALL;VOLLEYBALLTENNISLUGE ; BOBSLEIGH;SAUT à SKI

Asthme chezAthlètes

Olympiques

61 %

3 %

+

-

20 %

5O %30 %

25 %

10 %

LES MOYENS MEDICAMENTEUX

1 . LES BRONCHODILATATEURS

15 ‘ avant exercice80 % efficacité

Protection <2h

- β 2 C.D.A : Salbutamol- (Terbutaline)

- β2 L.D.A : (Formoterol 12 μg) ; Salmeterol 50 μg30 ‘ avant exercice ; 90 ‘ pour Salmeterol

80-90 % efficacitéProtection 9 à 12 h

2 . LES CROMONES

CROMOGLYCATE ; NEDOCROMIL1 h avant exercice

Protection de 2 hEn l’absence de T.V.O préalable

D’autant + efficace que l’ A.I.E est sévère

↓ efficacité et de durée d’efficacitélors de prises régulières

Plutôt en association si prises régulières

LES MOYENS MEDICAMENTEUX

3 . LES ANTI-LEUCOTRIENES

4 . LES CORTICOIDES INHALES

Leucotriènes ( LTC4 – LTD4 – LTD4) : puissants médiateurs de l’inflammationGénérés par les mastocytes et éosinophiles activésAgissent par le biais d’un récepteur (Cys LT1) – muscle lisse Br et Va - endothéliumGénèrent Bronchospasme- Hypersécrétion- Perméabilité capillaire

Montelukast : anti Cys LT1 ; 5 à 10 mgZafirlukast ; Zileuton

Efficacité comparable ou > aux Béta 2Avantage de la voie orale et de la mono prise

Pas d’épuisement efficacité à la longue

Béclométasone - Budésonide – FluticasoneDose minimale efficace

Traitement anti-inflammatoire de référence de l’asthme persistantPlus efficace dans A.I.E en association avec montelukast



NON

mais :


2 . Traiter

ASTHME CONTROLE

OUI

MONTELUKAST 10 mg/j

NON

CSI selon sévérité de l’incontrôleMONTELUKAST 10 mg /jβ 2 CDA au c/c

β 2 LDA 30’ avant activitéCSI à faible dose 200 μg /j

β 2 CDA au c/c

EPREUVE d’EFFORT

-

-

-

Mme D… ; 42 ans ; Asthme Léger; Allergie Pollens Graminées et BouleauEn Hypo sensibilisation sublinguale depuis 18 moisConsulte en juin pour ↑symptômes au repos et à l’effort ( natation- marche- gym) Score clinique à 12 ; EFR : discret TVO ( - 18 % VEMS) réversible sous β 2Rx thorax : RAS

Proposition Thérapeutique :Budésonide 400 μg /j -Montelukast 10 mg/j- Cetirizine 1/j Salbutamol au c/c

Reconsulte en Novembre pour les mêmes motifs Score Clinique à 8 ; EFR : idem ; Rx Thorax : RAS

EPREUVE d’EFFORT

-25 % VO2 max ; Absence de B.S.I.E-Pas de facteur limitant Ventilatoire ni Cardio-Circulatoire

-Altération des échanges gazeux à l’effort

TDM : Σ Interstiel péri- BronchiolaireLBA : Hyper Lymphocytose CD4 ; Biopsie : Granulomes Epithélioides

CAS CLINIQUE 2

3 . EVALUER LA REPONSE +++

SARCOIDOSE

QUELS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?

TOUT CE QUI SIFFLE N’EST PAS DE L’ ASTHMETOUT CE QUI SIFFLE à L’EFFORT N’EST PAS DE L’ A.I.E

Stricto Sensu : Toute la Pathologie Cardio –Respiratoire( voir Neuro – Musculaire )

Plus Spécifiquement :

- « Dé » Conditionnement / Absence d’Apprentissage de l’exercice

- Sur motivation / Sur Estimation

-Causes Laryngées : Stridor + gène Ф en cours d ’effort ↕ dans les 5’ post-effort ;> Femme Jeune

Dysfonction de CVProlapsus Laryngé ( Aryténoïde)

Laryngomalacie

- RGO d’exercice +/- associé à Dysfonction de CV

VIGILENCE DEVANT LES FORMES ATYPIQUES ou ECHECS THERAPEUTIQUES

QUELS DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?

TOUT CE QUI SIFFLE N’EST PAS DE L’ASTHMETOUT CE QUI SIFFLE à L’EFFORT N’EST PAS DE L’ A.I.E

Stricto Sensu : Toute la Pathologie Cardio -Respiratoire

Le Plus Fréquemment :

- « Dé » Conditionnement

- Sur motivation

-Causes Laryngées

- RGO d’Exercice

- Anaphylaxie induite par l’effort

Bronchospasme Sévère + Prurit Palmo-PlantaireUrticaire / AngioOedéme

Evolution vers Choc AnaphylactiqueAu Décours d’ un effort intense

Favorisé par : air froid ; Aspirine

Parfois associé à :une allergie Alimentaire

( Céleri; Farine de Blé; Fruits de mer …)

: au simple fait d’avoir manger

CAS CLINIQUE 3

Mr S.. ; 21 ans ; aucun atcd ; Athlétisme en compétition ; 5 à 6 h /sem ;1500mConsulte pour la survenue en cours de séances d’entrainement intense« Blocage Respiratoire » ; Toux ; ± Sifflements ; Hypersécrétion ; Irritation Φ

Peut on affirmer le B.S.I.E ?

NON

Faut il documenter ?

OUI

Pourquoi Documenter ?

- Description Atypique → Risque de diagnostic ≠

- B.S.I.E peut altérer la Performance

ATHLETES

SANS ASTHME

ASTHMATIQUES

ASTHME « ACTIF »

MEDAILLES OLYMPIQUES

JO été JO Hiver

29 % 18 %

30 %

33 %

11 %

9 %

CAS CLINIQUE 3



NON


OUI




- Risque de Crise Fatale !!!

LE B.S.I.E PEUT IL ETRE FATAL ?

Etude Rétrospective ; USA ; 1993- 2000

Interrogation d’une base de données informatique sur les causes de Décès

→ 263 cas potentiels → analyse des données autopsiques→ enquête auprès de l’entourage : circonstances du Décès

antécédentsthérapeutiques

→ 61 cas retenus ( 0,23 Décès/million de Sportifs/an)

-Histoire clinique compatible-Aucune autre cause à l’autopsie-Patient normal avant l’exercice- Décès survenant < 1 h après l’ effort

75 % entre 10 et 20 ans

Basket 21 %Athlétisme 12 %Gymnastique 10 %Football Américain 8 %

1OOO DC /an/ terrain de Sport/USA

CAS CLINIQUE 3



NON


OUI




- Risque de Crise Fatale

Validation de la Prise de Produits « illicites »

ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE

Sont considérés comme :

- Corticoïdes par voie Générale

- Corticoïdes par voie inhalée

- Détournés de leurs usages habituels

- Tous les β 2 mimétiques sauf le SALBUTAMOL inh. ; C. Ur < 1000 ng /ml soit < 1600 γg/jle SALMETEROL

- Ephédrine

- Produits Dopants

.Il faut 40 à 60 bouffées de Salbutamol pour obtenir un effet ergogénique( ↑ endurance ; effets Anabolisants ; bruleur de graisses)

. Terbutaline – Formoterol ne sont pas mentionnés au J.Off du 10/02/2010

A .U.T

. Salbutamol et Salmeterol à dose habituelle→ plus d’AUT→ formulaire de déclaration d’usageA.M.A ; Janvier 2010 ; avis Pneumo et EFR conseillés

Remarques :

CAS CLINIQUE 3



NON


OUI


Comment Documenter ?

COMMENT DOCUMENTER ?

1 . Moyens INDIRECTS

-Tests Cutanés aux Pneumallergènes

-E.F.R de repos : mise en évidence d’un Trouble Ventilatoire Obstructif ( T.V.O)réversible sous β 2 mimétique

Intéressant si +Globalement Faibles prédicteurs de B.S.I.E

2 . Recherche d’une H.R.B.N.S : Hyper Réactivité Bronchique Non Spécifique

Inhalation de : MannitolSérum Salé HypertoniqueHistamineAir FroidMétacholine

Chute de 42 % du VEMS

1oooγ

Manque de Sensibilité et de SpécificitéIntéressant si Asthme connu : 80 – 90 % des sujets Métacholine + ont un A.I.EInsuffisant chez l’Athlète : 9 Métacholine + / 42 B.S.I.E


3 . EPREUVES d’EFFORT :

1 .Test d’Hyperventilation Isocapnique :

Respiration pendant 6 min. à 30 VEMS ( ≈ 80 % VMM)Air Sec , enrichi de 5 % en CO2

. En Laboratoire

But : Reproduction de la SymptomatologieMesure répétées du VEMS 1-3-5-10-15-20 -30 min. post « challenge »

Rechercher une chute de VEMS >10 % ( 15 %) /pré test

Plus Sensible que l’épreuve d’exercice chez Athlète de Haut Niveau( en particulier les athlètes du froid)

2 . Epreuve d’ExerciceTapis Roulant > Vélo pour la recherche du B.S.I.E

Choix d’un protocole permettant d’atteindre Rapidement ( 3 min.) une Ventilation de 40 à 60 % de la VMM

et maintenir durant 6 à 8 min


. Sur le TERRAIN

-Test de Course Libre de 6 min. et Mesure du D.E.P utilisé en Epidémiologie ; chez l’enfant

Bonne Spécificité ( 93 %) ; Faible Sensibilité ( 43 %)

- Spiromètres Electroniques Portatifs

Probablement intéressant Circonstances peu reproductibles en labo ( natation ; sportifs du Froid…)

A Valider


Suspicion Clinique de B.S.I.E ( Absence d’ Asthme connu)

Examen Clinique – Rx de Thorax – Cs Cardio

anormal

bilan

R.A.S

E.F.R de Repos

∑ Obstructif

OUI

Non Réversible sous β 2ou autre anomalie

Réversible sous β 2>15 %

+

R.A.S

; traiter et EVALUER

Asthme Suspecté( Terrain ; atopie )

métacholine

+

Asthme Non Suspecté

EPREUVE d’EFFORT

_

ASTHME – REGLEMENTATION - DOPAGE

Conditions d’attribution de l’ A.U.T

Association de Symptômes Cliniques

ET

TROUBLE VENTILATOIRE OBSTRUCTIF REVERSIBLE SOUS β 2

OU

RECHERCHE H.R.B.N.S POSITIVE

OU

EPREUVE d’ EFFORT POSITIVE

OU

TESTS CUTANES POSITIFS( Pour les affections Allergiques)

La notification médicale ne suffit plus

Post-TEST

1. L’effort induit une Broncho-Dilatation physiologique

3. Le B.S.I.E est toujours d’origine allergique

4 . Le B.S.I.E est plus fréquent lors d’inhalation d’airchaud et humide

5 . Le B.S.I.E peut survenir en dehors de tout atcd d’asthme

2 . Le B.S.I.E survient toujours en cours d’effort

7 . Les Leucotriènes sont plus incriminés que les Prostaglandines

8 . L ’ échauffement peut induire une période réfractaire

9. La natation est sans risque de B.S.I.E

10 . Le B.S.I.E peut être mortel

6 . Le B.S.I.E peut être l’unique manifestation d’ un asthme

vrai

vrai

vrai

vrai

faux

faux

faux

faux

vrai

vrai

Milieu « Chaud » et humideFaible demande VentilatoireHuiles de Poisson « immédiatement »

Disponibles

Documents

Sport Asthme d'exercice