STIC RAR V7 définitive

Évaluation médico-économique de la radiothérapieconformationnelle asservie à la respirationdans les cancers du poumon et du seinÉVALUATION DE LA QUALITÉ BALISTIQUE, PRÉVENTION DES SÉQUELLES APRÈS RADIOTHÉRAPIE,

COMPARAISON À LA RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE SANS ASSERVISSEMENT RESPIRATOIRE

C O L L E C T I O N

Rapports & synthèses

CETTE PUBLICATION S’INSCRIT

DANS UNE OPTIQUE

DE CONTRIBUTION ET

NON DE RECOMMANDATION

Janvier 2010

Cette publication s’inscrit dans une optique de contribution et non de recommandation.

L’Institut National du Cancer est l’agence nationale sanitaire et scientifique chargée de coordonner la lutte contre le cancer en France.

Ce document est téléchargeable sur le site : www.e-cancer.fr

Ce document doit être cité comme suit : © Évaluation médico-économique de la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration dans les cancers du poumon et du sein évaluation de la qualité balistique, prévention des séquelles après radiothérapie, comparaison à la radiothérapie conformationnelle sans asservissement respiratoire, collection Rapports & synthèses, INCa, Boulogne-Billancourt, janvier 2010.

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PROGRAMME DE SOUTIEN DES INNOVATIONS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES COÛTEUSES ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE DE LA RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE SANS ASSERVISSEMENT RESPIRATOIRE 3

« Il ne saurait y avoir désormais d'organisation sérieuse de la thérapeutique du cancer sans concentration des ressources et sans coordination des compétences. Comme l'était la chirurgie de guerre, le traitement du cancer est affaire d'équipes thérapeutiques. »

Claudius Regaud, 1923. in : A. Lacassagne, « L'œuvre de Regaud

Cancérologue ». op. cit., pp106-107


Centres participants

CLCC Responsables

Institut Curie (Paris) Professeur Ph. GIRAUD

Coordonnateur du projet clinique

GATE UMR CNRS 5824

Centre Léon Bérard (Lyon)

Professeur M.O. CARRERE

Coordonnatrice du projet médico-économique

Centre Léon Bérard (Lyon) Docteur C. CARRIE

Institut Bergonié (Bordeaux) Professeur G. KANTOR

Institut Claudius Regaud (Toulouse) Docteur J.M. BACHAUD

Centre René Gauducheau (Nantes) Docteur M.A. MAHE

Institut Gustave Roussy (Villejuif) Docteur C. LE PECHOUX

Centre Oscar Lambret (Lille) Professeur E. LARTIGAU

Centre Alexis Vautrin (Nancy) Docteur V. BECKENDORF

Centre François Baclesse (Caen) Docteur B. VIE

Centre Val d’Aurelle (Montpellier) Professeur J.B. DUBOIS

Centre Jean Godinot (Reims) Professeur T. NGUYEN

Centre Henri Becquerel (Rouen) Professeur B. DUBRAY

Centre Antoine Lacassagne (Nice) Docteur P.Y. BONDIAU

CHU

Hospices Civils de Lyon (Pierre-Bénite) Professeur F. MORNEX

CHU Jean Minjoz (Besançon) Docteur F. LORCHEL

APHP Pitié-Salpêtrière (Paris) Docteur J.M. SIMON

APHP Saint-Louis (Paris) Professeur C. HENNEQUIN

A.P.H.P. Georges Pompidou (Paris) Professeur C. DURDUX

CHU Saint-André (Bordeaux) Docteur R. TROUETTE

CHG Orléans Docteur T. WACHTER

PSPH

Institut Sainte-Catherine (Avignon) Docteur F. REBOUL


Préface

Je remercie l’ensemble des personnes qui ont contribué à la réussite de cette étude qui a inclus dans le temps très court de 2 années, 668 patients dans 21 centres français ce qui représente jusqu’à présent la plus grande étude jamais menée sur la radiothérapie asservie à la respiration.

Grâce à l’investissement personnel, à la conviction et à la participation active de nombreux professionnels oncologues radiothérapeutes, physiciens médicaux et manipulateurs, la radiothérapie asservie à la respiration (RAR) est apparue en 2002 comme une innovation majeure qu’il fallait évaluer au plus vite dans les centres français qui en avaient l’expertise.

Un premier point à souligner concerne l'énorme travail d'inclusion des patients et de recueil des très nombreuses données cliniques et médico-économiques durant ces 4 dernières années particulièrement troublées pour notre discipline. Le faible nombre de physiciens et la succession très rapide d'innovations dans un cadre législatif toujours plus serré ont constitué d’indéniables difficultés à la réalisation de ce projet.

Les nouvelles techniques de radiothérapie très complexes induisent des investissements humains et matériels extrêmement lourds d’autant qu’ils surviennent en un temps très court avec la succession rapide ces 15 dernières années d’« innovations plus innovantes » les unes que les autres. Au-delà des coûts financiers, toutes ces techniques nécessitent une adaptation des personnels et du mode d’organisation des plateaux techniques, une augmentation des moyens de contrôle et de maintenance sans équivalent depuis la naissance de la radiothérapie.

Tenant compte de ce contexte, ce projet national, largement soutenu par le ministère dans le cadre des « STIC », a permis de proposer rapidement des recommandations pour la mise en œuvre d’une RAR de qualité, et ce quelle que soit la technique d’asservissement utilisée. Des sessions de formation ont été organisées tout au long de cette étude afin de faciliter la diffusion de cette innovation dans de bonnes conditions à l’ensemble des centres français.

Le second point à souligner concerne le nombre et l’importance des données cliniques et médico-économiques rapportées dans ce travail. La qualité du recueil et de l’analyse des données, la précision et la rigueur apportées à l’évaluation par l’équipe médico-économique du GATE (Pr Marie Odile Carrère, Mlle Magali Morelle, Mr Raphael Remonnay) et par le service de biostatistiques de l’Institut Curie (Dr Bernard Asselain, Mlle Alexia Savignoni, Mme Chantal Gautier, Mlle Esra Morvan, Mlle Juliette Djadi-Prat, Mlle Nathalie Delmotte, Mlle Sandra Pelissier, Mlle Cécile Simondi) permettent d’accorder aux résultats et aux conclusions qui suivent une valeur exemplaire.

Le dernier point, et non le moindre, concerne les conclusions de ce travail qui confirment l’apport des différentes techniques d’asservissement respiratoire pour limiter les toxicités pulmonaire, cardiaque et œsophagienne lors des irradiations des cancers pulmonaires et mammaires (particulièrement du sein gauche). Ces bénéfices très importants sur le plan dosimétrique seraient probablement plus explicites sur le plan clinique, notamment en termes de diminution des complications et de réduction des soins supplémentaires, dans une étude randomisée avec des populations homogènes. Cependant, un des intérêts de ce travail est justement d’avoir été accompli dans des conditions très proches de la réalité quotidienne des services de radiothérapie en France rendant ses conclusions réalistes du point de vue des tutelles.


Cependant l’analyse médico-économique montre que la mise en œuvre de la RAR conduit non seulement à une consommation accrue de ressources par rapport à la radiothérapie classique mais aussi à une perte par rapport à la tarification à l’activité (T2A). La mise en œuvre de cette technique innovante peut donc être problématique, compte tenu de la relative pénurie de personnel à laquelle sont confrontés les services de radiothérapie et d’un manque d’équipement dans certains centres. Cela explique que la RAR ne peut actuellement pas être proposée à tous les patients qui pourraient en bénéficier selon les investigateurs de cette étude. En l’absence de réforme tarifaire, la pérennisation de l’innovation est donc incertaine.

Au total, cette innovation apparait bénéfique pour les patients et nécessite une prise en compte de son surcoût pour qu’elle soit proposée au plus grand nombre d’entre eux dans un cadre sécuritaire maintenu.

Pr Philippe GIRAUD Coordonnateur du projet

Université Paris Descartes Service d’Oncologie Radiothérapie Hôpital européen Georges Pompidou 20 rue Leblanc 75015 Paris


Abréviations

CTV Clinical Target Volume : Volume cible anatomoclinique contenant le GTV et toutes les extensions microscopiques cancéreuses.

DRR Digitally Reconstructed Radiograph : Radiographie reconstruite numériquement à partir de l’examen tomodensitométrique.

FDG 18FluoroDeoxyGlucose : Glucose marqué au Fluor 18 utilisé pour caractériser les cellules tumorales sur une TEP.

GTV Gross Tumor Volume : Volume tumoral macroscopique contenant la tumeur palpable ou visible avec les moyens d’imagerie actuels.

HDV Histogramme Dose Volume : Représentation graphique globale de la distribution de la dose délivrée dans une structure d’intérêt.

ICRU International Commission on Radiation Units and Measurements. Prescribing, Recording, and Reporting Photon Beam Therapy.

IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy : Radiothérapie avec modulation de l’intensité du faisceau.

IRM Imagerie par Résonance Magnétique.

ITV Internal Target Volume : Volume cible interne défini autour du CTV pour tenir compte spécifiquement des mouvements des organes mobiles du patient. Il est inclus dans le PTV.

PTV Planning Target Volume : Volume cible prévisionnel défini autour du volume cible anatomoclinique qui tient compte des mouvements internes des organes mobiles et des incertitudes de mise en place du patient pendant le traitement.

RAR Radiothérapie asservie à la respiration.

RT3D Radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle.

Set-up Margin Marge ajoutée à l’ITV pour tenir compte des incertitudes de mise en place du patient. L’addition de cette marge de mise en place à l’ITV constitue le PTV.

TDM Tomodensitométrie : Examen réalisé avec un scanographe ou scanner.

TEP Tomoscintigraphie par Émission de Positons.

TNM Système de classification des tumeurs : T (tumeur), N (ganglions lymphatiques), M (métastases).

TPS Treatment Planning System : Système de planification du traitement et de calcul de la dose.


Synopsis

TITRE RADIOTHÉRAPIE ASSERVIE À LA RESPIRATION (RAR) : ÉVALUATION DE LA QUALITÉ BALISTIQUE, PRÉVENTION DES SÉQUELLES APRÈS RADIOTHÉRAPIE, ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE.

PATHOLOGIES Localisations tumorales mobiles avec la respiration : cancer bronchopulmonaire (2/3), et cancer mammaire (1/3).

Un simple enregistrement des données cliniques sera proposé pour les centres souhaitant utiliser la RAR pour traiter des cancers du foie. Ces patients ne seront pas comptabilisés et analysés dans l’étude médico-économique.

OBJECTIFS Développer et harmoniser les techniques d’asservissement respiratoire (AR) par la mise en œuvre d’un programme d’assurance qualité.

Effectuer une évaluation médico-économique de la radiothérapie conformationnelle avec AR en mesurant les coûts et l'efficacité thérapeutique de cette technique, et en les comparant à ceux de la radiothérapie conformationnelle sans RAR.

MÉTHODOLOGIE Étude prospective comparative

CRITÈRES D’INCLUSION Carcinome non à petites cellules histologiquement prouvé, opéré ou non, du poumon, et nécessitant une irradiation à visée curative. Les antécédents de chirurgie thoracique pour d'autres lésions sont acceptés.

Carcinome histologiquement prouvé du sein, et nécessitant une irradiation du sein seul à visée curative.

Absence de contre-indication à une irradiation thoraco-médiastinale.

État général satisfaisant (< 3 selon l’échelle de l’OMS).

Association avec chimiothérapie, notamment concomitante, autorisée.

VEMS > 1 litre sur les EFR initiales pour les patients irradiés avec une technique classique.

CRITÈRES DE NON INCLUSION

Altération importante de l’état général (indice OMS ≥ 3).

Carcinome sans preuve histologique ou s’accompagnant d’un syndrome cave supérieur ou d’un épanchement péricardique important.

Contre-indication à une irradiation à visée curative (irradiation antérieure, impossibilité de maintenir la position de traitement).

Impossibilité de suivi correct (pour raison sociale, familiale, géographique…).

VEMS < 1 litre sur les EFR initiales pour les patients irradiés avec une technique classique.

DESCRIPTION SUCCINCTE DU DÉROULEMENT DU PROTOCOLE

Lettre d'information

Épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR).

1/ Pour les patients traités par RAR

Apprentissage de la technique d’asservissement respiratoire. L’inclusion définitive des patients dans le groupe RAR ne se fera qu’à l’issue de cette période d’apprentissage (les patients exclus ne pourront pas être inclus dans le bras « témoin »).

Scanner en position de traitement avec asservissement respiratoire : deux acquisitions en inspiration et une acquisition en respiration libre. Mise en place des marges de sécurité tenant compte de la variabilité intra-RAR.


2/ Pour les patients « témoins »

Repérage au simulateur selon technique de chaque centre.

Scanner en position de traitement en respiration libre.

Mise en place des marges de sécurité habituelles.

3/ Pour tous les patients

Dosimétrie prévisionnelle : détermination des volumes cibles selon ICRU, calcul de la dose moyenne, minimum, maximum, D95 et D05 dans les GTV, CTV et PTV. Calcul des V20, V25, V37, et de la dose moyenne pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50, L60, de la dose moyenne et maximum oesophagienne.

Mesure de la compliance, du temps et des moyens nécessaires à une RAR et à une irradiation sans AR.

Contrôle par imagerie de faisceau

Suivi des patients :

• Examen clinique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois.

• Pour les cancers du sein : EFR à 6, 12, et 24 mois ; mammographie(s) (échographie facultative) et TDM thoracique à 12 et 24 mois.

• Pour les cancers du poumon : EFR à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ; TDM thoracique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois.

• Repérage des épisodes de soins induits par le traitement

CRITÈRES D’ÉVALUATION Critères d’efficacité clinique :

• EFR (notamment CPT par pléthysmographie et DLCO)

• taux de pneumopathies radiques grade >2, toxicité aiguë évaluée par la classification du RTOG, toxicité tardive (œsophage, poumon, cœur) évaluée par la classification SOMA LENT.

• patients « supplémentaires » traités avec cette technique et n’ayant pu être traités avec des techniques conventionnelles compte tenu de leur capacité respiratoire, paramètres dosimétriques (calcul des V20, V25, V37, et de la dose moyenne pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50, L60, de la dose moyenne et maximum œsophagienne)

• contrôle local (critères RECIST), survie sans récidive, survie globale

• critères dosimétriques : dose moyenne, minimum, maximum, D95 et D05 dans les GTV, CTV et PTV.

• critères de satisfaction des patients, des techniciens et des médecins selon les techniques d’irradiation.

Coûts :

• coûts de production du traitement de radiothérapie (directs médicaux et non médicaux)

• coûts ultérieurs induits

• dépenses des financeurs

NOMBRE DE CENTRES ESTIMÉS

20 services ou départements de radiothérapie des Centres de lutte contre le cancer (13), de Centres Hospitalo-Universitaires (6) et d’établissements publics et privés à but non lucratif (1).

Parmi ces 20 centres : 8 centres « référents » participeront à l’évaluation médico-économique complète [Institut Curie (Paris), APHP HEGP (Paris), CLCC Bordeaux, Lille, Lyon, CHU Besançon, HCL (Lyon Sud), Institut Sainte Catherine (Avignon)] ; et les 12 autres centres ne participeront qu’à l’évaluation clinique [APHP Salpetrière et Saint-Louis (Paris), CHU Bordeaux, CLCC Reims, Montpellier, Nancy, Toulouse, Caen, Rouen, Nantes, Nice, IGR (Villejuif)].


NOMBRE DE PATIENTS ATTENDUS

560 patients en 2 ans dans le groupe RAR, autant dans le groupe témoin, soit 1120 patients au total.

Les centres « référents » incluront 40 patients par groupe et par centre sur 2 ans, les autres centres incluront 20 patients par groupe et par centre sur 2 ans.

L’analyse médico-économique portera sur l’analyse des patients inclus dans les centres « référents » soit 320 patients par bras.

DURÉE DE L’ÉTUDE Période d’inclusion : 2 ans

Période de suivi : 2 ans après l’inclusion du dernier patient

PROGRAMME D’ASSURANCE QUALITÉ

Les 20 institutions développeront des procédures communes pour harmoniser un programme assurance qualité et l’ensemble des contrôles de qualité nécessaire au cours des diverses étapes des techniques d’asservissement respiratoire.

Constitution d’un groupe « assurance-qualité » piloté par Mr Jean-Claude Rosenwald, Chef du service de Physique médicale de l’Institut Curie.

Organisation de sessions de formation comprenant des réunions communes et des visites sur sites pour les centres débutant la RAR.

ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE

De type analyse coût-efficacité (critère principal d’efficacité : amélioration de la tolérance induite par la radiothérapie sur le poumon évaluée sur les EFR).

L’analyse médico-économique ne sera effectuée que dans les centres « référents ».

Les données cliniques seront centralisées à l’Institut Curie, et les données de coûts au GATE - Centre Léon Bérard.

RÉPARTITION FINANCIÈRE 105 000 euros par an pour les centres « référents », et 50 000 euros par an pour les autres centres. Ces sommes incluent le temps de travail, les consommables, le recueil des données cliniques et économiques.

Pour la conduite du projet (coordination, élaboration des questionnaires cliniques et économiques, centralisation des données, analyse des données, etc.), une somme de 65 000 euros par an environ est demandée pour chaque centre coordonnateur (GATE et Institut Curie).

Pour l’ensemble des 20 centres participants, le coût total du projet est estimé à 3,16 millions d’€uros.

COORDONNATEURS COORDONNATEUR DU PROJET CLINIQUE

Professeur Philippe GIRAUD

Département d’Oncologie Radiothérapie, Institut Curie

26, rue d’Ulm - 75005 Paris

Université Paris-Descartes (Paris V)

Service d’Oncologie Radiothérapie (depuis 09/2007)

Hôpital Européen Georges Pompidou

20, rue Leblanc - 75015 Paris

COORDONNATEURS DU PROJET MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Professeur Marie-Odile CARRERE, Mademoiselle Magali MORELLE

Monsieur Raphaël REMONNAY

GATE, UMR CNRS 5824, Axe économie de la Santé

Centre Léon Bérard

28, rue Laennec - 69008 Lyon


Table des matières

INTRODUCTION 12

1. MÉTHODOLOGIE GÉNÉRALE 14

1.1. OBJECTIFS DU PROJET 14

1.2. PRÉSENTATION DU PROJET 14

2. SYNTHÈSE DE L’AVANCEMENT DU PROGRAMME 21

2.1. EXPOSÉ DES DIFFÉRENTES ÉTAPES 21

2.2. ÉTAT DES LIEUX DES INCLUSIONS 21

2.3. COORDINATION ET SUIVI DU PROTOCOLE 24

2.4. PROBLÈMES RENCONTRÉS 25

3. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE CLINIQUE 26

3.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION GLOBALE 27

3.2. Description de la population des tumeurs du sein 27

3.3. description de la population des tumeurs du poumon 44

4. RÉSULTATS DE L’ÉTUDE MÉDICO-ÉCONOMIQUE 63

4.1. Introduction 63

4.2. Objectifs de l’évaluation médico-économique 63

4.3. Revue de la littérature 64

4.4. Patients et méthodes 64

4.5. Résultats 76

4.6. Discussion 86

4.7. Conclusion 88

5. RÉSULTATS DU GROUPE « ASSURANCE-QUALITÉ » 89

5.1. OBJECTIFS 89

5.2. FONCTIONNEMENT DU GROUPE 89

5.3. THÈMES DE TRAVAIL 89

5.4. COMPOSITION DU GROUPE « ASSURANCE QUALITÉ RAR » 91

6. RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION DE LA SATISFACTION DES PATIENTS 92

6.1. RÉSUMÉ 92

6.2. INTRODUCTION 92

6.3. PATIENTS ET MÉTHODES 94

6.4. RÉSULTATS 97

6.5. DISCUSSION 99

7. DISCUSSION GÉNÉRALE ET CONCLUSION 104

8. ANNEXE. ÉTAT DES LIEUX À L’ISSUE DU PROJET 112


Introduction

L’évaluation médico-économique de la radiothérapie asservie à la respiration (RAR) dans le traitement des cancers du poumon et du sein est un projet financé par le ministère chargé de la santé dans le cadre des programmes de soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses (STIC) suite à l’appel d’offres lancé en 2003.

Un grand nombre de tumeurs relevant d’une radiothérapie à visée curative se déplace au cours des mouvements respiratoires : cancers intra-thoraciques et mammaires, tumeurs du foie et de l’abdomen supérieur. Du fait de ces déplacements pendant l’irradiation, le radiothérapeute doit élargir ses marges de sécurité autour du volume cible afin d’assurer une exposition homogène de la tumeur. Par voie de conséquence, la quantité de tissu sain irradié augmente, compromettant la tolérance précoce et tardive de la radiothérapie.

La diffusion des techniques d’asservissement en fonction du cycle respiratoire constitue une priorité afin d’améliorer la qualité et les résultats de la radiothérapie. L’asservissement respiratoire se place dans la continuité du développement de la radiothérapie en conditions conformationnelles, avec ou sans modulation d’intensité des faisceaux. Cette nouvelle technique autorise une réduction des marges de sécurité autour des volumes cibles.

Les bénéfices attendus sont :

� une irradiation plus homogène du volume cible, entraînant une augmentation de la probabilité de contrôle tumoral ;

� une réduction du volume de tissu sain irradié, entraînant une réduction du risque de complication, ouvrant éventuellement la voie à une augmentation de la dose dans le volume cible pour accroître la probabilité de contrôle tumoral.

À terme, tous les centres de radiothérapie devraient disposer des équipements et de l’expertise nécessaires à une utilisation en routine.

Selon les estimations de l’InVS pour 2000, l’incidence des tumeurs les plus susceptibles de bénéficier d’un asservissement respiratoire de la radiothérapie est :

� cancers bronchiques : 23 000 nouveaux cas par an chez l’homme (2e cancer), 4 500 chez la femme (en augmentation de 4,36 % par an) ;

� cancers du sein chez la femme : 42 000 nouveaux cas par an (+ 2,42 % par an).

En 1999, l’Enquête Inter-Régimes de l’Assurance maladie avait estimé à 40 000 par an le nombre d’irradiations d’une tumeur primitive du sein, et à 9 500 le nombre d’irradiations de tumeur primitive bronchique.

Vingt services ou départements de radiothérapie des Centres de lutte contre le cancer (CLCC), de Centres hospitalo-universitaires (CHU) et d’un établissement privé à but non lucratif (PSPH) répartis sur le territoire français, spécialisés dans le traitement du cancer du sein et du cancer du poumon, se sont regroupés dans un projet commun pour éclairer les décideurs et fournir des indications précises pour favoriser ou non la diffusion de cette innovation en la comparant au traitement de référence : la radiothérapie conformationnelle sans asservissement respiratoire (RTC).


L’étude débutée en avril 2004 n’est pas randomisée, mais cela ne constitue pas une limite dans la mesure où elle se situe dans une approche pragmatique. Cette étude devait initialement inclure (cf. Synopsis) 1 120 patients, 560 dans chaque bras étudié. Cependant, des retards d’inclusions sont apparus très rapidement dus principalement à des difficultés d’acquisition des matériels nécessaires (spiromètres, systèmes de synchronisation respiratoire) pour les services qui n’avaient pas encore l’expérience de cette innovation et à des difficultés de recrutement de personnels (manipulateurs, physiciens, ARC…) dédiés à cette innovation, et enfin, à l’absence de places de traitement disponibles en nombre suffisant sur les appareils d’irradiation. Du fait du démarrage progressif de beaucoup d’équipes, le nombre d’inclusions final a été revu à la baisse en 2005 avec un objectif final de 700 patients à la fin de la période d’inclusion prorogée à la fin du mois de juin 2007 grâce à un effort supplémentaire de tous les centres participants.

À la fin de la période d’inclusion, six-cent-soixante-huit patients ont été réellement inclus, 319 patients dans le groupe RAR et 349 dans le groupe de référence (RTC). Il s’agit de la plus grande étude jamais réalisée évaluant l’intérêt des différentes techniques d’asservissement respiratoire pour optimiser l’irradiation des cancers du poumon et du sein.

Ce rapport final, 48 mois après le début des inclusions, présente la méthodologie générale du projet, sa mise en place, les résultats de l’étude clinique et de l’étude médico-économique, ainsi que les travaux du groupe « Assurance Qualité ».


1. Méthodologie générale

1.1. OBJECTIFS DU PROJET

1.1.1. Développer et harmoniser les techniques d’asservissement respiratoire

Le premier objectif de cette étude était d’harmoniser les concepts et les pratiques qui guident l’utilisation de l’asservissement respiratoire. La mise en place d’un programme d’assurance qualité commun à toutes les phases de cette technique, et ce quelle que soit la procédure utilisée, était un objectif important qui doit permettre une diffusion rigoureuse de cette technique sur le territoire français.

1.1.2. Effectuer une évaluation médico-économique de ces techniques

L’évaluation médico-économique était de type coût efficacité, et comportait de ce fait deux volets. Le premier était la documentation, globale et comparative, des coûts d’utilisation des différentes techniques d’asservissement respiratoire ainsi que les coûts de suivi des patients bénéficiaires (groupe RAR). L’analyse coût-efficacité supposait que ces informations soient rapprochées de celles qui concernaient des patients ne bénéficiant pas de l’innovation. La randomisation n’étant pas envisageable dans cette situation, un groupe témoin a été constitué et était composé des patients éligibles à l’innovation mais qui, inclus en début d’étude, notamment par les centres ne disposant pas encore de l’équipement nécessaire, n’ont pas pu en bénéficier.

Le second volet concernait les données d’efficacité, liées aux gains attendus en termes de tolérance, et plus généralement de morbidité, voire de mortalité. Elles ont été observées sur le groupe RAR, ainsi que sur le groupe témoin, puis rapprochées de celles qui sont publiées dans la littérature.

1.2. PRÉSENTATION DU PROJET

Il s’agissait d’une étude multicentrique qui a été réalisée dans 13 Centres de lutte contre le cancer (CLCC), 6 Centres hospitalo-universitaires (CHU) référents et 1 établissement privé à but non lucratif (PSPH).

À la demande des experts du ministère, les 20 centres ont été séparés en deux groupes selon leur expérience dans l’innovation et leur capacité à recruter les patients pour des cancers du poumon et du sein :

� 8 centres « référents » ont participé à l’évaluation médico-économique complète : Institut Curie (Paris), APHP HEGP (Paris), CLCC Bordeaux, Lille, Lyon, CHU Besançon, HCL (Lyon-Sud), Institut Sainte-Catherine (Avignon). Ils devaient inclure 40 patients par groupe et par centre sur 2 ans ;

� les 12 autres centres n’ont participé qu’à l’évaluation clinique : APHP Salpetrière et Saint-Louis (Paris), CHU Bordeaux, CLCC Reims, Montpellier, Nancy, Toulouse, Caen, Rouen, Nantes, Nice, IGR (Villejuif). Ils devaient inclure 20 patients par groupe et par centre sur 2 ans ;

� l’analyse médico-économique a uniquement porté sur l’analyse des patients inclus dans les centres « référents ». L’étude clinique a porté quant à elle sur la totalité des 668 patients inclus.


Le centre hospitalier général d’Orléans s’est joint secondairement au programme et a participé uniquement à l’étude clinique sans obligation de recrutement en l’absence de financement alloué.

1.2.1. Patients : critères de sélection

Les patients ont été adressés pour une des pathologies suivantes : cancer bronchopulmonaire non à petites cellules (CBNPC) et cancer mammaire.

Les critères d’inclusions des patients ont été les suivants :

� carcinome non à petites cellules histologiquement prouvé, opéré ou non opéré du poumon, et nécessitant une irradiation à visée curative. Les antécédents de chirurgie thoracique pour d'autres lésions ont été acceptés ;

� carcinome histologiquement prouvé du sein, et nécessitant une irradiation du sein seul ;

� irradiation à visée curative ;

� absence de contre-indication à une irradiation thoraco-médiastinale ;

� état général satisfaisant (< 3 selon l’échelle de l’OMS) ;

� association avec une chimiothérapie, notamment concomitante, autorisée ;

� âge ≥ 18 ans ;

� VEMS > 1 litre sur les Épreuves Fonctionnelles Respiratoires (EFR) initiales pour les patients irradiés sans asservissement respiratoire.

Les critères d’exclusions ont été les suivants :

� altération importante de l’état général (indice OMS ≥ 3) ;

� carcinome sans preuve histologique ou s’accompagnant d’un syndrome cave supérieur ou d’un épanchement péricardique important ;

� contre-indication à une irradiation à visée curative (irradiation antérieure, impossibilité de maintenir la position de traitement) ;

� impossibilité de suivi correct (pour raison sociale, familiale, géographique…) ;

� âge < 18 ans ;

� VEMS <1 litre sur les EFR initiales pour les patients irradiés sans asservissement respiratoire.

1.2.2. Méthodes

� Déroulement du protocole

Préparation du traitement :

� inclusion des patients et remise de la lettre d’information ;

� évaluation initiale des fonctions respiratoires par EFR avec pléthysmographie (notamment mesure de la capacité pulmonaire totale ou CPT, de la capacité de diffusion de monoxyde de carbone ou DLCO, du volume expiratoire maximal seconde ou VEMS, et de la capacité vitale ou CV).


POUR LES PATIENTS TRAITÉS PAR RAR POUR LES PATIENTS « TÉMOINS »

• Apprentissage de la technique d’asservissement respiratoire. Exclusion des patients qui ne peuvent suivre l’asservissement respiratoire (les patients exclus ne pourront pas être inclus dans le bras « témoin »).

• Scanner en position de traitement avec AR : deux acquisitions en inspiration (mesure de la variabilité inter-blocage entre les deux acquisitions dans la même phase respiratoire) et une acquisition en respiration libre. Pour le sein, les contours cliniques du sein seront cerclés avec un fil radio-opaque par le médecin.

• Les modalités d’injection sont laissées au libre choix des investigateurs. Elles doivent être suffisantes pour un contourage de qualité des différentes structures d’intérêt. Au minimum, une injection réalisée lors de l’acquisition en respiration libre est recommandée pour les cancers du poumon.

• Détermination des volumes cibles selon les recommandations de l’ICRU. Des recommandations seront proposées pour le contourage dans le cadre du groupe « assurance-qualité » (notamment sein, œsophage et cœur).

• Détermination des marges de sécurité :

CBNPC du poumon :

• CTV = GTV + 8 mm (adénocarcinome) ou + 6 mm (carcinome épidermoïde) ou + 5 mm (autres histologies).

• ITV = CTV + « variabilité intra-RAR »

• Set-up margin = ITV + 2 mm

• Un ou deux PTV peuvent être différenciés selon la technique d’irradiation.

Cancer du sein :

• CTV : est déterminé à partir des limites cliniques (palpation) matérialisées sur les images scanner par des repères radio-opaques (cerclage de la glande mammaire). Il est défini de la manière suivante : volume obtenu en traçant sur chaque coupe la limite superficielle à 5 mm sous la peau, la limite profonde à 5 mm en avant de la paroi thoracique, les limites internes et externes perpendiculairement à la paroi thoracique à l'aplomb des limites cliniques cutanées. Ce contourage doit être réalisé sur la totalité des coupes situées entre les limites cliniques supérieure et inférieure.

