Stade T3 - N1 (fichier PDF - 7 Mo)

Clinique du sein15 novembre 2008

• Introduction

• Carcinome in situ

• Pause café

• T2 N0 M0, infiltrant

• T3 N1 M0

• Conclusions

Notre programme

• Chimiothérapie premièreDr Henry

• Chirurgie Dr Van Reepinghen

• RadiothérapieDr Seret

• Psycho-oncologieMme Dufranne

Carcinome T3 N1 M0

Madame K., 33 ans, mariée et mère d’un petit Hugo, qu’elle allaite toujours. Elle est infirmière de nuit.

Elle s’est auto-palpé une masse derrière le mamelon gauche.

Elle a longtemps pensé qu’il s’agissait d’un kyste d’allaitement.

Sa tante est morte d’un cancer à 44 ans et sa mamie a présenté un cancer des « organes », mais elle n’a pas les détails.

Photos masquées

pour confidentialité

• Examen clinique : lésion rénitente de 6 x 5 cm dans le QSEG avec adénopathies de 2 cm dans da partie basse du creux axillaire.

• Echographie : en sus-équatorial externe gauche, lésion à centre kystique, partiellement cloisonnée mais à parois très épaissies et irrégulières, mesurée à 2,7 x 1,35 x 2,6cm.En axillaire gauche, 3 adénopathies accolées mesurées respectivement à 1 x 0,5cm, 0,75 x 0,7cm et 1,5 x0,6cm

Photos

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pour

confidentialité

IRM : Lésion tumorale d’allure kystique unifocale et unilatérale supéro-externe gauche 2.8 cm x 3.5 cm x 4 cm/5.4 cm avec 3 formations ganglionnaires axillaires.

Microbiopsies :

carcinome canalaire infiltrant probablement de grade III,

IM élevé et Ki67 à 50%, RO(-), RP(-), CerbB2(-),

Cytoponction axillaire (+),

Stadification : cT3 cN1 M0 ou stade IIIa.

• Compte – tenu :–Taille–Nature hautement proliférative

de la lésion–Tumeur dite « triple négative »–Envahissement axillaire

• Chimiothérapie néo-adjuvante

dans un protocole ?4 FEC puis 4 TAXOTERE

• Cryopréservation ovarienne préalable?

La chimiothérapie néoadjuvante : Quels sont les objectifs ?

• Réduction du volume tumoral : • Rendre opérable ce qui ne l’était pas : curatif

• Rendre conservateur une chirurgie qui ne l’était pas (localisation de la tumeur - taille relative) : cosmétique

• Optimaliser la qualité esthétique : perfectionniste

• Traitement précoce des micrométastases : améliorer la DFS voir l’OS???

• Tester la chimiosensibilité• Intérêt pour la patiente R/ personnalisé

• Intérêt pour la science tester rapidement/in vivo l’efficacité d’une nouvelle molécule

• Critères anatomo-pathologiques :–Absolues : Bilan initial incomplet

Carcinome in situ étendu ou microcalcifications étendues

Dimensions de la tumeur imprécises

–Relatives : Tumeur multicentrique (indication de mastectomie)

Carcinome lobulaire (RR30% mais pCR 6%)

RO et RP élevés (génomique de type luminal A)

Personnes âgées?

• Indication incertaine de chimiothérapie

• Les craintes de la patiente

• Hors équipe multidisciplinaire

Les contre-indications :

Oncologue et radioth.

ChirurgienGl et plasticien

et gynéco

Sénologue

DECISIONAvis de

la patiente

Médecin de famille

Ana.pathologiste

Psychologue

Décision de traitement en concertation multidisciplinaire !!!

• Consultation chirurgicale en première ligne avec l'oncologue: – validation concertée de l'indication thérapeutique

– séquences thérapeutiques

• Repérages:– Dès la première consultation: marquage cutané des

limites tumorales aux quatre points cardinaux à l'encre de Chine ou noir de carbone.

– Injection de noir de carbone dans le centre tumoral(cfr ana.path.).

• Imagerie: IRM et écho après quatre cures et avant l'intervention.– Pet-Ct à C2 ?? IRM de diffusion à J9??

– Facteurs cinétiques prédictifs ?

– Coût?!?

– Validation en cours...

Chronologie des intervenants :

Au terme de 4 cycles de FEC :

En sus-équatorial externe gauche, lésion de 1.3 cm, ne rehaussant pas après injection de produit de contraste

Au terme de

4 FEC +

4 TAXOTERE :

Persiste une lésion péri-centimétrique

non rehaussante

La réponse à la chimiothérapie : 90% RR …et 3% PD!Pas toujours comme on le souhaite…

• Centrée sur les "tatouages" préopératoires

• Orientée

• Examen extemporané Vérification macroscopique des marges d'exérèse

10 à 15% de réintervention sur berges positives

• Mise en place de clips en périphérie de la « zonectomie » : faciliter le "boost"

• Regalbage cosmétique

• Décollement sous-cutané

• Décollement en profondeur pré-pectoral

• Évidement ganglionnaire axillaire

Etapes chirurgicales dans le cadre d’une tumorectomie élargie :

Tumorectomie avec

curage axillaire

Fibrose mais aucune cellule tumorale résiduellePas d’envahissement axillaire : 0/10

STADIFICATION ypTx ypNo Mo

=pCR

– Excellente réponse thérapeutique … – signe de survie améliorée!!!– Radiothérapie– Pas de traitement adjuvant autre !!!

