STEPWISE EXCAVATION. - us

STEPWISE EXCAVATION. VALORACIÓN DEL ÉXITO EN LA ELIMINIACIÓN DE LA

CARIES PROFUNDA

MARÍA DEL CARMEN CASADO CONDE FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

TRABAJO FIN DE GRADO

ii

iii

Trabajo Fin de Grado Grado en Odontología

Stepwise Excavation.

Valoración del Éxito en la Eliminación de la Caries Profunda

Autor:

María del Carmen Casado Conde

Tutor: Juan José Segura Egea

Departamento de Estomatología Facultad de Odontología Universidad de Sevilla

Sevilla, 2016

iv

Autor: María Carmen Casado Conde

Tutor: Juan José Segura Egea

D. JUAN JOSÉ SEGURA EGEA, Catedrático de Patología y Terapéutica Dentales del

Departamento de Estomatología de la Universidad de Sevilla,

CERTIFICO:

Que el trabajo titulado “STEPWISE EXCAVATION: VALORACIÓN DEL ÉXITO EN LA

ELIMINACIÓN DE LA CARIES PROFUNDA”, desarrollado por Dª María del Carmen Casado

Conde, ha sido realizado bajo mi dirección, habiendo el que suscribe revisado el mencionado trabajo

y estando conforme con su presentación como Trabajo Fin de Grado para ser juzgado por el Tribunal

que en su día se designe.

En Sevilla, y para que así conste y a los efectos oportunos, firmo el presente certificado a 19 de mayo

de 2016.

Fdo. Juan José Segura Egea

v

A mis padres

vi

Agradecimientos

Este proyecto pone fin a mis estudios universitarios en Odontología, una etapa de mi vida inolvidable

en la que he vivido momentos muy duros pero que hoy me permiten sentir una enorme satisfacción

personal.

Sin duda, tengo que agradecerle al Prof. Juan José Segura Egea su labor tutorial, sus consejos y su guía

durante la realización de este trabajo. Asimismo, darle las gracias a la Prof. Isabel Crespo Gallardo,

profesora del Máster de Endodoncia de la Universidad de Sevilla por el trabajo realizado.

Este recorrido no hubiese sido posible sin mis padres, Matías y Carmen, cuyo esfuerzo día tras día ha

permitido que reciba esta formación. Ellos han celebrado cada éxito de este largo camino y me han

comprendido, animado y apoyado incondicionalmente con cada obstáculo que aparecía.

No podía dejar de mencionar a mi hermana Gema, la que un día hace ocho años decidió estudiar

Odontología, y a la que cuatro años después, quise acompañar. Gracias a su apoyo y ayuda estos cinco

años han sido más fáciles.

Por supuesto, agradecerle a Julio la enorme paciencia y calma que ha tenido conmigo. Él ha confiado

y creído en mi cuando yo menos lo hacía y ha sabido transmitirme la energía cuando me faltaba.

No podían faltar mis compañeros de promoción 2011-2016 del Grado de Odontología de Sevilla, y en

especial, Blanca, mi compañera de aventuras. Juntas hemos conseguido llegar a la meta y siempre

guardaré todos los momentos vividos en el camino.

Carmen Casado Conde

Sevilla, 2016

vii

Índice

Agradecimientos vi

Índice vii

Índicedefiguras viii

Resumen 1

Abstract 2

1 Introducción 31.1. LaCaries 31.1.1. EtiologíadelaCaries 31.1.2. FisiopatologíadelaCaries 41.1.3. PatogeniadelaCaries 41.1.4. AnatomíaPatológica:dentinainfectada,afectadayreaccióndentinopulpar 51.1.5. DiagnósticodelaCaries 71.2. StepwiseExcavation 71.2.1. Concepto 81.2.2. Fundamentos 91.2.3. LaTécnica 9

2 Objetivos 11

3 MaterialyMétodos 12

4 Resultados 14

5 Discusión 19

6 Conclusiones 23

7 Bibliografía 24

viii

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 - Triada de keyes 3Figura 2 - Curva de Stephan. 4Figura 3 - Dentina infectada y afectada 6Figura 4 - Casos incluidos y excluidos para realizar 8Figura 5 – Diagrama representativo de la eliminación de la caries por etapa. 10Figura 6 - Proceso de selección de los artículos estudiados 13

Trabajo Fin de Grado María del Carmen Casado Conde

1

RESUMEN

La necesidad actual de realizar una odontología cada vez más conservadora ha propiciado el estudio y

desarrollo de diferentes técnicas en el tratamiento de la caries. El objetivo de este trabajo es la

valoración del éxito de la técnica Stepwise Excavation, o eliminación de la caries por etapa.

Tras realizar una búsqueda en la base de datos PubMed, para la cual el criterio de inclusión fueron los

estudios clínicos/epidemiológicos prospectivos sobre la técnica, se obtuvieron cuatro artículos,

mediante los cuales podemos concluir que Stepwise Excavation es útil para la eliminación de la caries

profunda, manteniendo la vitalidad pulpar y evitando el tratamiento de conductos, pero no aún con el

porcentaje de éxito adecuado.

Por otro lado, concluimos que Stepwise Excavation permite la apexogénesis en dientes con formación

incompleta de la raíz.

También que es una técnica más efectiva que la excavación completa y directa de la caries y que el

RPI, pero en cambio, está teniendo más éxito la PCR.

