La Revue Sage-Femme (2009) 8, 281—285

Substituts nicotiniques et droit de prescription dessages-femmes

Nicotine substitutes and midwives right to prescribe

C. Meier

Unité de tabacologie, centre hospitalier de Pau, bâtiment Hauterive,4, boulevard Hauterive, 64046 Pau cedex, France

Disponible sur Internet le 30 octobre 2009

MOTS CLÉSSage-femme ;Prescrire ;Substitutsnicotiniques ;Droit ;Grossesse

Résumé Les traitements substitutifs nicotiniques (TSN) sont recommandés en France pourles femmes enceintes après échec des méthodes psychologiques et/ou comportementales. Lessages-femmes doivent être en cohérence avec leurs droits et leurs devoirs : elles peuvent pres-crire les TSN à leurs patientes (Journal officiel du 8 novembre 2005 : arrêté du 12 octobre 2005modifiant l’arrêté du 23 février 2004), mais se sentent souvent insuffisamment formées. Celaest fort dommageable car la prise en charge de la dépendance par la sage-femme est essen-tielle pour obtenir un sevrage. À l’inverse, les sages-femmes tabacologues sont qualifiées maisne peuvent prescrire à tout type de personnes : elles ne peuvent que conseiller. Pourtant, lesevrage du conjoint et de l’environnement de la patiente est un facteur important de réussite.Le fait que les consultations de tabacologie ne soient pas cotées constitue sûrement un freindans la prise en charge des patientes.© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMidwife;

Summary Nicotine substitution treatments (NST) are recommended in France for pregnantwomen after the failure of psychological and/or behaviour methods. Midwives should becoherent as regards their rights and duties: they may prescribe NST to their patients (Offi-

Prescribe;

Nicotine substitutes;Right;Pregnancy

cial Gazette of the 8th of November 2005: decree of the 12th of October 2005 modifying thedecree of the 23rd of February 2004), although they often consider themselves inadequatelytrained. This is highly unfortunate since the midwife’s care of the addiction is essential forsuccess. On the other hand, tobacologist midwives are qualified but are not able to prescribe

Adresse e-mail : cathy.meier@ch-pau.fr.

1637-4088/$ — see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.sagf.2009.09.006

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to anyone, they are only able to advise. Nevertheless, the need for the spouse and those aroundthe patient to stop smoking is an important factor in success. The fact that consultations intobacology are not quoted is certainly a hindrance in patient care.© 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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e rôle de la sage-femme consiste à tout mettre en œuvreour protéger la mère et l’enfant. Elle veille au bon dérou-ement de la grossesse et oriente sa patiente lors deathologies diagnostiquées.

En périodes pré- et postnatale, les sages-femmes seentent souvent insuffisamment formées à la prise en chargeu tabagisme des patientes et ignorent, la plupart du temps,eur droit de prescription des traitements substitutifs nico-iniques (TSN). En revanche, elles dirigent maintenant delus en plus les femmes vers la sage-femme tabacologue ouers la consultation d’aide au sevrage tabagique.

Même si dans certaines structures les unités deoordination en tabacologie suggèrent aux sages-femmesabacologues de prendre en charge des hommes, cettectivité ne relève pas de leur champ des compétences.’objectif sera d’établir une cohérence des droits etes devoirs des sages-femmes dans leurs pratiques quoti-iennes.

es textes de références

l’Afssaps : l’autorisation de mise sur le marché (AMM) datede 1997 pour les femmes enceintes ;le plan cancer 2003—2007 : la mesure 10 de ce plan nousconcerne principalement : « lutter contre le tabagismedes femmes enceintes (information dans les maternités,sensibilisation du personnel soignant, accès aux consulta-tions de sevrage) » ;la charte du réseau maternité sans tabac : comporteun paragraphe : « prendre en charge médicalement enhospitalisation et en ambulatoire toute femme fumeuseprésentant ou non une pathologie obstétricale (mesuredu monoxyde de carbone [CO] expiré, traitements nicoti-niques substitutifs à la disposition des femmes enceintesnotamment) » ;la conférence de consensus grossesse et tabac qui a eulieu les 7 et 8 octobre 2004 à Lille avec la participation del’Anaes, nous recommande l’utilisation des TSN pour lespatients dépendants (preuve de grade A) ;l’Afssaps : en octobre 2006, « selon le groupe d’experts,aucun effet tératogène ou fœtotoxique n’est attribuable,à ce jour, à l’utilisation des TSN au cours de la grossesse »[1]. Les TSN peuvent être utilisés pendant la grossesse.

uel est le cadre légal de prescription

out professionnel de santé, qu’il soit médecin généra-iste ou spécialiste, pharmacien, sage-femme, chirurgien-entiste, infirmière, kinésithérapeute devrait prendreui-même en charge le sevrage et son suivi ou bien orien-er vers un praticien formé à l’aide à l’arrêt du tabac, en

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onction de ses possibilités matérielles et de ses acquisi-ions professionnelles [2]. Dans le cadre d’une grossesse,l est préférable que la femme soit accompagnée dans saémarche de sevrage par une sage-femme (tabacologue ouon). Si cela n’est pas possible, elle devra être orientée versne consultation de tabacologie :dans le Journal officiel du 8 novembre 2005 se trouvel’arrêté du 12 octobre 2005, modifiant l’arrêté du23 février 2004 fixant la liste des médicaments quepeuvent prescrire les sages-femmes. Dans l’Annexe 1, uneliste récapitule les médicaments renfermant ou non dessubstances vénéneuses autorisés aux sages-femmes pourleur usage professionnel ;cette version est consolidée au 21 janvier 2008 : « pourchaque classe thérapeutique, la sage-femme doit tenircompte du résumé des caractéristiques du produit prévuà l’article R5128-2 susvisé et notamment des indicationset contre-indications éventuelles ».

La terminologie de « femme » permet à la sage-femmee prescrire une substitution à n’importe quelle femmeencontrée dans le domaine de son activité profession-elle : centres de planification, rééducation périnéale enostpartum. . .

La sage-femme a une position très privilégiée pourépister, évaluer la dépendance, informer et traiter laemme enceinte fumeuse ou l’orienter vers une sage-femmeabacologue ou une structure spécialisée. D’une part, laage-femme a de nombreuses occasions de renforcer laotivation à l’arrêt (consultations pré- et postnatales,

ntretien précoce, préparation à l’accouchement, séjourla maternité. . .). D’autre part, la relation entre la sage-

emme et sa patiente présente une dimension émotionnellemportante dans laquelle la confiance est largement pré-ente. La sage-femme rassurera la femme sur ses possibilitése sevrage.

Bien qu’il soit préférable de sevrer le conjoint pourugmenter les chances d’arrêt du tabac chez la femmenceinte, une sage-femme n’a pour l’instant pas le droite prescrire à un homme.

Une lettre de Mme Keller, présidente du Conseil nationale l’ordre des sages-femmes, datant du 6 novembre 2007nonce clairement : « les sages-femmes ne peuvent, compteenu de leurs compétences générales, donner des consulta-ions auprès des hommes » et ajoute que les sages-femmesitulaires du diplôme interuniversitaire (DIU) tabacologieeuvent « apporter des conseils dans ce domaine à ces der-

iers », mais que ces conseils « ne donnent pas lieu à desemboursements par la sécurité sociale ».

Dans certains établissements, quelques sages-femmesabacologues sont rattachées à des services de pneumologieu d’addiction.

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Substituts nicotiniques et droit de prescription des sages-fem

Initier un traitement

Voici quelques éléments clés qui permettent de débuter unesubstitution nicotinique :• « instaurer les TSN le plus rapidement possible » au cours

de la grossesse si une approche psychologique et/ou com-portementale n’est pas suffisante ou est refusée ;

• « associer les approches psychologiques et/ou comporte-mentales à un TSN » améliore les résultats ;

• « prescrire de facon personnalisée », selon l’intensité dutabagisme et de la dépendance en tenant aussi compte del’acceptabilité des personnes pour une forme galéniqueparticulière, ou d’une intolérance ;

• « doser suffisamment pour obtenir un arrêt complet ».Cela permet d’atténuer, voire de supprimer le syndromede sevrage si la dose des substituts nicotiniques est prochede la dose de la nicotine inhalée lors du tabagisme :◦ le choix de cette dose sera effectué en fonction du test

de Fagerström renseigné sur la base du tabagisme anté-rieur à la grossesse ou plus simplement selon le tableaudonné par le ministère de la Santé (Tableau 1),

◦ l’ajustement par dosage de la cotinine (principal méta-bolite de la nicotine) est préconisé et peut être réalisépar l’association du timbre et des formes orales (preuvede grade B). Il est plus difficile à obtenir pendant lagrossesse du fait d’une accélération du métabolismede la nicotine. Cet examen est peu utilisé en routineclinique car peu de laboratoires ont la possibilité de leréaliser et il ne donne pas lieu à un remboursement parla sécurité sociale,