• ITV = CTV + « variabilité intra-RAR »


Compte tenu de la situation superficielle du sein, les volumes cibles internes (ITV) et planifiés (PTV) « sortent » du contour cutané (contours externes). Ces volumes « complets » seront uniquement utilisés pour la balistique des faisceaux d’irradiation. Pour le calcul de la Dmax, min, moy, D05, et D95, seule la partie située à l’intérieur des contours externes sera prise en compte (effacer le volume qui sort du contour externe).

• Repérage au simulateur selon les habitudes de chaque centre.

• Scanner en position de traitement en respiration libre. Pour le sein, les contours cliniques du sein seront cerclés avec un fil radio-opaque par le médecin.

• Les modalités d’injection sont laissées au libre choix des investigateurs. Elles doivent être suffisantes pour un contourage de qualité des différentes structures d’intérêt. Au minimum, une injection réalisée lors de l’acquisition en respiration libre est recommandée pour les cancers du poumon.

• Détermination des volumes cibles selon les recommandations de l’ICRU. Des recommandations seront proposées pour le contourage dans le cadre du groupe « assurance-qualité » (notamment sein, œsophage et cœur).

• Détermination des marges de sécurité :

CBNPC du poumon :

• CTV = GTV + 8 mm (adénocarcinome) ou + 6 mm (carcinome épidermoïde) ou + 5 mm (autres histologies).

• ITV = CTV + 3 mm si lobe supérieur ou moyen

• ITV = CTV + 8 mm si lobe inférieur


• Un ou deux PTV peuvent être différenciés selon la technique d’irradiation.

Cancer du sein :

• CTV : est déterminé à partir des limites cliniques (palpation) matérialisées sur les images scanner par des repères radio-opaques (cerclage de la glande mammaire). Il est défini de la manière suivante : volume obtenu en traçant sur chaque coupe la limite superficielle à 5 mm sous la peau, la limite profonde à 5 mm en avant de la paroi thoracique, les limites internes et externes perpendiculairement à la paroi thoracique à l'aplomb des limites cliniques cutanées. Ce contourage doit être réalisé sur la totalité des coupes situées entre les limites cliniques supérieure et inférieure.

• ITV = CTV + 10 mm


Compte tenu de la situation superficielle du sein, les volumes cibles internes (ITV) et planifiés (PTV) « sortent » du contour cutané (contours externes). Ces volumes « complets » seront uniquement utilisés pour la balistique des faisceaux d’irradiation. Pour le calcul de la Dmax, min, moy, D05, et D95, seule la partie située à l’intérieur des contours externes sera prise en compte (effacer le volume qui sort du contour externe).

Contraintes de dose minimum : correspondent aux valeurs communément admises. Cependant, lorsque ces contraintes ne peuvent pas être respectées, le choix du plan de traitement est laissé libre à chaque centre. Dans


Contraintes de dose minimum : correspondent aux valeurs communément admises. Cependant, lorsque ces contraintes ne peuvent pas être respectées, le choix du plan de traitement est laissé libre à chaque centre. Dans ce cas, il est demandé de ne pas modifier les volumes d'intérêt (CTV et marges) mais de relever dans le CRF la dose totale prescrite au point ICRU (point a mi-épaisseur sur l'axe des faisceaux) et les différents paramètres dosimétriques de chaque volume.

CBNPC du poumon :

• Dose totale : 65-70 Gy dans le PTV avec homogénéité de +7/-5 % (ICRU).

• Dose par fraction entre 1,8 et 2,2 Gy

• Dose maximum à la moelle 45 Gy.

• Dose aux poumons : (volume des 2 poumons – PTV ou PTV1) recevant au moins 20 Gy (V20) inférieur à 37 % du volume pulmonaire total (V20 < 37 %).

• Dose à l’œsophage : volume de l’œsophage recevant au moins 50 Gy (V50) inférieur à 35 % du volume œsophagien total (V50 < 35 %).

Cancer du sein :

• Dose minimum à la glande mammaire (CTV) : 45 Gy, possibilité d’un boost complémentaire de 10 à 20 Gy sur le lit tumoral selon les habitudes des centres.

• Homogénéité dans le CTV : dose dans 95 % du CTV comprise entre +7/-5 % de la dose prescrite au point ICRU.

• Isodose 20 Gy < 2 cm de la paroi ou volume du poumon homolatéral – PTV recevant au moins 20 Gy (V20) < à 25 %.

• Dose maximum à la moelle 45 Gy.

Dosimétrie prévisionnelle : calcul de la dose moyenne, minimum, maximum, dose reçue dans 95 % (D95) et dans 5 % (D05) du GTV, du ou des CTV et PTV. Calcul des V20, V25, V37, et de la dose moyenne pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50, L60, de la dose moyenne et maximum œsophagienne.

ce cas, il est demandé de ne pas modifier les volumes d'intérêt (CTV et marges) mais de relever dans le CRF la dose totale prescrite au point ICRU (point a mi-épaisseur sur l'axe des faisceaux) et les différents paramètres dosimétriques de chaque volume.

CBNPC du poumon :

• Dose totale : 65-70 Gy dans le PTV avec homogénéité de +7/-5 % (ICRU)

• Dose par fraction entre 1,8 et 2,2 Gy

• Dose maximum à la moelle 45 Gy

• Dose aux poumons : (volume des 2 poumons - PTV ou PTV1) recevant au moins 20 Gy (V20) inférieur à 37 % du volume pulmonaire total (V20 < 37 %).

• Dose à l’œsophage : volume de l’œsophage recevant au moins 50 Gy (V50) inférieur à 35 % du volume œsophagien total (V50 < 35 %).

Cancer du sein :

• Dose minimum à la glande mammaire (CTV) : 45 Gy, possibilité d’un boost complémentaire de 10 à 20 Gy sur le lit tumoral selon les habitudes de chaque centre.

• Homogénéité dans le CTV : dose dans 95 % du CTV comprise entre +7/-5 % de la dose prescrite au point ICRU.

• Isodose 20 Gy < 2 cm de la paroi ou volume du poumon homolatéral – PTV recevant au moins 20 Gy (V20) inférieur à 25 %.

• Dose maximum à la moelle 45 Gy

Dosimétrie prévisionnelle : calcul de la dose moyenne, minimum, maximum, dose reçue dans 95 % (D95) et dose reçue dans 5 % (D05) du GTV, du et des CTV et PTV. Calcul des V20, V25, V37, et de la dose moyenne pulmonaire, du V40 cardiaque, des V50, L50, L60, de la dose moyenne et maximum œsophagienne.


� Traitement

� irradiation avec ou sans AR ;

� des recommandations sur l’utilisation optimales des différents systèmes de RAR ont été faites par le groupe « assurance-qualité ». Il était recommandé pour les techniques avec blocage actif ou volontaire de la respiration que la zone utile de blocage soit aux alentours de 75 % de l’inspiration maximale du patient avec une tolérance de ± 100 cc ;

� mesure de la compliance, du temps et des moyens nécessaires à une RAR selon les techniques d’AR utilisées, mesure des mêmes paramètres lors d’une irradiation classique sans AR ;

� contrôle par imagerie de faisceau de la précision et de la reproductibilité du traitement.

� Suivi du traitement

� J1 = premier jour de l’irradiation ;

� examen clinique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;

� radiographie thoracique à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;

� EFR (notamment mesure de la CPT par pléthysmographie et DLCO) :

� pour les cancers du sein : à 12 et 24 mois ;

� pour les cancers du poumon : à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;

� TDM thoracique :

� pour les cancers du sein : à 12, et 24 mois ;

� pour les cancers du poumon : à 3, 6, 12, 18 et 24 mois ;

� mammographie(s) (échographie facultative) pour les cancers du sein : à 12, et 24 mois ;

� évaluation de la « satisfaction » du patient et des personnels à la fin du traitement et à 6 mois ;

� bilan d’extension laissé au libre choix des centres (cf. Recommandations INCa pour la prise en charge thérapeutique des formes inopérables du cancer du poumon non à petites cellules. 2009. Téléchargeable sur : www.e-cancer.fr.

� Critères de jugement

Trois-cent-dix-neuf patients ont été inclus en 2 ans dans le groupe RAR par les 21 institutions et 349 dans le groupe témoin (RTC), soit 668 patients au total. Tous ces patients ont été régulièrement évalués selon des moyens et des critères objectifs et standardisés en ce qui concerne l’évaluation clinique.

Le nombre de sujets nécessaires a été évalué par la méthode de Freedman. Dans les études précédentes, le taux de pneumopathies interstitielles (PI) d’origine radique était d’environ 7 %. À partir des études publiées de RAR, on peut envisager une réduction du taux de PI de

5 %. Pour mettre en évidence une différence de 5 % avec une puissance de 90 % et un risque α à 5 % bilatéral, il était nécessaire d’avoir au moins 320 patients dans chaque groupe (Freedman LS. Number of subjects in two sample survival studies. Stat in Med 1, 121-129 ; 1982), valeurs quasiment atteintes dans l’étude.


L’évaluation médico-économique a porté uniquement sur l’analyse des patients inclus dans les centres « référents » soit 202 patients dans le groupe RAR et 234 dans le groupe RTC (436 patients en tout).

� Les critères d’efficacité clinique

La tolérance était le critère majeur évalué selon des paramètres et des échelles communs aux 21 institutions :

� classification du RTOG pour l’évaluation de la toxicité aiguë ;

� classification SOMA LENT pour l’évaluation de la toxicité tardive (œsophage, poumon, cœur) ;

� EFR (notamment variations de la CPT évaluée par pléthysmographie et de la DLCO) ;

� taux de pneumopathies radiques grade >2 ;

� des paramètres dosimétriques en fonction de la localisation : calcul des V20 (volume de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et de la dose moyenne pulmonaire ; du V40 (volume de cœur recevant une dose ≥ 40 Gy) cardiaque ; des V50 (volume d’œsophage recevant une dose ≥ 50 Gy), OL50 (longueur d’œsophage recevant une dose ≥ 50 Gy), OL60 (longueur d’œsophage recevant une dose ≥ 50 Gy), de la dose moyenne et maximum œsophagienne). La tolérance a été corrélée aux paramètres dosimétriques.

� L’efficacité clinique a été évaluée sur

� des critères cliniques : le contrôle local (critères RECIST), la survie sans récidive, la survie globale ;

� des critères dosimétriques : dose moyenne, minimum, maximum, D95 et D05 dans les GTV, CTV et PTV (GTV, CTV1, CTV2, PTV1, PTV2) ;

� des critères de satisfaction des patients, des techniciens et des médecins selon la technique d’irradiation utilisée.

� Les coûts

L’évaluation médico-économique a porté uniquement sur l’analyse des patients inclus dans les centres « référents » afin d’homogénéiser le recueil des données médico-économiques et de raccourcir autant que possible les délais d’obtention des résultats de cette évaluation.

Les coûts du traitement de radiothérapie ont été distingués des coûts ultérieurs induits par le traitement. Pour la radiothérapie, l’asservissement respiratoire nécessite un équipement adapté (système d’asservissement respiratoire par contrôle, actif ou passif, ou par synchronisation respiratoire), un contrôle de qualité très strict (immobilisation du patient, système d’imagerie de faisceau, simulateur avec fluoroscopie) et du temps de travail supplémentaire pour les oncologues radiothérapeutes, les radiophysiciens et les manipulateurs de radiothérapie. Tous les coûts de production ont été évalués, qu'ils soient médicaux (hospitaliers, ambulatoires…) ou non médicaux (transports…). Pour ce qui concerne le financement de ces coûts, les dépenses de l’Assurance maladie ont été distinguées de celles des patients.

L'évaluation des coûts de production a été fondée sur le principe de la multiplication des quantités physiques par les coûts unitaires, grâce à une approche de type micro-costing. Cette approche a l’inconvénient d’être coûteuse en temps de recueil de l’information. Cependant, c’est la seule qui permette d’appréhender les véritables surcoûts de production


d’une technique par rapport à une autre, contrairement aux approches qui utilisent les systèmes de tarification comme le PMSI.

Ainsi, les ressources mobilisées pour chaque patient ont été recueillies, en temps de personnel (manipulateur, physicien, radiothérapeute, dosimétriste, radiologue), consommables (contention personnalisée ± embout buccal et filtre bactérien) et transport. Pour les coûts d'équipement, l'observation a été ciblée sur l'équipement dédié à l'AR. Il s'agit du système d'asservissement respiratoire par contrôle, actif ou passif, ou par synchronisation respiratoire. L'évaluation des coûts afférents aux équipements nécessaires à la radiothérapie conformationnelle (hors AR) a été réalisée à partir des résultats du STIC - RCMI 2001.

� Programme d’assurance qualité commun

Les 21 institutions ont développé des procédures communes pour harmoniser un programme assurance qualité et l’ensemble des contrôles de qualité au cours des diverses étapes des techniques d’asservissement respiratoire : intercomparaison et contrôle de qualité des différentes techniques, système de contention des malades, méthode d’acquisition des données anatomiques, définition des marges de sécurité relatives aux mouvements respiratoires résiduels, méthode de contrôle balistique, méthode de calcul et utilisation des histogrammes dose - volume, dosimétrie in vivo. Il a permis également la définition d’un plateau technique optimal pour mettre en œuvre en routine cette technique.

Un groupe « assurance-qualité » piloté par Jean-Claude Rosenwald, Chef du service de Physique médicale de l’Institut Curie a été constitué lors de la première réunion préalablement au démarrage de l’évaluation. Ce groupe d’experts a rassemblé des physiciens des centres investigateurs, ainsi que des médecins et des techniciens volontaires. Il s’est réuni indépendamment des réunions générales communes à l’ensemble des centres. Les conclusions ainsi que les recommandations de ce groupe ont été publiées dans le journal « Cancer/Radiothérapie » pour une large diffusion aux différents centres français1.

Parallèlement au travail de ce groupe, des sessions de formation ainsi que des visites sur sites ont été organisées pour les centres qui débutaient la RAR. Le Centre Léon Bérard à Lyon (système ABC), l’Institut Sainte-Catherine à Avignon (systèmes SDX et RPM) ainsi que l’Institut Curie (systèmes SDX et RPM) ont ainsi proposé des formations pour les centres en cours d’équipement.

Dans la suite de ce rapport, nous avons employé la terminologie usitée par l’ensemble des centres tout au long de l’étude pour décrire les différents systèmes d’asservissement respiratoire, soit « ABC » pour le système Active Breathing Control de la société Elekta, « BVR » pour le système SDX de la société Dyn’R, et « RPM » pour le système Real Time Position Management de la société Varian Medical System.

Dans la partie résultats, les valeurs qualitatives seront généralement données avec leur étendue entre parenthèses, les variables quantitatives seront généralement données plus ou moins leur écart type.

1 Simon L., Giraud Ph., Dumas JL., Marre D., Dupont S., Varmenot N., Ginestet C., Caron J., Marchesi V.,Ferreira I., Lorchel F., Garcia R., Rosenwald JC. Bonnes pratiques pour la radiothérapie asservie à la respiration. Cancer/Radiother. 2007; 11 : 214-24.


2. Synthèse de l’avancement du programme

2.1. EXPOSÉ DES DIFFÉRENTES ÉTAPES

Devançant l’appel d’offres du ministère de la santé, un premier groupe de spécialistes intéressés par cette innovation s’est réuni le 4 février 2003 à l’Institut Curie. Ce premier groupe de travail a permis de répondre rapidement à l’appel d’offres du ministère avec un projet construit sur l’expérience des centres innovateurs pour la RAR qu’ont été l’Institut Sainte-Catherine à Avignon, le centre Léon Bérard à Lyon et l’Institut Curie à Paris.

Dès la connaissance de l’avis favorable de la commission (28 novembre 2003), nous avons organisé une réunion préliminaire du STIC le 19 décembre 2003 avec l’ensemble des vingt centres retenus pour ce programme. Cette réunion a permis de préciser le protocole clinique et a permis de définir les critères définitifs de jugement pour évaluer cette innovation. Il a été décidé lors de cette réunion la création d’un groupe « Assurance-Qualité » placé sous la responsabilité de J.-C. Rosenwald.

Les trois premiers mois ont été consacrés à l’élaboration concertée des cahiers d’enregistrement des données de l’étude économique (Pr M.-O. Carrère, Mme E. Haslé) et de l’étude clinique (Pr Ph. Giraud, Mme E. Hulier, Dr B. Asselain). Des critères dosimétriques précis ont été formulés en accord avec le groupe « Assurance-Qualité » permettant une exploitation ultérieure des données.

Une fois ces cahiers d’enregistrement validés par l’ensemble des centres participants, ils ont été envoyés, accompagnés par le protocole définitif de traitement, à la Commission nationale de l’information et des libertés (CNIL) pour acceptation. Celle-ci a été accordée sous la référence n° 04-1266.

Le premier patient a été inclus fin mars 2004.

2.2. ÉTAT DES LIEUX DES INCLUSIONS

À la fin de la période d’inclusion, le 30 juin 2006, 668 patients ont été inclus, 319 patients dans le groupe RAR et 349 dans le groupe RTC. Le tableau 1 décrit les inclusions par centre, par localisation et par type de radiothérapie (RAR ou RTC). Les retards par rapport aux inclusions prévues relèvent des problèmes présentés ci-après. Ils se sont réduits au fur et à mesure de l’avancement de l’étude et de l’expérience des centres.


Tableau 1. Nombre d’ inclus ions par centre, par loca l i sat ion et par technique

TOUS LES CENTRES

n° Centres Nombre

d'inclusions Poumon RAR

Poumon RTC

Sein RAR

Sein RTC

Foie RAR

1 Baclesse 19 5 6 5 3

2 Becquerel 10 3 4 1 2

3 Bérard 59 30 29 0 0

4 Bergonié 28 7 0 11 9 1

5 Curie 85 30 9 14 32

6 Gauducheau 30 16 8 4 2

7 Godinot 19 0 6 3 10

8 Lacassagne 12 4 8 0 0

9 Lambret 24 7 15 0 2

10 HCL 50 15 31 0 3 1

11 Minjoz 51 17 16 0 18

12 Pitié 31 0 1 14 16

13 Pompidou 64 11 4 17 32

14 Regaud 20 11 9 0 0

15 IGR 24 14 10 0 0

16 Saint-André 11 8 0 1 1 1

17 Sainte-Catherine 77 36 17 6 18

18 Saint-Louis 2 1 1 0 0

19 Val d'Aurelle 22 10 12 0 0

20 Vautrin 27 10 5 5 7

21 Orléans 9 0 0 3 3 3

Total 674 235 191 84 158 6


CENTRES NON RÉFÉRENTS

n° Centres Nombre


Poumon RTC

Sein RAR

Sein RTC

Foie RAR

1 Baclesse 19 5 6 5 3 0

2 Becquerel 10 3 4 1 2 0

6 Gauducheau 30 16 8 4 2 0

7 Godinot 19 0 6 3 10 0

8 Lacassagne 12 4 8 0 0 0

12 Pitié 31 0 1 14 16 0

14 Regaud 20 11 9 0 0 0

15 IGR 24 14 10 0 0 0

16 Saint-André 11 8 0 1 1 1

18 St Louis 2 1 1 0 0 0

19 Val d'Aurelle 22 10 12 0 0 0

20 Vautrin 27 10 5 5 7 0

21 Orléans 9 0 0 3 3 3

Total 236 82 70 36 44 4

CENTRES RÉFÉRENTS

n° Centres Nombre


Poumon RTC

Sein RAR

Sein RTC

Foie RAR

3 Bérard 59 30 29 0 0 0

4 Bergonié 28 7 0 11 9 1

5 Curie 85 31 8 14 32 0

9 Lambret 24 7 15 0 2 0

10 HCL 50 15 31 0 3 1

11 Minjoz 51 17 16 0 18 0

13 Pompidou 64 11 4 17 32 0

17 Sainte-Catherine 77 36 17 6 18 0

Total 438 154 120 48 114 2

Les centres sont : Institut Curie (CURIE), APHP HEGP (POMPIDOU), CLCC Bordeaux (BERGONIE), Lille (LAMBRET), Lyon (BERARD), CHU Besançon (MINJOZ), HCL (Lyon Sud), Institut Sainte-Catherine (SAINTE-CATHERINE), APHP Salpetrière (PITIE) et Saint-Louis (SAINT-LOUIS), CHU Bordeaux (SAINT-ANDRÉ), CLCC Reims (GODINOT), Montpellier (VAL D’AURELLE), Nancy (VAUTRIN), Toulouse (REGAUD), Caen (BACLESSE), Rouen (BECQUEREL), Nantes (GAUDUCHEAU), Nice (LACASSAGNE), Villejuif (IGR), CHU d’Orléans (ORLEANS).

Il a été décidé devant le très faible nombre de cancers du foie inclus dans l’étude de ne pas les analyser dans ce rapport.


2.3. COORDINATION ET SUIVI DU PROTOCOLE

Conformément à la méthodologie des projets STIC IMRT 2001 et 2002, les données cliniques et les données de coûts ont été recueillies à l’aide de cahiers d’observation séparés.

Les données cliniques ont été centralisées à l’Institut Curie (Pr Ph. GIRAUD, coordonnateur de l’étude clinique), et les données de coûts au Centre Léon Bérard (Pr M.O. CARRERE, Mme E. HASLÉ, Mlle M. MORELLE, et Mr R. REMONNAY coordonnateurs de l’étude médico-économique).

Les données cliniques ont été recueillies à partir du cahier de recueil de données cliniques élaborés et validés par l’ensemble des participants. Pour ce qui concerne les données de coûts, deux types de recueil ont été réalisés, l’un grâce au cahier d’observation économique (personnel, consommables et transport), l’autre à l’aide d’un questionnaire spécifique adressé aux centres investigateurs (équipement spécifique pour la RAR).

Le monitoring de l’étude clinique a été assuré par Mlle S. BOUALI et Mlle N. DELMOTTE, puis actuellement par Mlle S. PELISSIER et Mlle C. SIMONDI sous la responsabilité de Mme E. HULIER, de l’Unité de Gestion des Essais Cliniques (UGEC) de l’Institut Curie. Pour l’étude économique, le monitoring et l’analyse des données ont été assurés par Mme M.N. DOUCEY, Mme M. MORELLE et Mr R. REMONNAY sous la responsabilité de Mme le Pr M.O. CARRERE du GATE, UMR CNRS 5824.

Les données de l’étude de satisfaction des patients et des professionnels ont été recueillies et analysées par Mme Anne BREDART (Unité de Psycho-oncologie, Institut Curie).

La saisie et l’analyse des données de l’étude clinique ont été assurées par le département de Biostatistiques de l’Institut Curie (Mlle A. SAVIGNINI, Mlle J. DJADI-PRAT, Mlle E. MORVAN) sous la responsabilité du Dr B. ASSELAIN.

Des visites sur sites ont été organisées par les attachés de recherche clinique des deux centres coordinateurs. Un suivi des fiches de données cliniques et économiques a été réalisé en temps réel dès réception par chaque centre coordinateur. Des demandes de complément d’information ou de correction ont été envoyées au correspondant pour le programme STIC de chaque centre si nécessaire.

Les correspondants des centres pour le monitoring ont été : Centre François Baclesse (Caen) : Mr Karim Hamond, Mr Grellard, Mme Alexandra Leconte ; Centre Henri Becquerel (Rouen) : Dr Olivier Gallocher, Dr Benyoucef Ahmed, Mr Marc Thillays ; Centre Léon Bérard (Lyon) : Mme Françoise Chirat, Mlle Sarah Le Bivic ; Centre Bergonié (Bordeaux) : Dr Hortense, Mme Valérie Chauvet ; Institut Curie (Paris) : Pr Philippe Giraud ; Centre René Gauducheau (Nantes) : Mr Rougé ; Centre Jean Godinot (Reims) : Pr N’Guyen, Mme Véronique Dupuis ; Centre Antoine Lacassagne (Nice) : Dr Pierre Yves Bondiau, Mme barbara Varenne ; Centre Oscar Lambret (Lille) : Mlle Odile Boissonnade, Mme Clisant, Mme Muriel Chapoutier ; Hospice Civile de Lyon (Pierre-Bénite) : Mlle Virginie Wautot, Mlle Audrey Serres ; Centre Hospitalier Lyon Sud : Mr David Bottigioli ; CHU Jean Minjoz (Besançon) : Dr Fabrice Lorchel ; APHP Pitié-Salpêtrière (Paris) : Mr Alberto Lachos Davila, Mr Gilbert Boisserie, Dr Jean Marc Simon ; APHP Georges Pompidou (Paris) : Pr Catherine Durdux ; Institut Claudius Regaud (Toulouse) : Mlle Delphine Marre ; Institut Gustave Roussy (Villejuif) : Dr Cécile Lepechoux, Mme Elena Roberti, Mme Muriel Malogne ; CHU Saint André (Bordeaux) : Dr Renaud Rouette, APHP Sainte-Catherine (Avignon) : Mr Robin Garcia, Mme Nathalie Gaillot-Petit ; APHP Saint-Louis (Paris) : Pr Christophe Hennequin, Mme Alexandra Nogues ; Centre Val d’Aurelle (Montpellier) : Mme Emmanuelle Belda, Dr Antoine Serre, Mme Carole Jouet ; Centre Alexis Vautrin (Nancy), Dr Véronique Beckendorf, Mme Fabienne Polet ; Hôpital de la Source (Orléans) : Dr Thierry Wachter.


2.4. PROBLÈMES RENCONTRÉS

Le retard des inclusions a été dû principalement aux difficultés d’acquisition des matériels nécessaires (spiromètre, système de synchronisation respiratoire) pour les services qui n’avaient pas l’expérience de cette innovation et qui attendaient le démarrage officiel du programme STIC pour s’équiper. Pour certains services, la mise en œuvre de la RAR coïncidait aussi avec l’acquisition d’autres matériels plus « lourds » tels que de nouveaux accélérateurs linéaires ou un scanner dédié à la radiothérapie. Les inclusions dans le programme STIC n’ont pu alors débuter qu’avec la livraison et le démarrage effectif de ces matériels eux-mêmes quelques fois retardés. Les autres causes rencontrées concernaient surtout la difficulté de recrutement de personnels (manipulateurs, physiciens, ARC…) dédiés à cette innovation et l’absence de places disponibles en nombre suffisant sur les appareils de traitement.


3. Résultats de l’étude clinique Cette analyse finale porte sur les 649 dossiers cliniques complets reçus au 30 septembre 2008. En effet, sur les 668 patients inclus, seuls 649 dossiers ont été renvoyés complets et ont donc été analysés par le département de Biostatistiques.

Figure 1. Doss iers reçus

Figure 2. Retour des doss iers

100 %

90 %

80 %

70 %

60 %

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

F. B

acle

sse

H. B

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elL.

Bér

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Bergo

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rléan

s

Complets Incomplets Non reçus

Dossiers complets Dossiers incomplets Dossiers non reçus

8 11

649


3.1. DESCRIPTION DE LA POPULATION GLOBALE

Trois-cent-quarante-cinq hommes (53,2 %) et trois-cent-quatre femmes (46,8 %) ont été reçus complets. Sur ces 649 dossiers, seuls 634 ont été retenus pour l’analyse finale, 15 dossiers avaient en effet, trop de données manquantes pour être exploités. Les cancers du poumon et les cancers du sein ont représenté respectivement 64 % (401) et 36 % (233) des localisations. Six cancers du foie ont été inclus, ils n’ont pas été analysés dans ce rapport. Parmi les 634 patients analysés, 47 % (297) ont été traités par une technique de radiothérapie avec asservissement respiratoire (RAR) et 53 % (337) par une technique de radiothérapie conformationnelle classique en respiration libre (RTC). Parmi les systèmes d’asservissement respiratoires utilisés, 81,2 % des patients inclus dans le bras RAR ont été traités avec un système de blocage volontaire de la respiration (BVR, SDX Dyn’R), 11,8 % avec un système de blocage actif de la respiration (ABC, Elekta) et 7 % avec un système de synchronisation respiratoire (RPM, Varian Medical System).

Figure 3. Répart i t ion de la populat ion g loba le

3.2. DESCRIPTION DE LA POPULATION DES TUMEURS DU SEIN

Deux-cent-trente-trois patientes ont été incluses dans cette étude. Comme prévu dans les critères d’inclusion, les traitements ont concerné surtout les seins gauches (149 soit 64 %). Dans la population analysée (233), tous les patients étaient des femmes, l’âge médian était de 56 ans (23-82 ans). En termes de stades TNM, la répartition était la suivante (Tx=5 %) : 14 % de T0, 69 % de T1, 12 % de T2, 97 % de N0 et 3 % de N1. Toutes les patientes étaient M0. Soixante-six pour cent (154) des patientes ont été traitées par RTC et 34 % (79) par RAR.

Figure 4. Répart i t ion du groupe « tumeurs du se in »

Féminin

Masculin Poumon

Sein

RTC(0,53)

RAR(0,47)

ABC(0,12)

RPM(0,07)

BVR(0,81)

Droit

Gauche

T0

T2

T1

N0

N1

RAR

PTC


Parmi les patientes traitées par RAR, la technique d’asservissement respiratoire a été dans 88 % des cas un blocage volontaire de la respiration (BVR), dans 4 % un blocage actif de la respiration (ABC), et dans 8 % des cas une synchronisation respiratoire (RPM).

Quatre-vingt-dix-sept pour cent des patientes prévues pour une RAR ont été finalement traitées avec cette technique. Seules 3 patientes initialement prévues pour la RAR ont été traitées finalement en respiration libre. Ces trois changements ont été dus à une mauvaise compréhension de la technique de blocage volontaire de la respiration (BVR).

L’âge médian était de 56 ans (23-82). L’histologie la plus fréquemment rencontrée était le carcinome canalaire infiltrant (75 %) puis venaient les carcinomes lobulaires infiltrants dans 9 % des cas. La plupart des patientes étaient ménopausées (67 %). Dans 99,6 %, l’irradiation était réalisée en postopératoire après une tumorectomie (99,2 %), une mastectomie (0,4 %) ou après une reconstruction immédiate (0,4 %). Le stade OMS à l’initiation de la radiothérapie était évalué à 0 dans 93 % des cas et à 1 dans le reste de la population. Vingt pour cent des patientes fumaient ou avaient fumé avant le diagnostic de cancer du sein; 1,3 % ont poursuivi cette intoxication tabagique pendant la radiothérapie. Dans 24 % des cas une chimiothérapie initiale a été réalisée et dans 14 % des cas une hormonothérapie a été débutée avant la radiothérapie. Aucune chimiothérapie concomitante n’a été initiée dans cette étude.