Para finalizar, podemos observar que es necesario continuar las investigaciones y realizar más estudios

acerca de esta técnica conservadora y actualmente en desarrollo.


2

ABSTRACT

The current need for more conservative dentistry has promoted the study and development of different

techniques in the treatment of caries. The aim of this work is to value the success of the Stepwise

Excavation technique.

We searched in the PubMed database, using “Clinical epidemiological prospective studies of Stepwise

Excavation” as the inclusion criteria. After analyzing four articles, we can conclude that Stepwise

Excavation is useful for the elimination of deep caries, keeping the pulpar vitality and avoiding ducts

treatment. However, we can’t get the right percentage of success.

On the other hand, we conclude that Stepwise Excavation allows the apexogénesis in teeth with

incomplete formation of the root.

Also this technique is more effective than the complete and direct excavation of caries or RPI.

However, PCR is known to be more successful.

Finally, we can see the need of keeping the study of this technique.


3

1 INTRODUCCIÓN

1.1. La Caries

Como define la OMS, “la caries es un proceso patológico localizado, de origen externo, que se inicia

después de la erupción, determina un reblandecimiento del tejido duro del diente y evoluciona hacia

la formación de una cavidad” (1). Se trata de una enfermedad infecciosa que provoca la destrucción

progresiva de los tejidos del diente, esmalte, cemento y dentina. La lesión clínica aparece cuando hay

una disolución importante del esmalte por cambios en el pH del biofilm que recubre a dicho esmalte

(2).

1.1.1. Etiología de la Caries

Lo que complica el tratamiento y el control de la caries es que se trata de un proceso multifactorial, es

decir, está provocado por la interrelación de diversos factores. Los microorganismos (el Streptococo

mutans es el agente etiológico primario de la caries dental)(3), la dieta y el huésped (en el que se

incluye el diente, la saliva y la predisposición genética del individuo) son los factores que keyes (Fig.

1) definió en 1960. Posteriormente, en 1978, Newbrun añade el tiempo, ya que para que se de la

desmineralización del esmalte, el sustrato tiene que permanecer suficientemente tiempo produciendo

un medio ácido de forma prolongada. Pero conforme evoluciona el concepto de la caries y se amplían

los conocimientos, se añaden factores etiológicos secundarios, que participan, aunque no con la misma

intensidad que los primarios, en la aparición y desarrollo de la caries, como por ejemplo, el nivel

socioeconómico, la educación y la política sanitaria de la comunidad y del individuo (4).

Figura 1 - Triada de keyes (5)


4

1.1.2. Fisiopatología de la Caries

Los metabolitos ácidos orgánicos son producidos por los microorganismos del biofilm ante los

carbohidratos fermentables de la dieta. Los cristales de hidroxiapatita son disueltos ya que los

hidrogeniones de estos ácidos penetran en los tejidos duros del diente: esmalte, dentina y cemento,

provocando la pérdida de calcio y fosfato y produciendo una desmineralización que si se deja progresar

y no se trata conduciría a la formación de una cavidad en el esmalte. Esta cavidad desencadena el

desarrollo de colonias bacterianas, ya que su superficie rugosa complica la remoción del biofilm. Para

compensar este proceso, se activa la remineralización, en la cual se reincoporan a los tejidos duros los

iones calcio y fosfatos producidos en la saliva (6) (Fig. 2).

Figura 2 - Curva de Stephan. Proceso desmineralización y remineralización (7).

1.1.3. Patogenia de la Caries

Caries de esmalte. El esmalte es permeable y permite el paso de ciertas sustancias, entre las que

destacan los iones hidrógeno y el ácido. Esto es así porque la formación de ácidos orgánicos a partir

del metabolismo de los carbohidratos de la dieta disminuye el pH. Los iones hidrógeno y los ácidos

disociados atacan los cristales de hidroxiapatita disociándolos en sus componentes iónicos, calcio y

fosfato principalmente. El calcio y el fosfato difunden hacia fuera produciendo una pérdida mineral

(desmineralización), que continuará en tanto que exista suficiente ácido. Inicialmente se afectan los

pequeños cristales de la sustancia interprismática, seguido de los cristales que son de mayor tamaño.

Una vez que se agota el azúcar fermentable en la placa, comienza la remineralización, gracias a la

acción neutralizadora de la saliva. Se produce el desarrollo de hidroxiapatita y la formación de nuevos

cristales. Cuando los factores que provocan la desmineralización son superiores a los que provocan la

remineralización, hay un balance negativo de calcio y fosfato, lo que provoca que el esmalte sea más

poroso. Esta porosidad nos lleva a un esmalte cada vez menos translúcido y con una opacidad

blanquecina. Estamos hablando de la lesión inicial de mancha blanca (8) (9).


5

Caries en límite amelodentinario. Aquí ocurre una diseminación de la caries lateralmente, pudiendo

ser la superficie de dentina afectada mayor que la de esmalte.

Caries en el complejo dentino-pulpar. Comienza con la obliteración de la luz tubular por la dentina

tubular producida por las prolongaciones odontoblásticas. A continuación, los ácidos de la placa

disuelven la dentina peritubular y permeabilizan los tubulillos dentinarios. Esto se sigue de la invasión

de los túbulos por parte de los gérmenes. En esta fase los túbulos aparecen anormal y discontinuamente

ensanchados. Posteriormente, se desmineraliza y altera la matriz orgánica de la dentina intertubular.

Esto lleva a que las lesiones peritubulares e intratubulares se unan y formen microcavidades

redondeadas en la dentina. Estas microcavidades finalmente confluyen y forman un reblandecimiento

dentinario.

Este proceso no siempre ocurre de la misma forma porque el complejo dentino-pulpar puede

desarrollar mecanismos de defensa. El mecanismo de defensa dependerá de la severidad del ataque (si

la caries avanza lentamente, la respuesta defensiva será mejor), de la estructura y permeabilidad

dentinaria (la dentina con menor diámetro, menos túbulos y zonas de esclerósis complica el avance de

la caries, progresando más fácilmente en jóvenes) y del estado pulpar previo (si la pulpa es joven y no

ha estado afectada previamente la respuesta será mejor) (1).

Caries en el cemento. Tiene que existir una recesión gingival fisiológica, patológica o iatrogénica, o

bien que la caries se inicie en primer lugar en la zona cervical y se difunda al cemento. Si el ataque que

se produce es débil se formarán lesiones parduscas que pueden unirse. Si el ataque es moderado, se

darán lesiones en halo comprometiendo una línea estrecha. En cambio, si el ataque es más agresivo,

observaremos una afectación uniforme.

1.1.4. Anatomía Patológica: dentina infectada, afectada y reacción dentinopulpar

Debido al interés que presenta la técnica objeto de este trabajo, Stepwise Excavation, nos vamos a

centrar únicamente en la anatomía patológica del complejo dentino-pulpar para comprender las

diferencias entre la dentina infectada y la dentina afectada y las propiedades defensivas y reparativas

del complejo dentino-pulpar.

En las caries activas del complejo dentino-pulpar existe una zona de dentina infectada, en el exterior,

y hacia el interior nos encontramos con una zona de dentina afectada.

La dentina infectada (Fig. 3) tiene múltiples microorganismos, y cuenta con una zona necrótica y

una zona de desmineralización superficial. La zona necrótica o de destrucción la vamos a identificar

clínicamente porque se trata de una masa amarilla con textura caseosa y blanda. En esta capa los

microbios han invadido la dentina desmineralizada, destruyendo la estructura orgánica y la estructura


6

tubular desaparece. Hay restos necróticos que se tratan de material granuloso sin estructurar. Por otro

lado, la zona de desmineralización superficial, que está en la zona más profunda de la dentina infectada,

presenta grandes grupos de bacterias normalmente, o bien, pequeños grupos. La desmineralización

causa la deformación de la estructura tubular de la dentina, y la matriz orgánica está intacta

normalmente (10). A veces, el lumen de los túbulos queda ensanchado y lleno de bacterias que forman

microcavidades; esto es conocido como focos de licuefacción. También se observan los tractos

muertos en zonas donde lo que había eran túbulos esclerosados. Estos tractos son zonas opacas.

La dentina afectada (Fig. 3) cuenta con la zona de desmineralización profunda y la zona

hipermineralizada, o de dentina esclerótica o translúcida.

Figura 3 - Dentina infectada y afectada (11)

La zona de desmineralización profunda se caracteriza clínicamente por su aspecto duro y seco, y no

debe ser eliminada cuando tratamos una caries ya que no está infectada por bacterias. La estructura

tubular no está afectada y solo la ausencia de componentes minerales la distingue de la dentina sana.

La zona hipermineralizada, de dentina esclerótica o translúcida se trata de una capa en la cual el lumen

de los túbulos se tapona o se estrecha por la presencia de cristales de hidroxiapatita en forma de placa.

Junto al frente de avance de las bacterias, los túbulos contienen cristales de mayor tamaño, los cristales

de caries, que no son más que cristales de whitloquita (12).

La pulpa, ante la afectación del complejo dentino-pulpar, puede generar dentina reparativa o bien

una respuesta inflamatoria.

La dentina reparativa se forma en la zona en la que la dentina se afecta. Los túbulos de la dentina

reparativa son más irregulares y su mineralización es inferior.

La respuesta inflamatoria pulpar se da en la zona subyacente al área de dentina afectada. Cuando se

da un ataque más virulento, se elabora una respuesta inflamatoria aguda, en la que destaca el

componente vascular. Hay una dilatación de vasos, exudación de líquido y aceleración de la

circulación sanguínea. Si el tratamiento es el correcto se produce la reparación, pero si no es el

adecuado o no se trata, podría llegarse a una inflamación crónica o supuración y necrosis del tejido (1).

La respuesta inflamatoria pulpar de tipo crónica cuenta con agregaciones de linfocitos, células


7

plasmáticas, monocitos y macrófagos. Si la respuesta inflamatoria continua, aumentan los fibroblastos,

el colágeno y por tanto aparece una fibrosis. Esta respuesta inflamatoria crónica se produce en las

caries dentino-pulpares detenidas, las cuales carecen de zona necrosada y de zona desmineralizada

superficial. Las identificaremos por su superficie pulida y dura y su pigmentación marrón oscura (13).

Una higiene favorable puede producir el cambio de una caries activa a caries detenida (14).

1.1.5. Diagnóstico de la Caries

Tradicionalmente, la caries dental se ha diagnosticado mediante la inspección, detectando el cambio

de textura y de coloración, para lo cual es necesario que el diente esté completamente seco, y nos

ayudaremos de la sensación táctil, usando una sonda de exploración, pero con extrema precaución para

no dañar el esmalte desmineralizado, o bien por radiografías.