◦ la mesure du CO expiré est un meilleur indicateur del’intensité du tabagisme que le nombre de cigarettesconsommées (le fumeur va inhaler plus ou moins forten fonction de son besoin en nicotine). C’est le phéno-mène d’« autotitration ». Cette mesure du CO va aussidonner l’intensité de l’intoxication au CO. Cependant,il faut prendre en considération que la demi-vie du COest de six heures environ : le dosage du CO après unsevrage de 12 heures ne permet donc pas d’évaluer letabagisme. En revanche, cette mesure est très péda-gogique puisqu’elle permet à la patiente de visualiserle bénéfice quasi immédiat de l’arrêt pour elle comme

pour son bébé, puisqu’il existe un retour rapide à lanormalité. Si la mesure du CO est réalisée au cours dutabagisme, elle nous donne la dose correspondant auxbesoins des fumeuses en milligrammes de nicotine. Parexemple, une patiente qui présente un CO à 15 ppm

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Tableau 1 Exemples d’associations données par le ministèreExamples of associations provided by the Department of Health.

Fume 1 à 10 cig/j 11 à

+ de 60′ après le lever Rien ou formesorales

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30 à 60′ après le lever Formes orales Timbform

< 30′ après le lever Formes orales outimbre

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< 5′ après le lever Formes oraleset/ou timbre

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pourra se voir proposer un timbre à 15 mg/16 h et sontaux de CO se normalisera en quelques heures ;

choisir une ou plusieurs formes galéniques :◦ la dose de nicotine contenue dans « le timbre » est

proportionnelle à la taille de ce timbre (Tableau 2).L’utilisation diurne du timbre réduirait l’exposition dufœtus à la nicotine et en diminuerait les effets délé-tères. Si la femme enceinte utilise les timbres sur24 heures, celui-ci devra être retiré le soir. En pra-tique, la patiente applique le dispositif transdermiquele matin sur une peau saine, propre et glabre au niveaude la face externe des bras, des épaules, sur le haut dela cuisse ou de la fesse. Il est recommandé de changerla place du patch tous les jours,

◦ « les formes orales » (comprimés ou gommes) ou« l’inhaleur » présentent un intérêt pour le craving(besoin impérieux de fumer). Il existe des gommes à2 mg et à 4 mg de nicotine. Le traitement est géné-ralement débuté par des gommes à 2 mg. Si cela estinsuffisant, des gommes à 4 mg seront prescrites. Il esttrès important de faire adhérer la patiente au traite-ment : elle choisira le parfum des gommes selon sesgoûts (fruits, menthe. . .) et devra mâcher lentementafin d’éviter des sensations éventuelles de picotementdans la bouche ou la gorge. Les comprimés à sucer ouà déposer sous la langue présentent plusieurs dosages :1,5 mg, 2 mg ou 4 mg et parfums (menthe, citron. . .).Le parfum réglisse—menthe ne sera pas prescrit à lafemme enceinte en raison de la présence de polyols.L’inhaleur présente un intérêt dans les cas d’allergieà l’adhésif du patch ou dans le cas de besoin d’unegestuelle ;

« accompagner le sevrage par un suivi régulier ». Idéale-ment, une consultation à j8 permet d’évaluer l’efficacitéde la prescription. Les signes de surdosage sontrecherchés : nausées, vertiges, insomnie, cauchemars,palpitations, céphalées, bouche pâteuse. Mais il faudraaussi rechercher les signes de sous-dosage : pulsions àfumer, irritabilité, colère, frustration, nervosité, agressi-vité, anxiété, troubles de la concentration, augmentationde l’appétit, insomnie, bradycardie. La posologie initialesera majorée ou diminuée de 5 mg en 5 mg en fonction

des signes cliniques observés. Une fois le dosage adapté,il sera maintenu un mois environ et sera baissé chaquemois de 5 mg en 5 mg ;« poursuivre le même schéma thérapeutique lors del’allaitement maternel ». Les timbres entraînent des taux

de la Santé.

20 cig/j 21 à 30 cig/j > 30 cig/j

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Timbres ouformes orales

Timbres et/ouformes orales

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Formes oraleset timbre

Formes oraleset timbre

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Tableau 2 Équivalences des timbres nicotiniques.Equivalences of nicotine patches.