Sur le plan technique, la majorité des patientes ont été traitées sur un plan incliné à 10° (66 %), 27 sur un plan incliné à 5°et 7 % sur un plan incliné à 15°. Un support bras unilatéral était associé dans 59 % des cas. La majorité des patientes ont été irradiées avec un rayonnement de photons d’énergie maximale égale à 4-6 MV (90 %), 9 % avec des photons d’énergie maximale égale à 8-10 MV, 0,4 % à 12-15 MV et 0,6 % à une énergie maximale supérieure à 18 MV. La dose médiane prescrite était de 50 Gy (25-66), 69 % des patientes ont eu un complément de dose sur le volume cible initial de 16 Gy en moyenne (20 % par curiethérapie). L’étalement médian était de 41 jours (3-57).


Figure 5. Dose tota le admin ist rée

Sur le plan de la toxicité aiguë évaluée tout au long de la radiothérapie et à l’issue des séances d’irradiation, 94 % des patientes ont présenté au moins une toxicité clinique, la plus fréquente étant une épithélite (89,2 % ; grade 1 : 50,6 %, grade 2 : 30 %, grade 3 : 8,2 %, grade 4 : 0,4 %); 2 % des patientes ont présenté une toxicité œsophagienne (grade 1 : 1,7 %, garde 2 : 0,3), 3 % une toxicité cardiaque (grade 1 : 2,2 %, grade 2 : 0,8 %), et 0,8 % (2 grade 2) une toxicité pulmonaire.

Figure 6. Toxic i té a iguë en f in de radiothérapie

100

80

60

40

20

0

[0,5]

0,9 %

9,0 %

2,1 %

24 ,0 %

41 ,2 %

6,0 %

16,3 %

0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 %0,4 %

Eff

ect

tt

]10,15]

Dose (Gy)

]20,25] ]30,35] ]40,45] ]50,55] ]60,65] ]70,75]

0 - non

14 (6 %)

217 (94 %)

1 - oui


Figure 7. Répart i t ion des types de toxic i té en f in de radiothérapie

Sur le plan de la toxicité tardive, la majorité des patientes ont été évaluée tous les 3 mois pendant la période de suivi de 2 ans après la fin de l’irradiation sur le plan clinique et par des examens complémentaires (TDM et EFR à 12 et 24 mois). La toxicité tardive a été rapportée selon l’échelle SOMALENT. Pour l’analyse des résultats, seul le grade le plus élevé dans toutes les catégories (« signes subjectifs », « signes objectifs » et « traitements ») a été relevé lors de chaque évaluation pour chaque organe analysé.

Sur le plan clinique, une toxicité pulmonaire légèrement plus fréquente a été observée aux évaluations des 12e et 18e mois. Un virgule trois pour cent des patientes (3) ont présenté une toxicité pulmonaire au 3e mois, 1,3 % (3) au 6e mois, 1,7 % (4) au 12e mois, 2,6 % (6) au 18e mois et 0,4 % (1) à la dernière évaluation du 24e mois. Toutes ces toxicités étaient au maximum de grade 1 (15) ou 2 (2). Aucun grade 3 ou 4 n’a été relevé. Au total, 66,7 % des patientes n’ont présenté aucune toxicité pulmonaire.

Les paramètres (CPT, DLCO, VEMS, CV) des EFR ont été rapportés en pourcentage en rapportant la différence entre la valeur de l’évaluation et la valeur initiale à la valeur initiale. A l’issue de l’évaluation, au 24e mois de suivi, on ne notait qu’une légère diminution du VEMS (médiane : -1,8 %) et de la CV (médiane : -2 %), les autres valeurs étant stables.

Une toxicité cardiaque n’a été rapportée que pour une patiente (grade 3) et uniquement lors de l’évaluation du 6e mois, cette toxicité n’ayant plus été observée ensuite.

Quatre œsophagites ont été décrites, 2 de grade 1 aux évaluations du 3e et du 6e mois, et 2 de grade 2 à l’évaluation du 12e mois. Plus aucune n’a ensuite été observée dans les évaluations suivantes.

La toxicité locale du sein traité a également été rapportée selon l’échelle SOMALENT. La même méthodologie que pour les autres toxicités a été utilisée.

Les toxicités pour le sein traité ont surtout été observées lors des premières évaluations avec 53 toxicités de grade 1 ou 2 rapportées à l’évaluation du 3e mois, 58 à l’évaluation de 6e mois, 42 à l’évaluation du 12e mois, 41 à l’évaluation du 18e mois et 29 à l’évaluation finale du 24e mois. Seul un grade 3 a été observé lors de l’évaluation du 12e mois. La grande majorité des toxicités correspondait dans la classification SOMALENT aux « signes objectifs cutanés » avec la notification d’œdème, de fibrose et/ou de télangiectasies de grade 1 ou 2.

Toxicité œsophage - 0,46 %Toxicités œsophage + cutanée - 0,46 %

Toxicités cutanée + autres - 3,23 %

Toxicités autres - 2,76 %

Toxicité cardiaque - 1,38 %

Toxicité œsophage + cutanée - 0,92 %

Toxicité cutanée

91 %


Sur le plan de l’efficacité, à la fin de la période de suivi, 210 patientes étaient vivantes (90 %), 17 étaient perdues de vue et 5 étaient décédées (2 %). Le suivi médian était de 28 mois (1-47). À l’issue de la radiothérapie, seulement 3 patientes ont présenté une évolution tumorale, 2 sur le plan métastatique et une en rechute locale dans les champs d’irradiation. Parmi les causes de décès, une seule patiente était décédée de sa maladie et quatre d’une infection intercurrente.

Les graphiques suivants représentent respectivement les courbes de survie globale et de survie spécifique, de l’intervalle sans maladie et sans métastase de la population globale traitée pour un cancer du sein.

Figure 8. Survie g loba le en mois pour les cancers du se in

Figure 9. Survie spéci f ique en mois pour les cancers du se in

Figure 10. Surv ie sans maladie en mois pour les cancers du se in

Figure 11. Interva l le l ibre sans métastase en mois pour les cancers du se in


3.2.1. Comparaison des patientes traitées par RAR versus RTC

� Comparaison des deux groupes (RAR et RTC)

Les deux groupes étaient comparables en termes de côté traité (sein droit ou gauche), de stades TNM, d’histologie, de statut ménopausique, de traitements associés (chirurgie, chimiothérapie et hormonothérapie), de capacité pulmonaire fonctionnelle évaluée sur les EFR, d’antécédents (notamment respiratoires), de niveau d’étude, de la poursuite ou non d’une intoxication tabagique, de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions, d’étalement, et de compléments (dose et type de complément).

Par contre, le groupe RAR était significativement plus jeune que le groupe RTC, respectivement 53 ± 9 ans vs 58 ± 10 ans (p < 0,001).

En ce qui concerne l’état des patientes aux dernières nouvelles selon les deux groupes, on notait 4 décès dans le groupe RTC (3 liés à une pathologie intercurrente et 1 lié au cancer du sein) et un seul décès dans le groupe RAR lié à une pathologie intercurrente. Les 2 patientes vivantes à l’issue de la période de suivi avec une évolution métastatique ont été traitées en RTC, la patiente ayant rechuté localement a été traitée en RAR. Les faibles effectifs ne permettent pas de conclure.

� Analyse de la reproductibilité des systèmes d’asservissement respiratoire

Selon le protocole de l’étude, trois acquisitions scanners, une première en respiration libre (RL) puis deux autres avec asservissement respiratoire ont été réalisées pour chaque patient. Les données dosimétriques de ces trois acquisitions ont été relevées et analysées.

La première étape a consisté à vérifier que les données des deux acquisitions réalisées avec l’un des systèmes d’asservissement respiratoire (AR) étaient comparables afin 1) d’évaluer leur reproductibilité et 2) de comparer pour chaque paramètre la valeur moyenne des deux acquisitions en AR avec celle mesurée en respiration libre pour un même patient (tests appariés).

L’analyse du CTV représente la reproductibilité des systèmes du point de vue de la tumeur. Cette étude paraît de prime abord la plus intéressante car directement liée aux objectifs de précision et de reproductibilité de la RAR. Cependant, les résultats sont très dépendants des incertitudes de contourage. Aussi, le volume pulmonaire total, habituellement estimé à partir d’un contourage automatique des poumons, pourrait être plus représentatif de la reproductibilité des techniques de RAR.

À l’analyse des données dans la population des cancers du sein, on observe une excellente corrélation entre les deux acquisitions avec AR pour le CTV et le volume pulmonaire total. Ces résultats confirment les études théoriques menées par le groupe « assurance qualité » sur différents fantômes (cf. ci-dessous). Ils valident également les pratiques de traitement mises en place par les centres participants.


Figure 12. Couple des observat ions AR1 et AR2 pour le vo lume pulmonaire tota l

Figure 13. Couple des observat ions AR1 et AR2 pour CTV

Cette corrélation entre les deux acquisitions en AR, nous a permis pour la suite de cette étude, de comparer les paramètres dosimétriques mesurés en radiothérapie classique en respiration libre ou RTC avec la moyenne de ceux mesurés lors des deux acquisitions en AR.

� Analyse des données dosimétriques

Dans un premier temps, nous avons essayé d’apprécier le potentiel de réduction de la toxicité pulmonaire et cardiaque de la RAR à partir des données dosimétriques disponibles.

La toxicité pulmonaire peut être estimée en première approximation à partir du volume pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin la Dmax (dose maximum) et la Dm (dose moyenne).

Dans la population des patientes traitées pour un cancer du sein, le volume total pulmonaire était significativement plus important lors des acquisitions en AR (+ 895 ml en moyenne, 2334±409 ml vs 1438 ± 443 ml, p < 0,00001). Cette augmentation importante de volume de poumon sain due à son inflation avec les techniques de blocage volontaire (BVR) ou actif (ABC) de la respiration et à la synchronisation en inspiration avec le RPM a conduit à une réduction significative des paramètres dosimétriques suivants : V25 (5,5 % vs 6,6 %, p < 0,0001), V37 (3,8 % vs 4,8 %, p < 0,0001), Dmax (49,7 Gy vs 51,4 Gy, p < 0,0001) et Dm (3,9 Gy vs 4,4 Gy, p < 0,005) respectivement entre la RAR et la RTC. Par contre, il n’a pas été observé de différence significative pour le V20 bien que la tendance soit identique (6,8 % vs 7,4 %, p = 0,08).


Figure 14. Répart i t ion du volume tota l se lon le type de RTE ( se in)

Figure 15. Répart i t ion du pourcentage de vol i r radié du se in > 25 Gy volume ta le se lon le type de RTE ( se in)

En ce qui concerne le cœur et l’évaluation de la toxicité cardiaque, le volume cardiaque total était significativement différent selon le mode d’irradiation : 514 ± 98 ml vs 483 ± 101 ml, respectivement en RTC et en RAR (p < 0,0001). Cette diminution de volume du cœur observée en RAR pourrait s’expliquer par sa relative « compression » entre les 2 poumons en inspiration bloquée. Cette réduction du volume cardiaque en RAR était associée à une réduction significative du V40 (volume de cœur recevant une dose ≥ 40 Gy), un des paramètres prédictifs de la toxicité cardiaque (0,5 % vs 0,1 %, p = 0,01). Les doses maximales et moyennes au cœur étaient également significativement moins importantes en RAR. Elles étaient respectivement dans le groupe RTC et RAR de 23,2 ±2 0,07 Gy vs 14,6 ± 16,4 Gy (p < 0,0001,) et de 1,86 ± 1,3 Gy vs 1,4 ± 0,95 Gy (p < 0,0001).


Figure 16. Répart i t ion du pourcentage de dose maximale au cœur

Figure 17. Répart i t ion du pourcentage du V40 au cœur

Si l’on considère la dose au sein controlatéral, la dose maximale était significativement plus importante en RTC qu’en RAR : 3,45 ± 7,3 Gy vs 2,5 ± 1,9 Gy (p < 0,01). La dose moyenne au sein controlatéral, en revanche n’était pas significativement différente.

Figure 18. Répart i t ion du pourcentage de la dose maximum au se in contro latéra l


En termes de volumes cibles tumoraux, le volume cible anatomoclinique (CTV) était comparable en RTC et en RAR. Par contre, et en conséquence du protocole établi, le volume interne lié aux mouvements respiratoires (ITV) et le volume cible planifié (PTV) étaient significativement plus petits dans le groupe RAR. La différence entre RAR et RTC étaient pour le PTV respectivement de 548 cc vs 742 cc (p < 0,00001).

En ce qui concerne la couverture dosimétrique des volumes cibles tumoraux, les doses moyenne, minimum et maximum, les doses délivrées dans respectivement 95 % (D95) et 5 % (D5) du volume d’intérêt, étaient comparables pour le CTV et le PTV entre les deux modes de radiothérapie.

Figure 19. Compara ison du PTV se lon le type de radiothérapie

� Analyse de la toxicité aiguë pendant la radiothérapie

Globalement pendant la radiothérapie, il n’a pas été observé lors des consultations en cours de traitement de différence en termes de toxicité aiguë entre les deux groupes. Les toxicités cutanée, œsophagienne, cardiaque et pulmonaire, particulièrement évaluées dans cette étude, étaient identiques dans les groupes RTC et RAR. Il n’a pas non plus été remarqué de différence en termes de jours d’hospitalisation ou de nombre de consultations spécialisées ou non.

À l’issue de la radiothérapie, lors de la consultation de fin de traitement, il n’a pas été observé de différence de toxicités pulmonaire, cardiaque, cutané ou œsophagienne.

� Analyse de la toxicité tardive

Une analyse de la toxicité tardive a été réalisée à chaque évaluation. Lors de l’évaluation du 3e mois, on observait une différence significative uniquement en termes de toxicité cutanée pour le sein traité, 28 % des patientes traitées par RAR ont présenté une toxicité cutanée de grade 1 ou 2 contre seulement 20 % dans le groupe RTC (p < 0,0001). Aucun grade ≥ 3 n’a été relevé. À l’évaluation du 6e mois, on retrouvait cette différence mais inversée avec plus de toxicité cutanée notée pour le sein traité dans le groupe RTC que dans le groupe RAR (27 % vs 20 %, p < 0,0001). Cette différence est ensuite stable tout au long de l’évaluation avec des taux respectivement pour les groupes RTC et RAR de 19 % vs 14 % (p < 0,0001) à l’évaluation du 18e mois et 14 % vs 8 % (p < 0,0001) au 24e mois. Les autres toxicités notamment pulmonaires n’étaient pas différentes sur le plan statistique.


L’analyse des paramètres des EFR (CPT, DLCO, VEMS, CV) ne montrait pas de différence entre les deux groupes lors des évaluations des 12e et 24e mois.

� Analyse de l’efficacité de la radiothérapie selon la technique utilisée

Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les deux groupes que ce soit en termes de survie globale, de survie spécifique ou d’intervalle libre sans maladie.

Figure 20. Surv ie g loba le par RAR-RTC pour les cancers du se in

Figure 21. Surv ie spéci f ique en mois par RAR-RTC pour les cancers du se in

3.2.2. Comparaison des trois techniques d’AR pour les patientes traitées par RAR

� Comparaison des trois groupes (ABC, BVR et RPM)

Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge, de côté traité (sein droit ou gauche), de stades TNM, d’histologie, de statut ménopausique, de traitements associés (chirurgie, chimiothérapie et hormonothérapie), de capacité pulmonaire fonctionnelle évaluée sur les EFR, d’antécédents (notamment respiratoires), de la poursuite ou non d’une intoxication tabagique, de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions, d’étalement, et de compléments (dose et type de complément).

Par contre la répartition selon le niveau d’études était différente selon le type d’AR. Le groupe ABC était plutôt composé de patientes d’un niveau « brevet » ou « inférieur » (66 %) à l’inverse des groupes BVR plutôt composés de patientes d’un niveau « baccalauréat » (34 %) voire « supérieur » pour le groupe RPM (50 %, p < 0,0001). Un effet « centre » est probable dans cette répartition.


En ce qui concerne l’état des patientes aux dernières nouvelles selon les trois groupes, on notait un seul décès lié à une pathologie intercurrente dans le groupe BVR et un décès dû au cancer du sein dans le groupe RPM. La patiente ayant rechuté localement a été traitée en RPM. Les très faibles effectifs par groupe ne permettent pas de conclure.


Les trois systèmes utilisés dans cette étude ont montré une bonne concordance entre les valeurs mesurées du volume anatomoclinique (CTV) et du volume pulmonaire total lors des deux acquisitions asservies à la respiration. Les indices de corrélation des deux systèmes de blocage de la respiration (ABC et BVR) étaient meilleurs en valeur absolue que celui du RPM, mais l’interprétation de cette différence est difficile compte tenu du faible nombre de patientes traitées pour un cancer du sein avec ce dernier système (5).


Comme précédemment, la toxicité pulmonaire a été estimée en première approximation à partir du volume pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin Dmax (dose maximum) et Dm (dose moyenne). La toxicité cardiaque est estimée à partir du V40.

Le volume total pulmonaire était en toute logique significativement plus important lors des acquisitions avec un système de blocage en inspiration quasi maximale que lors d’une acquisition synchronisée avec la respiration (RPM) (+ 895 ml en moyenne, 2 334 ± 409 ml vs 1 438 ± 443 ml, p < 0,00001). Malgré cette augmentation importante de volume pulmonaire total, il n’a pas été mesuré de différence significative entre les trois techniques en termes de V20, de V25 et de Dm. En revanche, on observe une réduction significative du V37 entre le système BVR (3,6 ± 4,5 %) et le système RPM (3,6 ± 5 %) versus le système ABC (7,6 ± 3,4 %, p = 0,01). On retrouve cette même différence en termes de Dmax (50,7 ± 5,5 Gy et 50 ± 3,3 Gy vs 60 ± 2 Gy, p = 0,01) respectivement pour les systèmes BVR, RPM et ABC. Une explication à ces résultats résiderait peut être en un niveau de blocage inspiratoire moins important avec le système ABC qu’avec le système BVR, le niveau d’inspiration choisi pour le RPM dépendant de chaque patiente. Mais les faibles effectifs des groupes ABC et RPM rendent toute conclusion difficile.


Figure 22. Répart i t ion du volume pulmonaire tota l se lon le mode d’asservissement ( se in)

Figure 23. Répart i t ion du pourcentage du V 3 7 pour les poumons

En ce qui concerne l’évaluation de la toxicité cardiaque, le volume cardiaque total était plus petit avec les systèmes en inspiration bloquée (ABC : 463 ± 156 ml, BVR : 473 ± 95 ml) qu’avec le RPM (535 ± 65 ml) sans que cette différence soit significative. Cette diminution corrobore l’hypothèse d’une certaine « compression » du volume cardiaque en inspiration profonde. Cette réduction du volume cardiaque en RAR est associée à une réduction significative du V40 (ABC : 0,02 ± 0,04 % ; BVR : 0,03 ± 0,01 % ; RPM : 0,57 ± 0,9 %, p < 0,0001) de la dose maximale (ABC : 21 ± 17 Gy ; BVR : 11 ± 13 Gy ; RPM : 26 ± 24 Gy, p = 0,04) et de la dose moyenne (ABC : 1,75 ± 1,06 Gy ; BVR : 1,26 ± 0,64 Gy ; RPM : 3,25 ± 1,08 Gy, p < 0,0001) reçues par le cœur avec les systèmes ABC et BVR par rapport au système RPM.


Figure 24. Répart i t ion du pourcentage de V40 se lon le mode d’asservissement ( se in)

Figure 25. Répart i t ion du pourcentage de la dose moyenne au cœur

Les doses maximale et moyenne au sein controlatéral n’étaient pas significativement différentes selon les trois systèmes d’AR.

En termes de volumes cibles tumoraux, le volume cible anatomoclinique (CTV) et le volume cible planifié (PTV) étaient comparables quelle que soit la technique utilisée.

Les systèmes ABC et BVR étant très proches de part leur technique en blocage inspiratoire proche de la maximale, nous les avons regroupés dans la suite de l’analyse en comparaison avec le système RPM qui a, dans cette étude, été utilisé en inspiration autour du volume courant.

Après regroupement, on retrouve la différence importante de volume pulmonaire totale entre les systèmes avec blocage inspiratoire et le système de synchronisation RPM en inspiration autour du volume courant. Par contre, il n’a pas été observé de différence en termes de toxicité pulmonaire évaluée à partir des V20, V25, V37, Dm et Dmax.


Figure 26. Répart i t ion du volume pulmonaire tota l après regroupement ABC+BVR vs RPM

On retrouve en revanche une différence en termes de toxicité cardiaque avec une réduction significative de la dose maximale (ABC et BVR : 11, 8 ± 14 Gy vs RPM : 26 ± 24 Gy ; p = 0,02) et moyenne (ABC et BVR : 1,28 ± 0,4 Gy vs RPM : 3,25 ± 1,08 ; p < 0,0001) au cœur avec les systèmes en blocage inspiratoire. Cette réduction potentielle de la toxicité cardiaque est également retrouvée par la diminution du V40 (ABC et BVR : 0,03 ± 0,01 % vs RPM : 0,57 ± 0,9 % ; p < 0,0001).

La dose maximale au sein controlatérale était identique quel que soit le type d’AR, par contre la dose moyenne était significativement plus élevée avec le RPM comparativement aux autres systèmes (ABC et BVR : 0,6 ± 0,3 Gy vs RPM : 2,0 ± 0 Gy ; p < 0,0001) mais les effectifs étaient très faibles en ce qui concerne le RPM.

Figure 27. Répart i t ion du pourcentage de V40 après regroupement ABC+BVR vs RPM



Globalement pendant la radiothérapie, il n’a pas été observé, lors des consultations en cours de traitement, de différence en termes de toxicité aiguë entre les trois groupes. Les toxicités cutanée, œsophagienne, cardiaque et pulmonaire étaient identiques dans les groupes ABC, BVR et RPM. Il n’a pas non plus été remarqué de différence en termes de jours d’hospitalisation ou de nombre de consultations spécialisées ou non.

À l’issue de la radiothérapie, lors de la consultation de fin de traitement, il n’a pas été observé de différence de toxicités pulmonaire, cardiaque ou œsophagienne. En revanche, on observait significativement plus de toxicités cutanées de grade ≥ 3 avec la technique RPM qu’avec les autres techniques de blocage (RPM : 4 % vs BVR : 2 % vs ABC : 0 %, p < 0,0001). Cette différence est peut-être due à la difficulté d’évaluer la Distance Source-Peau (DSP) avec la technique RPM et la possibilité que cette DSP soit quelques fois plus faible que prévue au cours de l’irradiation. Mais les effectifs sont faibles.

Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats étaient identiques, notamment en termes de toxicité cutané d’un grade ≥ 3 plus fréquente dans le groupe RPM.


L’analyse de la toxicité tardive a été réalisée à de chaque évaluation. Du fait des très faibles effectifs aucune conclusion ne peut être réellement apportée. On note juste un excès relatif de toxicité de grade 1 ou 2 pour le sein traité dans le groupe ABC (33 %) vs 16 % dans le groupe RPM et 7 % dans le groupe BVR (p< 0,0001).

L’analyse des paramètres des EFR (CPT, DLCO, VEMS, CV) ne montrait pas de différence entre les trois groupes lors des évaluations des 12e et 24e mois.


Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les trois groupes que ce soit en termes de survie globale ou de survie spécifique. L’intervalle libre sans maladie, l’intervalle libre sans récidive locale et sans métastase étaient significativement différents entre le système BVR et RPM (p = 0,004), mais les effectifs sont trop faibles pour retenir cette différence.

Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats étaient identiques.

Figure 28. Surv ie g loba le en mois par type de RAR pour les cancers du se in


Figure 29. Surv ie spéci f ique en mois par type de RAR pour les cancers du se in

� Analyse selon le sein traité (droit vs gauche)

Cent-quarante-neuf seins gauches (64 %) et 84 seins droits (3 %) ont été traités dans cette étude. Il n’y avait pas de différence significative en termes de répartition droit ou gauche selon les groupes RAR vs RTC ou selon le type de RAR utilisée.

En termes de toxicité pulmonaire estimée à partir des paramètres dosimétriques V20, V25, V37, Dm et Dmax, il n’a pas été observé de différence significative avec ou sans RAR.

En revanche, en termes de toxicité cardiaque, on observe comme on pouvait s’y attendre une réduction de la dose au cœur lors d’une irradiation du sein gauche entre un traitement en respiration libre et un traitement en RAR. La dose maximale est diminuée de 11 Gy pour le sein gauche contre 2 Gy pour le sein droit (p < 0,0001) lors d’une RAR ; la dose moyenne était de 0,6 Gy pour le sein gauche et 0,1 Gy pour le sein droit (p = NS) ; et le V40 de 0,4 % pour le sein gauche et 0 % pour le sein droit (p = NS).

Les effectifs étaient trop faibles pour évaluer l’impact des différents systèmes d’asservissement respiratoire séparément sur le côté du sein traité.

3.2.3. Conclusion pour le groupe « cancer du sein »

À l’issue de cette première analyse pour les cancers du sein, on retrouve les résultats attendus, à savoir :

� Globalement, une modalité de traitement, la radiothérapie, très peu toxique et efficace.

� Le très faible nombre d’évènements sur le plan de la toxicité et des rechutes limite la comparaison entre la technique de radiothérapie classique avec les techniques asservies à la respiration (AR). L’évaluation propre de chaque technique d’AR parait encore plus aléatoire. Seule l’analyse comparative sur les critères dosimétriques, prédictifs pour certains d’entre eux d’une toxicité à long terme, parait pertinente.

� Le premier résultat important de cette partie de l’étude concerne la bonne reproductibilité mesurée sur le volume pulmonaire total des différents systèmes d’AR.

� Le second point retient l’augmentation du volume pulmonaire total dans le groupe RAR avec pour corollaire une diminution des paramètres prédictifs de la toxicité pulmonaire. Ce bénéfice est logiquement plus important pour les deux systèmes de blocage en inspiration proche de la maximale (ABC et BVR) par rapport au système de synchronisation sur l’inspiration autour du volume courant (RPM).


� Le troisième point consiste en la diminution des paramètres prédictifs de la toxicité cardiaque dans le groupe RAR, notamment avec les deux systèmes de blocage inspiratoire.

� Le dernier point concerne la tendance à une diminution de la dose reçue au sein controlatéral avec les systèmes de blocage inspiratoire, et surtout l’intérêt des différentes techniques d’AR lors d’une irradiation du sein gauche pour protéger le cœur.

3.3. DESCRIPTION DE LA POPULATION DES TUMEURS DU POUMON

Quatre-cent-un patients ont été inclus dans l’étude. Les traitements ont surtout concerné les poumons droits (245 soit 62 %). Par ordre de fréquence, les tumeurs étaient localisées pour le poumon droit, dans le lobe supérieur (62 %), le lobe inférieur (31 %) puis dans le lobe moyen (7 %) et, pour le poumon gauche, dans le lobe supérieur (68 %) puis le lobe inférieur (32 %). En termes de stades TNM, la répartition était la suivante (Tx = 3 %) : 12 % de T1, 37 % de T2, 26 % de T3, 22 % de T4 ; 28 % de N0, 6 % de N1, 44 % de N2 et 22 % de N3.

Dans la population analysée, 45 % des patients ont été traités par RTC (183) et 55 % par RAR (218). Parmi les systèmes d’asservissement respiratoires utilisés, 78 % des patients inclus dans le bras RAR ont été traités avec un système de blocage volontaire de la respiration (SDX, Dyn’R), 15 % avec un système de blocage actif de la respiration (ABC, Elekta) et 7 % avec un système de synchronisation respiratoire (RPM, Varian Medical System).

Figure 30. Répart i t ion du groupe « tumeurs du poumon »

Quatre-vingt–huit pour cent des patients prévus pour une RAR ont été traités avec cette technique. Vingt et un patients initialement prévus pour la RAR ont été finalement traités en respiration libre. Ces changements ont été dus pour 12 patients à une capacité respiratoire insuffisante pour utiliser un système de blocage de la respiration (ABC ou BVR), pour 2 patients à un trop mauvais état général, et pour 7 patients à une mauvaise compréhension de la technique de blocage de la respiration (ABC ou BVR).

Poumon droit(0,62)

Poumon gauche(0,38)

Lobe supérieur droit

(0,62)

Lobe moyen (0,07)

Lobe inférieur droit (0,31)

Lobe supérieur gauche

(0,68)

Lobe inférieur gauche(0,32)

T2(0,37)

T4(0,22)

T1(0,12)

T3(0,26)

RAR(0,55)

RTC(0,45)

N0(0,28)

N3(0,22)

N1(0,06)

N2(0,44)

BVR(0,78)

ABC(0,15)

RPM(0,07)


Trois-cent-trente-quatre hommes (83 %) et 67 femmes (17 %) ont été traités dans cette étude. L’âge médian était de 65 ans (57-87). L’histologie la plus fréquemment rencontrée était le carcinome épidermoide (198 patients soit 49 %) puis venaient les adénocarcinomes dans 34 % (138) des cas et les carcinomes à grandes cellules (65 patients soit 17 %). Dans 69 % (275) des cas une chimiothérapie néoadjuvante avait été réalisée avant la radiothérapie. Une chimiothérapie concomitante a été proposée dans 49 % des cas (197). Le stade OMS à l’initiation de la radiothérapie était évalué à 0 dans 50 % des cas, à 1 dans 45 % des cas et à 2 dans 5 % des cas. Quatre-vingt-et-un patients fumaient ou avaient fumé avant le diagnostic de cancer du poumon et 95 % des fumeurs ont poursuivi cette intoxication tabagique pendant la radiothérapie.

Sur le plan technique, 5 % des patients ont été traités avec un support bras (bras au-dessus de la tête) avec (48 %) ou sans contention de type « alphacradle ». La majorité des patients (65 %) ont été irradiés avec un rayonnement de photons d’énergie maximale supérieure à 18 MV, 13 % avec des photons d’énergie maximale égale à 12-15 MV, 13 % à 8-10 MV et 9 % à 4-6 MV. La dose médiane prescrite était de 66 Gy (6-79). L’étalement médian était de 50 jours (4-79).

Figure 31. Dose tota le admin ist rée

Sur le plan de la toxicité aiguë évaluée tout au long de la radiothérapie et à l’issue des séances d’irradiation, 74 % (284) des patients ont présenté au moins une toxicité clinique, la plus fréquente étant une œsophagite (72 %) ; 41 % des patients ont présenté une toxicité pulmonaire, 26 % une toxicité cutanée, et 0,4 % une toxicité cardiaque. En termes de grade, en ce qui concerne la toxicité œsophagienne, on retrouve 46,3 % de grade 1, 21,4 % de grade 2, 4 % de grade 3 et 0,3 de grade 4 ; pour la toxicité pulmonaire, on observe 30 % de grade 1, 9 % de grade 2, 1,5 % de grade 3 et 0,5 % de grade 4 ; pour la toxicité cutanée, 21,2 % de grade 1, 4,5 % de grade 2, et 0,3 de grade 3 ; et pour la toxicité cardiaque, uniquement 0,4 % de grade 1.