En la inspección, la caries activa la identificaremos por su aspecto amarillo, blando, desmineralizado

y húmedo, mientras que la caries detenida, presenta un color marrón oscuro, duro y aparentemente

seco (13).

Sin embargo, la radiografía no siempre es útil para detectar, por ejemplo, la caries temprana de

esmalte. Actualmente; se han ido desarrollando nuevas tecnologías para ayudar al diagnóstico, sobre

todo, de lesiones tempranas. Un ejemplo de ellas es, por ejemplo, DIAGNOdent, que utiliza la

tecnología de fluorescencia láser para medir los productos bacterianos en las caries (15), o también

Translllumination (DIFOTI), que utiliza luz de fibra óptica para producir una imagen y que puede ser

útil para detectar las zonas iniciales de desmineralización, grietas o fracturas (16).

1.2. Stepwise Excavation

Stepwise excavation es un concepto antiguo, pero que poco a poco, en estos últimos años, se ha ido

convirtiendo en objeto de investigación (17). En este trabajo vamos a valorar si realmente se trata de

una técnica efectiva y exitosa.


8

1.2.1. Concepto

Stepwise excavation es una técnica conservadora, mínimamente invasiva, empleada para tratar

aquellas caries dentales profundas, en las cuales es muy probable que ocurra una exposición de la

pulpa, con objeto de mantener la vitalidad pulpar y permitir una respuesta reparativa pulpar (18) (19).

Llegados a este punto, es de vital importancia para realizar un correcto diagnóstico y plan de

tratamiento, aclarar cuándo una caries la consideraremos profunda. Como caries profunda entendemos

aquellas caries que ocupan tres cuartas partes o más del espesor dentinario cuando se evalúa sobre una

radiografía. (20) (21). Son aquellas caries cuya completa eliminación conllevarían la exposición

pulpar.

Figura 4 - Casos incluidos y excluidos para realizar Stepwise Excavation. El primer caso queda excluido

porque la lesión no ocupa el 75% o más del espesor de la dentina, es más pequeña. Los tres siguientes casos si

se tratan con Stepwise excavation. El último caso queda excluido porque la lesión es muy profunda (22).

La caries, en un primer momento es eliminada parcialmente. En esta primera fase operatoria se


9

eliminará la dentina infectada, conservando una capa más profunda de dentina afectada. Se obturará

con material provisional para sellar la cavidad, permitiendo que el complejo pulpo-dentinario forme

dentina terciaria. En la segunda etapa, se reintervendrá para terminar de eliminar finalmente toda la

dentina cariada y realizar la obturación definitiva quedando así nuestro diente completamente

restaurado (17) (22).

1.2.2. Fundamentos

En esta técnica es fundamental para éxito del tratamiento la selección adecuada del caso y el correcto

sellado de la cavidad (17). Los criterios clínicos en los que nos basamos para la selección del caso son

los siguientes:

- Que la lesión cariosa envuelva a más del 75% de la superficie dentaria y de la dentina (21)

- Existencia de zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa

- Existencia de vitalidad pulpar positiva

- Ausencia de patología periapical y episodios anteriores de dolor pulpar provocado o

espontáneo, aunque podría plantearse con dolor leve o moderado (24).

Si por el contrario nos encontramos con casos con fuerte dolor, que despiertan al paciente por la noche,

con sensibilidad al frío, calor y percusión, no está indicado la elección de esta técnica.

1.2.3. La Técnica

En primer lugar, es muy importante la selección del caso. Tras diagnosticar la caries y estar indicada

la técnica, siendo así una caries profunda que implica a más del 75% de la dentina, que presenta

vitalidad pulpar positiva, ausencia de signos y síntomas de pulpitis irreversible y de patología

periapical, y que presenta una zona radiodensa visible y bien definida entre la caries y la pulpa,

procederemos a la primera fase de eliminación de la dentina infectada, es decir, del tejido central

superficial, necrótico y desmineralizado, con eliminación completa de la dentina periférica

desmineralizada. La dentina afectada la conservaremos, es decir, la dentina blanda, húmeda y

descolorida. Para evitar riesgo de exposición pulpar utilizaremos una cucharilla manual.

Como base cavitaria colocaremos hidróxido de calcio, y realizaremos la obturación con ionómero de

vidrio, ya que van a transcurrir unos meses.

Pasadas de 8 a 12 semanas, continuaremos con la segunda fase, la eliminación final de la caries.

Abrimos la cavidad quitando el material de obturación temporal y dejamos la cavidad completamente


10

limpia de tejido cariado, existiendo una dentina dura y amarilla-grisácea en la zona central de la lesión

(25). Como base cavitaria colocamos de nuevo hidróxido de calcio, luego cubrimos con ionómero de

vidrio y por último obturamos definitivamente con resina compuesta.

El hidróxido de calcio es el material más común utilizado como base cavitaria, ya que gracias a su pH

alto tiene actividad antibacteriana, reduciendo la cantidad de bacterias aerobias y anaerobias, y tiene

también capacidad de estimulación de dentina esclerótica y reparativa (26).

En la siguiente imagen observamos un diagrama que ilustra el procedimiento de la eliminación de

caries por etapa (fig. 5) (27):

a. Lesión cariosa profunda antes de ser tratada.

b. Tras eliminar la dentina infectada y necrótica.

c. Colocación de la base cavitaria, hidróxido de calcio,

y restauración provisional

d. Transcurridas 8 semanas, observamos el progreso:

una dentina desmineralizada más oscura

e. Eliminación final de la caries

f. Restauración final.

