UMMTOFACULTÉ DE MