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Stéphanie VALERY Interne GO 4 e semestre 14/10/13 Cas clinique 9

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Stéphanie VALERYInterne GO 4e semestre

14/10/13

Cas clinique 9

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Madame V 32 ans consulte pour hyperprolactinémie

• Elle est IIG IIP a eu des cycles réguliers de 1 à 23 ans puis a suivi une contraception oestroprogestative, elle a ensuite eu deux grossesses à 28 et 30 ans. Elle est porteuse d’un DIU au levonorgestrel depuis 6 mois. Elle présente une aménorrhée depuis 3 mois après trois mois de saignements irréguliers.

• Elle a comme ATCD des épigastralgies intermittentes

et une maladie de Hashimoto traitée par Lévothyrox. Elle se plaint de céphalées intermittentes depuis les résultats de son bilan.

• En effet, Mme V présentant une galactorrhée provoquée unipore, son médecin a prescrit un dosage de prolactine qui est à 70 ng/ml. Vous notez également dans le bilan une TSH à 5 mui/ml

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Rappels de Physiologie Prolactine synthétisée principalement par les

cellules lactotropes de l’anté hypophyse ( 20% des cellules de l’antéhypophyse)

Elle agit directement sur son tissus cible qui est la glande mammaire.

La valeur normale supérieure de la prolactine sérique chez la plupart des laboratoires est d'environ 20 ng / ml.

La prolactine est éliminée par le rein et le foie.

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TRH

œstrogènes

Dopamine

GABASomatostatine…

ProgestéroneT3

glucocorticoides

PROLACTINE

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Rôle de la prolactinePendant la grossesse :

Élévation sous l’effet des oestrogènesPréparation de la glande mammaire à

l’allaitementOestrogènes inhibent la sécrétion lactée

Après l’accouchement :Chute des oestrogènes et levée de l’inhibition

sur la sécrétion lactéeDans tous les cas :

L’hyperprolactinémie altère la pulsatilité de la GnRH et crée une insuffisance gonadotrope fonctionnelle

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Maladie d’hashimoto

Elle est due à une infiltration lymphocytaire du parenchyme thyroïdien secondaire à une réaction auto-immune

La thyroïdite évolue au cours du temps vers l’hypothyroïdie par destruction progressive des thyrocytes (élévation progressive de la TSH).

Parfois polyendocrinopathies auto-immunes : vitiligo, diabète de type 1, insuffisance surrénale ou ovarienne, polyarthrite rhumatoïde, Biermer…

En cas d’hypothyroidie :Disparition du rétrocontrole des hormones thyroidiennes sur

la TRH augmentation TRHDiminution de l’effet freinateur des hormones thyroidiennes

( qui stimule normalement la sécrétion de dopamine)

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Manifestations cliniques de l’hyperprolactinémie

Les femmes non ménopausées l'infertilité oligoménorrhée, aménorrhée galactorrhée ( moins fréquent ) bilatéraleBouffée de chaleur, sécheresse vaginale

Les femmes ménopausées ( dgc plus difficile)galactorrhée est rare ( en rapport à

l‘hypoestrogénie)Macro adénome lactotrope causant des

céphalées/troubles de la vision/ découverte fortuite à l’IRM

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Hypogonadisme gonadotrope

Altération pulsatilité de la GnRH:Oestradiol abaisséFSH/LH inadaptée ( normal ou basse)

Conséquences de l’hypogonadisme :à court terme: asthénie, baisse de la libido,

trouble de la fertilité.à long terme: ostéoporose, une diminution de

la masse musculaire.

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Quelles causes d’hyperprolactinémie allez vous discuter (hiérarchiser) .

Indiquer pour chacune votre démarche diagnostique ?

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Etiologies

Physiologiques : grossesse, allaitement

Prolactinome ( cause la plus fréquente d’hypeprolactinémie, représente 30 à 40% des adénomes hypophysaires) :les concentrations sériques de prolactine ont

tendance à varier avec la taille de l'adénome sauf s’il est nécrosé (< 1 cm de diamètre/inférieur à 200 ng / ml, 1,0 à 2,0 cm /200 et 1000 ng / mL)

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Etiologies (2)

diminuer le contrôle négatif de la dopamine ( lésions de la tige pituitaire)

Les tumeurs de l'hypothalamus (ex:craniopharyngiomes/métastases)

Sarcoidose/histiocytose (infiltration de l'hypothalamus )Section de la tige hypothalamo-hypophysaire (ex:

traumatisme crânien, chirurgie, radiothérapie) Adénomes hypophysaires autre que lactotropemédicaments (antagonistes des récepteurs D2 de la

dopamine, ex: antipsychotiques tels que la rispéridone , les phénothiazines , halopéridol / métoclopramide; dompéridone /Les antihypertenseurs méthyldopa et la réserpine)

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Etiologies (3)

Hypothyroidieaugmentation de la TRH qui stimule les

cellules lactotropes

Insuffisance rénale chronique : ( défaut d’élimination)jusqu’à 150 ng/mlCes anomalies ne sont pas modifiées par

l’hémodialyse mais disparaissent après la transplantation

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Etiologies (4)insuffisance hépato cellulaire: ( par défaut

d’élimination)peuvent être 2 à 3 fois les taux d’un sujet normal

en cas de cirrhose

Syndrome des ovaires polykystique ( par hyperoestrogénie )Hyperprolactinémie modérée

Hyperprolactinémie idiopathique (comprise entre 20 et 100 ng / ml), dgc d’élimination, peut aussi correspondre à des micro adénomes hypophysaires non visualisables à l’IRM

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Quelles sont les étiologies les plus probables dans son cas ?

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Etiologies les plus probables dans ce cas :

Hypothyroidie ( Hashimoto)

Grossesse sur stérilet

Adénome à prolactine

Autres tumeurs de la région hypothalamo hypophysaire

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Conduite diagnostique devant une

hyperprolactinémie Interrogatoire :

Contraception, grossesse?Traitement en cours?céphalées, troubles visuels, symptômes d’hypothyroïdie ,

antécédents de maladie rénale. Examen clinique :

syndrome chiasmatique signes cliniques d' hypothyroïdie (prise de

poids,bradycardie, hypotension, constipation, frilosité/baisse température corporelle, ralentissement psychomoteur, sd depressif …)

Signes cliniques d’hypogonadisme ( aménorrhées II ou spanioménorrhée ou cycles irréguliers, atrophie vulvaire/sécheresse vaginale, troubles de la libido, troubles de la fertilié …)

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Conduite diagnostique devant une

hyperprolactinémie (2)

Examens complémentaires :

Biologiques: HCG, Dosage TSH/T4 ( ionogramme sanguin + créatininémie, bilan hépatique en fonction du contexte)

Consultation ophtalmologique (champs visuel + test de lancaster)

IRM cérébrale avec coupes coronales ( surtt si prolactinémie >200, SC évoquant un adénome hypophysaire ou tumeurs cérébrales, hyperprolactinémie persistante)

Ostéodensitométrie à prévoir ( ostéoporose?)

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Quelles informations donnez vous à cette

patiente très inquiète ?

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Informations à la patienteDiagnostic le plus probable hyperprolactinémie

en rapport avec son hypothyroidie de Hashimoto

Nécessité de réadapter son traitement par levothyrox afin de corriger son hypothyroidie :Retour à la normale des taux de prolactinémieNormalisation des cycles, fertilité normale

Nécessité d’éliminer un adénome hypophysaire au vu des céphalées par le biais d’une IRM cérébrale