Figura 5 – Diagrama representativo de la eliminación de la caries por etapa.


11

2 OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo es analizar si la eliminación de la caries por etapas o Stepwise Excavation,

una técnica mínimamente invasiva, realmente es efectiva y exitosa, conservando la vitalidad pulpar

ante una lesión de caries profunda y provocando la reacción de la pulpa, la cual genera dentina terciaria.


12

3 MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en la base de datos de PubMed utilizando la siguiente

combinación de palabras clave: (stepwise excavation AND caries AND success). La búsqueda en

PubMed se realizó de acuerdo a la siguiente tabla:

Tabla 1. Detalle de la búsqueda realizada en la base de datos PubMed.

(stepwise[All Fields] AND excavation[All Fields]) AND ("dental caries"[MeSH Terms] OR

("dental"[All Fields] AND "caries"[All Fields]) OR "dental caries"[All Fields] OR "caries"[All

Fields]) AND success[All Fields]

La búsqueda proporcionó 12 artículos. Los criterios de inclusión empleados para la obtención de los artículos fueron los siguientes:

1. Estudios clínicos / epidemiológicos prospectivos sobre stepwise excavation en los que se proporcionaran datos sobre los resultados del tratamiento.

El criterio para la exclusión fue:

1. Artículos de revisión. 2. Casos clínicos.

Se realiza un proceso de selección (fig. 6), y tras la revisión del texto completo, de acuerdo a los criterios de inclusión, se seleccionaron 4 artículos.


13

Figura 6 - Proceso de selección de los artículos estudiados


14

4 RESULTADOS

El artículo “Stepwise excavation allows apexogenesis in permanent molars with deep caries lesions

and incomplete root formation” (tabla 2) nos habla de un estudio prospectivo realizado en el año 2015

en el que analizan 138 molares permanentes de 138 pacientes de ambos sexos, de 6 a 9 años de edad.

El criterio de inclusión para este estudio fue seleccionar dientes presentaban caries profunda en la

superficie oclusal, sin dolor espontáneo, ni periodontitis apical y había una respuesta negativa a la

percusión y a la palpación. Todos presentaban una formación incompleta de la raíz. La inspección

clínica se complementó con el estudio radiográfico mediante radiografías periapicales digitales. El

objetivo de este estudio era evaluar el éxito de Stepwise excavation en molares con formación

incompleta de la raíz.

Los seguimientos clínicos se hicieron a las dos semanas y a los 2, 4, 6, 8, 10, 12, 18 y 24 meses, y la

examinación radiográfica se realizó a los 2, 6, 12, 18 y 24 meses.

Los criterios de seguimiento que se evaluaron fue la presencia o ausencia de sintomatología a la

percusión, sensibilidad pulpar, vitalidad ante pruebas térmicas, integridad de la restauración y

presencia o ausencia de signos radiográficos, como reabsorciones, lesiones periapicales o cierre del

ápice de la raíz.

A los ocho meses es cuando la cavidad se vuelve a abrir y realizamos la segunda parte de la técnica.

El éxito a los 24 meses de seguimiento fue de un 96,7% con ausencia de dolor, integridad de los

márgenes de la restauración, sin reabsorción de la dentina interna y ausencia de patología apical. Todo

este proceso fue llevado a cabo por el mismo dentista (28).

El artículo “Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up” (tabla 2)

analiza un ensayo clínico aleatorizado del 2012 en el que participan 233 pacientes, de seis a 53 años.

Se realizan 299 tratamientos, 147 son Stepwise excavation y 152 son PCR (partial caries removal). El

criterio de inclusión para este estudio fue la selección de molares molares permanentes, con caries

profundas de dentina, respuesta positiva al frío, a la percusión, y sin lesión periapical ni dolor.

La eliminación del tejido cariado remanente, es decir, la segunda fase de la técnica, se realiza a los 90

días.

El criterio de éxito fue la existencia de vitalidad pulpar, con respuesta positiva al test de frío, ausencia

de dolor espontáneo, ausencia de sintomatología a la percusión y ausencia de lesión periapical.

Se realizaron controles clínicos una vez al año hasta los tres años. El éxito a los tres años fue del 69%

frente al de PCR, que fue del 91%. (29)


15

En el artículo “Partial removal of carious dentine: a multicenter randomized controlled trial and 18-

month follow-up results” observamos que el estudio analizado es el mismo que el anterior,

diferenciándose en que, en este, el seguimiento es de 18 meses. En este caso el porcentaje de éxito es

mucho mayor (86%). (tabla 2) (30)

Por último, en el artículo “Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials

comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy”

(tabla 2) se comparan diferentes tratamientos para la caries profunda. 156 pacientes se tratan con la

técnica Stepwise excavation, siguiendo los siguientes criterios de inclusión: pacientes mayores de 18

años, con una lesión de caries que ocupa el 75% o más del espesor de la dentina, y la existencia de una

zona radiodensa bien definida entre la lesión y la pulpa, y excluyendo a los pacientes con dolor

insoportable o espontáneo, sin respuesta a las pruebas térmicas y eléctricas, pérdida de inserción de

más de cinco mm, radiolucidez apical, embarazadas, pacientes con enfermedad sistémica o pacientes

con falta del consentimiento informado.

En este caso, la cavidad se vuelve a abrir para realizar la segunda fase pasadas unas ocho o 12 semanas.