0 % 0,3 % 0,3 % 0,5 % 0,5 % 0,8 % 1 % 2,1 % 1,6 %

5,5%

11 %

7,9 %

0,3 % 0,3 % 0 %

[10,15] ]20,25]

Dose (Gy)

]30,35] ]40,45] ]50,55] ]60,65] ]70,75] ]80,85]

250

200

150

100

50

0

Eff

ect

tt

68,1 %


Figure 32. Toxic i té a iguë en f in de radiothérapie

Figure 33. Répart i t ion des types de toxic i té en f in de radiothérapie

Sur le plan de la toxicité tardive, la majorité des patients ont été évalués tous les 3 mois pendant la période de suivi de 2 ans après la fin de l’irradiation sur le plan clinique et par des examens complémentaires (TDM et EFR à 6, 12, 18 et 24 mois). La toxicité tardive a été rapportée selon l’échelle SOMALENT. Pour l’analyse des résultats, seul le grade le plus élevé dans toutes les catégories (« signes subjectifs », « signes objectifs » et « traitements ») a été relevé lors de chaque évaluation pour chaque organe analysé.

Sur le plan clinique, une toxicité pulmonaire en diminution régulière tout au long du suivi a été observée avec un taux plus important aux évaluations des 3e et 6e mois. Sur le nombre de patients soumis au risque, 39 % des patients (156) ont présenté une toxicité pulmonaire au 3e mois, ils étaient 28,7 % au 6e mois, 19 % au 12e mois, 12,7 % au 18e mois et encore 10,5 % (42) à la dernière évaluation du 24e mois. En termes de grade et parmi les patients qui ont présenté une toxicité pulmonaire, on a comptabilisé 16,7 % (26) de grade ≥ 3 au 3e mois, 19,1 % au 6e mois, 21,1 % au 12e mois, 33,3 % au 18 mois et encore 21,4 % (9) au 24e mois. Au total, 61 % des patients n’ont présenté aucune toxicité pulmonaire.

99(26 %)

284(74 %)

oui

non

Toxicité cutanée16,34 %

Toxicité œsophage26,41 %

Toxicité œso + pulm + cut + autre1,06 %

Toxicité cut + pulm + autre0,7%

Toxicité œso + pulm + autre7,75 %

Toxicité pulm + autre4,58 %

Toxicité œso +cut + autre1,76 %

Toxicité cut + autre0,35 %

Toxicité œso + autre7,75 %

Toxicité autre 5,28 %Toxicité œso + cut + pulm

2,82 %

Toxicité œsophage + pulmonaire12,32 %

Toxicité œsophage + cutanée11,62 %

Toxicité pulmonaire10,21 %

Toxicité œso + cardiaq + pulm0,35 %

Toxicité cut + pulm0,7 %


Les paramètres (CPT, DLCO, VEMS, CV) des EFR ont été rapportés en pourcentage en rapportant la différence entre la valeur de l’évaluation et la valeur initiale à la valeur initiale. À l’issue de l’évaluation, au 24e mois de suivi, on notait dans l’ensemble de la population une nette diminution de la DLCO (médiane : -37 %), et moins importante du VEMS (médiane : -12,5 %), de la CV (médiane : -7,2 %), et de la CPT (médiane : -10,4 %).

Une toxicité cardiaque n’a été rapportée que pour 11 patients avec un seul patient ayant déclaré une toxicité de grade 3. Les toxicités cardiaques ont été surtout observées lors de l’évaluation du 12e mois (première notification à l’évaluation du 6e mois).

Les toxicités œsophagiennes ont surtout été observées lors des 6 premiers mois après la radiothérapie. Sur les patients à risque, 9 % (36) d’œsophagites ont été déclarées au 3e mois, 3 % au 6e mois, 0,5 % au 12e mois, 0,7 % au 18e mois et encore 0,2 % (1) au 24e mois. Parmi ces œsophagites, 5,6 % (2) étaient de grade ≥ 3 au 3e mois et 8,3 % (1) au 6e mois. Aucune n’a été observée ensuite.

Sur le plan de l’efficacité, à la fin de la période de suivi, 169 patients étaient vivants (43 %), 14 étaient perdus de vue (4 %), et 208 patients étaient décédés (53 %). Le suivi médian était de 26 mois (1-47). À l’issue de la radiothérapie, 244 patients (64 %) ont présenté une évolution tumorale. Parmi ces patients, 43 % (158) ont évolué sur le plan métastatique et 34 % sur le plan local dont 88 % (94) dans les champs d’irradiation et 12 % hors des champs d’irradiation. Vingt-sept pour cent des patients ont présenté une évolution synchrone métastatique et locale. Parmi les causes de décès, 76 % (159) des patients sont décédés de leur maladie, 13 % d’une infection intercurrente et 11 % d’une autre cause ou de cause inconnue.

La majorité des évolutions tumorales sont survenues dans la première année (90 %). Les récidives locales sont survenues plutôt entre le 3e mois et le 12e mois sans répartition différente entre les récidives dans les champs ou en dehors des champs d’irradiation. Les évolutions métastatiques ont été observées préférentiellement dans la première année (78 %) et surtout dans les 6 premiers mois (62 %).

Les graphiques suivants représentent respectivement les courbes de survie globale et de survie spécifique, d’intervalle libre sans maladie et sans métastase de la population globale traitée pour un cancer du poumon.


Figure 34. Interva l le l ibre sans maladie en mois pour les cancers du poumon

Figure 35. Interva l le l ibre sans métastase en mois pour les cancers du poumon

Figure 36. Surv ie g loba le en mois pour les cancers du poumon

Figure 37. Surv ie spéci f ique en mois pour les cancers du poumon

3.3.1. Comparaison des patients traités par RAR versus RTC

� Comparaison des deux groupes (RAR et RTC)

Les deux groupes étaient comparables en termes d’âge, de sexe, de localisation pulmonaire (droit/gauche et supérieur/moyen/inférieur), d’histologie, de traitements associés (chimiothérapie concomitante), de capacité pulmonaire fonctionnelle évaluée sur les EFR, d’antécédents autres que respiratoire, de la poursuite ou non d’une intoxication tabagique, de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions, et d’étalement.

Par contre, le groupe RAR était composé de plus de patients présentant une insuffisance respiratoire que le groupe RTC (68 % vs 32 %, p = 0,02). Malgré cette plus grande fréquence de patients avec des antécédents d’insuffisance respiratoire, il n’y avait pas de différence en termes de VEMS (en % de la théorique ; RTC : 71 ± 20 % vs RAR : 69 ± 24 %) et de CV (en % de la théorique ; RTC : 88 ± 55 % vs RAR : 85 ± 24 %). L’étude n’étant pas randomisée, les investigateurs ont traité naturellement les patients supposés les plus fragiles sur le plan respiratoire par RAR. De même, la répartition selon le stade T était différente dans les deux groupes. Il y avait significativement plus de T1/T2 dans le groupe RAR que dans le groupe RTC (56 % vs 40 %, p = 0,006), privilégiant ainsi dans le groupe RAR les petites tumeurs potentiellement plus mobiles avec la respiration. Il n’y avait pas par contre de différence en termes de stade N. En conséquence, plus de patients du groupe RTC, ayant une tumeur plus


volumineuse, ont eu une chimiothérapie néoadjuvante (75 % vs 63 %, p = 0,01). Sur le plan social, le groupe RTC était plutôt composé de patients d’un niveau « brevet » ou « inférieur » (55 % vs 48 %) à l’inverse du groupe RAR plutôt composé de patients d’un niveau « baccalauréat » ou « supérieur » (39 % vs 24 %, p < 0,0001).

En ce qui concerne l’état des patients aux dernières nouvelles selon les deux groupes, on notait 99 décès (54,7 %) dans le groupe RTC (21 liés à une pathologie intercurrente et 78 liés au cancer du poumon) et 109 décès (51,9 %) dans le groupe RAR (28 liés à une pathologie intercurrente et 81 liés au cancer). Il n’y a pas de différence en termes d’évolution métastatique (RTC : 43,8 % vs RAR : 42,4 %) ou en termes de rechute locale (RTC : 32,5 % vs RAR : 35,9 %) qu’elles soient dans le champ (RTC : 91,1 % vs RAR : 85,5 %) ou hors du champ d’irradiation entre les deux groupes.


Selon le protocole de l’étude, trois acquisitions scanners, une première en respiration libre (RL) puis deux autres avec asservissement respiratoire ont été réalisées pour chaque patient. Les données dosimétriques de ces trois acquisitions ont été relevées et analysées. La première étape a consisté à vérifier que les données des deux acquisitions réalisées avec l’un des systèmes d’asservissement respiratoire (AR) étaient comparables afin 1) d’évaluer leur reproductibilité et 2) de comparer pour chaque paramètre la valeur moyenne des deux acquisitions en AR avec celle mesurée en respiration libre pour un même patient (tests appariés). L’analyse du CTV représente la reproductibilité des systèmes du point de vue de la tumeur. Cette étude paraît de prime abord la plus intéressante car directement liée aux objectifs de précision et de reproductibilité de la RAR. Cependant, les résultats sont très dépendants des incertitudes de contourage. Aussi, le volume pulmonaire total, habituellement estimé à partir d’un contourage automatique des poumons, pourrait être plus représentatif de la reproductibilité des techniques de RAR.

Comme pour le groupe « sein », on observe une excellente corrélation entre les deux acquisitions avec AR pour le CTV et le volume pulmonaire total. Ces résultats confirment les études théoriques menées par le groupe « assurance qualité » sur différents fantômes.


Figure 38. Corré lat ion des mesures de volume du CTV

entre les deux acquis i t ions en AR

Figure 39. Corré lat ion des mesures du volume pulmonaire tota l

entre les deux acquis i t ions en AR

Cette corrélation entre les deux acquisitions en AR, nous a permis pour la suite de cette étude, de comparer les paramètres dosimétriques mesurés en radiothérapie classique en respiration libre ou RTC avec la moyenne de ceux mesurés lors des deux acquisitions en AR.


Dans un premier temps, nous avons essayé d’apprécier le potentiel de réduction de la toxicité pulmonaire et cardiaque de la RAR à partir des données dosimétriques disponibles. La toxicité pulmonaire peut être estimée en première approximation à partir du volume pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin la Dmax (dose maximum) et la Dm (dose moyenne). La toxicité cardiaque est estimée à partir du V40. La toxicité œsophagienne est estimée sur la dosimétrie à partir de la dose maximale, de la dose moyenne, du volume d’œsophage recevant 50 Gy (V50), et de la longueur d’œsophage qui reçoit une dose de 50 Gy et de 60 Gy (OL50 et OL60).

Dans la population des patients traités pour un cancer du poumon, le volume total pulmonaire était significativement beaucoup plus important lors des acquisitions en AR (+ 1421 ml en moyenne, 5371 ± 1485 ml vs 3949 ± 1272 ml, p < 0,00001). Cette augmentation importante de volume de poumon sain due à son inflation avec les techniques de blocage volontaire (BVR) ou actif (ABC) de la respiration et à la synchronisation en inspiration autour du volume courant avec le RPM a conduit à une réduction significative des paramètres dosimétriques suivants : V20 (22,8 % vs 26,5 %, p < 0,0001), V25 (18,8 % vs 23,2 %, p < 0,0001), V37 (11,8 % vs 15,1 %, p < 0,0001), Dmax (69 Gy vs 70 Gy, p = 0,04) et Dm (12,8 Gy vs 15,6 Gy, p < 0,0001) respectivement entre la RAR et la RTC.


Figure 40. Répart i t ion du volume pulmonaire tota l se lon le type de radiothérapie

Figure 41. Répart i t ion du pourcentage du V 2 5 se lon le type de RTE (poumon)

Figure 42. Répart i t ion du pourcentage de la dose moyenne

au poumon

Figure 43. Répart i t ion du pourcentage du V 2 0

au poumon

Figure 44. Répart i t ion du pourcentage du V 2 7

au poumon

En ce qui concerne le cœur et l’évaluation de la toxicité cardiaque, le volume cardiaque total était significativement différent selon le mode d’irradiation : 638 ± 171 ml vs 697 ± 190 ml, respectivement en RTC et en RAR (p < 0,0001). Cette diminution de volume du cœur observée en RAR pourrait s’expliquer, comme dans le groupe « sein », par sa relative « compression » par les deux poumons en inspiration bloquée. Cette réduction du volume cardiaque en RAR était associée à une réduction significative du V40 (volume de cœur recevant une dose ≥ 40 Gy), un des paramètres prédictifs de la toxicité cardiaque (8,1 % vs 11,5 %, p < 0,0001). Les doses maximales et moyennes au cœur étaient également significativement moins importantes en RAR. Elles étaient respectivement dans le groupe RTC et RAR de 51,5 ± 23,5 Gy vs 55,3 ± 21,8 Gy (p < 0,0001) et de 10,9 ± 9,2 Gy vs 13,1 ± 10,3 Gy (p < 0,0001).


Figure 45. Répart i t ion du pourcentage du V 4 0 se lon le type de radiothérapie

Figure 46. Répart i t ion du pourcentage du volume tota l cardiaque

Figure 47. Répart i t ion du pourcentage de la dose moyenne au cœur

Si l’on considère l’œsophage, la dose maximale et la dose moyenne étaient significativement plus importantes en RTC qu’en RAR : elles étaient respectivement de 58,4 ± 18,1 vs 59,1 ± 17,4 Gy (p < 0,0001) et 22,5 ± 11,3 Gy vs 24,4 ± 12,2 Gy (p < 0,0001). Les autres paramètres dosimétriques prédictifs d’une toxicité œsophagienne étaient également diminués dans le groupe RAR. Ils étaient respectivement de : V50 (22,6 ± 18,3 % vs 25,5 ± 20,4 %, p < 0,0001), OL50 (6,6 ± 4,6 cm vs 7,1 ± 4,7 cm, p < 0,0001) et OL60 (5,4 ± 5,2 cm vs 5,8 ± 4,4 cm, p = 0,01).

Figure 48. Répart i t ion du pourcentage de V 5 0 à l ’œsophage

Figure 49. Répart i t ion du pourcentage de la OL 5 0

Figure 50. Répart i t ion du pourcentage de la dose moyenne

pour l ’œsophage


En termes de volumes cibles tumoraux, le volume cible anatomoclinique (CTV) était comparable en RTC et en RAR. Par contre, et en conséquence du protocole établi de façon identique au groupe « sein », le volume interne lié aux mouvements respiratoires (ITV) et le volume cible planifié (PTV) étaient significativement plus petits dans le groupe RAR. La différence entre RAR et RTC étaient pour le PTV respectivement de 282 ± 176 cc vs 360 ± 232 cc (p < 0,00001).

Figure 51. Compara ison du PTV se lon le type de radiothérapie

En ce qui concerne la couverture dosimétrique des volumes cibles tumoraux, les doses moyenne, minimum et maximum, les doses délivrées dans respectivement 95 % (D95) et 5 % (D5) du volume d’intérêt, étaient comparables pour le CTV entre les deux modes de radiothérapie. Par contre, la majorité de ces valeurs étaient statistiquement plus élevées dans le PTV pour la RAR. Les différences des moyennes de la D95 et du D5 étaient entre la RTC et la RAR respectivement égales à (RAR - RTC) : + 0,93 Gy (p < 0,0001) et + 0,6 Gy (p < 0,001). Les différences n’étaient pas significatives en ce qui concerne la dose maximum et la dose moyenne.


Globalement pendant la radiothérapie, il n’a pas été observé lors des consultations en cours de traitement de différence en termes de toxicité aiguë entre les deux groupes sauf en ce qui concerne la toxicité pulmonaire. Les toxicités cutanée, œsophagienne et cardiaque étaient identiques dans les groupes RTC et RAR. Il n’a pas non plus été remarqué de différence en termes de jours d’hospitalisation ou de nombre de consultations spécialisées ou non.

Par contre, pendant la radiothérapie, il a été relevé plus de toxicité pulmonaire aigue dans le groupe RTC que dans le groupe RAR (48 % vs 36 %, p = 0,02). Il n’y avait pas, par contre, de différence en termes de grade.

À l’issue de la radiothérapie, lors de la consultation de fin de traitement, il n’a pas été observé de différence en termes de toxicités cardiaque ou œsophagienne. Par contre, comme pour le groupe « sein », on retrouve plus de toxicités cutanées dans le groupe RAR sans différence toutefois dans la répartition en grade de cette toxicité. Il a été observé une toxicité cutanée dans 32 % des cas dans le groupe RAR contre 21 % dans le groupe RTC (p = 0,03).



Une analyse de la toxicité tardive a été réalisée à chaque évaluation. Lors de l’évaluation du 3e mois, on observait uniquement une différence significative en termes de nombre d’hospitalisations (RTC : 24 % vs RAR : 14 %, p = 0,01), de nombre de consultations (RTC : 67 % vs 56 %, p = 0,04) entre les deux groupes. À partir du 6e mois, on observe plus de toxicités pulmonaires dans le groupe RTC (95 %) que dans le groupe RAR (85 %, p = 0,05). En termes de grade, il a été reporté plus de grades ≥ 3 dans le groupe RTC (28,4 %) que dans le groupe RAR (20,4 %, p = 0,03). Les grades ≤ 2 étaient par contre plus fréquents dans le groupe RAR (79,7 %) que dans le groupe RTC (71,7 %). Parmi les patients présentant une toxicité œsophagienne, on observe une différence en termes de grade avec 91 % de grade ≤ 2 dans le groupe RAR vs 28 % dans le groupe RTC (p = 0,04) et 9 % de grade ≥ 3 dans le groupe RAR vs 72 % dans le groupe RTC. Aux évaluations suivantes, aucune différence en termes de toxicité n’a été relevée entre les deux groupes.

L’analyse des paramètres des EFR (CPT, DLCO, VEMS, CV) ne montrait pas de différence entre les deux groupes lors des différentes évaluations. Par contre, une tendance à une dégradation de la DLCO, du VEMS et de la CV s’observe au 24e mois mais le nombre d’EFR disponibles est faible (RAR : 25 et RTC : 12). La diminution de ces paramètres est respectivement au 24e mois pour la DLCO de : RTC : -66 ± 21 % vs RAR : -17 ± 66 % ; pour le VEMS de : RTC : -13 ± 19 % vs RAR : -3,6 ± 21 % ; et pour la CV de : RTC : -16,8 ± 31 % vs RAR : -4,4 ± 16 %.

� Analyse de l’efficacité de la radiothérapie selon la technique utilisé

Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les deux groupes que ce soit en termes de survie globale, de survie spécifique ou d’intervalle libre sans maladie. Par contre, on observe la persistance de lésions tumorales médiastinales plus fréquemment dans le groupe RTC (71 %) que dans le groupe RAR (52 %, p = 0,05). Par contre, il n’y a pas de différence en ce qui concerne le volume cible parenchymateux.


Figure 52. Surv ie g loba le en mois pour RAR-RTC

pour les cancers du poumon

Figure 53. Surv ie spéci f ique en mois pour RAR-RTC


Figure 54. Interva l le sans maladie en mois pour RAR-RTC


Figure 55. Interva l le l ibre sans métastases en mois pour RAR-RTC



3.3.2. Comparaison des trois techniques d’AR pour les patients traités par RAR

� Comparaison des trois groupes (ABC, BVR, RPM)

Les trois groupes étaient comparables en termes d’âge, de niveaux d’études, de localisation pulmonaire (droit/gauche et supérieur/moyen/inférieur), d’histologie, de traitements associés (chimiothérapie concomitante), des paramètres CPT et DLCO évalués sur les EFR, d’antécédents, de la poursuite ou non d’une intoxication tabagique, de dose totale prescrite, d’énergie de photons choisie, de nombre de fractions et d’étalement.

Par contre, il y avait significativement plus de femmes dans le groupe RPM que dans le groupe ABC et BVR (respectivement 47 % vs 15,6 % vs 15,2 %, p = 0,008). De même, il y avait significativement plus de T1/T2 dans le groupe RPM que dans les groupes BVR et surtout ABC (73 % vs 58,1 % vs 25,4 %, p = 0,02). Sur le plan respiratoire, les patients traités par l’une des techniques de blocage de la respiration avaient un VEMS et une CV plus réduits que les patients inclus dans le groupe RPM. Exprimés en pourcentage de la valeur théorique, ils étaient respectivement pour les groupes RPM, ABC et BVR pour le VEMS de 81 ± 20 % vs 77 ± 21 % vs 66 ± 25 % (p = 0,01) ; et pour la CV de 100 ± 19 % vs 93 ± 15 % vs 82 ± 25 % (p = 0,002). Ces observations confirment l’inclusion préférentielle des patients les plus fragiles sur le plan respiratoire avec les tumeurs les plus avancées dans les groupes ABC et BVR en blocage inspiratoire. En conséquence, aucun patient du groupe RPM n’a eu de chimiothérapie néoadjuvante (0 % vs 99 %, p = 0,0008). Il n’y avait pas de différence en termes de stade N.

En ce qui concerne l’état des patientes aux dernières nouvelles, il n’y a pas de différence entre les trois groupes. La répartition des décès était de 31 % dans le groupe ABC, 56 % dans le groupe BVR et 46 % dans le groupe RPM. Quarante-cinq pour cent des patients du groupe ABC ont développé des métastases, 41,6 % dans le groupe BVR et 46,7 % dans le groupe RPM. En termes de rechutes locales, 43,3 % des patients ont présenté une rechute locale dans le groupe ABC, 36,7 % dans le groupe BVR et 13 % dans le groupe RPM. La répartition de ces rechutes locales « dans » ou « hors » des champs d’irradiation était respectivement la suivante : ABC : 82 % vs 18 % ; BVR : 88 % vs 12 % ; RPM : 50 % vs 50 %).


Les trois systèmes utilisés dans cette étude ont montré une bonne concordance entre les valeurs mesurées du volume anatomoclinique (CTV) et du volume pulmonaire total lors des deux acquisitions asservies à la respiration. Comme pour le groupe « sein », les indices de corrélation des deux systèmes de blocage de la respiration (ABC et BVR) étaient meilleurs en valeur absolue que celui du RPM, mais l’interprétation de cette différence est difficile compte tenu du faible nombre de patients traités pour un cancer du poumon avec ce dernier système (15). Cependant, il est clair que les systèmes de blocage de la respiration, à un niveau considéré comme identique de l’inspiration, tout au long de la radiothérapie ont une meilleure reproductibilité que les systèmes de synchronisation de la respiration à une phase supposée également semblable de l’inspiration ou de l’expiration, mais par définition adaptée aux variations continues de fréquence et d’amplitude de la respiration des patients.


Figure 56. Corré lat ion des mesures du volume pulmonaire tota l entre les deux acquis i t ions en AR pour le

système ABC

F igure 57.Corré lat ion des mesures du volume pulmonaire tota l entre les deux acquis i t ions

en AR pour le système BVR

Figure 58.Corré lat ion des mesures du volume pulmonaire tota l entre les deux acquis i t ions en AR pour le

système RPM


Comme précédemment, la toxicité pulmonaire a été estimée en première approximation à partir du volume pulmonaire irradié et des paramètres dosimétriques résultants : V20 (volume de poumon recevant une dose ≥ 20 Gy), V25 (volume de poumon recevant une dose ≥ 25 Gy), V37 (volume de poumon recevant une dose ≥ 37 Gy), et enfin Dmax (dose maximum) et Dm (dose moyenne). La toxicité cardiaque est estimée à partir du V40. La toxicité œsophagienne est estimée sur la dosimétrie à partir de la dose maximale, de la dose moyenne, du volume d’œsophage recevant 50 Gy (V50), et de la longueur d’œsophage qui reçoit une dose de 50 et de 60 Gy (OL50 et OL60).

Le volume total pulmonaire était en toute logique significativement beaucoup plus important lors des acquisitions avec un système de blocage en inspiration quasi maximale (ABC et BVR) que lors d’une acquisition synchronisée avec la respiration (RPM) (+2400 ml en moyenne ; ABC : 5510 ± 1064 ml vs BVR : 5540 ± 1426 ml vs RPM : 3106 ± 602 ml ; p < 0,00001). Cette augmentation du volume pulmonaire total amène une diminution significative du V20 et du V25 entre le système BVR et le système ABC versus le système RPM. Ils étaient respectivement pour le V20 (ABC : 19,6 ± 8 % vs BVR : 22,8 ± 9,3 % vs RPM : 27,9 ± 10,9 % ; p=0,03) et pour le V25 (ABC : 15,8 ± 7 % vs BVR : 18,9 ± 7,8 % vs RPM : 24 ± 9,7 % ; p = 0,007). Par contre, il n’a pas été mesuré de différence significative entre les trois techniques en termes de Dmax, Dmoy et de V37. Cependant, la tendance pour la Dmoy (ABC : 11,2 ± 3,8 Gy vs BVR : 12,9 ± 5,1 Gy vs RPM : 14,3 ± 4,3 Gy) et le V37 (ABC : 10,4 ± 4,5 % vs BVR : 11,9 ± 6 % vs RPM : 14,2 ± 4,8 %) sont identiques amenant à l’hypothèse d’une toxicité pulmonaire potentiellement moins importante (sur les critères dosimétriques choisis) avec les techniques de blocage inspiratoire qui augmentent très significativement le volume de poumon sain total réduisant par conséquence le rapport volume de poumon sain irradié sur volume total.


Figure 59. Répart i t ion du volume pulmonaire tota l se lon le mode

d’asservissement

Figure 60. Répart i t ion du pourcentage du V25 pulmonaire se lon le mode

d’asservissement

En ce qui concerne l’évaluation de la toxicité cardiaque, il n’y a pas de différence significative en termes de volume total cardiaque, de dose moyenne, de dose maximale et de V40 au cœur entre les trois techniques. On retrouve la tendance décrite précédemment de réduction du volume cardiaque avec les techniques de blocage inspiratoire (ABC : 623 ± 141 ml vs BVR : 636 ± 182 ml vs RPM : 660 ± 139 ml) et une diminution des paramètres dosimétriques suivants : Dmax (ABC : 54,4 ± 22 Gy vs BVR : 50,5 ± 24 Gy vs RPM : 57,5 ± 15,8 Gy), Dmoy (ABC : 9,3 ± 7,9 Gy vs BVR : 11 ± 9,6 Gy vs RPM : 14,3 ± 8,1 Gy) et V40 (ABC : 6,6 ± 6,9 % vs BVR : 8,2 ± 11,8 % vs RPM : 11,6 ± 10,8 %).

En ce qui concerne l’œsophage, il n’y a pas de différence significative en termes de volume total, de dose moyenne, de dose maximale, de V50, de OL50 et de OL60 entre les trois techniques. On retrouve par contre comme pour le cœur une tendance à la diminution des paramètres dosimétriques suivants : Dmoy (ABC : 21 ± 9 Gy vs BVR : 22,2 ± 11,5 Gy vs RPM : 27,1 ± 10,3 Gy), V50 (ABC : 22,2 ± 18,1 % vs BVR : 21,4 ± 18,3 % vs RPM : 28,8 ± 17,3 %), OL50 (ABC : 6,3 ± 4,3 cm vs BVR : 6,5 ± 4,6 cm vs RPM : 7,5 ± 4,8 cm) et OL60 (ABC : 5 ± 3,9 cm vs BVR : 5,4 ± 5,4 cm vs RPM : 5,8 ± 3,7 cm).

Pour les volumes cibles tumoraux, malgré une répartition en stade à l’inclusion différente entre les trois groupes, le volume cible anatomoclinique (CTV) et le volume planifié (PTV) n’étaient pas significativement différents. Le PTV était respectivement pour le groupe RPM, ABC et BVR de 253 ± 141 ml vs 303 ± 132 ml vs 308 ± 209 ml. La couverture dosimétrique du CTV évaluée en termes de dose maximum, moyenne, D95 et D5 était semblable entre les différentes techniques. Par contre, on observait une couverture plus faible pour le CTV dans le groupe BVR mais la variabilité de ces paramètres était très importante. La dose moyenne, la D95 et la D5 étaient respectivement de : (Dm) BVR : 60,9 ± 11,6 Gy ; ABC : 66,4 ± 6,2 Gy et RPM : 64 ± 3,4 Gy (p = 0,02) ; (D95) BVR : 57,8 ± 12 Gy ; ABC : 60,8 ± 9,3 Gy et RPM : 61,8 ± 4,1 Gy (p = NS) ; (D5) BVR : 63,3 ± 12 Gy ; ABC : 70,2 ± 5,4 Gy et RPM : 66,8 ± 3,1 Gy (p = 0,006).

Les systèmes ABC et BVR étant très proches de part leur technique en blocage inspiratoire proche de la maximale, nous les avons regroupés dans la suite de l’analyse pour les comparer avec le système RPM qui, dans cette étude, a été utilisé en inspiration autour du volume courant.


Après regroupement, les distinctions observées entre les différents systèmes sont confortées :

� Sur le plan pulmonaire, on retrouve la diminution significative de tous les paramètres dosimétriques prédictifs d’une toxicité pulmonaire avec les systèmes de blocage en inspiration de la respiration, à savoir le V20 (ABC + BVR : 22,3 ± 9,2 % vs RPM : 27,9 ± 10,9 % ; p < 0,0001), le V25 (ABC + BVR : 18,4 ± 7,7 % vs RPM : 23,9 ± 9,7 % ; p < 0,0001), le V37 (ABC + BVR : 11,6 ± 5,8 % vs RPM : 14,2 ± 4,7 % ; p < 0,0001), et la Dmoy (ABC + BVR : 12,6 ± 5 Gy vs RPM : 14,3 ± 4,3 Gy ; p = 0,01). La Dmax est paradoxalement plus élevée dans les groupes ABC et BVR (ABC + BVR : 69,4 ± 7 Gy vs RPM : 66,9 ± 4 Gy ; p = 0,002), mais cette valeur dépend beaucoup des techniques de planification de dose et n’est pas directement prédictive d’une toxicité pulmonaire.

Figure 61. Répart i t ion de la dose moyenne cardiaque se lon le mode

d’asservissement respirato ire

Figure 62. Répart i t ion du pourcentage de V 4 0 cardiaque se lon le mode

d’asservissement

� Pour le cœur, on met en évidence une différence significative en termes de toxicité cardiaque potentielle, alors que l’analyse statistique des 3 systèmes pris individuellement ne montrait qu’une tendance, avec une réduction significative de la dose maximale (ABC + BVR : 51 ± 23,7 Gy vs RPM : 57,5 ± 15,8 Gy ; p < 0,0001), de la dose moyenne (ABC + BVR : 10,8 ± 9,4 Gy vs RPM : 14,2 ± 8 Gy ; p < 0,0001), et du V40 (ABC + BVR : 8 ± 11,2 % vs RPM : 11,6 ± 10,9 % ; p < 0,0001).

Figure 63. Répart i t ion du volume pulmonaire tota l se lon le mode

d’asservissement

Figure 64. Répart i t ion du pourcentage du V25 pulmonaire se lon le mode

d’asservissement

� En ce qui concerne l’œsophage, on confirme la même tendance qui devient significative après regroupement à savoir une diminution de la dose maximale (ABC + BVR :


57,6 ± 18,6 Gy vs RPM : 64,3 ± 3,6 Gy ; p < 0,0001), de la dose moyenne, (ABC + BVR : 22 ± 11,2 Gy vs RPM : 27,1 ± 10,2 Gy ; p < 0,0001), du V50 (ABC + BVR : 21,5 ± 18,2 % vs RPM : 28,8 ± 17,3 % ; p < 0,0001). Par contre l’OL50 (ABC + BVR : 6,4 ± 4,5 cm vs RPM : 7,5 ± 4,8 cm), et de l’OL60 (ABC + BVR : 5,3 ± 5,2 cm vs RPM : 5,7 ± 3,7 cm) ne sont pas significativement différents après le regroupement.

