Stratégie thérapeutique dans l’ulcère de jambe

veineux

Dr Bruno LECLERCQAngéiologue59 - DENAIN

Pourquoi parler de l’ulcère de jambe veineux ?

• il représente 70 à 80% des ulcères de jambe

• sa prévalence augmente avec l’âge• il nécessite des soins prolongés• il est invalidant• c’est un problème de santé publique• HAS : recommandations novembre

2006

Nos objectifs

• connaître les spécificités de l’ulcère de jambe veineux

• identifier les causes de retard de cicatrisation

• obtenir la cicatrisation dans des délais raisonnables

• éviter la récidive

Définition de l’ulcère de jambe veineux

• c’est une plaie cutanée située sous le genou qui n’a pas cicatrisé 6 semaines après sa constitution

• et qui vient compliquer l’évolution d’une insuffisance veineuse superficielle ou profonde

• les autres composantes étiologiques ayant été éliminées

Physiopathologie de l’UJV

• il est le témoin de l’échec ou de la non prise en charge correcte de l’insuffisance veineuse et de l’hypertension veineuse distale

Qu’est-ce que l’hypertension veineuse

distale ? 2 types :

• superficielle (varices)• profonde (post-thrombotique)

Physiopathologie

hypertension veineuse superficielle ou profonde distale

• distension des capillaires• manchon de fibrine péri-capillaire• diminution des échanges• anoxie cutanée + accumulation de

déchets + agrégats monocytes -plaquettes + inflammation

• ulcération cutanée

Diagnostic positif de l’ulcère veineux

• le diagnostic des formes simples est clinique

• l’écho-doppler est le seul examen complémentaire nécessaire et indispensable dans les formes isolées (pas de prélèvement, pas de biopsie)

Présentation clinique

• distal et péri-malléolaire int/ext• superficiel ou peu creusant• modérément douloureux en dehors

des phases d’extension/infection• maladie variqueuse ou antécédent

de maladie thrombo-embolique veineuse

• pouls perçus et IPS > 1

L’examen écho-doppler

• est le seul examen à pratiquer systématiquement

• est indispensable dans le bilan initial

• a un très bon rapport coût/bénéfice

• précise la nature de la maladie veineuse causale, renseigne sur la perméabilité artérielle et pose l’indication chirurgicale

Evolution d’un ulcère veineux

• extension en surface centrifuge avec confluence et possible forme circonférentielle

• guérison spontanément lente (6-9 mois) voir autonomisation (15-20%) = évolution > 2 ans

• récidives fréquentes (65 à 70%)• complications tjs possibles

Complications d’un ulcère veineux

complications infectieuses : infection locale ou loco-régionale (lymphangite, érésipèle, ténosynovite, ostéo-arthrite) voire sepsis avec greffe infectieuse métastatique organique ou prothétique (rares)

dégénérescence locale rare (<1%)

Qu’est-ce que la colonisation d’un ulcère?

présence d’une flore bactérienne naturelle non pathologique

sécrétions purulentes si odeurs = colonisation

importante (pullulation microbienne) ou pyocyanique (verdâtre) ou anaérobies >>> changement de pansement

Quand suspecter la transformation maligne de

l’ulcère ? bourgeonnement excessif et

saignement anormal de la plaie ou de ses berges indurées

>>> biopsie (carcinome spinocellulaire, basocellulaire, lymphome, angiosarcome)

Reconnaître l’infection de l’ulcère

extension brutale et douloureuse avec bordure nécrotique et peau périphérique inflammatoire, syndrome infectieux

>>> traitement infectieux général

Reconnaître l’autonomisation de

l’ulcère Ulcère ancien (> 2 ans), atone,

n’évoluant plus et réfractaire aux traitements, à socle fibreux (fond blanc)

>>> excision large de l ’ulcère et de son socle

Identifier les causes d’échec de cicatrisation

ulcère non bilanté maladie veineuse non prise en

charge patient non compliant (repos,

contention, traitement) mauvaises conditions socio-

économiques pansements et soins inadaptés

Identifier les facteurs de mauvais pronostic 1-

liés à l ’UJV ancien > 2 ans grande taille > 10 cm atteinte du derme profond peau péri-ulcéreuse / berges situation distale ou face post. circulaire, multiple et confluent colonisation poly-bactérienne réponse (-) après 4 sem. de tt