El éxito es del 67,9%, observándose 106 casos que mantienen la vitalidad pulpar sin existencia de

imagen periapical (22).

En la tabla 3 podemos observar el porcentaje de éxito y de fracaso de todos los estudios analizados en

este trabajo (tabla 3).


16

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Tabla 1- Artículos seleccionados para el estudio del éxito de Stepwise excavation.


17

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Tabla 2 - Artículos seleccionados para el estudio del éxito de Stepwise Excavation


18

CASOS ABANDONO ÉXITO FRACASO

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147 46 69 32

156 13 106 37

146 45 87 14

587 122 378 87 TOTAL

100% 20,78% 64,39% 14,82% % TOTAL

Tabla 3- Análisis de todos los casos estudiados para valorar el éxito de Stepwise Excavation


19

5 DISCUSIÓN

Observamos que el porcentaje de éxito, un 64,39% es bastante alto, pero no lo necesario como para

decir que la técnica es lo suficientemente efectiva (tabla 3). Aún contamos con muchos abandonos y

fracasos.

Los abandonos ocurren tras la primera visita. Estos probablemente ocurran porque tras la fase inicial,

una vez que hemos eliminado el tejido necrótico, los síntomas desaparecen y el paciente vuelve a

sentirse bien (28). Si Stepwise Excavation es el tratamiento de elección, debemos explicarle al paciente

con total claridad que tras la primera visita aún no está curado de su lesión cariosa y que tiene que

asistir a su próxima cita.

Por otro lado, aún luchamos contra un considerable porcentaje de fracasos de la técnica. Los fracasos

comúnmente los identificaremos por una exposición pulpar, osteítis o pulpitis, siendo así necesario el

tratamiento de conductos (30). Si la exposición pulpar ocurriera durante la eliminación de la dentina

afectada en la primera fase del tratamiento, el resultado es dudoso debido a la infección de la pulpa, y

las probabilidades de éxito se verían reducidas (23). Estos fracasos pueden estar iniciados por la

pérdida del material de restauración provisional. También, la edad del paciente puede influenciar en el

tratamiento. En los estudios realizados a pacientes más mayores la vitalidad pulpar se conserva en una

menor proporción que los estudios realizados a pacientes con menos edad.

Esto nos lleva a pensar que Stepwise Excavation permite el cierre apical y el desarrollo radicular en

dientes permanentes inmaduros. Como podemos ver en la tabla 2, el estudio realizado por Patricia

Hernández-Gatón y cols., analiza 138 pacientes con incompleta formación de la raíz, obteniéndose un

éxito del 96,7%. Es muy posible que este alto porcentaje de éxito se deba a que las células pulpares de

estos dientes están más activas (28), lo cual proporciona un mayor potencial de recuperación tras una

lesión.

Respecto al sexo del paciente y las características clínicas y radiológicas de los dientes no podemos

resaltar nada puesto que en todos los estudios se incluían hombres y mujeres, y todos los dientes

presentaban el mismo estado previo. Todos presentaban una lesión cariosa pulpar profunda, con

imagen radiolúcida cercana a la pulpa y sensibilidad pulpar, ninguna alteración periapical ni dolor

espontáneo, respuesta positiva al frío y negativa a la percusión y palpación (o sensibilidad a la

percusión).

Podemos preguntarnos qué diferencia existe con respecto al recubrimiento pulpar indirecto dada su

similitud, pero Stepwise Excavation es una técnica aún más conservadora debido a que la realizamos

en dos fases. Este hecho permite observar en la segunda apertura la formación de dentina terciaria, lo

cual disminuye el riesgo de exposición pulpar, ya que esta es de consistencia dura (21).


20

Por otro lado, hay estudios que la comparan con la extirpación completa y directa de la caries,

obteniéndose mayor éxito en los casos tratados con Stepwise Excavation (22). Esto puede deberse a

que la eliminación del tejido necrótico en la primera fase inactiva el avance y progreso de la caries (32)

e induce la formación de la dentina terciaria (33), que como en el caso anterior, facilita la eliminación

del resto de tejido cariado sin que exista exposición pulpar.

Por lo tanto, como venimos viendo, una de las claves principales de Stepwise Excavation es la

formación de dentina terciaria.

Sin embargo, también hay estudios que lo comparan con la PCR (Partial Caries Removal), existiendo

mayor éxito en los casos tratados con PCR que con Stepwise Excavation (29) (30). PCR es una técnica

muy similar a la que estamos estudiando, diferenciándose de esta en que no volvemos a reabrir la

cavidad. Eliminamos la dentina necrótica e infectada, limpiamos con agua destilada y secamos,

sellamos la cavidad con ionómero de vidrio y obturamos o con amalgama de plata o bien con

composite. En el estudio realizado por M. Maltz y cols. a los 18 meses hay un éxito del 73% en PCR

frente a 69% de Stepwise Excavation, y a los 3 años, un éxito del 91% y del 69% para PCR y Stepwise

respectivamente (29) (30).

La formación de la dentina terciaria puede estar estimulada por la base cavitaria que estamos

empleando, hidróxido de calcio (34).

Respecto a los costes económicos, debemos decir que la PCR es más efectiva y menos costosa que la

extirpación completa y directa de la pulpa y que Stepwise Excavation (35).

Por lo tanto, podemos dar por finalizado este apartado resumiendo una serie ventajas y de

inconvenientes que presenta la técnica.