Figure 65. Répart i t ion en pourcentage du V50 œsophag ien se lon le mode d’asservissement respirato ire

Figure 66. Répart i t ion de la dose moyenne œsophag ienne se lon le mode d’asservissement respirato ire


Globalement pendant la radiothérapie, il a été noté plus d’hospitalisations dans le groupe RPM par rapport aux deux autres groupes (RPM : 60 % vs BVR : 27 % et ABC : 25 % ; p = 0,02), mais il n’y avait pas de différence en nombre total de jours d’hospitalisation au cours de la radiothérapie entre les trois groupes (environ 6 jours en moyenne). En termes de consultations spécialisées ou non (en dehors des consultations de suivi en cours de radiothérapie), il y a eu plus de consultations dans les groupes ABC et BVR que dans le groupe RPM (ABC et BVR : 34 % vs RPM : 0 % ; p = 0,02). Les toxicités œsophagienne, cardiaque et pulmonaire étaient identiques dans les trois groupes. Par contre, plus de toxicités cutanées ont été observées dans le groupe RPM (RPM : 64 % vs BVR : 28 % et ABC : 12 % ; p = 0,002). Mais les effectifs étaient faibles dans le groupe RPM et il n’y avait pas de différence en termes de grade.

À l’issue de la radiothérapie, lors de la consultation de fin de traitement, il n’a pas été observé de différence de toxicités pulmonaire, cardiaque ou œsophagienne. Par contre, on observait significativement plus de toxicités cutanées avec la technique RPM qu’avec les autres techniques de blocage (RPM : 83 % vs BVR : 31 % vs ABC : 11,5 %, p < 0,0001). Il n’y avait pas par contre de différence en termes de grade. Comme pour le groupe « sein », cette différence est peut être due à la difficulté d’évaluer la Distance Source-Peau (DSP) avec la technique RPM et la possibilité que cette DSP soit quelques fois plus faible que prévue au cours de l’irradiation. Mais les effectifs sont faibles.

Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats retrouvés précédemment sont identiques.


L’analyse de la toxicité tardive a été analysée à de chaque évaluation. Au 6e mois, on observe significativement plus de consultations dans les groupes ABC (86 %) vs BVR (58 %) vs RPM (40 %). Sur le plan œsophagien, il est retrouvé plus de toxicité dans le groupe ABC (60 %) que


dans les groupes BVR (18 %) et RPM (0 %, p = 0,001). Par contre, il n’y avait pas de différence en termes de grade. Au 12e mois, on observe autant de toxicité pulmonaire dans les trois groupes. Par contre, la répartition selon le grade était différente : grade ≤ 2 (ABC : 100 %, BVR : 70,3 %, RPM : 100 %) vs grade ≥ 3 (ABC : 0 %, BVR : 29,7 %, RPM : 0 % ; p = 0,01). Dans les évaluations suivantes, il n’y a pas de différence observée de toxicité entre les trois groupes.

L’analyse des paramètres des EFR (CPT, DLCO, VEMS, CV) ne montrait pas de différence entre les trois groupes lors des évaluations des 3e, 6e, 12e, 18e, et 24e mois.


Il n’a pas été observé de différence d’efficacité entre les trois groupes que ce soit en termes de survie globale, de survie spécifique, d’intervalles libres sans maladie, sans récidive locale et sans métastase entre les systèmes ABC, BVR et RPM. Avec toutes les précautions liées à l’absence de différence significative et aux faibles effectifs, la tendance à de meilleurs résultats dans le groupe RPM pourrait s’expliquer par des inclusions de patients de meilleurs pronostics (faible volume tumoral, meilleure fonction respiratoire…).

Figure 67. Surv ie g loba le en mois se lon la technique de RAR


Figure 68. Surv ie spéci f ique en mois se lon la technique de RAR


Figure 69. Interva l le l ibre sans récid ive loca le en mois se lon la technique de RAR


Figure 70. Interva l le l ibre sans maladie se lon la technique de RAR


Après regroupement des systèmes avec blocage inspiratoire, les résultats étaient identiques.


3.3.3. Conclusion pour le groupe « cancer du poumon

À l’issue de cette seconde analyse pour les cancers du poumon, on retrouve les résultats attendus, à savoir :

� Globalement, le traitement du cancer du poumon reste limité en termes d’efficacité et relativement toxique. Le grand nombre de rechutes locales à l’intérieur des champs d’irradiation associé à une toxicité pulmonaire et œsophagienne non négligeables confirment la nécessité d’une technique de très grande précision afin d’augmenter la dose dans le volume cible tout en protégeant au mieux les tissus sains avoisinants. La radiothérapie asservie à la respiration pourrait être l’une de ces techniques.

� Contrairement au groupe sein, l’impact des techniques d’asservissement respiratoire dans le groupe poumon est plus sensible compte tenu du plus grand nombre de patients, des doses plus élevées et des organes sains potentiellement atteints.

� Le premier résultat important de cette partie de l’étude montre, comme dans le groupe sein, la bonne reproductibilité mesurée sur le volume pulmonaire total et le volume cible tumoral des différents systèmes d’AR.

� Le second point retient l’augmentation importante du volume pulmonaire total dans le groupe RAR avec pour corollaire une diminution de tous les paramètres dosimétriques prédictifs de la toxicité pulmonaire. Ce bénéfice est beaucoup plus important pour les deux systèmes de blocage en inspiration proche de la maximale (ABC et BVR) par rapport au système de synchronisation sur l’inspiration autour du volume courant (RPM). Ce bénéfice dosimétrique, notamment dans le sous-groupe avec blocage inspiratoire (ABC et BVR), est corrélé à une diminution de la toxicité pulmonaire aiguë et tardive.

� Le troisième point consiste en la diminution des paramètres prédictifs de la toxicité cardiaque dans le groupe RAR, particulièrement avec les systèmes ABC et BVR.

� Le quatrième point concerne la diminution sur le plan dosimétrique et clinique de la toxicité œsophagienne dans le groupe RAR quelle que soit la technique utilisée.

Le dernier point sur l’efficacité ne retrouve pas de différence entre les groupes et les techniques.


4. Résultats de l’étude médico-économique

4.1. INTRODUCTION

La radiothérapie a connu de nombreuses avancées ces dernières années visant principalement à augmenter la dose d’irradiation délivrée sur les tumeurs tout en préservant davantage les tissus sains, la radiothérapie conformationnelle en trois dimensions (RTC 3D), avec ou sans modulation d’intensité, (RCMI) s’inscrit dans cette démarche.

Toutefois, le déplacement de certaines tumeurs au cours des mouvements respiratoires (cancers intra-thoraciques et mammaires, tumeurs du foie et de l’abdomen supérieur) vient limiter la précision de l’irradiation. Afin de prendre en compte les mouvements respiratoires, le radiothérapeute définit une marge de sécurité supplémentaire autour de la tumeur. Il en résulte que la dose délivrée sur la tumeur doit être plus faible (et donc moins efficace) pour limiter les quantités d’irradiation délivrées sur les organes à risque proches (cœur et poumon).

Des techniques de coordination de l’irradiation et du mouvement respiratoire, regroupées sous la dénomination de Radiothérapie Asservie à la Respiration (RAR) ont été mises au point pour atténuer l’impact de la respiration et diminuer les marges autour de la tumeur.

Deux principales approches peuvent être distinguées :

� La première, dans laquelle la respiration du patient est bloquée dans une position donnée (inspiration ou expiration maximale) pendant le temps de l’irradiation. Le blocage peut être le fait du patient (Blocage Volontaire de la Respiration ou BVR) à un moment déterminé du cycle respiratoire, ou involontaire (Active Breathing Control ou ABC). Dans ce cas, c’est le personnel contrôlant l’accélérateur qui bloque la respiration au moyen d’une valve au moment pertinent. Dans les deux cas, la technique nécessite un apprentissage préalable et un dispositif mesurant le flux respiratoire et permettant d’adapter l’irradiation.

� La seconde approche consiste à suivre en temps réel le rythme ventilatoire spontané et à déclencher le scanner ou l’accélérateur linéaire à un niveau toujours identique du cycle respiratoire, il s’agit de la synchronisation respiratoire. Le dispositif de synchronisation respiratoire le plus fréquemment utilisé est appelé Real-Time Position Management (RPM).

Bien que les techniques d’asservissement respiratoire représentent un progrès potentiel important pour le traitement des lésions tumorales mobiles avec la respiration, l’accès à la RAR reste à ce jour limité en France. Dans ce contexte, il est intéressant d’évaluer les conséquences économiques de l’implémentation de la RAR.

4.2. OBJECTIFS DE L’ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE

Le volet économique de cette étude avait pour objet de documenter de façon précise les résultats en termes de coût d’utilisation de cette nouvelle technique en période d’apprentissage et de routine et de rapprocher ces coûts de la tarification à l’activité (T2A).

L’étude a porté sur deux pathologies : le cancer du poumon non à petites cellules et le cancer du sein.

Parmi les 20 établissements participant à l’évaluation clinique, seuls 8 centres participaient à l’évaluation économique : l’Institut Curie (Paris), l’Hôpital européen Georges Pompidou


(Paris) ainsi que les CLCC de Bordeaux, Lille, Lyon, les CHU de Besançon et de Lyon (Centre hospitalier Lyon sud), et l’Institut Sainte-Catherine (Avignon). Ils sont qualifiés de centres « référents ».

4.3. REVUE DE LA LITTÉRATURE

Une revue de la littérature plus particulièrement orientée sur les aspects médico- économiques a été menée. Trois bases de données bibliographiques ont été interrogées : Medline, Embase et la base de données de la Cochrane Library. Une recherche sur les principaux sites du domaine de l’économie de la santé et sur ceux des principaux producteurs d’évaluations en santé (en particulier le National Institute of Clinical Excellence) a également été réalisée.

Les mots-clés caractéristiques de l’asservissement respiratoire ont été utilisés : “respiration gated”, “gated treatment”, “breath hold technique” et “active breathing control” en association avec “radiotherapy” ou “radiation therapy”.

Les mots-clés associés pour rechercher les évaluations économiques étaient : “economic” ou “cost”.

Ces recherches n’ont sélectionné qu’une publication, qui a été jugée non pertinente (la nécessité de réaliser une évaluation économique était simplement évoquée). Par ailleurs, tous les résumés des études cliniques retenues ont également été analysés, ce qui a permis de conclure à l’absence de toute évaluation économique.

À notre connaissance, il n’existe donc pas, à ce jour, d’évaluation médico-économique de la radiothérapie asservie à la respiration. Ce résultat est cohérent avec le caractère très innovant du traitement. En effet, s’il existe de rares publications cliniques antérieures à 1999, la plupart ont été publiées ces deux dernières années. En outre, aucun standard pour cette technique ne semble encore s’être imposé.

4.4. PATIENTS ET MÉTHODES

4.4.1. Affectation des patients dans les groupes

Les deux groupes de patients comparés étaient définis en fonction du type de radiothérapie reçue (cf. protocole clinique) : radiothérapie conformationnelle avec AR (stratégie innovante) versus radiothérapie conformationnelle sans AR (groupe témoin). La répartition des patients dans les groupes n’a pas été faite de manière aléatoire. En effet, le STIC RAR, comme la plupart des autres projets STIC, porte sur des thérapeutiques déjà validées sur le plan clinique. Dans ce contexte, il aurait été délicat d’écarter des patients éligibles à la RAR si ces derniers avaient pu en bénéficier. Par conséquent, le groupe témoin était constitué de patients éligibles à l’innovation, inclus lorsque les systèmes RAR n’étaient pas disponibles.

4.4.2. Déroulement du protocole

À l’exception de l’étape d’éducation du patient à l’AR, les étapes du protocole sont communes à la RAR et à la RTC, les ressources mobilisées pendant ces étapes peuvent en revanche différer.

Ces différentes étapes sont présentées dans la figure 71.


Figure 71. Déroulement du protocole

Étapes pour lesquelles la RAR pourrait entraîner une variation en termes de consommations de ressources pendant la phase de standardisation des pratiques.

SU

IVI

Étapes pour lesquelles la RAR n’est pas susceptible d’entraîner une variation en termes de consommations de ressources.

Éducation du patient à l’asservissement respiratoire 1

Contention personnalisée

Acquisition des données (scanner)

Dosimétrie 2

Vérifications de mise en traitement

Séances d’irradiation

Contrôles de qualité périodiques

Étapes pour lesquelles la RAR devrait entraîner une variation durable en termes de consommations de ressources.

1. L’éducation du patient à l’asservissement respiratoire est propre à la RAR. Elle concerne les techniques ABC et BVR uniquement.

2. La dosimétrie comprend : la définition des volumes / la mise en place des faisceaux / le calcul de la distribution de dose / la validation/le transfert des données vers l’accélérateur.

Recherche des complications et effets secondaires

PR

ÉP

AR

AT

ION

T

RA

ITE

ME

NT


� La phase de préparation du traitement

� La contention personnalisée

Elle permet de limiter les variations dans le positionnement du patient entre les séances d’irradiation.

� L’éducation du patient à l’AR

Cette étape a eu lieu soit avant la contention personnalisée, soit après. Elle concerne uniquement les patients inclus dans la stratégie innovante et pour lesquels sont utilisés les systèmes spirométriques BVR ou ABC.

Elle se déroule comme suit : un manipulateur, ou un radiothérapeute ou un physicien, explique au patient le principe de l’AR et le déroulement du traitement, il positionne les différents éléments du système d’AR et apprend au patient à respirer régulièrement dans un spiromètre en suivant le tracé de sa respiration sur un écran pour la bloquer en bonne position, soit volontairement (BVR) soit sur demande (ABC).

� L’acquisition des données d’imagerie

� Dans le bras témoin, une acquisition scanner des données anatomiques en respiration libre était réalisée.

� Dans la stratégie innovante, deux acquisitions scanner avec AR (en respiration bloquée) étaient réalisées, ainsi qu’une acquisition en respiration libre.

Dans la stratégie innovante, l’objectif du doublement des acquisitions en AR était d’étudier, dans le cadre du STIC, la variabilité inter-blocage entre les deux acquisitions dans la même phase respiratoire et ne devrait pas correspondre à une pratique de la RAR en conditions normales de traitement. De même, en conditions normales, le scanner supplémentaire en respiration libre ne devrait pas être réalisé. Par conséquent, pour l’évaluation économique, seuls les temps correspondant à la première acquisition avec AR ont été pris en compte.

Le simulateur peut être utilisé dans l’acquisition des données d’imagerie mais cela ne dépend pas du recours à la RAR.

� La dosimétrie

La dosimétrie est l’ensemble des calculs qui permettent de déterminer les distributions de dose à l’intérieur des volumes cibles. Elle comprend :

� la définition des volumes cibles et des organes à risque ;

� la planimétrie (mise en place des faisceaux, calcul de la distribution de dose, validation).

Tous les cas de figure sont possibles : intervention des physiciens, dosimétristes, radiothérapeutes, voire avis des radiologues ou des spécialistes d’organes.

� Les vérifications de mise en traitement

Elles peuvent être effectuées au moyen d’un simulateur, d’un scanner, ou d’un accélérateur. Elles permettent de vérifier que la position du patient correspond bien à ce qui avait été décidé lors de la planimétrie.

� Le traitement

� Les séances d’irradiation

En comparaison avec la radiothérapie classique, le traitement par RAR ne se déroule que pendant une phase ou une position déterminée du mouvement respiratoire.


En pratique, pour ABC et BVR, les patients sont installés en position de traitement, reliés au dispositif spirométrique qui a été préalablement mis en place. Les manipulateurs et le patient peuvent suivre sur un écran le mouvement respiratoire et décider, en fonction du système, le moment du blocage et de l’irradiation.

Dans le système RPM, il suffit de placer les détecteurs sur le patient et le logiciel de contrôle détermine lui-même le moment propice pour délivrer la dose.

� Les contrôles de qualité périodiques

La radiothérapie implique des contrôles de qualité périodiques très stricts. Ces contrôles peuvent mobiliser le radiothérapeute, le physicien ou le dosimétriste/manipulateur. Ils sont, en particulier, effectués au moyen de l’imagerie portale et ont pour objet de vérifier la conformité de la position du patient par rapport à celle déterminée sur la base du scanner en position de traitement.

En collaboration avec les cliniciens, nous avons distingué les différentes étapes en fonction des variations attendues en termes de consommations de ressources :

1. Étapes pour lesquelles la RAR n’est pas susceptible d’entraîner une variation en termes de consommations de ressources. Il s’agit de la contention personnalisée et de la dosimétrie.

2. Étapes pour lesquelles la RAR devrait entraîner une variation en termes de consommations de ressources. Les étapes concernées sont l’éducation du patient à la technique d’AR, l’acquisition des données d’imagerie et les séances d’irradiation. Pour ces étapes, une phase « d’apprentissage » de l’innovation pour les premiers patients est nécessaire pour les personnels. Elle sert à acquérir la connaissance des nouvelles procédures de traitement avant de passer en « routine ».

3. Étapes qui ne devraient pas, en théorie, être modifiées par la RAR, mais qui, en pratique, peuvent différer sur une période plus ou moins longue. En plus de la phase d’apprentissage décrite ci-dessus, il existe un temps de validation et de standardisation des pratiques par rapport à l’innovation, notamment en ce qui concerne la conformité de la dose délivrée à la dose prescrite. Cette période, pendant laquelle plus de précautions sont prises, s’étend sur quelques mois à plusieurs années selon les cas. Elle concerne les étapes de vérifications de mise en traitement, ainsi que les contrôles de qualité périodiques.

Ces trois types d’étapes sont différenciés dans la figure 71.

Par ailleurs, du fait de la variation de toxicité attendue, les complications post-traitement peuvent également être différentes avec la RAR.

4.4.3. Choix méthodologiques

L’objectif était de calculer un différentiel de coût entre la radiothérapie avec et sans AR. Pour évaluer ces coûts, nous avons utilisé, quand cela était possible, une démarche de type micro-costing, consistant à observer de façon précise les ressources utilisées par catégorie de coût (personnel, consommables, etc.) en quantités physiques. Seuls les coûts directs médicaux, au sens de la terminologie traditionnelle de l’évaluation économique2 ont été observés.

2 Drummond M, O'Brien B, Stoddart G, Torrance. Méthodes d'évaluation économique des programmes de santé. Paris, Economica;1998. Collège des Économistes de la Santé. Guide méthodologique pour l’évaluation économique des stratégies de santé. Paris, CES ; 2003.


Afin de mesurer l’impact de l’innovation sur les budgets hospitaliers, il est nécessaire d’estimer un coût complet de la RAR étant donné les tarifs de remboursement qui s’y apparentent. En effet, ces derniers intègrent en plus des coûts directs médicaux, des coûts de structure et de logistique.

En pratique, le calcul d’un coût complet est délicat et il aurait nécessité le recours à la comptabilité analytique des hôpitaux participants pour répartir les charges de structure et de logistique générale. Il est toutefois possible, afin de donner un ordre d’idée du surcoût de l’innovation en termes de coûts complets, de calculer un coefficient de charges indirectes. Nous avons calculé ce dernier sur la base du Référentiel National de Coûts 2007, établi à partir des données de l’Étude Nationale de Coût3 2004-2005, en rapportant les charges de structure et de logistique au coût complet de la préparation et de la séance de radiothérapie ; ces coefficients sont respectivement de 1,25 et de 2,90. Signalons toutefois qu’une telle démarche tend à sous-estimer les coûts complets puisqu’elle n’intègre pas les temps des personnels non directement consacrés aux soins et dont la mesure et l’affectation reste complexe.

4.4.4. Sources des données médico-économiques

Les sources d’information utilisées sont :

� le questionnaire économique patient, rempli par le service de radiothérapie pour chaque patient inclus dans l’étude ;

� le questionnaire économique centre, rempli par l’investigateur principal de chaque centre ;

� le questionnaire clinique ;

� d’autres sources d’information, concernant en particulier des coûts catalogue obtenus dans le cadre de précédentes études STIC.

� Le questionnaire économique patient

Le questionnaire économique patient a été établi par les économistes avec l’aide du coordonnateur principal de l’étude. Sa structure reprend en détail et de façon chronologique chacune des étapes du traitement de radiothérapie (préparation du traitement, planimétrie, vérifications de mise en traitement, traitement, contrôles de qualité périodiques) afin de comptabiliser :

� les temps de mobilisation des différents intervenants (manipulateur, radiothérapeute, physicien, dosimétriste, radiologue, spécialiste d’organe) ;

� les temps d’immobilisation des équipements communs à la RAR et à la RTC ;

� les déplacements ;

� les consommables.

Trois-cent-vingt questionnaires économiques patient étaient attendus, sur les deux ans de l’étude, dans chaque bras, correspondant à un total de 640 patients.

Des visites sur site ont été effectuées par les économistes en charge du projet. L’objectif de ces visites était de pouvoir discuter directement avec chaque co-investigateur des difficultés

3 Données disponibles sur le site de l’Agence Technique d’Information sur l’Hospitalisation : http://www.atih.sante.fr.


de remplissage des questionnaires, des problèmes d’inclusion et des conditions locales de réalisation de la RAR.

Chaque questionnaire économique patient rempli était retourné au GATE, où il a fait l’objet d’un contrôle de qualité minutieux avant sa saisie sous le logiciel ACCESS.

En cas de remplissage incorrect des items, la technicienne de recherche clinique en charge du projet recontactait, d’abord par courriel, puis par téléphone les centres concernés, jusqu’à ce que le problème soit complètement résolu.

Afin de stimuler les co-investigateurs et de les informer tout au long de l’étude de l’état d’avancement du projet, un bulletin donnant l’évolution, détaillée par centre, des inclusions et des retours des questionnaires économiques au GATE était envoyé par voie postale.

� Le questionnaire économique centre

Ce questionnaire a été élaboré en cours d’étude par les économistes. Il se fonde sur les différents entretiens effectués avec les radiothérapeutes au cours des différentes visites sur site.

Ce questionnaire avait pour objet de recueillir :

� le (ou les) système(s) d’AR utilisé(s) dans chacun des établissements participants, les dates de mise en service des systèmes, leurs conditions d’acquisition et leurs coûts ;

� les conditions d’acquisition de l’imagerie ;

� le nombre de traitements RAR réalisés avant le début de l’étude STIC et les seuils de passage de la phase d’apprentissage à la phase de routine, selon les investigateurs ;

� certains aspects organisationnels caractéristiques du service, comme le niveau de saturation, les délais de mise en traitement ou les difficultés posées par l’implémentation de l’innovation.

Ce questionnaire a été envoyé courant mars 2005 par voie postale à tous les investigateurs principaux des centres « référents » ainsi que, dans un deuxième temps, aux centres « non référents ».

� Le questionnaire clinique

Des données issues du questionnaire clinique serviront à quantifier les consommations médicales liées aux effets indésirables survenant au cours du traitement et pendant la période de suivi.

� Autres sources de données économiques

D’autres sources de valorisation des coûts unitaires ont également été mobilisées :

� d’une part, une enquête a été menée auprès des fabricants de systèmes d’AR afin d’obtenir les coûts des systèmes hors prix préférentiels, ainsi que les coûts de maintenance correspondants ;

� d’autre part, les coûts unitaires des matériels et des consommables non spécifiques à l’AR sont issus d’un recueil exhaustif de coûts qui avait été effectué auprès des constructeurs et des fournisseurs lors d’un projet STIC antérieur4.

4 Haslé E, Carrère MO, Marchal C, Aletti P, Chauvin F, Segura C. Contribution au rapport final « Radiothérapie avec modulation d’intensité des cancers prostatiques et de la tête et du cou ».


4.4.5. Valorisation des différents postes de coût

Dans cette partie, nous présentons les choix qui ont été effectués pour le calcul des différents coûts unitaires. Tous les coûts sont présentés en euros 2005 et toutes taxes comprises (TTC).

� Personnel

Les coûts de personnel ont été valorisés à l’aide de la grille nationale des salaires des Centres de lutte contre le cancer (CLCC), le même coût unitaire a été retenu pour tous les centres. Il s’agissait de coûts chargés en euros 2005 correspondant à 10 ans d’expérience. Les coûts unitaires retenus sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 2. Coûts hora ires chargés par catégor ie de personnel (euros 2005)

Catégorie de personnel Coûts horaires

Manipulateur 26,8

Physicien 47,9

Radiothérapeute/médecin spécialiste 78,3

Dosimétriste 28,0

� Équipements

Les équipements ont été valorisés différemment selon qu’il s’agissait d’équipements spécifiques à la RAR ou d’équipements communs aux deux techniques (RTC et RAR) :

� dans le cas des équipements spécifiques à la RAR, nous avons choisi d’utiliser un coût par mise en traitement car ces équipements sont utilisés ponctuellement ;

� dans le cas des équipements communs, en revanche, nous avons choisi d’utiliser des coûts horaires, car la RAR pouvait induire une sur-mobilisation de ces équipements.

� Équipements spécifiques à la RAR

Les équipements spécifiques à la RAR correspondent aux systèmes spirométriques utilisés dans l’ABC et le BVR et au système de repérage des mouvements respiratoires de la RPM. Pour le RPM, un système supplémentaire peut être associé au scanner en vue d’optimiser la préparation du traitement.

Nous avons recherché les coûts d’achat des systèmes d’AR. En pratique, pour des systèmes comme l’ABC ou le RPM qui sont souvent achetés en même temps que des équipements plus coûteux, le prix négocié peut être très différent du prix catalogue.

Afin d’obtenir un coût par mise en traitement, nous avons divisé le coût d’acquisition par le nombre de mises en traitement effectuées sur l’équipement au cours de sa durée de vie. Pour les trois systèmes d’AR, nous n’avons pas imputé les coûts à une étape particulière du traitement mais à son ensemble.

Ministère de la Santé. Programme de Soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses (STIC) 2001. Février 2004.


� Équipements communs à la RAR et à la RTC

Les équipements de radiothérapie non spécifiques à la RAR correspondent :

� à l’ensemble lié à l’accélérateur, il comprend : l’accélérateur lui-même (auquel nous avons intégré les coûts de maintenance et de contrôle de qualité machine), le collimateur multi-lames, le système d’imagerie portale, le réseau permettant le contrôle de l’accélérateur et la transmission des données. Ces équipements sont utilisés pour les vérifications de mise en traitement, les séances d’irradiation et les contrôles de qualité périodiques ;

� au simulateur et au scanner, qui sont utilisés dans les étapes d’acquisition des images et éventuellement pour les vérifications de mise en traitement ;

� aux consoles et aux logiciels, qui sont utilisés pour la planimétrie.

Le calcul des coûts unitaires de ces équipements a été fait de la façon suivante :

1. Nous avons déterminé, en collaboration avec les investigateurs, les équipements standards susceptibles d’être utilisés pour la RTC et compatibles avec l’AR.

2. Sur la base des questionnaires centre, nous avons posé des hypothèses de durées de fonctionnement (nombre d’heures par jour ou par an) et de durées de vie (en années) de ces équipements.

3. Nous avons calculé un coût standard horaire en divisant le coût d’acquisition de chacun des équipements par le produit de la durée de vie et du nombre d’heures de fonctionnement annuel. Les coûts d’acquisition des ces équipements sont tirés des données recueillies dans le cadre de l’étude STIC IMRT 20015. Les coûts ont été actualisés sur la base d’un taux de 3 %.

� Consommables

� Les consommables communs à la RAR et à la RTC correspondent aux matelas à dépression et alfa-cradle utilisés pour la contention personnalisée, aux produits de contraste pour le scanner, aux films et aux impressions d’images portales. Leurs coûts unitaires avaient été recueillis dans le cadre du STIC IMRT 20016 et ont été mis à jour.

� Les consommations de produits de contraste et de contention ne sont pas influencées par la prise en charge innovante. Elles rentrent uniquement dans le calcul de l’ensemble des coûts médicaux et médico-techniques.

� Quant aux films et aux impressions, ils ont été étudiés dans le cadre du différentiel de coûts induits par la RAR.

� Les consommables spécifiques à la RAR (embout buccal, filtre bactérien, pince nez) ont été valorisés sur la base des coûts fournis par les constructeurs. Ils sont utilisés pendant tout le processus de traitement et ont été affectés à l’ensemble du traitement dans le cadre du différentiel de coûts induits par la RAR.

5 Haslé E, Carrère MO, Marchal C, Aletti P, Chauvin F, Segura C. Contribution au rapport final « Radiothérapie avec modulation d’intensité des cancers prostatiques et de la tête et du cou ». Ministère de la Santé. Programme de Soutien aux innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses (STIC) 2001. Février 2004.

6 Op. cit.


� Transports

Il s’agit ici de prendre en compte les déplacements supplémentaires liés à la phase d’éducation des patients à l’AR. Du fait de la difficulté de l’estimation des coûts de transport au moyen d’une voiture particulière, ceux-ci n’ont pas été pris en compte.

Les coûts correspondant au transport pour la réalisation des séances d’irradiation n’ont pas été évalués dans le calcul de l’ensemble des coûts directs médicaux, car ils ne sont pas pertinents dans une optique de comparaison avec les tarifs de remboursement hospitalier.

Nous avons calculé le coût de transport sur la base de la tarification conventionnelle en tenant compte des éléments suivants :

� le type de véhicule utilisé ;

� la distance domicile-hôpital ;

� le forfait de prise en charge pour le VSL, le taxi et l’ambulance ;

� le tarif kilométrique.

� Suivi des patients

Les examens médicaux, les consultations médicales et les hospitalisations consécutives aux effets indésirables ont été valorisés sur la base de la CCAM (consultations et examens) et du PMSI (séjours hospitaliers).

4.4.6. Analyse des données

Les données du questionnaire « patient » ont été exploitées à l’aide du logiciel SAS version 8.2 et les données du questionnaire « centre » à l’aide du logiciel Excel®.

� Mode de calcul des coûts

L’évaluation des coûts de production a été fondée sur le principe de la multiplication des quantités physiques par les coûts unitaires, comme présenté dans le tableau 3.


