Stratégie thérapeutique des infections liées aux cathéters

veineux centraux (ILC)

Desebbe OlivierDESC réanimation

médicale 1ème annéeCHU Lyon

St-Etienne juin 2005

Pourquoi définir une stratégie thérapeutique

face aux ILC?• ¾ des CVC sont retirés abusivementLes signes inflammatoires locaux (érythème, douleur locale) n’ont pas de valeur

prédictive SADFAR N., MAKI DG. CCM 2002;

• coûts • complications mécaniques (autre site d’insertion)• complications infectieuses (changement sur

guide)Changement systématique de CVC Survenue d’ILC précoce

selon certaines études et incidence constante dans le temps Souweine CCM 1999

• Mais ILC=3ième pourvoyeur d’infection nosocomiale, augmentation du risque de décès de 4 à 20% en réanimation

Pourquoi définir une stratégie thérapeutique

face aux ILC?

• Objectifs:Mieux définir les ILCPour diminuer le nombre de pose de

CVC

Modes de contaminations

• 3 modes de contaminations des CVC: • extraluminale: la plus fréquente en réa (survient

dans les 14 premiers jours), contamination lors de la pose (asepsie+++)

Voie extraluminale

Voie hématogène

Voie endoluminale

Définition d’une ILC

présence de microorganismes à la surface interne et/ou externe du cathéter,

responsable d’une infection locale et/ou générale.

XIIème Conférence de Consensus de la SRLF

BLEICHNER G. et al. Réan Urg 1994; 3 (3 bis) : 321-330

Définition d’une ILC

• Infection locale:Culture de CVC> 1000 UFC/ml (nécessite

d’enlever le CVC) etRégression des signes infectieux ds les 48h suivant l’ablation ouprésence de pus à l’orifice d’entrée ou tunnellite/cellulite

Définition d’une ILC

• Infection bactériémique:Bactériémie dans les 48 h encadrant le retrait du

CVC etCulture + du site d’insertion au même germe ouCulture de CVC> 1000 UFC/ml ouRapport hémoc quantitative centrale/ périph>5 ouTemps différentiel de positivité des hémocultures >2h

• Infection non liée au CVC si Souche CVC différente de celle isolée dans le sang

Peu coûteuxCVC laissé en place

Stratégie de PEC (1)Ablation immédiate du CVC Hémoculture simultanées (CVC,

périph KT Art) pour compte quantitatif ou TDP

Intérêt potentiel de l’ED au gram ou acridine/orange du CVC et/ou du sang (Kite, Lancet 99)

•Signes locaux francs (tunnelite…)•Choc septique sans autre cause•Sd infectieux et Terrain débilité: immunodépression, prothèse endovasculaire, valve cardiaque.•Notion d’une EI, d’une thrombophlébite

ATBpie probabiliste en urgence contre

•Staph aureus, SCN•Entérobactéries siimmunodépression ou neutropénie

Si Staph aureus: ETO et doppler veineux systématique (EI, thrombophlébite)Durée ttt: 10 à 14 j

Mermel CID 2001

Stratégie de PEC (2)

Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets

Changement de CVC sur guide

Culture du CVC

ablation CVCATBpie si bactériémie confirmée

Négative: CVC laissé en place

CVC enlevé

Stratégie de PEC (3)

Sd infectieux sans étiologie, +/- signes locaux discrets

ablation CVCATBpie si bactériémie confirmée

Écouvillonnage cutané

Négatif: forte VPN stopHémoc périph et

centrale

positif

TDP> 2h Et si Hémoc CVC + avec Hémoc périph -?

S.A., Pyo, Candida : ablation CVC ?

CVC laissé en place

Mermel CID 2001

Stratégie de PEC (4)

• Eliminer une ILC sans enlever le CVC: 1 hémoc sur CVC

135 suspicions dont 7 ILC prouvées,VPP: 28%, VPN: 98% mais incidence faible

des ILC (Tanguy ICM 2005)

• TDP: peu coûteux, très spécifique (95%)si aspiration impossible, brossage endo-

luminal (Catton, CCM 2005)

Mermel CID 2001

Résultats?

Etude contrôlée randomiséeObjectif: MEE une diminution de fréquence de pose de CVC

20% d’ILC

-33%

Diminution des inclusions au cours du protocole

Conclusion

• Pas d’indication de changements systématiques de CVC (sur guide ou autre site)

• Les signes inflammatoires locaux bénins ne doivent pas faire enlever systématiquement le CVC

• Démarche diagnostique et protocole de PEC+++

• Ne pas oublier les mesures de prévention

Bibliographie

• Infections liées aux cathéters veineux centraux en réanimation, actualisation 2002 de la 12ième conférence de Consensus en réanimation et médecine d’Urgenc (Paris 1994)

• Mc Gee, NEJM 2003 ; Preventing Complications of Central Venous Catheterization

• Safdar, CCM 2002 ; Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term, noncuffed central venous catheters

• Cook, CCM 1997 ; Central venous catheter replacement strategies: A systematic review of the literature,

• Mermel,CID 2001 ; Guidelines for the Management of Intravascular Catheter–Related Infections

• Rijnders, ICM 2004 ; Watchful waiting versus immediate catheter removal in ICU patients with suspected catheter-related infection: a randomized trial