Identifier les facteurs de mauvais pronostic 2-

liés au patient grand âge, dénutrition diabète sucré, polynévrite corticothérapie au long cours insuffisance cardio-respiratoire,

artérite défaut d’hygiène sédentarité, troubles de la marche,

ankylose de cheville

Indice de Skene (1992)

4 items :• surface de l’ulcère• ancienneté• âge du patient• antécédent de thrombose veineuse

profonde (maladie post-thrombotique)

Autres critères

Critères de Kantor (2000) :• âge• profondeur• réponse au traitement• discipline du patient

Critères de Margolis (2004)• surface de l’ulcère• évolution (ancienneté)

Indice des berges de la plaie

• bords minces, rosés, en pente douce vers le centre = favorable

• bords épais, inflammatoires, éversés = défavorable

Principes généraux du traitement

le patient doit être compliant l’HTV doit être corrigée les pansements doivent être effectués

par une IDE et adaptés à l’état local de la plaie• détersion rigoureuse = gage de

cicatrisation l’hygiène doit être rigoureuse (VAT),

les bains de pieds évités

Principes généraux du traitement

la cicatrisation est plus rapide en milieu humide

utiliser les produits les plus neutres respecter la colonisation naturelle

de la plaie adapter les soins à la phase de

cicatrisation

• détersion = gage de cicatrisation

Comment corriger l’hypertension veineuse?

repos déclive (éviter la position assise jambes pendantes)

contention forte par bandes amovibles ou standard en classe 3 avec interposition de mousse

gymnastique anti-stase cure chirurgicale de varices (sauf

si MPT)

Recommandations HAS (novembre 2006)

• traiter par compression à haut niveau de pression en l’absence d’AOMI

• favoriser les compressions multi-couches• vérifier l’observance de la compression• opérer les insuffisances veineuses

superficielles sinon prescrire une compression au long cours pour prévenir les récidives

Traitements adjuvants

acide acétylsalicylique : 300 mg/j (action anti-inflammatoire)

pentoxifylline LP : 400 mg 3 fois/j (action fibrinolytique)

flavonoïdes ? zinc ? auto-greffes cutanées en pastilles

répétées

Autres traitements adjuvants

• facteurs de croissance (Régranex®)• collagène (poudre Catrix®, éponge

Intégra®)• acide hyaluronique (compresses et

crèmes Ialuset® et Effidia®)• living equivalent skin (Dermagraft®,

Apligraf®)

Autres traitements adjuvants

• autohémothérapie (facteurs de croissance)

• occlusion sous vide « vacuum sealing » (drainage)

• biochirurgie - lucilia sericata - (détersion) « maggot therapy »

• bloc de mousse, pst occlusif transparent, redon, aspiration

• 50-75 mmHg en continu 48 h puis par intermittence

Quand penser à l’hospitalisation ?

• nécessité d’un geste chirurgical (décapage, éveinage variqueux)

• ulcère très ancien étendu atone• ulcère compliqué notamment très infecté

(érésipèle aigu sévère)• très mauvaises conditions socio-

économiques (soins impossibles au domicile)

• non observance du traitement manifeste (repos, contention)

• polypathologies difficiles à gérer au domicile

Les bénéfices d’une hospitalisation

• surveillance quotidienne et prise en charge globale

• respect du repos, observance des traitements

• hygiène et qualité des soins• éducation et rééducation du patient• avis spécialisés et traitements

spécifiques (vacuum sealing, chirurgie, ATB parentérale...)

• bilans complémentaires• organisation du retour au domicile

En conclusion

• tout ulcère de jambe doit être bilanté par écho-doppler (au moins une fois)

• ne pas attendre, pas de fatalité• beaucoup de pansements techniques

qu’il est nécessaire de bien connaître pour bien les utiliser au bon moment

• la compression est primordiale dans la prise en charge pour lutter contre l’hyperpression veineuse qui fait le lit de l’ulcère

• rôle de l’infirmière fondamental (éducation, suivi et détersion)

Références

• http://www.has-sante.fr• http://www.ulcere-de-jambe.com

Bibliographie

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