Tableau 3. Quant i tés phys iques et coûts un ita ires

COÛTS ÉVALUÉS MODE DE CALCUL DES COÛTS

SOURCES D’INFORMATION

Quantités physiques (Type de

questionnaire)

Coûts unitaires

Coûts de la radiothérapie (avec ou sans AR)

Personnel Temps observés x coûts horaires chargés Patient Grille nationale

des salaires des CLCC (2005)

Équipements communs à la RAR et à la RTC

Temps d’immobilisation x coûts horaires standards

Patient STIC IMRT 2001

Équipements spécifiques à la RAR

Coût d’acquisition ou coût constructeur annualisé / mises en traitement

Centre Questionnaires centres et fournisseurs

Consommables communs à la RAR et à la RTC

Quantités x coûts unitaires Patient STIC IMRT 2001

Consommables spécifiques à la RAR

Quantités x coûts unitaires Patient Données fournisseurs

Autres coûts

Transport des patients (pour l’AR)

Nb de déplacements x distance x tarifs Patient Tarifs conventionnels

Suivi des patients

Examens médicaux Examens x valorisations tarifaires correspondantes

Clinique Tarifs de la CCAM

Hospitalisations Coût des GHS Clinique Tarif PMSI

Consultations médicales Valorisations tarifaires correspondantes Clinique Tarifs de la CCAM

1 Avenant n°2 à la convention nationale des transporteurs sanitaires privés, paru au Journal Officiel du 15 juin 2002.

� Déroulement de l’analyse et présentation des résultats

Dans un premier temps, l’analyse quantitative a nécessité l’estimation d’un ensemble de coûts unitaires, qualifiés « d’intermédiaires » relatifs aux équipements et aux consommables. Puis elle a permis d’évaluer les éléments constitutifs des types de coûts suivants :

� le différentiel de coûts induits par la RAR ;

� les coûts identiques pour la RAR et la RTC ;

� l’ensemble des coûts directs médicaux et médico-techniques de la RAR.

� Concernant l’évaluation du différentiel de coûts induits par la RAR

Dans une optique comparative avec la RTC, la RAR a été étudiée à partir des données recueillies en routine, telles qu’elles ont été définies par les investigateurs dans le questionnaire « centre ».


Cette évaluation a été réalisée sur les deux types d’étapes suivantes : (i) étapes susceptibles d’être modifiées durablement par la RAR (il s’agit de l’éducation du patient à l’AR, de l’acquisition des données d’imagerie, et des séances d’irradiation), (ii) étapes en théorie susceptibles d’être modifiées par la RAR pendant une période de standardisation des pratiques (il s’agit des vérifications de mise en traitement, et des contrôles de qualité périodiques).

� Concernant les coûts identiques pour la RAR et la RTC

Ils ont été calculés à partir des étapes pour lesquelles la RAR n’est pas susceptible d’entraîner une variation en termes de consommations de ressources, sans différencier les techniques d’AR ni les phases d’apprentissage et de routine.

� Concernant l’ensemble des coûts directs médicaux et médico-techniques de la RAR

Ils correspondent à la somme des deux types de coûts précédents.

Tous les coûts sont présentés en euros 2005 et toutes taxes comprises. Les résultats de coûts ont été rapportés à une mise en traitement, c’est-à-dire au traitement de radiothérapie pour un patient, et ont été présentés simplement sous forme de statistiques descriptives du type moyenne (± écart-type). En effet, une interprétation des résultats en termes probabiliste aurait été délicate en l’absence de randomisation et du fait que certains coûts n’étaient pas observés individuellement pour chaque patient, mais plutôt au niveau du service de radiothérapie, comme, par exemple, le coût d’équipement spécifique à la RAR. D’autre part, afin de limiter un éventuel effet centre, les coûts moyens présentés ci-après correspondent en fait à la moyenne globale des coûts moyens obtenus pour chaque centre.

Les étapes de préparation (réalisation de systèmes de contention personnalisée des cancers du poumon, d’éducation du patient à l’AR dans les techniques avec blocage respiratoire, d’acquisition des données d’imagerie, de dosimétrie et de vérifications de mise en traitement) ont été distinguées du traitement en lui-même pour faciliter la comparaison avec la tarification. Les résultats de coûts ont été ventilés selon les techniques d’irradiation, à l’exception des étapes de contention personnalisée et de dosimétrie, qui étaient sans ambiguïté indépendantes de l’AR. Une distinction des coûts selon la pathologie a également été réalisée pour certaines étapes du traitement, quand cela avait du sens.

Tous les items de coût évalués dans l’analyse quantitative sont rassemblés dans le tableau 4.

Cette analyse quantitative est assortie d’une étude qualitative qui dresse l’état des lieux du niveau d’équipement des centres et des difficultés qu’ils rencontrent.

PROGRAMME DE SOUTIEN DES INNOVATIONS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES COÛTEUSES ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE DE LA RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE SANS ASSERVISSEMENT RESPIRATOIRE 75 75

Tableau 4. I tems de coûts éva lués à chaque étape

Étape Objectif Stratégie

ITEMS DE COÛTS ÉVALUÉS

Personnel Équipements

communs à la RAR et à la RTC

Équipements spécifiques à la RAR 3

Consommables communs à la RAR

et à la RTC

Consommables spécifiques à la

RAR 3 Transport

des patients

Éducation du patient à l’AR1

Recherche du différentiel RAR/RTC

RAR Oui NA Oui (syst. d’AR) NA Oui (filtres, embouts)

Oui

RTC NA NA NA NA NA

Contention personnalisée

Recherche des coûts identiques pour la RAR et la RTC

RAR+ RTC Oui NA NA Oui (syst. de contention)

NA NA

Acquisition des données


RAR Oui Oui (scanner2) Oui (syst. d’AR) NA 4 Oui (filtres, embouts)

NA

RTC Oui Oui (scanner2) NA NA 4 NA NA

Dosimétrie Recherche des coûts identiques pour la RAR et la RTC

RAR +RTC Oui Oui (consoles et

logiciels) NA NA NA NA

Vérifications de mise en traitement


RAR Oui Oui (simulateur, accélérateur)

Oui (syst. d’AR) NA Oui (filtres, embouts)

NA

RTC Oui Oui (simulateur, ens. accélérateur)

NA NA NA NA

Séances d’irradiation


RAR Oui Oui (ens.

accélérateur) Oui (syst. d’AR) NA

Oui (filtres, embouts)

NA

RTC Oui Oui (ens.

accélérateur) NA NA NA NA

Contrôles de qualité périodiques


RAR Oui NA (compris dans les

séances) Oui (syst. d’AR)

Oui, films et impressions

Oui (filtres, embouts)

NA

RTC Oui NA (compris dans les

séances) NA

Oui, films et impressions

NA NA

1. Systèmes ABC et BVR uniquement

2. Le temps d’immobilisation du simulateur n’est pas influencé par la RAR, il n’est donc pas comptabilisé dans le cadre du différentiel de coûts induits par la RAR.

3. Le ou les systèmes d’AR utilisé au cours des différentes étapes sont comptabilisés une seule fois. Il en va de même pour les consommables spécifiques.

4. L’utilisation du produit de contraste a été considérée comme équivalente dans les deux stratégies, et par conséquent n’a pas été comptabilisé dans le différentiel de coûts induits par la RAR.

PROGRAMME DE SOUTIEN DES INNOVATIONS DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES COÛTEUSES ÉVALUATION MÉDICO-ÉCONOMIQUE DE LA RADIOTHÉRAPIE CONFORMATIONNELLE SANS ASSERVISSEMENT RESPIRATOIRE

76

4.5. RÉSULTATS

4.5.1. Caractéristiques des centres : aspects organisationnels et équipements disponibles

Les huit centres référents ont renvoyé leur questionnaire centre complété. Par ailleurs, un centre non référent (centre 20) nous a également retourné un questionnaire centre que nous avons choisi de présenter.

� Utilisation des systèmes d’asservissement respiratoire

Les pathologies que les radiothérapeutes traitaient ou envisageaient de traiter en AR, dans et en dehors du STIC, sont présentées dans le tableau 4.

Tableau 5. Systèmes d’AR et loca l i sat ions t ra i tées ou envisagées d’être t ra i tées se lon les centres

N° de centre

Système d'AR (1)

Pathologies (1) Système d'AR

(2) Pathologies (2)

3 ABC foie, poumon, Hodgkin, surrénales -- --

4 BVR sein, poumon -- --

5 BVR poumon, sein, Hodgkin, foie RPM poumon, sein, Hodgkin,

foie

9 BVR poumon -- --

10 BVR poumon -- --

11 BVR poumon RPM sein

13 BVR sein, poumon -- --

17 BVR poumon, foie, sein -- --

20 BVR poumon, sein -- --

Nous pouvons constater que la totalité des centres traitaient, ou envisageaient de traiter, des cancers du poumon en AR et, pour cinq d’entre eux, des cancers du sein. Deux centres citaient la maladie de Hodgkin et les cancers du foie. Le centre 3 envisageait de traiter également des tumeurs surrénales en AR.

Pour les deux centres qui utilisaient à la fois le BVR et le RPM :

� dans un cas (centre 5), la répartition des patients entre les systèmes se ferait plutôt sur la base des capacités respiratoires des patients (les patients ne pouvant tenir l’apnée seraient orientés sur le RPM) ;

� dans l’autre cas (centre 11), l’affectation des patients serait réalisée en fonction de la pathologie, le système BVR, en théorie le plus efficace du point de vue de la préservation du tissu pulmonaire, étant réservé aux tumeurs situées au niveau du thorax.


77

� Niveau de saturation des services et capacité à développer la RAR

Le nombre d’accélérateurs installés et compatibles avec l’AR dans chaque centre est présenté dans le tableau 5. Les investigateurs ont également précisé si leur centre fonctionnait à sa capacité maximale (compte tenu des moyens en équipement et/ou en personnel).

Tableau 6. Capacité et n iveau de saturat ion des services

Centre Accélérateurs (nombre) Accélérateurs compatibles

avec l’AR (nombre) Fonctionnement en capacité maximale

3 5 2 oui

4 2 1 oui

5 5 2 oui

9 4 1 non

10 3 2 oui

11 3 1 non

13 2 2 oui

17 4 2 oui

20 3 2 oui

Les établissements participants étaient plutôt des centres importants de radiothérapie (4 établissements disposaient de 4 accélérateurs au moins). Notons qu’une partie seulement du parc d’accélérateurs (les plus récents) était compatible avec l’AR.

La grande majorité des centres déclarait fonctionner au maximum de ses capacités.

Le détail des difficultés rencontrées par les centres pour mettre en place cette innovation est donné dans le tableau 6.

Tableau 7. Dé la is de mise en t ra i tement se lon la patholog ie et d i f f icu l tés rencontrées en termes de personnel et d’équipement

Centre

Délais de traitement (semaines) Catégorie de personnel manquant

Catégorie d’équipement manquant

SEIN POUMON

3 -- 6 Aucun Aucun

4 6 6 Physicien, manipulateur Accélérateur

5 8 4 Radiothérapeute, physicien, manipulateur Accélérateur et syst. d'imagerie

9 3,5 2,5 Radiothérapeute, physicien, manipulateur Accélérateur et syst. d'imagerie

10 0 3 Radiothérapeute, physicien, manipulateur, dosimétriste

Accélérateur et syst. d'imagerie

11 2 3 Radiothérapeute Accélérateur et syst. d'imagerie

13 5 5 Dosimétriste, ARC Accélérateur, syst. d'imagerie

17 2 2 Radiothérapeute, physicien manipulateur, dosimétriste

Accélérateur

20 . . Manipulateurs Syst. d'imagerie

Abréviation : syst. : Système


78

À l’exception du centre 3, la plupart des centres déclaraient connaître un manque de personnel et d’équipement. Les manipulateurs/dosimétristes constituaient la catégorie de personnel la plus déficitaire (7 centres sur 9), suivis des radiothérapeutes et des physiciens (5 centres).

Les équipements les plus déficitaires étaient les accélérateurs (7 centres) et les systèmes d’imagerie (6 centres).

En ce qui concerne ces derniers, il existait, dans quatre centres, un scanner dédié au service de radiothérapie. Dans les autres centres, des vacations étaient mises à disposition de la radiothérapie.

Dans ce contexte, l’extension du temps d’accès au scanner nécessaire à la mise en œuvre d’une innovation peut être difficile. Pour faire face à ce manque de moyens, les services de radiothérapie sont ouverts entre 10 et 14 heures par jour, ce qui complique l’organisation du personnel et nécessite que des équipes puissent se relayer chaque jour. Dans tous les cas, la capacité à dégager une marge de manœuvre en élargissant les plages horaires est donc très limitée.

� Perspectives de développement de la RAR

Pour chacune des pathologies susceptibles d’être traitées en AR dans leur centre, nous avons demandé aux investigateurs :

� la proportion des patients qui devraient, selon eux, être traités en AR ;

� la proportion de ces patients « éligibles à l’AR» que les centres seraient effectivement en mesure de traiter à moyens constants (personnel et équipements).

Ces données sont reportées dans le tableau 8.

Tableau 8. Proport ion de pat ients potent ie l lement t ra i tés en RAR par rappor t à une pr ise en charge opt imale.

Centre

Proportion de patients pour lesquels la RAR serait indiquée/Total des patients traités dans

le service

Proportion de patients pouvant bénéficier de la RAR/Total des patients pour lesquels elle

serait indiquée

SEIN POUMON FOIE AUTRES* SEIN POUMON FOIE AUTRES*

3 0% 30% 100% 80% 0% 15% 10% 80%

4 30% 50% 0% 40% 20% 30% 0% 20%

5 25% 80% 10% 70% 25% 80% 100% 50%

9 20% 30% 0% 0% 0% 65% 0% 0%

10 0% 25% 0% 0% 0% 25% 0 % 0%

11 50% 50% 0% 0% 80% 80% 0% 0%

13 90% 80% 0% 100% 30% 30% 0% 100%

17 10% 25% 90% 0% 20% 20% 20% 0%

20 1% 80% 0% 0% 0% 15% 0% 0%

Moyenne (SD) 25,1(29,5) 50 (24,4) 25,0 (43,4)

36,3 (42,1) 19.4 (25,8)

40,0 (27,2) 14,4 (32,8) 31,3 (40,5)

* Maladie de Hodgkin principalement.


79

La proportion de patients éligibles à l’AR, selon les investigateurs est, en moyenne, beaucoup plus faible pour les cancers du sein (25.1%) que pour les cancers du poumon (50%). Deux centres n’envisagent d’ailleurs pas de traiter les cancers du sein en AR.

À moyens constants, la plupart des investigateurs estiment qu’une minorité des patients éligibles à l’AR pourraient bénéficier de l’innovation.

4.5.2. Caractéristiques des patients inclus

L’inclusion des patients dans l’étude a débuté en avril 2004 et les huit centres participants à l’évaluation économique ont inclus en moyenne 45 patients (minimum : 20, maximum : 83), portant à 365 le nombre de patients inclus sur deux ans pour le volet économique. Les traitements correspondaient à 197 radiothérapies classiques et 168 traitements innovants (tableau 8).

Tableau 9. Répart i t ion des quest ionnaires économiques pat ients explo i tables

Centre RTC ABC BVR RPM

TOTAL POUMON SEIN POUMON SEIN POUMON SEIN POUMON SEIN

3 27 -- 25 -- -- -- -- -- 52

4 -- 9 -- -- 5 10 -- -- 24

5 9 31 -- -- 14 8 15 6 83

9 13 -- -- -- 7 -- -- 20

10 24 2 -- -- 15 -- -- -- 41

11 14 12 -- -- 13 -- -- -- 39

13 4 20 -- -- 4 12 -- -- 40

17 15 17 -- -- 28 6 -- -- 66

Total 106 91 25 0 86 36 15 6 365

Dans cette dernière catégorie, les systèmes avec blocage respiratoire étaient les plus représentés, la technique avec synchronisation respiratoire étant utilisée par un seul centre. La série comportait 133 cancers du sein et 232 cancers du poumon. Les caractéristiques des patients et la description de leurs traitements sont présentées dans le tableau 9. Pour chaque pathologie traitée, la distribution des patients entre les techniques d’irradiation, basée sur les principaux critères cliniques était comparable.


80 80

Tableau 10. Caractér is t iques in i t ia les des pat ients et des t ra i tements

POUMON SEIN

Radiothérapie Avec AR

Sans AR Radiothérapie Avec AR

Sans AR Blocage Synchronisée Blocage Synchronisée

(n=114) (n=15) (n=107) (n=35) (n=6) (n=93)

Age moyen± écart-type 64±10 63±11 67±10 Age moyen± écart-type 52±10 54±9 60±11

Hommes 99(91%) 8(53%) 88(85%)

Histologie Histologie

-carcinome épidermoïde 53(49%) 7(47%) 57(55%) - canalaire infiltrant 24(73%) 6(100%) 59(65%)

-adénocarcinome 40(37%) 5(33%) 36(35%) - lobulaire infiltrant 0(0%) 0(0%) 14(16%)

-autre 14(14%) 3(20%) 10(10%) - autre 9(27%) 0(0%) 17(19%)

Indice de performance OMS Indice de performance OMS

- 0 ou 1 96 (95%) 15(100%) 86 (92%) - 0 ou 1 33 (100%) 6 (100%) 90(100%)

- 2 5(5%) 0(0%) 7(7%) - 2 0(0%) 0(0%) 0(0%)

Tumeur Tumeur

- stade I 5 (4%) 0 (0%) 3 (3%) - Stade I 21(88%) 4 (67%) 53 (57%)

- stade II 26(23%) 0 (0%) 22 (21%) - Stade II 1 (4%) 2 (33%) 14 (15%)

- stade III 70(61%) 14 (93%) 68 (64%) - Stade III 2 (8%) 0 (0%) 1 (1%)

- stade IV 3 (3%) 0 (0%) 3 (3%) - Stade IV 0 (0%) 0 (0%) 2 (2%)

- stade inconnu 10 (9%) 1 (7%) 11 (10%) - stade inconnu 0 (0%) 0 (0%) 23 (25%)


81

Sur les 168 patients inclus avec la RAR, 141 questionnaires étaient exploitables en vue de la comparaison avec la radiothérapie conventionnelle. En effet, au démarrage de l’étude, bien que tous les centres avaient déjà traité au moins un patient avec la technique RAR, quatre centres sur sept considéraient être encore en phase d’apprentissage pour cette technique. Comme le montre la figure 2, le nombre de patients nécessaires pour sortir de l’apprentissage, estimé par les radiothérapeutes au démarrage de l’étude était assez hétérogène.

Figure 72. Est imat ion du nombre de pat ients nécessa ires pour passer en rout ine

4 2 6 1 3 7 5 8

Nombre de patientsnécessaires pourpasser en routine

0

10

20

30

40

50

60

Nombre de patientsnécessaires pour passer enroutine

Expérience du centre audémarrage de l'étude

centres

4.5.3. Ressources consommées

� Préparation du traitement

La durée de confection d’une contention personnalisée pour les cancers du poumon s’élevait en moyenne à 26 (±13) minutes. L’éducation à l’AR du patient (présentation du principe et du déroulement du traitement, positionnement du système spirométrique, afin de familiariser le patient avec le matériel et de déterminer la zone de blocage la plus adaptée) était le plus souvent effectuée par des manipulateurs en présence d’un radiothérapeute. La durée totale moyenne d’éducation s’élevait à 47 (± 11) minutes, étalées sur une ou plusieurs séances. Cette étape n’a pas d’équivalent avec la technique d’AR avec synchronisation respiratoire ou bien avec la radiothérapie conformationnelle classique. L’acquisition des données anatomiques au scanner durait en moyenne 28 (± 11) minutes avec la radiothérapie conventionnelle sans AR, avec AR respectivement 29 et 25 (±1 2) minutes pour les systèmes de synchronisation et de blocage. La dosimétrie (toutes techniques confondues) d’un cancer du sein nécessitait en moyenne respectivement 45 (± 46) minutes de travail de physicien, 51 (± 38) minutes de radiothérapeute et une heure trois quart (± 46) minutes de manipulateur/dosimétriste ; en revanche, celle d’un cancer du poumon nécessitait en moyenne 20 minutes supplémentaires de physicien et de radiothérapeute et 25 minutes de manipulateur/dosimétriste en moins. Les vérifications de mise en traitement étaient effectuées, selon les centres, à l’aide d’un simulateur et/ou d’un accélérateur (et plus rarement d’un scanner) et le nombre de vérifications allait de 1 à 3, en présence des manipulateurs, et plus ponctuellement d’un physicien et/ou radiothérapeute. Le temps


82

cumulé moyen d’immobilisation des équipements lourds au cours des vérifications de mise en traitement d’un cancer du poumon s’élevait à une heure (± 26 minutes) sans AR, et avec AR, respectivement à 51 (± 17) et 56 minutes avec les systèmes de blocage et de synchronisation. Pour le sein, ces temps étaient respectivement de 66 (± 19), 54 (± 17) et 76 minutes.

� Traitement

Un plan de traitement comportait en moyenne 33 (± 2) séances pour le cancer du poumon et 25 séances pour le cancer du sein. La pratique d’un contrôle dosimétrique sur fantôme avant une séance d’irradiation et d’une vérification du positionnement étaient très variables d’un centre à l’autre. L’accélérateur était immobilisé pendant toute la durée d’une séance (de l’entrée du patient à sa sortie de la salle) et les durées moyennes des séances sont reportées dans le tableau 10. Sur la base des analyses descriptives, le temps moyen supplémentaire par séance imputables à l’AR représentait entre 4 et 8 minutes selon la pathologie et la technique.

Tableau 11. Durées moyennes (± SD) des séances de radiothérapie, avec et sans asservissement respirato ire, en minutes.

Durée moyenne d’une séance (± SD) en minutes

Technique d’irradiation Radiothérapie avec AR Radiothérapie Différence

Localisation Blocage [a] Synchronisation [b] sans AR[c] [a]-[c] [b]-[c]

Cancer du poumon 18 (±4) 21(±3) 13 (±2) +5 +8

Cancer du sein 16 (±3) 17 (±3) 12 (±2) +4 +5

4.5.4. Estimation des coûts unitaires « intermédiaires »

� Coût d’acquisition des équipements et consommables spécifiques à l’AR

La majorité des centres ont pu bénéficier de conditions d’acquisition préférentielles des systèmes d’AR et ont acquis deux ou trois systèmes simultanément. Le coût moyen d’acquisition d’un système avec blocage respiratoire était de 15 251 (± 5 492) euros, avec une maintenance annuelle de 738(± 124) euros. Le coût d’acquisition de l’équipement d’AR avec synchronisation s’élevait quant à lui à 45 224 euros (maintenance comprise).

Le nombre moyen de mises en traitement avec AR observées sur l’année 2005 était de 20,6 et la durée de vie des systèmes d’AR était estimée à sept ans sur la base des réponses obtenues auprès des centres. Ainsi, le coût total d’acquisition d’un système d’AR, rapporté à une mise en traitement observée, était en moyenne de 386 (± 369) euros pour le système d’AR avec blocage et celui des consommables à 51 euros (embouts, filtres). Pour le système d’AR avec synchronisation, le coût d’équipement s’élevait à 643 euros et celui des consommables à 30 euros (cube réflecteur).


83

� Coûts horaires des équipements et consommables non spécifiques à la RAR

Les coûts horaires standards des équipements non spécifiques à la RAR sont présentés dans le tableau 11. Nous avons posé l’hypothèse que le temps moyen de fonctionnement des équipements lourds était de dix heures par jour, 250 jours par an, pour des durées de vie comprises entre sept et douze ans (cinq ans pour l’imagerie portale).

Tableau 12. Coûts s tandards hora ires des équipements non spéci f iques à l ’asservissement respirato ire (euro 2005) .

Matériel Coût standard Durée de vie

estimée Coût standard horaire

Ensemble lié à l’accélérateur :

Accélérateur 1 537 047 12 ans 51,2

Collimateur 314 963 12 ans 10,5

Imagerie portale 342 931 5 ans 27,4

Réseaux 265 954 12 ans 8,9

Maintenance1 et contrôle de qualité machine

135 6222 -- 54,2

Total 2 488 727 -- 152,3

Simulateur 900 455 12 ans 30,0

Scanner 1 483 333 7 ans 84,8

Console et logiciels de planimétrie 213 156 7 ans 12,2

1. La maintenance comprend le contrôle de qualité machine et les équipements correspondants (fantômes…).

2. Coût pour une année.

4.5.5. Estimation d’un différentiel de coûts directs induit par la RAR en routine

Quelle que soit la technique et la pathologie considérée, les séances d’irradiation représentaient la majorité du coût total (entre 72 et 88 %), le coût de la préparation étant peu élevé en comparaison. Les deux catégories de coûts correspondaient à de l’équipement (entre 65 % et 77 %) et à du personnel (entre 23 et 35 %). Les manipulateurs représentaient entre 61 % et 72 % du coût en personnel (figure 3).

Figure 73. Répart i t ion des coûts moyens en personnel par catégor ie, se lon la technique et la patholog ie (euro 2005) .

0

200

400

600

800

1000

1200

blocage synchronisée conventionnelle blocage synchronisée conventionnelle

radiothérapeutephysicienmanipulateur/dosimétriste1021

995

763709 693

501

poumon

sein


84

Le coût total direct de la radiothérapie conventionnelle sans AR s’élevait à 2 180 euros pour les cancers du poumon et 1 416 euros pour les cancers du sein. Les coûts en routine de la radiothérapie avec AR étaient ostensiblement plus importants que sans AR, l’augmentation allant de 57 % à 106 % du coût sans AR. Plus précisément, les coûts supplémentaires moyens s’élevaient, pour les techniques avec blocage respiratoire, à 1 256 euros pour le poumon (et 996 euros pour le sein) et pour la technique avec synchronisation à 1 807 euros (poumon) et 1 510 euros (sein).

L’utilisation de la RAR mobilisait des ressources supplémentaires au niveau de la préparation pour l’éducation des patients au blocage respiratoire (déplacement des patients, mobilisation du personnel médical) mais surtout au niveau des séances dont la durée était allongée en moyenne de plusieurs minutes, ce qui avait pour conséquences une mobilisation accrue du personnel, principalement des manipulateurs ainsi que des équipements (qui représentaient 80 % du surcoût).

Le détail des coûts des traitements observés en routine est reporté dans les tableaux 12 et 13.


85 85

Tableau 13. Coût moyen (±SD) du t ra i tement de radiothérapie, se lon la loca l i sat ion et la technique, par étape (euro 2005)

Note : il n’y pas d’écart-type inter centre pour les données sur la synchronisation.

Tableau 14. Tableau 13 : Coût moyen (±SD) du t ra i tement de radiothérapie, se lon la loca l i sat ion et la technique, par catégor ie (euro 2005)

Localisation POUMON SEIN

Technique d’irradiation Radiothérapie avec AR Radiothérapie Différence Radiothérapie avec AR Radiothérapie Différence

Catégories de coûts Blocage [a] Synchronisation[b] sans AR [c] [a]-[c] [b]-[c] Blocage[a] Synchronisation[b] sans AR[c] [a]-[c] [b]-[c]

Personnel 1021 (±195) 995 763 (±119) +258 +232 709 (±113) 693 501 (±92) 208 192

Équipements et consommables :

- spécifiques à la RAR 437 (±369) 673 0 +437 +673 437 (±369) 673 0 437 673

- non spécifiques à la RAR 1888 (±446) 2319 1417 (±265) +471 +902 1176 (±334) 1559 915 (±154) 261 644

Transports spécifiques 90 (±40) 0 0 90 0 90 (±40) 0 0 90 0

Total 3436 3987 2180 +1256 +1807 2412 2925 1416 +996 +1510

Note : il n’y pas d’écart-type inter centre pour les données sur la synchronisation.

Localisation POUMON SEIN

Technique d’irradiation Radiothérapie avec AR Radiothérapie Différence Radiothérapie avec AR Radiothérapie Différence

Étapes du traitement Blocage[a] Synchronisation[b] sans AR [c] [a]-[c] [b]-[c] Blocage[a] Synchronisation[b] sans AR [c] [a]-[c] [b]-[c]

Contention personnalisée 27(±13) 27 27 (±13) 0 0 0 0 0 0 0

Éducation 136(±46) 0 0 + 136 0 136 (±46) 0 0 136 0

Acquisition de l’imagerie 79 (±23) 80 82 (±20) - 3 - 2 79 (±23) 81 82 (±20) -3 -2

Dosimétrie 221 (±115) 221 221 (±115) 0 0 166 (±43) 166 166 (±43) 0 0

Vérification de mise en traitement

175 (±59) 130 171 (±68) +4 -41 164 (±17) 232 144 (±70) +20 +88

Traitement (total séances) 2798 (±570) 3529 1679 (±335) +1119 +1850 1867 (±393) 2446 1024 (±154) +843 +1422

Total 3436 3987 2180 +1256 +1807 2412 2925 1416 +996 +1510


4.5.6. Estimation des coûts complets de la radiothérapie avec et sans AR

Pour estimer les coûts complets à partir de nos résultats, nous avons appliqué à l’étape de préparation et à l’étape de traitement que nous avons rapportée à une séance, les coefficients multiplicateurs présentés dans la section méthode ; ces coûts complets pour la radiothérapie avec et sans AR sont reportés dans le tableau 14.

Tableau 15. Est imat ion du coût complet de la préparat ion du t ra i tement et d’une séance de radiothérapie, se lon la loca l i sat ion et la technique, par catégor ie (euro 2005) .

Localisation POUMON


Étapes du traitement Blocage[a] Synchronisation[b] sans AR [c] [a]-[c] [b]-[c]

Préparation 796 571 625 +171 -54

Séance 246 310 147,5 +98 +165

Localisation SEIN


Étapes du traitement Blocage[a] Synchronisation[b] sans AR [c] [a]-[c] [b]-[c]

Préparation 545 479 392 +191 +108

Séance 216 284 119 +98 +165

4.6. DISCUSSION

4.6.1. Limites de l’étude

À côté de l’absence de randomisation, d’autres limites à cette étude peuvent être soulevées : l’évaluation des coûts, qui a été fondée sur des durées observées en présence du patient, ne permettait pas d’appréhender les temps d’attente, les ralentissements d’activité inhérents au fonctionnement d’un service (pauses, changements d’équipes, problèmes techniques…), ou les temps de mise en route et de maintenance des équipements. Si cette sous-évaluation a peu de conséquences sur le calcul d’un différentiel de coût, son impact est, en revanche, plus important sur le calcul du coût complet.

La disparité observée entre les centres sur le nombre de sujets nécessaires pour passer en routine nous amène à penser qu’il existe une part de subjectivité dans la définition du seuil d’apprentissage. Par conséquent, la répartition dichotomique des données entre « apprentissage » et « routine » que nous avons effectuée est probablement un peu frustre, et une analyse des temps en fonction de l’expérience des centres pourrait être judicieuse pour étudier plus finement les effets d’apprentissage, qui constituent un phénomène continu.


87

D’autre part, à côté de l’apprentissage de la technique, il existe sans doute aussi un temps de validation et de standardisation des pratiques, notamment en ce qui concerne la conformité de la dose délivrée à la dose prescrite (étapes de vérifications de mise en traitement et contrôles de qualité périodiques). Cette période, pendant laquelle plus de précautions sont prises, s’étend sur quelques mois à plusieurs années selon les cas.

4.6.2. Impact financier de l’innovation

En dépit des limites méthodologiques de cette étude, nous avons observé que l’introduction de la RAR correspondait à une augmentation des ressources consommées, principalement au niveau des séances, en termes d’équipement et de personnel.