– Dépistage génétique … après un an, confirmation du statut BRCA 1…enquête familiale en cours…

– Suivi trimestriel, alterné avec RMN– Retour des règles après 18 mois…accord pour

un second enfant après 3 ans de rémission (cryopréservation ovarienne ?).

– …Ovariectomie vers +/- 40 ans

Tumorectomie avec curage axillaire :

pCR

pas de tumeur résiduelle

–En fait : ypNo (40% de down stagging) : • A toujours été négatif???

• S’est négativé en cours de traitement???

• A été enlevé par le GS initial???

–Grande valeur pronostic de la pCR au niveau ganglionnaire

–Technique du curage axillaire selon leganglion sentinelle???• cT3 cN1 GS : 11% FN…

• No GS avant de démarrer la chimiothérapie?

– Irradiation du sein +- des ganglions?

Les questions qui émergent concernant le creux axillaire :

D’autres résultats :

Patiente de 30 ans :

-04/2008 : QSED : 22 mm : CCI, grade SBR III, RO(-), RP(-), NEU (-), Ki 67 > à 50 %cT2 cNo cMo.Chimiothérapie néo-adjuvante (protocole SATIN).- 05/05 au 08/2008 : 6 x FEC-16/09/2008 : T + CA: bonne involution tumorale mais persistance de CCI et de CIC sur 5 mm, 0/9 N. ypT1a ypNo cMo.- 16/10/2008 : radiothérapie.

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D’autres résultats :

Patiente de 52 ans :

- 11/2007 : sein gauche : CCI de grade II, RO 8/8, RP 5/8, NEU ++ (FISH +), Ki67 60%. cT2 cN1 cMo.SATIN : 4 x EC puis T-H: très bonne réponse.-29/04/2008 : M+CA : pTx pNo cMo ou pCR.-03/06 au 09/07/2008 : 50 Gy sur sein droit, boost de 10 Gy, 46 Gy sur les aires ggl et sus-claviculaires droites.-H pour un an + 10 ans HNT.

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-11/2007 : 37 ans : autopalpation dans le QSED : 32 x 34 mm : CCI de grade SBRIII, RO(-) RP(-) CerbB2(-), P53(+), Ki 67 à 80%. --> cT2 cN1 cM0. Protocole SATIN.-4 EC + 4 LATOTAXEL-20/05/2008 : T + CA : résidu carcinomateux de 15 mm de type mucineux ou colloïde, avec signes d'une bonne involution tumorale. 1/12 N. -->ypT1c ypN1a cMo. - radiothérapie

Photos masquées






Carcinome T3 N1 M0

www.thelancet.com Vol 366 December 17/24/31, 2005

www.thelancet.com Vol 366 December 17/24/31, 2005

Jonction de champs imparfaite (sous et/ou surdosage)

Jonction de champs parfaite (pas de sous et/ou surdosage)





T3 N1 M0

Prise en charge psychologique

Céline Dufranne

« J’ai un cancer »

Immobilise le sujet dans son cycle de vie et le resitue par rapport à son histoire.

Choc émotionnel et crise tant individuelle qu’interpersonnelle.

Cascade de réactions: - cognitives

- comportementales

- émotionnelles

=Travail d’ADAPTATION psychologique «réussie»

Troubles (anxiété,dépression,…)

-J’ai peur de souffrir et d’être seule.

-Que vais-je devenir? Et ma famille?

-Ho non, pas comme ma mère!

-Pourquoi moi?

-Je paye cher mon divorce

-Je ne veux pas mourir maintenant…

Prise en charge psychologiqueImpact psychologique du cancer

Prise en charge psychologiqueImpact psychologique du cancer du sein

Haute signification symbolique :

Accompagnement psychologique

systématiquement proposé.

Prévention et traitement des répercussions de la maladie sur le psychisme de la patiente et sur son environnement familial, conjugal, socio-professionnel…

Quid de

ma féminité

ma sexualité

ma relation maternelle

ma relation conjugale…?

Prise en charge psychologiquePour qui?

Accessibilité:

Pour toutes les patientes et leur entourage:

conjoint, enfants, parents.

Entourage = des patients de « second ordre »

Très souvent, détresse émotionnelle aussi élevée - voire

même plus que chez les patientes.

Dysfonctionnements risquent de se maintenir dans le temps car toute l’attention est centrée autour de la patiente.

-Dès l’annonce du diagnosticCommunication du diagnostic, « temps

d’attente » de confirmation du plan de

traitement,…

-Pendant les traitementsIntervention chirurgicale, chimiothérapie, radiothérapie, Herceptine, hormonothérapie, reconstruction

-« L’après traitement »Rémission, suivi, rechute, soins palliatifs

Rencontre « psy » spontanée et systématique pour:-créer une « alliance

thérapeutique »

-démystifier le rôle du psychologue

-faciliter la demande d’aide

Prise en charge psychologiqueQuand?

Aider les patientes et leurs proches à faire face aux différentes crises induites par la maladie cancéreuse et ses traitements.

Interventions psychologiques variées et adaptées au cas par cas: individuelles, de couple, familiales, de groupe.

Prise en charge brève ou de plus longue durée.

= Prise en charge globale en étroite collaboration avec tous les intervenants.

Prise en charge psychologiqueObjectif





• VOS QUESTIONS

T3 N1 M0

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