Stratégie Coronarienne du

Patient Polyvasculaire

Dr Philippe DURANDClinique Bizet Paris

Clinique du Val d’Or Saint-Cloud

Dr Liliana HENAOClinique du Val d’Or Saint-Cloud

Épidémiologie

La prévalence des maladies cardiovasculaires augmente avec l’âge

Le nombre de patients > 65 ans va augmenter de 25 à 35% dans les 30 ans à venir

Le nombre des interventions chirurgicales doublera dans cette tranche d’âge

Forte proportion de patients polyvasculaires après 65 ans

Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire

Stratification du risque et bilan pré-opératoire

Encadrement pharmacologique

Revascularisation coronaire pré-opératoire

Revascularisation coronaire post-opératoire

Stratification du risque cardiaque

Type de chirurgie

vasculaireAntécédents cardiaques

Symptômes

Examens complémentaires

Capacité fonctionnelle

Importance des paramètres cliniques

SCORE de Boersma et al

Age > 70 ans

Angor clinique

Antécédents d’IDM

Antécédents d’insuffisance cardiaque

Antécédents d’AVC

Diabète

Insuffisance rénale

D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.

Déc

ès/i

nfa

rctu

s (%

)

Score clinique

5

10

15

20

25

30

1,0 0,42,2

0,8

4,5

1,6

9,2

3,4

18

7,0

32

14

0 1 2 3 4 ≥ 5

Faible risque Moyen/haut risque

D’après Boersma et al, JAMA 2001 ; 285: 1865-73.

Placebo

Bêta-bloquant

Capacité fonctionnelle

Examens complémentaires (1)

ECG de repos Recherche d’une ischémie, d’une HVG et de troubles

du rythme ou de conduction

Biologie NFS, créatininémie, Glycémie, Bilan lipidique

Examens complémentaires (2)

Échographie cardiaque

• Fonction VG

• Cinétique segmentaire : asynergie de contraction > 5 segments

• Risque relatif décès et IDM X 5

• Examen quasi-systématique +++

Examens complémentaires (3)

Épreuve d’effort

• Examen d’accès rapide

• Pas toujours réalisable en chirurgie vasculaire et très souvent sous-maximale

• Bonne VPN : 90 %

• Faible VPP

Examens complémentaires (4)

Scintigraphie myocardique +++• Intéressante si l’épreuve d’effort n’est pas réalisable ou

non contributive

• Mesure très précise de la fonction VG

• VPN 99%

• VPP 20%

Échographie de stress• Renseignements similaires

• Moins accessible

Examens complémentaires (5)

Scanner coronaire :Place à déterminerPas de renseignements fonctionnels sur

l’ischémie Interprétation difficile en présence de

calcifications importantesDouble lecture radiologue + cardiologue

indispensable

Place de la coronarographie

Etat des lieux précis du réseau coronaire chez les patients à risque élevéEvaluation du risque de SCAStratégie de revascularisationMais : Examen souvent techniquement difficile en raison du

terrain polyvasculaire Nécessite un opérateur entraîné Abord radial à privilégier

• Stratification du risque et bilan pré-opératoire

• Encadrement pharmacologique

• Revascularisation pré-opératoire.

Encadrement « cardiologique » de la chirurgie vasculaire

• Stratification du risque et bilan pré-opératoire

• Encadrement pharmacologique

• Revascularisation pré-opératoire.

200 patients coronariens ou à risque

Chirurgie extra-cardiaque (40% vasculaire)

Aténolol avant et prolongé après la sortie

100%

92%90%

79%

100%

88%83%

68%

Encadrement « cardiologique » de la chirurgie extra-cardiaque

• Stratification du risque et bilan pré-opératoire

• Encadrement pharmacologique

• Revascularisation pré-opératoire.

• Stratification du risque et bilan pré-opératoire

• Encadrement pharmacologique

• Revascularisation pré-opératoire.

Revascularisation préopératoire

• Quelle revascularisation : angioplastie ou chirurgie ?

• Quels patients revasculariser?• Les patients à risque majeur• Les territoires myocardiques importants

• Sténose du TC• Sténose d’un gros tronc proximal• Patient tritronculaire à mauvaise fonction VG

Revascularisation préopératoire par angioplastie

Quels stents utiliser : stents nus ou stents à libération de drogue active ?

Meilleurs résultats avec les stents actifs mais nécessité d’un ttt par Plavix et Aspirine de 6 mois minimum (idéalement 1 an)

Risque de thrombose de stent si arrêt prématuré du Plavix avec les stents actifs

Stents nus privilégiés en vue d’une chirurgie vasculaire rapide

Revascularisation préopératoire

• Quand peut-on envisager la chirurgie vasculaire au décours de l’angioplastie avec stent nu ?

• Après le risque de thrombose• Avant celui de la resténose• Deux semaines après l’arrêt du Plavix

5 à 6 semaines après l’angioplastie

Revascularisation postopératoire

Patients à risque coronaire faible

Bonne fonction VG

Tests d’ischémie négatifs ou faiblement positifs sous traitement

Utilisation des stents actifs possible après la chirurgie

Conclusion (1)

Bilan préopératoire cardiologique complet avant chirurgie vasculaire

Discussion médico-chirurgicale +++ pour définir le niveau de risque et planifier revascularisation coronaire et chirurgie vasculaire

Informer les malades et si possible leur famille sur les risques de la chirurgie envisagée mais aussi sur les risques cardiaques

Conclusion (2)

La maladie coronaire sévère n’est pas une contre-indication à la chirurgie vasculaire même à haut risque

Elle nécessite par contre une prise en charge parfaite pour permettre une chirurgie vasculaire sécurisée