L’augmentation du coût de personnel correspondait ici principalement à une surcharge de travail pour les manipulateurs, contrairement à la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (« RCMI »), pour laquelle nous avions observé lors de sa mise en place un transfert de charge des manipulateurs sur du personnel plus qualifié comme les physiciens dans le STIC IMRT 2001.

La mise en œuvre de la radiothérapie avec AR peut donc être problématique, compte tenu de la relative pénurie de personnel à laquelle sont confrontés les services de radiothérapie (les manipulateurs/dosimétristes constituent justement la catégorie de personnel la plus déficitaire) et d’un manque d’équipement dans certains centres (principalement les accélérateurs et les systèmes d’imagerie). Cela explique que la RAR ne peut actuellement pas être proposée à tous les patients qui pourraient en bénéficier7. En effet, selon les investigateurs, moins de la moitié des patients éligibles à la RAR pourraient être traités. Pour faire face à ce manque de moyens, les services de radiothérapie sont ouverts entre 10 et 14 heures par jour, ce qui complique l’organisation du personnel et nécessite que des équipes puissent se relayer chaque jour. Dans tous les cas, la capacité à dégager une marge de manœuvre en élargissant les plages horaires est donc très limitée.

En ce qui concerne la tarification, l’activité de radiothérapie externe est aujourd’hui décrite par cinq groupes homogènes de malades (GHM), deux pour la préparation et trois pour le traitement en lui-même. La valeur du GHM 28Z08Z « Préparation à une irradiation externe avec une dosimétrie tridimensionnelle » correspondant à la préparation s’élève à 860,68 euros, celle du GHM 28Z12Z « Techniques complexes d’irradiation externe, en séances » correspondant aux séances de radiothérapie conformationnelle est de 186,4 euros par séance. Concernant la préparation, cette tarification ne semblait pas pénalisante pour l’innovation. En revanche, pour les séances, l’utilisation de l’AR conduisait dans tous les cas à des coûts complets supérieurs à la tarification, en particulier dans le cas de l’utilisation du système avec synchronisation, et ce alors même que le redressement du coût de séance auquel nous avons procédé tendait à sous estimer le coût complet.

Le choix pour un hôpital de développer les techniques d’AR conduirait donc non seulement à une consommation accrue de ressources par rapport à la technique classique mais aussi à une perte par rapport à la T2A. En l’absence de réforme tarifaire, la pérennisation de l’innovation est donc incertaine. Ce problème de prise en compte de l’activité de radiothérapie ne concerne d’ailleurs pas que la RAR, mais aussi plusieurs autres pratiques innovantes relevant du même GHM. Il s’agit en particulier de la RCMI et de la radiothérapie extra crânienne en conditions stéréotaxiques.

7 Une majorité des patients recevant une radiothérapie pour des tumeurs pulmonaires seraient éligibles à l’AR. Pour les autres pathologies (sein, poumon, foie, maladie de Hodgkin), cette proportion serait cependant plus faible.


88

4.7. CONCLUSION

Notre étude a mis en lumière une mauvaise prise en compte de l’innovation par la tarification. S’il existe des dispositifs transitoires de soutien de l’innovation (aides aux acquisitions d’équipements de l’INCa notamment), le caractère temporaire de ces financements fait courir un risque aux établissements fortement innovants, et ce d’autant plus que l’on peut constater une certaine inertie dans la tarification. En effet, alors que le flux des innovations en radiothérapie est continu, la tarification n’a pratiquement pas varié depuis six ans pour la radiothérapie externe, à l’exception de la prise en compte de l’activité très marginale de protonthérapie.


89

5. RÉSULTATS DU GROUPE « ASSURANCE-QUALITÉ »

5.1. OBJECTIFS

Ce groupe, composé de physiciens et radiothérapeutes des centres participant au STIC–RAR 2003, s’est donné initialement les objectifs suivants :

� homogénéiser les pratiques, les recueils de données, les interprétations des protocoles pour garantir une interprétation correcte des résultats ;

� définir les programmes d’assurance qualité permettant de pratiquer la RAR dans des conditions optimales de sécurité et de précision ;

� définir les ressources et les formations nécessaires pour mettre en œuvre la RAR ;

� réaliser des études inter-centres, permettant d’analyser et d’interpréter les résultats cliniques du STIC de façon éclairée.

5.2. FONCTIONNEMENT DU GROUPE

Il s’est réuni spécifiquement 6 fois entre mars 2004 et novembre 2005 (voir comptes rendus en annexe). Les résultats obtenus ont été présentés à l’occasion des réunions plénières en septembre 2004, mars 2005 et novembre 2005. Par ailleurs, une présentation orale des travaux a été faite à l’occasion du congrès annuel de la Société française de physique médicale en juin 2005.

Les premières réunions ont surtout porté sur l’interprétation des protocoles techniques et sur la manière de rentrer les données pour effectuer les études dosimétriques (définition des volumes en particulier). Par la suite, et une fois qu’un certain consensus a été obtenu, des sujets spécifiques ont été abordés.

5.3. THÈMES DE TRAVAIL

5.3.1. Inventaire des équipements nécessaires selon la technique utilisée (L. Simon)

Ce travail a été réalisé au début du programme pour identifier les moyens dont chaque centre participant disposait. L’inventaire ainsi réalisé a été mis à jour au fur et à mesure des acquisitions de matériel réalisées par les centres. Il apparaît que la solution de blocage respiratoire volontaire sous contrôle spirométrique (Dyn’R) est nettement majoritaire. Seuls 3 centres utilisent le système avec blocage respiratoire forcé (ABC) et deux centres la solution « gating » de Varian.

5.3.2. Intercomparaison des méthodes d’acquisition des données anatomiques (J.-L. Dumas)

L’objectif était de contrôler le bon fonctionnement de la chaîne d’acquisition des données anatomiques issues de l’imagerie. Une étude inter-centres sur fantôme a été organisée. Elle a consisté à réaliser l’acquisition scanner d’un fantôme contenant des objets de formes et de densités différentes (fig. 71), puis de comparer les résultats obtenus par tous les centres en termes de volumes et de densités mesurées sur les images. Dans une seconde phase, tous les centres ont refait les mêmes mesures sur le jeu d’images d’un des centres (ICR–Toulouse)


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pour apprécier les rôles respectifs du scanner d’une part, et de la station de contourage (ou TPS) d’autre part dans les erreurs de mesure.

Figure 74. Objets - tests ut i l i sés pour l ’étude « assurance-qual i té »

Élément Poumon : tronc de cône en CB2 (densité = 0,3), de volume 214,41 cm3.

Élément Graisse : cube de polyéthylène (densité = 0,945), de volume 27 cm3.

Élément Air/Eau : une cavité d’air de 35 mm de diamètre extérieur est placée au milieu d’une cavité emplie d’eau.

Élément Os : cylindre en CaCO3 (densité = 1,3), et cylindre en SB3 (densité = 1,92), tout deux de volumes 63,81 cm3.

Les tests ont été effectués pour 10 centres utilisant 8 TPS différents avec les principaux scanners du marché. L’importance du choix de l’épaisseur de coupe, de la taille du voxel, des réglages niveau-fenêtre a été mise en évidence. Les différences dans le choix de ces paramètres expliquent en grande partie la dispersion des résultats obtenus, y compris lorsqu’on effectue des expansions successives pour passer du CTV à l’ITV puis au PTV.

5.3.3. Intercomparaison des logiciels de calcul de dose sur la prise en compte des hétérogénéités (J.-C. Rosenwald)

Ces intercomparaisons ont été faites pour 9 centres utilisant 8 TPS et/ou algorithmes différents en utilisant la méthodologie de l’indice de qualité. Les écarts les plus importants sont constatés, comme attendus pour les petits champs (par exemple 5 x 5 cm2) et les hautes énergies (par exemple 20 MV) où l’équilibre électronique n’est pas atteint sur l’axe du faisceau lors de la traversée des hétérogénéités pulmonaires. Seuls quelques systèmes disposent d’un algorithme de calcul de dose prenant correctement en compte se phénomène. Compte tenu des écarts qui peuvent dépasser 30 % pour les cas testés, il est recommandé, en cas de doute sur la qualité du logiciel, de ne pas utiliser de photons de trop haute énergie pour traiter le poumon (énergie maximale de l’ordre de 6 MV).

5.3.4. Intercomparaison des planifications (S. Dupont, N. Varmenot)

Deux dossiers de patients (un cancer du poumon et un du sein) comprenant les images scanner ainsi que l’histoire de la maladie et le compte rendu du radiologue ont été envoyés sur CD à l’ensemble des centres. Chaque opérateur devait réaliser la planification de la même


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façon que s’il s’agissait d’un patient de l’étude traité dans son centre. Les contours (organes à risques et volume cibles) sont comparés, ainsi que les techniques d’irradiation.

Les résultats préliminaires de cette étude montrent une assez grande variabilité dans le contourage pour le poumon. Les conclusions vont servir à améliorer les protocoles. Les conséquences sur les résultats de l’étude STIC sont minimisées du fait que dans tous les cas, on compare une population RAR à une population témoin.

5.3.5. Rédaction d’un recueil de recommandations pour une bonne pratique de la RAR (L. Simon et J.-C. Rosenwald)

Un article en français a été publié avec la contribution de plusieurs physiciens et médecins des centres participant à l’étude. Toutes les techniques sont considérées et des recommandations sont faites pour l’utilisation des différents systèmes et pour les procédures d’assurance qualité correspondantes.

5.4. COMPOSITION DU GROUPE « ASSURANCE QUALITÉ RAR » 8

Entre dix et quinze personnes. En principe, un représentant (a priori physicien) pour chacun des 8 centre référents. Adjonction de deux ou trois radiothérapeutes.

Centre Nom Courriell

I. Curie – Paris

(coordinateur)

J.C. Rosenwald

L. Simon

P. Giraud

[email protected]

[email protected]

[email protected]

Ste Cath.-Avignon R. Garcia [email protected]

CLCC – Bordeaux D. Le Du

J. Caron

[email protected]

[email protected]

CHU – Besançon J.L. Dumas

F. Lorchel

[email protected]

[email protected]

CLCC – Lyon C. Ginestet [email protected]

HCL – Lyon F. Mornex

I. Sentenac

[email protected]

[email protected]

CLCC - Nancy V. Marchesi [email protected]

CLCC – Nice Varandre [email protected]

HEGP – Paris S. Dupont

C. Durdux

[email protected]

[email protected]

CLCC- Rouen N. Varmenot [email protected]

CLCC-Toulouse D. Marre [email protected]

CHU Orléans Hélène Bouscayrol

8 Cette composition indicative a évolué aux cours des réunions, voir comptes rendus.


92

6. Résultats de l’évaluation de la satisfaction des patients

6.1. RÉSUMÉ

Le but de l’étude rapportée ici est d’évaluer la faisabilité, l’acceptabilité, la fiabilité et la structure factorielle d’un questionnaire mesurant spécifiquement la satisfaction par rapport à la prise en charge dans le cadre d’un traitement de radiothérapie asservie à la respiration (RAR). Un questionnaire, le SAT-RAR version patient, comportant 25 items a été développé. Ce questionnaire a été adapté pour évaluer la perception de la prise en charge par le technicien de radiothérapie. Le SAT-RAR version technicien comporte 21 items. Cent-soixante-un patients et techniciens de radiothérapie ont été sollicités pour répondre à ce questionnaire ; 136 (80 %) ont répondu au SAT-RAR version patient et 113 techniciens ont répondu au SAT-RAR version technicien. Le taux de valeurs manquantes s’étend de 21 % à 32 % pour les patients et de 16 % à 25 % pour les techniciens. La fiabilité globale des questionnaires s’est avérée excellente (α de Cronbach = 0.91 pour le SAT-RAR version patient et 0.86 pour le SAT-RAR version technicien). Sept facteurs ont été identifiés pour le SAT-RAR version patient, dont la perception du radiothérapeute et du technicien, le vécu psychologique, la satisfaction globale, le confort physique, la préparation, le confort de l’installation et l’aptitude ; 5 facteurs ont été identifiés pour la version technicien, dont la perception de l’intervention et des réactions du patient, la perception de l’expérience du traitement par le patient, la perception de la disponibilité, le regret et le confort de l’installation.

En conclusion, le SAT-RAR version patient et version technicien présentent de bonnes qualités psychométriques. Cependant le facteur « confort de l’installation » de la version patient doit être revue. La comparaison des techniques de RAR dans l’étude qui suit devra s’effectuer sur base de cette révision. La concordance des perceptions entre patients et techniciens s’effectuera au niveau des items communs et non entre facteurs, compte tenu de la divergence de conceptualisation de la prise en charge par les patients et les techniciens, telle qu’apparue dans l’analyse factorielle.

6.2. INTRODUCTION

La radiothérapie avec asservissement respiratoire (RAR) représente un progrès important pour le traitement des tumeurs mobiles avec la respiration, comme les cancers pulmonaires et mammaires. Ces techniques permettent de mieux adapter les champs d’irradiation à la tumeur et de protéger certains organes à risque (poumon, cœur…) pour diminuer les toxicités radioinduites aiguës et tardives. Deux principales approches peuvent être actuellement distinguées : soit la respiration du patient est bloquée (volontairement ou par le biais d’une valve) pendant l’acquisition de l’imagerie préthérapeutique et l’irradiation, soit le patient respire librement et le déclenchement des différents appareils s’effectue en temps réel automatiquement à un niveau respiratoire donné. Ces nouvelles modalités d’irradiation, sur le point d’être utilisées en routine, méritent d’être évaluées, notamment en termes de qualité de vie et de satisfaction par rapport au traitement et à la prise en charge pour le patient.

L’étude rapportée ici s’intègre dans le cadre d’une étude plus large STIC 2003 dont l’objectif est l’évaluation médico-économique de la RAR.


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L’objectif, ici, est d’évaluer la validité psychométrique d’un questionnaire de satisfaction par rapport au traitement et à la prise en charge dans le cadre d’un traitement de radiothérapie asservie à la respiration. Doté de propriétés psychométriques adéquates, cet outil devrait permettre d’évaluer la perception subjective du traitement et de la prise en charge en fonction de différentes techniques de radiothérapie.

Par ailleurs, il semblait pertinent de déterminer la concordance de perception entre patients et le techniciens de radiothérapie en ce qui concerne le vécu du traitement et de la prise en charge dans le cadre du RAR, le questionnaire développé pour le patient a été adapté pour les techniciens de radiothérapie afin d’évaluer leurs perceptions. L’objectif supplémentaire de cette étude est également d’en étudier la validité psychométrique.

6.2.1. Développement du questionnaire SAT-RAR

Nous avons développé un questionnaire de satisfaction par rapport à la radiothérapie asservie à la respiration (le questionnaire SAT-RAR) en nous référant au questionnaire de satisfaction par rapport aux soins reçus en oncologie élaboré initialement par notre équipe dans le cadre du groupe qualité de vie le l’Organisation européenne de recherche et traitement du cancer - EORTC. Dans le cadre de ces travaux, le concept de satisfaction par rapport aux soins est défini comme une appréciation subjective par les patients de la manière dont ils sont pris en charge. Il s’agit donc d’une évaluation par les patients des différents aspects associés à leurs interactions avec les professionnels et les services de soins, ainsi les compétences techniques, qualités interpersonnelles, et les aspects organisationnels de la prise en charge.

Le concept de « satisfaction par rapport au traitement » se réfère à l’appréciation par le patient des différents aspects de son traitement comme son résultat, ses inconvénients, son mode d’administration.

Ce questionnaire a également été élaboré en référence à la littérature sur le vécu des patients en traitement de radiothérapie. En effet, les patients nécessitant un traitement de radiothérapie présentent souvent des craintes et des appréhensions qui peuvent être majorées par de l’incompréhension au sujet du traitement ou de la prise en charge. Ce traitement comportant radiations et confrontation à des machines imposantes, de nature hautement technique, et souvent accompagné d’effets secondaires, suscite fréquemment de l’anxiété. De plus, le patient doit être capable de coopérer au traitement, en restant immobile, dans un lieu isolé. Une préparation adéquate au traitement, comprenant ample information, accueil et disponibilité est souvent nécessaire pour aider le patient à surmonter les appréhensions suscitées. La technique de radiothérapie asservie à la respiration qui requiert une participation plus importante encore du patient nécessite un surcroît d’information et d’entraînement.

Dans le cadre du projet STIC 2003, les patients suivent tous une procédure standardisée identique. Pour les patients proposés pour une RAR, une information préliminaire sur la technique est donnée par le médecin référent lors de la consultation de radiothérapie initiale. Cette information est précisée par une technicienne de radiothérapie avant de débuter la mise en œuvre du traitement. Puis, pour les méthodes d’asservissement respiratoire avec blocage volontaire ou actif, une première séance d’éducation est dispensée par les manipulateurs de radiothérapie. Cette séance sert également à déterminer le niveau optimal de blocage. Deux autres séances d’entraînement ont lieu avant le traitement réel, une première lors de la séance de simulation et une seconde lors du scanner dosimétrique. Le niveau de blocage peut être encore adapté pendant ces séances. Le premier jour de traitement, seuls sont réalisés des clichés de vérification des champs d’irradiation, le patient n’étant réellement traité que lors de la seconde séance. Les patients irradiés avec une


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technique de synchronisation respiratoire ainsi qu’avec une technique classique, sans RAR, suivent exactement le même processus à l’exclusion de la première séance d’éducation.

Ainsi, une première version de ce questionnaire a été élaborée, comprenant des questions sur la satisfaction du patient par rapport au processus de soins (interactions avec les médecins et l’équipe soignante, ici les techniciens de radiothérapie) et par rapport à la technique de radiothérapie (expérience physique et émotionnelle du traitement), Celle-ci a tout d’abord été revue par des cliniciens participant à l’étude STIC et n’a pas donné lieu à des modifications majeures. Les différents items de ce questionnaire ont ensuite été administrés et commentés sur leur compréhensibilité, clarté et pertinence par 10 patients rencontrés à la suite d’une séance de RAR à l’Institut Curie et au Centre Léon Bérard. La plupart des patients rencontrés n’ont pas formulé de difficulté particulière face à cette première version de questionnaire. C’est donc celle-ci qui a été administrée aux patients de cette étude et qui a été étudiée sur le plan psychométrique.

6.3. PATIENTS ET MÉTHODES

6.3.1. Patients

Types de patients et modalités de recrutement : voir synopsis du projet en début de document.

6.3.2. Le questionnaire de satisfaction par rapport à la radiothérapie asservie à la respiration (SAT-RAR)-Version patient

Un questionnaire est composé d’un ensemble d’items (questions) portant sur un thème particulier. Le SAT-RAR version patient comprend 25 items : 2 items portant sur la préparation au traitement (document écrit, formation préparatoire), 7 items sur l’expérience physique et émotionnelle du traitement (gène physique, installation confortable, suivi des consignes, malaises, tension, angoisse, durée de la position allongée), 6 items sur la perception de la prise en charge par le radiothérapeute (maîtrise de la technique, information sur le traitement, consignes pour la respiration, écoute, temps consacré à informer, temps dédié durant le traitement), 4 items sur la perception du technicien de radiothérapie (attention au confort physique, information sur le traitement, consignes pour la respiration, temps dédié durant le traitement) et 6 items portant sur la satisfaction globale (compréhension des informations, confiance, aptitude, regret, recommandation, satisfaction globale).

Ces items décrivent un vécu ou un aspect de soins, ou consistent en une proposition, à évaluer sur une échelle Likert en 4 points allant de « Pas du tout » à « Beaucoup », ou en 5 points allant de « Mauvais » à « Excellent », ou encore en 5 points allant de « Pas d’accord » à « Tout à fait d’accord ». Les catégories de réponse correspondent à des valeurs chiffrées de 1 à 5 ou de 1 à 4. Des valeurs croissantes correspondent à des problèmes moindres et à une appréciation meilleure de la prise en charge pour l’ensemble des items ; deux items (confortablement installé et regret) nécessitent une transformation des valeurs pour suivre cette interprétation de valeurs croissantes.


95

Structure du questionnaire SAT-RAR

Version patient - 25 items

� Préparation au traitement Document écrit, formation préparatoire (2 items)

� Expérience physique et émotionnelle du traitement Gène physique, installation confortable (2 items) Suivi des consignes (1 item) Malaises, tension, angoisse (3 items) Durée en position allongée (1 item)

� Perception du radiothérapeute par le patient Maîtrise technique (1 item) Information et consigne (2 items) Disponibilité (écoute, information à propos et durant le traitement) (3 items)

� Perception du (des) techniciens par le patient Attention au confort (1 item) Information et consigne (2 items) Disponibilité (durant le traitement) (1 item)

� Satisfaction globale par rapport au traitement Compréhension des informations et consignes (1 item) Confiance et réassurance (1 item) Sentiment d’aptitude (1 item) Regret (1 item) Recommandation (1 item) Satisfaction globale (1 item)

Une version pour le technicien de radiothérapie de ce questionnaire (SAT-RAR version technicien) est une adaptation du questionnaire SAT-RAR version patient. Elle porte sur la perception du technicien de radiothérapie de la qualité de son intervention et de l’expérience du patient. Cette version comporte 21 items : les 6 premiers items portent sur l’expérience physique et émotionnelle du patient (gène physique, installation confortable, suivi des consignes, malaises, tension, angoisse, durée en position allongée) ; les items Q8 à Q21 portent sur la perception du technicien de radiothérapie de la qualité de son intervention (maîtrise de la technique, informations sur le traitement, consignes sur la respiration, écoute, temps consacré à l’information, temps dédié au patient durant le traitement, confiance dans le cadre du traitement, satisfaction globale) et des réactions du patient face au traitement et à la prise en charge (compréhension des informations, confiance durant le traitement, aptitude, regret, satisfaction globale).


96

Structure du questionnaire SAT-RAR

Version technicien - 21 items

� Perception de l’expérience du patient par le technicien Gène physique, installation confortable (2 items) Suivi des consignes (1 item) Malaises, tension, angoisse (3 items) Durée en position allongée (1 item)

� Perception de la prise en charge par le technicien Maîtrise de la technique (1 item) Information et consigne (3 items) Disponibilité (écoute, information à propos et durant le traitement) (3 items) Confiance dans le cadre du traitement (1 item) Satisfaction globale (1 item)

� Perception des réactions du patient face à la prise en charge Compréhension des informations et consignes (1 item) Confiance et réassurance (1 item) Sentiment d’aptitude (1 item) Regret (1 item) Satisfaction globale (1 item)

6.3.3. Analyses statistiques

Analyse descriptive par item du questionnaire SAT-RAR Version patient et Version technicien

La distribution des réponses (données manquantes, fréquences des réponses, dispersion des réponses, effets plancher et plafond) est analysée de manière descriptive. Des estimations de l’asymétrie de la distribution des réponses (skewness) sont calculées (des valeurs proches de 0 signe une distribution normale des scores, et supérieures à ± 2 une distribution asymétrique).

6.3.4. Analyse factorielle

Une analyse factorielle a été effectuée pour déterminer le nombre de dimensions (facteurs) sous-jacentes aux réponses des patients au questionnaire SAT-RAR. Celle-ci a consisté en un examen des valeurs propres (eigen values) des différentes composantes. Le nombre de facteurs a été déterminé en fonction d’un seuil de valeurs propres supérieur à 1. L’analyse factorielle a été menée à partir de matrices de corrélations pairwise (toutes les valeurs disponibles sont utilisées pour le calcul de chaque corrélation individuelle) et en utilisant pour l’interprétation une méthode de rotation postulant l’interdépendance entre les facteurs communs aux données (rotation oblimin). Les différents facteurs identifiés constituent des sous-échelles du questionnaire SAT-RAR pour lesquelles un score spécifique peut être calculé, résumant l’ensemble des informations obtenues à chaque item.


97

6.3.5. Fiabilité

La consistance interne de chaque sous-échelle du SAT-RAR a été évaluée à partir du coefficient alpha de Cronbach (des valeurs α de Cronbach > 0,70 indique une fiabilité satisfaisante du questionnaire et > 0,90 excellente).

6.4. RÉSULTATS

6.4.1. Caractéristiques des patients

� Questionnaire SAT-RAR Version Patient

� Analyse descriptive et acceptabilité du questionnaire

� 171 patients étaient éligibles ; 136 ont répondu au questionnaire (80 % taux de réponse).

� Le nombre de valeurs manquantes par item varie de 29 (21,3 %) (Gène physique) à 44 (32,4 %) (Document écrit).

� Pour les items cotés sur une échelle allant de 1 à 5, la moyenne des scores varie de 3,84 (Informations transmises sur le traitement) à 4,73 (Regret) et leurs écarts-types de 0,630 (Confiance) à 1,081 (Aptitude). Pour les items cotés de 1 à 4, la moyenne des scores de 3,10 (Confortable) à 3,87 (Malaises) et leurs écarts-types standard de 0,367 (Malaises) à 0,894 (Confortable).

� Les estimations d’asymétrie de la distribution des scores varient de -0,878 (Tension) à -2,776 (Malaises) pour les items Q3 à Q9 (échelle Likert à 4 niveaux), et de – 0,369 (Maîtrise) à -3,599 (Regret), pour les items Q1, Q2 et Q10 à Q25 (échelle Likert à 5 niveaux).

� Analyse factorielle

Une analyse factorielle a été effectuée sur l’ensemble des 25 items du questionnaire SAT-RAR version patient. Une solution en 7 facteurs (valeurs propres > 1,0) a été obtenue (35,7 % ; 9,3 % ; 7,5 % ; 5,8 % ; 5,4 %; 4,5 % ; 4,1 % de la variance des réponses expliquées par chacun de ces facteurs, respectivement). Un premier facteur dénommé « Perception du radiothérapeute et du technicien » couvre les items Q10 à Q20. Un deuxième facteur dénommé « Vécu psychologique » comprend les items Q6 (Malaise), Q7 (Nervosité), Q8 (Angoisse). Un troisième facteur regroupe des items associés à la « Satisfaction Globale », dont l’item Q3 (Gène), l’item Q5 (Suivi de la consigne), l’item 24 (Recommandation du traitement à d’autres) et l’item 25 (Satisfaction globale). Un quatrième facteur dénommé « Confort physique » comprend le seul item Q4 (Confort physique). Un cinquième facteur dénommé «Regret » comprend l’item Q9 (Position allongée) et l’item Q23 (Regret). Un sixième facteur dénommé «Aptitude » comprend le seul item Q22 (Aptitude). Un septième facteur dénommé « Préparation » comprend les items Q1 (Document écrit) et Q2 (Formation).

� Fiabilité

La fiabilité du questionnaire SAT-RAR version patient, calculée par le coefficient alpha de Cronbach sur l’ensemble des items est excellente, avec pour valeur 0.91. L’évaluation de la fiabilité des 5 sous-échelles (comprenant plusieurs items) du questionnaire SAT-RAR version patient a révélé des coefficients alpha de Cronbach de :

� perception du radiothérapeute et du technicien : 0,95 ;

� vécu psychologique : 0,73 ;

� satisfaction générale : 0,74 ;


98

� regret : 0,26 ;

� préparation : 0,86.

Ainsi des valeurs bonnes à excellentes pour 5 sous-échelles et insatisfaisante pour l’une d’entre elles (Regret).

� Questionnaire SAT-RAR Version technicien

� Analyse descriptive et acceptabilité du questionnaire

� 171 patients éligibles, évaluables par le technicien de radiothérapie ; 113 questionnaires SAT-RAR-Technicien ont été remplis (66 % taux de réponse).

� Le taux de données manquantes varie de 22 (16,3 %) à 34 (25,2 %).

� Pour les items Q1 à Q7, cotés de 1 à 4, la moyenne des scores varie de 2,77 (Confortable) à 3,81 (Malaises) et les écarts-types de 0,492 (Malaises) à 0,803 (Suivi des consignes).

� Pour les items Q8 à Q21 cotés de 1 à 5, la moyenne des scores varie de 3,38 (Information sur le traitement) à 4,84 (Regret) et les écarts-types de 0,623 (Regret) à 1,061 (Satisfaction par rapport au traitement).

� Les estimations d’asymétrie de la distribution des scores varient de -3,144 (Malaises) à -1,054 (Confortable) pour les items Q1 à Q7, et de -0,041 (Maîtrise de la technique) à -4,425 (Regret), pour les items Q8 à Q21.

� Analyse factorielle

Une analyse factorielle a été effectuée sur les 21 items du questionnaire SAT-RAR Version Technicien. Une solution en 5 facteurs (valeurs propres > 1,0) a été obtenue (29,6 % ; 14,8 % ; 7,3 % ; 7 % ; 5,3 % de la variance des réponses expliquées par chacun de ces facteurs, respectivement). Une premier facteur regroupe 9 items relatifs à la perception par le technicien de la qualité de son intervention auprès du patient en termes de maîtrise de la technique de radiothérapie (Q8), apport d’informations (Q9 et Q20) et consignes (Q10), son sentiment de confiance (Q19) et de satisfaction globale (Q21), ainsi que sa perception du patient au niveau de sa compréhension des information (Q14), son aptitude (Q16), sa satisfaction par rapport au traitement (Q18). Un deuxième facteur regroupe 7 items relatifs à la perception du technicien de radiothérapie de l’expérience du patient à la fois sur le plan physique et psychologique : gêne physique (Q1) suivi des consignes (Q3), malaises (Q4), tension (Q5), angoisse (Q6), durée de la position allongée (Q7) et confiance durant le traitement (Q15). Un troisième facteur comprend 3 items portant sur la disponibilité du technicien de radiothérapie, en termes d’écoute (Q11), temps d’information (Q12), temps dédié au patient durant le traitement (Q13). Les deux derniers facteurs sont composés d’item simple, l’un portant sur la perception du technicien de regret d’avoir effectué ce traitement chez le patient (Q17) et l’autre sur la perception que le patient était confortablement allongé (Q2).


99

� Fiabilité

La fiabilité du questionnaire SAT-RAR version technicien, calculée par le coefficient alpha de Cronbach sur l’ensemble des items est excellente, avec pour valeur 0.88. L’évaluation de la fiabilité des trois sous-échelles (comprenant plusieurs items) du questionnaire SAT-RAR version technicien a révélé des coefficients alpha de Cronbach de :

� perception du technicien de son intervention et des réactions du patient : 0,86 ;

� perception du technicien de l’expérience du traitement par le patient : 0,82 ;

� perception du technicien de sa disponibilité : 0,87.

6.5. DISCUSSION

L’analyse des questionnaires de satisfaction par rapport à la prise en charge en radiothérapie asservie à la respiration, version patient (SAT-RAR Patient) et version technicien (SAT-RAR Technicien) de radiothérapie amène aux conclusions suivantes. En termes de faisabilité d’une enquête de satisfaction à l’aide de ces questionnaires, il est apparu un meilleur taux de réponse pour les patients que pour les techniciens. Par contre, en termes d’acceptabilité, l’administration de ces questionnaires a révélé un moindre taux de données manquantes pour l’évaluation des techniciens par rapport l’évaluation des patients, soulevant la question de la pertinence des questions notamment pour les patients de l’étude qui ne bénéficient pas de l’une des techniques de RAR.