Entre las ventajas, destacaremos que se trata de una técnica que preserva la vitalidad del diente con

caries profunda, protegiendo la pulpa, controlando el avance de la caries e induciendo mecanismos

fisiológicos de defensa en el complejo pulpodentinario, evitando así tener que llegar al tratamiento de

conductos.

También decir que la eliminación parcial de la caries profunda minimiza el riesgo de exposición pulpar

respecto a una eliminación completa de la caries y respecto a un recubrimiento pulpar indirecto (23).

Tras el tratamiento de conductos, es común que se produzca la extrusión dentaria por periodontitis

apical operatoria, pudiendo dar lugar a una fractura dental. Por lo tanto, indirectamente, la

conservación de la vitalidad pulpar minimiza el riesgo de fracturas dentales (23).

Se trata de un tratamiento más económico que el tratamiento de conductos, el cual, en algunos países,

como por ejemplo Irán, es mucho más elevado y los pacientes no pueden hacer frente económicamente,


21

siendo la única alternativa la extracción (17).

Por el contrario, como clara desventaja encontramos el largo periodo de tiempo que debe transcurrir

entre la primera sesión y la segunda, en la que restauramos definitivamente el diente. En este periodo

de tiempo puede darse un crecimiento bacteriano al dejar una dentina blanda y desmineralizada y es

posible que se reactive la caries (23). Sin embargo, Bjorndal demostró que, a pesar de que el

crecimiento bacteriano era alto tras la primera etapa del tratamiento, después de eliminar la dentina

afectada en la segunda fase, el crecimiento bacteriano se reducía considerablemente (34).

También puede dar lugar a error las habilidades del operador tanto a la hora de diagnosticar la lesión

y decidir que se trata de una caries profunda (20) (Figura 3), como a la hora de eliminar la dentina

infectada y no la afectada en la primera fase del tratamiento.

A continuación se muestra el caso clínico, aún en seguimiento, de la Doctora Crespo.

La paciente es una mujer de 16 años de edad, sin ningún

antecedente de interés, que es derivada al Máster para la

endodoncia de la pieza 3.7

Tras la exploración, observamos que la pieza presenta vitalidad, sin dolor a la percusión y está

asintomática, por lo tanto, el tratamiento de elección es la eliminación de la caries en etapa o Stepwise

Excavation.

En una primera fase se elimina la dentina infectada.


22

Posteriormente se procede a desinfectar la cavidad.

Se protege con hidróxido de calcio y colocamos ionómero de vidrio.

Se realiza la obturación provisional con composite.

Esta fase se da por finalizada y actualmente disponemos del seguimiento transcurridos 30 días.


23

6 CONCLUSIONES

Tras revisar la literatura sobre la técnica Stepwise excavation, y basándonos en lo redactado y

argumentado en el presente proyecto podemos extraer las siguientes conclusiones:

1. Stepwise excavation permite la apexogénesis en los dientes con formación incompleta de la

raíz.

2. Gran parte del éxito de la técnica es debido a la formación de la dentina terciaria.

3. Los tratamientos realizados mediante Stepwise excavation presentan una menor proporción de

exposición pulpar respecto al recubrimiento pulpar indirecto y la excavación de la caries

completa y directa. Sin embargo, la técnica de eliminación parcial de la caries, PCR, presenta

un mayor porcentaje de éxito.

4. Es necesario continuar las investigaciones y realizar más estudios acerca de esta técnica

conservadora y actualmente en desarrollo.


24

7 BIBLIOGRAFÍA

1. García Barbero J. Patología y Terapéutica Dental. Madrid: Sintesis; 2005. 138–139, 175-176,

178-179.

2. Fejerskov O, Kidd EAM, Nyvad B, Baelum V. Defining the disease: an introducción. En

Fejerskov O, Kidd E, eds. Dental caries. The disease and its clinical management. Oxford:

Blackwell Munksgaard Ltd; 2008. 3-7.

3. Lee Y. Diagnosis and Prevention Strategies for Dental Caries. J. Lifestyle Med. 2013; 3: 107-

9

4. Roberson TM. Cariología: lesion, etiología, prevención y control. En: Roberson TM,

Heymann H, Swift EJ Jr, editors. Arte y ciencia de la odontología conservadora. Madrid:

Elsevier; 2007. 65-132.

5. Colomé M, Herrera A, Lapaix F, Hilario Y. Impacto de la alimentación y nutrición infantil en

la epidemiología de la caries dental: estado del arte. UOD 2015; 2: 4

6. Rodríguez A., González OA. Fisiopatología de la caries dental. Univ Odontol 2000; 20: 21-

27.

7. Merdad k, Sonbul H, Burhary S, Reit C, Birkhed D. Caries Susceptibility of Endodontically

versus Non Endodontically Teeth. J. Endod 2010; 37: 139-42

8. Dominguez N, González S, Menéndez M. Estudio de las vías de difusión de la lesión de

mancha blanca del esmalte. RCOE 2002; 7

9. Małgorzata Skucha-Nowak, Mirosław Gibas, Marta Tanasiewicz, Henryk Twardawa, Tomasz

Szklarski. Natural and Controlled Demineralization for Study Purposes in Minimally Invasive

Dentistry. Adv Clin Exp Med 2015; 24: 891–898

10. Fusayama T y Terashima S. Differentiation of two layers of carious dentin by staining. Bull

Tokyo Med Dent Univ 1972; 19:8392.