Dosage par heure Dosage par heure

30 cm2 15 mg/16 h 21 mg/24 h poséseulement 16 h

20 cm2 10 mg/16 h 14 mg/24 h poséseulement 16 h

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10 cm2 5 mg/16 h 7 mg/24 h poséseulement 16 h

lactés 2,5 fois inférieurs aux taux des fumeuses. Lesformes orales donnent des taux beaucoup moins réguliersavec des pics sériques juste après la prise. Cette prise seradonc effectuée deux à trois heures avant la tétée pourdiminuer les quantités de nicotine ingérées par l’enfant.Les formes orales seront donc préférées aux timbres maissi le timbre est indispensable, il faudra privilégier unusage diurne.

es limites de la prescription

uand utiliser les TSN ?

es recommandations restent suffisamment précises danse temps pour laisser la possibilité au thérapeute de débu-er les TSN au cas par cas. Les TSN peuvent être prescritstout moment de la grossesse donc aussi au premier tri-estre. En revanche, il est conseillé au troisième trimestree prescrire un traitement nicotinique si cela s’avère néces-aire (moyenne ou grande dépendance) car le bénéfice deuppression du CO à l’approche de l’accouchement dimi-ue le risque de survenue d’anomalies du rythme cardiaqueœtal.

uelles sont les doses maximales ?

elon les recommandations, les doses doivent être suffi-antes pour un arrêt complet mais aucune valeur maximale’a été déterminée. En dehors de la grossesse, les méde-ins tabacologues peuvent prescrire deux, trois, voire quatreimbres transdermiques de facon simultanée. Or des étudesur les fœtus de rats mettent en évidence le rôle de laicotine dans la migration et la maturation des neuronesu fœtus [3—5]. Il faut savoir que les doses utilisées danses études pour les rats sont très supérieures aux dosesmployées pour un sevrage. Il est quand même souhaitable’éviter le surdosage. Un dosage de la cotinine salivaire ourinaire avant le TSN et tout au long du traitement peuttre utile. Cela permet, d’une part, de rassurer les patientesnquiètes et, d’autre part, de maintenir un bénéfice supé-ieur aux risques puisque elles recoivent une quantité deicotine à peu près similaire à celle qu’elles présentaientn fumant.

Comme il existe le principe « zéro alcool », il existe aussie principe « zéro cigarette » pendant la grossesse. Certainesatientes vont conserver quelques cigarettes : faut-il pour-uivre la substitution ? Malgré l’insuffisance d’études sures doses maximales autorisées pour la femme enceinte, la

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C. Meier

oursuite des TSN permet de baisser le taux de CO, donc deiminuer aussi l’apport des autres produits toxiques.

Un autre élément est à prendre en considération : cer-aines femmes présentent des besoins accrus de nicotinemesure que la grossesse avance. Cela pourrait être lié à

’augmentation du métabolisme hépatique de la nicotine.i la patiente s’auto-administre les formes orales en plusu timbre, on constate une augmentation de la cotininear augmentation des formes orales Classiquement, dès leevrage obtenu, on diminue progressivement les doses. Cechéma là ne peut pas toujours être respecté sous peine deisque accru de rechute.

En cas d’arrêt de consommation d’alcool et/ou de can-abis pendant la grossesse, le besoin de nicotine augmenteonsidérablement ce qui rend le sevrage de tabac extrême-ent difficile à obtenir.

uelle est la durée du traitement ?

l est d’environ trois mois. Il n’existe pas de durée de trai-ement par les TSN préconisée pendant la grossesse. Enevanche, si le sevrage n’est pas obtenu au troisième tri-estre, l’arrêt des TSN va se discuter.

uelles formes galéniques utiliser ?

endant la grossesse, les timbres transdermiques, les pas-illes, les gommes ou l’inhalateur sont autorisés. Seul, lepray nasal n’est pas autorisé et cela pour tout type deatient en France.

uels sont les autres traitements du sevrage ?

es autres traitements validés du sevrage : le bupropion eta varénicline sont contre-indiqués pendant la grossesse et’allaitement.

e remboursement des TSN

elon la circulaire ministérielle du 29 novembre 2006, unertain nombre de mesures d’accompagnement sont prises.’est le cas notamment de la mise en place d’un dispositife prise en charge par l’assurance maladie des traitements’aide à l’arrêt du tabac à compter du 1er février 2007.

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a prise en charge est limitée à 50 euros maximum par annéeivile et par bénéficiaire. Cette somme peut être versée enotalité ou de facon partielle, jusqu’à utilisation complèteventuelle du forfait de 50 euros. Il existe une liste limita-ive comportant des timbres transdermiques, des pastilles,es gommes, des inhaleurs. . .

odalités pratiques

a consultation est remboursée par l’assurance maladie.our bénéficier du remboursement des TSN, les patientesnt besoin d’une ordonnance consacrée exclusivement auxSN (aucun autre traitement ne doit y être mentionné).

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Substituts nicotiniques et droit de prescription des sages-fem

Certaines mutuelles prennent en charge tout ou partiedes médicaments du sevrage après le remboursement par lasécurité sociale.

Discussion

Les TSN ne sont probablement pas sans risque mais cedernier semble négligeable par rapport à la poursuite dutabagisme [6]. La nicotinémie sous TSN est deux à trois foisinférieure à celle obtenue avec la poursuite du tabagisme.Le TSN évite la toxicité de tous les autres composants de lafumée (notamment le CO). L’utilisation de TSN amélioreraitle poids moyen des nouveau-nés versus le placebo après37 SA. Ce poids moyen serait fonction de l’observance dutraitement.

Le dosage de la cotinine est préconisé afin d’ajusterau mieux le traitement et surtout d’éviter les surdosages.Le Comité d’éthique bordelais sollicité pour l’autorisationde pratiquer ces dosages aux femmes enceintes a réponduen date du 28 février 2007, qu’en l’absence de textesdéfinissant les soins courants, il ne pouvait se prononcer.Néanmoins, ce comité dit qu’il a bien noté l’intérêt de cettepratique pour les femmes.

Conclusion

Les recommandations en France sont en faveur de la pres-cription des TSN chez la femme enceinte ou qui allaite,après échec des méthodes psychologiques et/ou comporte-mentales. Les sages-femmes ont l’autorisation de prescrireles substituts auprès de leurs patientes et doivent user dece droit si cela est nécessaire.

Afin de favoriser les abstinences chez la femme enceinte,des modifications de la réglementation de notre profes-sion pourraient être souhaitées. Le sevrage tabagique duconjoint favorise très favorablement celui de sa femme,pourra-t-on envisager l’extension de nos droits de prescrip-

tion aux conjoints ?

Peut-on aussi envisager une « vraie » cotation des consul-tations réalisées par les sages-femmes tabacologues, ladurée d’une première consultation étant d’une heure enmoyenne et les suivis d’environ 30 minutes ?

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Peut-on aussi espérer la reconnaissance du travail lors deslongs conseils » apportés aux patients par les sages-femmesabacologues dans les services de tabacologie sans que ceux-i ne soient comptés comme consultations réalisées par lesédecins ?Afin de favoriser l’adhésion des femmes au traitement,

e remboursement des TSN pourra-t-il être intégré dans larise en charge de la grossesse ?

Afin de mieux évaluer le bénéfice/risque d’un traitementubstitutif nicotinique sans charge financière supplémen-aire pour la patiente, il serait souhaitable que le dosagee la cotinine (urinaire ou salivaire ou plasmatique) soitajouté à la liste des examens pouvant être demandés parne sage-femme.

emerciements

r Joussein-Remacle Sophie, Mmes Meier Christine, Mede-ielle Aurora et Baigts Christelle pour leurs aides précieuses.

éférences

1] Affsaps : Agence francaise de sécurité sanitaire des produits desanté. Point d’étape sur l’utilisation des traitements de substitu-tion nicotinique (TSN) chez les femmes enceintes. Saint-Denis ;2006. Consensus et recommandation de bonne pratique. Gyne-col Obstet Fertil 2004;32:451—70.

2] Conférence de consensus grossesse et tabac Lille 2004. Textedes recommandations (version longues). J Gynecol Obstet BiolReprod (Paris) 2005;34(1):3S21—44.

3] Hudson DB, Meisami E, Timiras BS. Brain development inoffspring of rats treated with nicotine during pregnancy. Expe-riencia 1973;29:286—8.

4] Slotkin TA, Orband-Miller L. Effects of prenatal nicotine expo-sure on biochemical development of rat brain regions: maternaldrug infusions via osmotic minipumps. J Pharmacol Exp Ther1987;240:602—11.

5] Navarro HA, Seidler FJ. Prenatal exposure to nicotine impairssystem development at a dose which does not affect viability or

growth. Brain Res Bull 1989;23:187—92.

6] Fiore, et al. Public Health Service. Treating tobacco useand dependence. In: Clinical practice guideline. Washing-ton (DC): US Department of Health and Human Services;2000.