En ce qui concerne la distribution des scores, celle-ci s’est avérée plutôt asymétrique à droite pour les deux questionnaires, avec une tendance (non testée statistiquement à une évaluation des soins plus positive par les techniciens que par les patients).

Les SAT-RAR version patient et technicien ont démontré une bonne fiabilité globalement et pour la plupart des facteurs. Pour le SAT-RAR patient, 7 facteurs ont été identifiés, évaluant la perception du radiothérapeute et du technicien, le vécu psychologique du traitement, la satisfaction globale, le confort de l’installation, le confort physique, l’évolution de l’aptitude et la préparation au traitement. Le facteur « confort physique » couvrant à la fois les items « durée en position allongée » et « regret d’avoir effectué ce traitement », bien que plus reliés entre eux par rapport aux autres items, a révélé une estimation de fiabilité insatisfaisante (α de Cronbach = 0.26). Les items de ce facteur doivent être revus. Pour le SAT-RAR technicien, 5 facteurs ont été identifiés, évaluant la perception du technicien de son intervention et des réactions du patient, la perception du technicien de l’expérience du traitement par le patient, la perception du technicien de sa disponibilité, le regret et le confort de l’installation.

Ainsi, ces deux versions de questionnaires de satisfaction par rapport à la radiothérapie asservie à la respiration comportent des items différents soulignant la différence de conceptualisation de la prise en charge par les patients et les techniciens. Dans le cadre de l’étude STIC RAR, la concordance des réponses entre patients et techniciens devra donc s’étudier au niveau des items et non des facteurs mis en évidence, et entre les items portant sur les mêmes concepts (15 items). La comparaison des techniques de RAR se fera au niveau des items/dimensions les plus performants sur le plan psychométrique.


100

� Questionnaire SAT-RAR – Patient : Histogrammes – Quelques exemples

Q1 : Document d’information

Q1

5,04,03,02,01,0

Q1

Fré

quen

ce

40

30

20

10

0

Sigma = 1,01

Moyenne = 4,0

N = 92,00

Q4 : Confortable

Q4

4,03,02,01,0

Q4

Fré

quen

ce

60

50

40

30

20

10

0

Sigma = ,89

Moyenne = 3,1

N = 105,00

Q8 : Tension/Nervosité

Q8

4,003,503,002,502,00

Q8

Fré

quen

ce

80

60

40

20

0

Sigma = ,59

Moyenne = 3,64

N = 107,00

Q10 : Maîtrise de la technique

Q10

5,04,03,02,0

Q10Fré

quen

ce

50

40

30

20

10

0

Sigma = ,79

Moyenne = 4,1

N = 103,00


101

� Analyse factorielle, questionnaire SAT-RAR - Patients

MATRICE DE STRUCTURE

Composante

1 2 3 4 5 6 7

Q1 ,356 ,174 ,173 ,872

Q2 ,432 ,249 ,203 ,833

Q3 ,188 ,321 -,537 -,210 ,221

Q4 ,244 -,130 ,743 ,318

Q5 ,164 ,187 -,807 -,113

Q6 ,224 ,562 -,221 -,263 -,304 ,326

Q7 ,815 -,224 ,100 ,258 -,123 ,147

Q8 ,248 ,896 -,227 -,110 ,114

Q9 ,114 -,149 ,123 ,577 -,275 ,438

Q10 ,810 ,272 -,361 ,203 ,284

Q11 ,804 ,184 -,258 ,321 ,485

Q12 ,786 ,147 -,217 -,204 ,404

Q13 ,848 ,297 -,276 ,241 ,281

Q14 ,811 ,282 -,286 -,213 ,334 ,389

Q15 ,884 ,192 -,246 -,156 ,351 ,241

Q16 ,799 ,141 -,193 ,419 ,126 ,222

Q17 ,796 -,292 ,365 ,102 ,315

Q18 ,838 ,229 -,224 ,133 ,125 ,348

Q19 ,767 ,227 -,259 ,474 ,192

Q20 ,669 ,343 -,256 -,146 ,522 ,266

Q21 ,590 ,593 -,433 ,336 ,432 ,187

Q22 ,177 -,102 ,873

Q23 ,130 -,121 ,796

Q24 ,369 ,153 -,820 ,237 ,200 ,131

Q25 ,259 ,288 -,804 ,292 ,314

Alpha Cronbach

.95 .73 .74 - .26 - .86

Méthode d'extraction : Analyse en composantes principales. Méthode de rotation : Oblimin avec normalisation de Kaiser.


102

MATRICE DE CORRÉLATION DES COMPOSANTES

Composante 1 2 3 4 5 6 7

1 1,000

2 ,230 1,000

3 -,280 -,267 1,000

4 ,119 -,051 -,048 1,000

5 -,048 ,068 -,007 ,055 1,000

6 ,253 ,057 -,099 ,058 -,080 1,000

7 ,305 ,154 -,077 ,026 -,047 -,002 1,000


� Questionnaire SAT-RAR – Technicien : Histogrammes – Quelques exemples

Q2 : Confortable

Q2

4,03,02,01,0

Q2

Fré

quen

ce

100

80

60

40

20

0

Sigma = ,68

Moyenne = 2,8

N = 113,00

Q5 : Tension/Nervosité

Q5

4,03,02,01,0

Q5

Fré

quen

ce

70

60

50

40

30

20

10

0

Sigma = ,71

Moyenne = 3,5

N = 113,00

Q8 : Maîtrise de la technique

Q8

5,04,03,02,0

Q8

Fré

quen

ce

60

50

40

30

20

10

0

Sigma = ,80

Moyenne = 3,7

N = 113,00

Q10 : Consigne sur la respiration

Q10

5,04,03,02,0

Q10

Fré

quen

ce

50

40

30

20

10

0

Sigma = ,82

Moyenne = 3,5

N = 101,00


103

� Analyses factorielles : questionnaire SAT-RAR Techniciens

MATRICE DE STRUCTURE

Composante

1 2 3 4 5

Q1 ,314 ,732 -,247 -,199

Q2 ,181 ,173 ,115 -,152 ,768

Q3 ,282 ,508 -,595 -,236

Q4 ,525 ,235 -,281 -,146

Q5 ,201 ,873 -,159

Q6 ,764 ,164

Q7 ,337 ,615 -,168

Q8 ,657 ,264 ,189

Q9 ,751 ,319 ,139 ,266

Q10 ,705 ,487 ,140 ,147

Q11 ,348 ,129 ,839 ,276

Q12 ,342 ,890 ,196

Q13 ,314 ,886 -,190

Q14 ,625 ,386 -,407 -,257

Q15 ,550 ,721 ,252 -,146

Q16 ,456 ,443 ,315 -,190 -,405

Q17 ,205 ,250 ,754 -,272

Q18 ,473 ,404 ,320 ,218 -,185

Q19 ,759 ,433 ,278 -,107 -,218

Q20 ,702 ,249 ,434 -,197

Q21 ,770 ,272 ,197 -,224

Alpha Cron-bach

0,86 0,82 0,87 - -


MATRICE DE CORRÉLATION DES COMPOSANTES

COMPOSANTE 1 2 3 4 5

1 1,000

2 ,275 1,000

3 ,302 ,062 1,000

4 -,001 -,111 ,004 1,000

5 -,068 -,201 ,032 ,034 1,000



104

7. DISCUSSION GÉNÉRALE ET CONCLUSION

Le projet STIC 2003 avait comme objectif principal de comparer d’un point de vue clinique et économique la radiothérapie conformationnelle asservie à la respiration (RAR), technique innovante proposée pour limiter l’impact des mouvements respiratoires pendant l’irradiation, à la radiothérapie conformationnelle classique (RTC), traitement de référence en France.

Une analyse de type coût-toxicité, comparative, non randomisée, multicentrique et prospective incluant 668 patients a été réalisée dans le cadre de ce projet entre avril 2004 et juin 2008 dans 21 centres français. Sur le plan clinique, deux localisations tumorales, le cancer du poumon et le cancer du sein, ont été choisies pour comparer ces deux techniques d’irradiation en termes d’efficacité, de toxicité, de satisfaction des patients et des professionnels, et enfin de coûts.

Ce rapport présente les résultats finaux de ce projet après 2 ans d’inclusion et 2 ans de suivi minimum pour l’ensemble des patients. Il expose les différentes phases de mise en place de l’étude, l’évolution des inclusions, les problèmes qu’ont rencontrés certains centres lors de la mise en œuvre de l’innovation, les résultats définitifs de l’étude clinique et de l’étude économique, l’évaluation de la satisfaction des patients et des professionnels, et enfin les recommandations du groupe « assurance-qualité » pour favoriser la diffusion de la RAR en France.

D’avril 2004 à juin 2006, 668 patients ont été inclus dans l’étude. Tous les centres ont inclus au moins un patient. Si certains centres ont présenté initialement des difficultés à la mise en place de l’innovation, essentiellement pour des problèmes de disponibilité des appareils ou de personnels insuffisamment nombreux, la plupart des institutions ont maintenant la capacité de traiter avec l’une des techniques d’asservissement respiratoire disponibles en France.

Les résultats définitifs sur les 649 patients évaluables confirment la faisabilité et la bonne reproductibilité des différents systèmes d’asservissement respiratoire, et ce, quelle que soit la localisation tumorale. Pour la pathologie mammaire, la comparaison des différentes techniques d’irradiation est rendue plus complexe par la faible toxicité habituelle de la radiothérapie dans cette localisation et le nombre plus limité d’inclusions, notamment dans le groupe RAR. À l’inverse, l’intérêt de l’innovation dans le groupe poumon est plus sensible compte tenu du nombre supérieur de patients, des doses plus élevées et des organes sains avoisinants potentiellement atteints.

À l’issue du projet, on retrouve une diminution importante des paramètres dosimétriques prédictifs d’une toxicité pulmonaire, cardiaque et œsophagienne grâce aux différentes techniques d’asservissement respiratoire, protection particulièrement observée dans le groupe poumon. Ces bénéfices dosimétriques sont surtout rapportés avec les techniques de blocage proche de l’inspiration maximum (systèmes ABC et SDX) qui permettent une augmentation importante du volume pulmonaire total par rapport au système de synchronisation sur l’inspiration autour du volume courant (RPM). Dans le groupe sein, l’intérêt des différentes techniques de RAR est particulièrement observé lors d’une irradiation du sein gauche.

Ces bénéfices dosimétriques théoriques sont corrélés dans le groupe poumon à une diminution significative sur le plan clinique de la toxicité aiguë et tardive. Les paramètres fonctionnels respiratoires, plus hétérogènes, montrent simplement une tendance, notamment pour la DLCO, à la réduction de la toxicité pulmonaire dans le groupe RAR.


105

Sur le plan de l’efficacité, il n’y a pas de différence entre les techniques d’irradiation, notamment en termes de sites de rechutes locales ou à distance. Dans le groupe poumon, le grand nombre de rechutes locales, à l’intérieur des champs d’irradiation associé à une toxicité pulmonaire et œsophagienne non négligeables, confirment la nécessité d’une technique de haute précision afin d’augmenter la dose dans le volume cible tout en protégeant au mieux les tissus sains avoisinants. La radiothérapie asservie à la respiration, réduisant la toxicité et améliorant en théorie la précision balistique, pourrait être l’une de ces techniques.

En première analyse et tenant compte du grand nombre de centres qui découvraient la RAR à la faveur du projet STIC 2003, les patients et les professionnels semblent satisfaits de l’innovation, quelle que soit la technique employée, et ne rapportent pas d’inconvénients à son utilisation en routine par rapport au traitement habituel.

En termes de coût, quelles que soient la technique et la pathologie considérée, les séances d’irradiation représentent la majorité du coût total (entre 72 et 88 %), le coût de la préparation étant peu élevé en comparaison. Le coût total direct de la RTC s’élève à 2 180 € pour les cancers du poumon et 1 416 € pour les cancers du sein. Les coûts en routine de la RAR sont ostensiblement plus importants que sans AR, l’augmentation allant de 57 % à 106 % du coût sans AR. Plus précisément, les coûts supplémentaires moyens s’élèvent, pour les techniques avec blocage respiratoire, à 1 256 € pour le poumon (et 996 € pour le sein) et pour la technique avec synchronisation à 1 807 € (poumon) et 1 510 € (sein). L’utilisation de la RAR mobilise des ressources supplémentaires au niveau de la préparation pour l’éducation des patients au blocage respiratoire mais surtout au niveau des séances dont la durée était allongée en moyenne de plusieurs minutes, ce qui a pour conséquences une mobilisation accrue du personnel ainsi que des équipements.

En conclusion, l’innovation, la radiothérapie asservie à la respiration apparait essentielle pour réduire la toxicité aiguë et tardive, notamment pulmonaire, cardiaque et œsophagienne lors d’une irradiation pulmonaire. Son intérêt dans l’irradiation mammaire est moins déterminant mais pourrait être important pour diminuer la toxicité cardiaque lors d’une radiothérapie du sein gauche. Les techniques d’asservissement respiratoire de type blocage inspiratoire profond volontaire ou actif semblent, au moins sur le plan dosimétrique, plus efficientes que le système de synchronisation autour du volume courant pour réduire ces différentes toxicités. Sur le plan économique, l’innovation est responsable d’un surcoût qui n’est pas actuellement pris en compte par la tarification. S’il existe des dispositifs transitoires de soutien de l’innovation, le caractère temporaire de ces financements fait courir un risque aux établissements fortement innovants. Ainsi, en l’absence de réforme tarifaire, la pérennisation de la radiothérapie asservie à la respiration est aujourd’hui incertaine.


106

Publications et communications

� Plusieurs présentations et communications ont été réalisées sur ce thème :

� Giraud Ph. « Définition des volumes d’irradiation – Le "gating" respiratoire. » Réunion régionale du Groupe Thématique Régional "Thorax" - Réseau de Cancérologie d’Aquitaine, Bordeaux, 14/06/2003.

� Giraud Ph. « Actualités 2002 en radiothérapie thoracique ». 3ème Journée de l’Intergroupe Francophone de Cancérologie Thoracique (IFCT), 27/06/2003.

� Giraud Ph., Servois V., Helfre S., Bauduceau O., Beigelman C., Straus C., Massiani MA., Livartowski A., Capderoux A., Zelter M., Neuenschwander S., Rosenwald JC., Cosset JM., Grenier P. « Acquisition tomodensitométrique thoracique déclenchée par un spiromètre : une première étape avant la radiothérapie asservie à la respiration des cancers bronchiques ». Journées Françaises de Radiologie (JFR’03), Paris, 2003.

� Giraud Ph. « La radiothérapie asservie à la respiration : techniques actuelles et bénéfices attendus ». 14e congrès de la SFRO, Paris, 2003.

� Giraud Ph. « Le Gating Respiratoire ». 9ème Journées du Département de Radiothérapie du Centre Oscar Lambret. Lille, 15-16 janvier 2004.

� Haslé E. Le programme STIC RAR. 43èmes Journées Scientifiques de la SFPM. Montpellier, 2-4 juin 2004.

� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Lung volume as an indicator for reproducibility of Deep Inspiration Breath Hold and Free Breathing gated radiotherapy. 23th ESTRO, Amsterdam, 2004.

� Simon L., Servois V., Giraud Ph., Rosenwald JC. 4DCT in Lung and Breast Cancer’s treatment planning. 16th ICACT, Paris, 2005.

� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Mazal A., Rosenwald JC. Quality assurance of 4D-CT using a programmable motorized phantom. ESTRO Physics Meeting, Lisbonne, 2005.

� Giraud Ph. Evolution de la radiothérapie (traitement conformationnel, modulation d’intensité, gating respiratoire…). IXe Rencontres d’Ingénierie Biomédicale. Angers, 27-29 septembre 2004 (communication sur invitation).

� Giraud Ph., Servois V., Simon L., Saliou M., Rosenwald JC., Cosset JM. Développements en cours en radiothérapie thoracique : la 4ème Dimension. Journées Françaises de Radiologie (JFR’04), Paris, 2004 (communication sur invitation).

� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. La gestion des mouvements respiratoires en radiothérapie. Journées Françaises de Radiologie (JFR’04), Paris, 2004.

� Giraud Ph., Simon L., Servois V., Saliou M., Campana F., Rosenwald JC., Cosset JM. Une nouvelle technique de radiothérapie : la radiothérapie asservie à la respiration. XXIVe Forum de Cancérologie, Paris, 2004.

� Peurien D., Prigent A., Dorard S., Bonnin A., Hurard I., Noguier C., Dauphinot C., Simon L., Rosenwald JC., Giraud Ph., Fourquet A., Campana F., Saliou M., Cosset JM., Servois V. Une nouvelle technique de radiothérapie : la radiothérapie 4D. EuroCancer, Paris, 2004 (Premier prix de communication).


107

� Rosenwald JC., Simon L., Dumas JL., Dupont S., Varmenot N., Giraud Ph. Assurance qualité pour la radiothérapie asservie à la respiration (RAR): bilan du groupe mis en place dans le cadre du programme 2003 de soutien des innovations diagnostiques et thérapeutiques coûteuses (STIC). 44èmes Journées Scientifiques de la SFPM. Avignon, 1-3 juin 2005.

� Simon L., Giraud Ph., Kristner JY., Lacomme JP., Servois V., Mazal A., Saliou MG., Rosenwald JC. Utilisation de fantômes dynamiques pour le contrôle qualité en radiothérapie asservie a la respiration. 44èmes Journées Scientifiques de la SFPM. Avignon, 1-3 juin 2005.

� Simon L., Giraud Ph., Rosenwald JC. Assurance Qualité des techniques de Radiothérapie Asservie à la Respiration. XXVe Forum de Cancérologie, Paris, 2005.

� Rousseau A., Lemoine T., Peurien D., Simon L., Servois V., Giraud Ph., Saliou MG., Rosenwald JC., Neuenschwander S. Le scanner 4D : une nouvelle technique prometteuse dans l’irradiation des cancers pulmonaires. Journées Françaises de Radiologie (JFR’05), Paris, 2005.

� Saliou MG., Giraud Ph., Simon L., Fournier-Bidoz N., Dendale R., Rosenwald JC., Cosset JM. Irradiation du cancer du sein : Incertitudes liées aux mouvements respiratoires et au positionnement. 16e congrès de la SFRO, Paris, 2005.

� Simon L., Giraud Ph., Kristner JY., Lacomme JP., Servois V., Mazal A., Saliou MG., Rosenwald JC. Utilisation de fantômes dynamiques mimant la respiration pour le contrôle qualité de la radiothérapie 4D.16e congrès de la SFRO, Paris, 2005 (premier prix de poster).

� Giraud Ph. Actualités de la radiothérapie dans le traitement des CBNPC. Journée de la Société de Pneumologie d’Île-de-France. Paris, 2005 (communication sur invitation).

� Giraud Ph., Servois V. Conférence : Comment cibler une tumeur mobile : le gating a-t-il un avenir ? Fusion d’image : tout est-il résolu ? 11ème Journées de Radiothérapie du Centre Oscar Lambret. Lille, 2006 (communication sur invitation).

� Giraud Ph., Giraud JY. Le mouvement en radiothérapie conformationnelle. 17e congrès de la SFRO, Paris, 2006 (communication sur invitation).

� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Étude comparative et mise en œuvre clinique de deux systèmes de radiothérapie asservie a la respiration : bénéfice dosimétrique pour le traitement du cancer du poumon. 17e congrès de la SFRO, Paris, 2006.

� Assouline A., Giraud Ph. Tracking en radiothérapie. 17e congrès de la SFRO, Paris, 2006.

� Giraud Ph. La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité : les tumeurs mobiles. 12ème Journées de Radiothérapie du Centre Oscar Lambret. Lille, 2007 (communication sur invitation).

� Simon L., Giraud Ph., Kristner JY., Lacomme JP., Servois V., Mazal A., Saliou MG., Rosenwald JC. Intérêt d'un fantôme dynamique mimant la respiration pour le contrôle qualité de la radiothérapie 4D. 4èmes Journées Scientifiques et Médicales de l’Institut Curie. Paris, 2007 (communication sur invitation).

� Giraud Ph. Le point sur la recherche et les innovations : Synthèse du STIC 2003 RAR. 18e congrès de la SFRO, Paris, 2007 (communication sur invitation).

� Berges O., Giraud Ph. La radiothérapie 4D. 19e congrès de la SFRO, Paris, 2008.


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� Giraud Ph., Kantor G., Loiseau H. Rosenzweig K. Target definition in the thorax and central nervous system. Sem Radiat Oncol. 2005; 15(3) : 146-56.

� Rosenzweig KE., Yorke E., Amols H., Mageras G., Giraud Ph., Katz MS., Leibel SA. Tumor motion control in the treatment of non-small cell lung cancer. Cancer Investigation. 2005; 23(2) : 129-33.

� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Lung volume assessment for a cross-comparison of two breathing adapted techniques in radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2005; 63(2) : 602-9.

� Giraud Ph., Yorke E., Ford EC., Wagman R., Mageras GS., Amols H., Ling CC., Rosenzweig KE. Reduction of organ motion in lung tumors with respiratory gating. Lung Cancer. 2006; 51(1) : 41-51.

� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Quality control of a four-dimensional computer tomography system using a programmable motor. JACMP. 2006; 7(4) : 50-65.

� Giraud Ph., De Rycke Y., Rosenwald JC., Cosset JM. Conformal Radiotherapy Planning for Lung Cancer: Analysis of Set-Up Uncertainties. Cancer Investigation. 2007; 25(1) : 38-46.

� Morelle M., Remonnay R., Giraud Ph., Carrère MO. Analyzing multiple learning effects in health care using multilevel modeling: Application to innovation in radiotherapy. Value in Health (soumis pour publication).

� Garcia R, Oozeer R, Le Thanh H, Chastel D, Doyen JC, Chauvet B, et al. Radiothérapie des cancers du poumon : le blocage en inspiration sous contrôle spirométrique. Cancer/Radiother. 2002; 6 : 30-8.

� Giraud Ph. Radiothérapie thoracique moderne des carcinomes bronchiques non à petites cellules : des avancées technologiques prometteuses. La Lettre de la SFRO, n°5, juin 2003.

� Giraud Ph., Reboul F., Clippe S., Garcia R., Carrie C., Campana F., Dubray B., Rosenwald JC., Cosset JM. La radiothérapie asservie à la respiration : techniques actuelles et bénéfices attendus. Cancer / Radiother. 2003; 7 (Suppl 1) : 15s-25s.

� Giraud Ph. Une nouvelle technique de radiothérapie des cancers bronchiques : la radiothérapie asservie à la respiration. Info Respiration 2003; 58 : 11-3.

� Giraud Ph., Massiani MA., Parent L., Lavolé A., Helfre S., Saliou M., Livartowski A., Cosset JM. Nouveautés techniques pour une radiothérapie thoracique moderne des carcinomes bronchiques non à petites cellules. Revue Pneumol. Clin. 2004; 6 : 12-7.

� Giraud Ph. L’asservissement respiratoire : une nouvelle technique prometteuse dans l’irradiation des cancers pulmonaires. Concours Méd. 2004; 30-31 : 1769-77.

� Peurien D., Prigent A., Dorard S., Dauphinot C., Simon L., Rosenwald JC., Saliou MG., Servois V., Cosset JM., Giraud Ph. une nouvelle technique de radiothérapie : la radiothérapie 4D. Le Manipulateur 2005; 156 : 34-9.

� Saliou MG., Giraud Ph., Simon L., Fournier-Bidoz N., Fourquet A., Dendale R., Rosenwald JC., Cosset JM. Irradiation du cancer du sein : Incertitudes liées aux mouvements respiratoires et au repositionnement. Cancer / Radiother. 2005; 9 : 414-21.

� Giraud Ph., Yorke E., Jiang SB., Simon L, Rosenzweig K., Mageras G. Reduction of organ motion effects in IMRT and conformal 3D radiation delivery by using gating and tracking techniques. Cancer / Radiother. 2006; 10(5) : 269-82.


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� Simon L., Giraud Ph., Servois V., Rosenwald JC. Etude comparative et mise en œuvre clinique de deux systèmes de radiothérapie asservie à la respiration : bénéfice dosimétrique pour le traitement du cancer du poumon. Cancer/Radiother. 2006; 10(6-7) : 370-6.

� Mazal A., Giraud Ph. Le point sur les nouvelles techniques. La Lettre de la SFRO, n°8, novembre 2006.

� Simon L., Giraud Ph., Dumas JL., Marre D., Dupont S., Varmenot N., Ginestet C., Caron J., Marchesi V., Ferreira I., Lorchel F., Garcia R., Rosenwald JC. Bonnes pratiques pour la radiothérapie asservie à la respiration. Cancer/Radiother. 2007; 11 : 214-24.

� Giraud Ph. Techniques innovantes en radiothérapie : évolutions ou révolutions ? Réflexions en Médecine Oncologique 2008; 21(5) : 14-17.

� Giraud Ph. Innovations en Oncologie Radiothérapie. Techniques Hospitalières. 2008; 707 : 21-25.

� Henni M., Giraud Ph. Les nouvelles techniques en radiothérapie : une révolution en cours. Médecine Thérapeutique 2008.

� Giraud Ph., Henni M., Housset M. Les techniques modernes d’irradiation externe des cancers. La Revue du Praticien 2008.

� Remonnay R., Morelle M., Giraud Ph., Carrère MO. Evaluation du coût de la radiothérapie asservie à la respiration dans le cadre d’un projet STIC. Cancer/Radiother. (soumis pour publication).

� Plusieurs enseignements universitaires ou post-universitaires ont été menés sur cette thématique :

� Enseignement post-universitaire pour les physiciens médicaux organisé par Paris XII intitulé "Imagerie multimodale en radiothérapie : de l'acquisition aux contrôles de qualité" : "Intérêt clinique des différentes sources d'images" et "Intégration de l'imagerie multimodalité pour le traitement des tumeurs pulmonaires". Créteil, 16, 17 et 18 mars 2005.

� Enseignement post-universitaire pour les physiciens médicaux organisé par Qualiform intitulé "Simulation virtuelle et repositionnement en radiothérapie externe" : Le scanner 4D (4D-CT) : Principes, aspects pratiques et évaluation initiale. Port Bourgenay, 2006 et 2007.

� Enseignement post-universitaire du Centre Hospitalier de Troyes : "Evolution des techniques de radiothérapie". Troyes, 5/10/2006.

� Enseignement post-universitaire de l’Association des Radiothérapeutes de Rhône-Alpes : "Le Gating respiratoire". Lyon, 29/09/2006.

� Enseignement post-universitaire "Cancers thoraciques localement avancés : Prise en charge en 2006" : "Apport des nouvelles techniques de RT". Paris, 14/11/2006.

� Enseignement post-universitaire : "Ateliers 2006 : Les techniques innovantes en radiothérapie" : "La radiothérapie synchronisée en respiration libre (gating)". Avignon, 6/12/2006.

� Enseignement post-universitaire : "Programme des Ateliers de Radiothérapie des Cancers Sein de l’Institut Curie (ARCSIC)" : "La radiothérapie asservie à la respiration dans le cancer du sein" Paris, (bi annuelle, depuis 2006-).


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� Enseignement post-universitaire : "Ateliers 2007 : Les techniques innovantes en radiothérapie" : "La radiothérapie synchronisée en respiration libre (gating)". Avignon, 19/09/2007.

� Enseignement post-universitaire du Centre René Huguenin et de l’Hôpital Européen Georges Pompidou (coorganisateur) : "Les techniques innovantes en radiothérapie". HEGP, Paris, 2008.

� Enseignement post-universitaire : "Innovations en radiothérapie : évolution ou révolution ? ". Journée scientifique du pôle de cancérologie du centre hospitalier de Troyes, 26 avril 2008.

� Enseignement post-universitaire : "Ateliers : aspects pratiques : Cancers Bronchiques ». 19e Congrès National de la SFRO. Paris 12-14 novembre 2008.

� Institut de Formation de Manipulateurs d’Électroradiologie Médicale (IFMEM). Session de formation continue intitulée "Les nouvelles techniques en radiothérapie : L’irradiation avec modulation d’intensité et la radiothérapie asservie à la respiration". Saint Germain en Laye, (depuis 2003-).

� Ecole de Formation Européenne en Cancérologie (EFEC). Session Résidentielle de Formation d’Infirmiers(ères) et Manipulateurs(trices) en Cancérologie : "Les nouvelles technologies en radiothérapie". Paris, (biannuelle depuis 2004-).

� Formation médicale continue (EPP) des Oncologues Radiothérapeutes (SFRO/AFCOR) : "La radiothérapie des cancers du poumon". Paris, 16-18 juin 2006.

� Enseignement du Service de Pneumologie de l’Hôpital Tenon : "Prise en charge des CBNPC de stade IIIB". Paris, le 5/12/2006.

� Formation continue dans le cadre des "Conférences Scientifiques du Laboratoire AstraZeneca" : "La Radiothérapie", Paris, 10 mai 2007.

� Formations sur "Les techniques innovantes en radiothérapie" Département d’Oncologie Médicale, Dr Mignot, Institut Curie, 10/01/07., Service de radiothérapie, Pr Maylin, Hôpital Saint Louis, 20/06/2008.

� Formation continue en cancérologie pneumologique pour les Assistants de Recherche Clinique (ARC) organisée par l’IFCT : "La radiothérapie : historique - les différents types – les appareils - toxicités". Paris, (depuis 2008-).

� Plusieurs communiqués de presse sur cette innovation et le programme STIC ont été également réalisés :

� Biotech.info n°203 (26 novembre 2003) : « Les dernières avancées de la radiothérapie »

� A.I.M. Actualités innovations médecine (décembre 2003) : « Radiothérapie : l'ère du « sur mesures »

� Le quotidien du médecin (5 avril 2004) : « La radiothérapie asservie à la respiration »

� Le nouvel observateur (01 au 07/04/2004) : « Des radiothérapies plus précises »

� Figaro magazine (27 mars 2004) : « La radiothérapie asservie à la respiration »

� France 3 (30 mars 2004) : Le 19/20 - Edition nationale - « La radiothérapie asservie à la respiration »

� France 3 (30 mars 2004) : Le 12/14 - Edition Nationale - « La radiothérapie asservie à la respiration »


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� TF1 (27 mars 2004) : Journal de 13h00 « La radiothérapie asservie à la respiration »

� i TV (26 mars 2004) : Journal de 13h30 « La radiothérapie asservie à la respiration »

� Canal + (26 mars 2004) : Journal de 12h50 « La radiothérapie asservie à la respiration »

� TV5 (25 mars 2004) : Journal de 14h00 « La radiothérapie asservie à la respiration »

� La croix (22 mars 2004) : « CANCER. Une nouvelle technique de radiothérapie »

� Le concours médical (10 mars 2004) : « Les nouvelles modalités de la radiothérapie »

� France 3 Ile-de France (Mercredi 5 octobre 2005): Journal de 19h « La radiothérapie asservie à la respiration ».


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8. Annexe. État des lieux à l’issue du projet


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