11. C. Deery. Caries Detection and Diagnosis, Sealants and Management of the Possibly Carious

Fissure. BDJ 2013; 214: 551-557

12. Ceballos L. Adhesión a dentina afectada por caries y dentina esclerótica. Av. Odontoestomatol

2004; 20: 71-8

13. Fusayama T, Okuse K, Hosoda H. Relationship between hardness, discoloration and microbial

invasion in carious dentin. J Dent Res 1966; 45: 1033-46

14. Ivar A. Mjör. Dentin Permeability: The Basis for Understanding Pulp Reactions and Adhesive

Technology. Braz Dent J 2009; 20: 3-16

15. Lussi A, Hibst R, Paulus R. DIAGNOdent: an optical method for caries detection. J Dent

Res 2004;83: 80-83.


25

16. Schneiderman A, Elbaum M, Shultz T, Keem S, Greenebaum M, Driller J. Assessment of

dental caries with Digital Imaging Fiber-Optic TransIllumination (DIFOTI): in vitro

study. Caries Res 1997; 31: 103-10.

17. S. Banava. Stepwise excavation: a conservative community-based dental treatment of deep

caries to inhibit pulpal exposure. Iranian J Publ Health 2011; 40: 140

18. Leksell E, Ridell K, Cvek M & Mèjare I. Pulp exposure after stepwise versus direct complete

excavation of deep carious lesions in young posterior permanent teeth. Endodontic Dental

Traumatology 1996; 12: 192-196

19. Fagundes TC, Barata THE, Prakki A, Bresciani E & Pereira JC. Indirect pulp treatment in

permanent molar: case repot of 4-year follow-up. Journal of Applied Oral Sciences 2009; 17:

70-74

20. Hayashi M, Fujitani M, Yamaki C, Momoi Y. Ways of enhancing pulp preservation by

stepwise excavation-a systematic review. J Dent 2011; 39: 95-107

21. Bjorndal L. Indirect Pulp Therapy and Stepwise Excavation. J Endod 2008; 34: 29-33

22. Bjorndal L, Reit C, Bruun G, Markvart M, Kjoeldgaard M, Nasman P. Thordrup M, Dige I,

Nyvad B, Fransson H, Lager A, Ericson D, Petersson K, Olsson J, Santimano EM, Wennstrom

A, Winkel P, Gluud C. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials

comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial

pulpotomy. Eur J Oral Sci 2010; 118: 290-297

23. FF Lima, RC Pascotto, AR Benetti. Stepwise excavation in a permanent molar: 17-year follow-

up. Operative Dentristy 2010; 35: 482-486

24. Castellanos-Cosano L, Martín-González J, Calvo- Monroy C, López-Frías FJ, Velasco-Ortega

E, Llamas-Carreteras JM, Segura-Egea JJ. Endodoncia preventiva: Protección pulpar mediante

la técnica de eliminación de la caries en etapas (stepwise excavation). Av. Odontoestomatol

2011; 27: 245-252

25. Jordan RE & Suzuki M. Conservative treatment of deep carious lesions. Journal of the

Canadian Dental Association 1971; 37: 337-342

26. Maltz M, de Oliveira EF, Fontanella V & Bianchi R. A clinical, microbiologic, and

radiographic study of deep caries lesions after incomplete caries removal. Quintessence

International 2002; 33: 151-159

27. Bjorndal L. Dentin and pulp reactions to caries and operative treatment: biological variables

affecting treatment outcome. Endodontic Topics 2002; 2: 10–23

28. Hernández Gatón P, Ruiz Serrano C, Nelson Filho P, Ruiz de Castañeda E, P. Lucisano M,

AB da Silva R, AB da Silva L. Stepwise Excavation Allows Apexogenesis in Permanent


26

Molars with Deep Carious Lesions and Incomplete Root Formation. Caries Res 2015; 49: 637-

639

29. Maltz M, Garcia R, Jardim J.J, de Paula L.M, Yamaguti P.M, Moura M.S, Garcia F,

Nascimento C, Oliveira A, Mestrinho H.D. Randomized Trial of Partial vs. Stepwise Caries

Removal: 3-year Follow-up. J Dent Res 2012; 91: 1026-1031

30. Maltz M, Jardim J.J, Mestrinho H.D, Yamaguti P.M, Podestá K, Moura M.S, de Paula L.M.

Partial Removal of Carious Dentine: A multicenter Randomized Controlled Trial and 18-

Month Follow-Up Results. Caries Res 2013; 47: 103-109

31. Miyashita H, Worthington HV, Qualtrough A & Plasschaert A. Pulp management for caries

in adults: Maintaining pulp vitality. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; 18

32. Bjorndal L, Larsem T, Thylstrup A. A clinical and microbiological study of deep carious

lesions during stepwise excavation using long treatment intervals. Caries Res 1997; 31: 411-

417.

33. Bjorndal L, Darvann T. A light microscopic study of odontoblastic and non-odontoblastic cells

involved in tertiary dentinogenesis in well-defined cavited carious lesions. Carires Res 1999;

33: 50-60

34. Duque C, Hebling J, Smith AJ, Giro EM, Oliveira MF, De souza Costa CA. Reactionary

dentinogesis after appying restorative materials and bioactive dentin matrix molecules as liners

in deep cavities prepared in nonhuman primate teeth. J Oral Rehabil 2006; 33: 452-461

35. Schwendicke F, Paris S, Stolpe M. Cost-effectiveness of caries excavations in different risk

groups-a micro simulation study. BMC Oral Heatlh 2014, 14:153

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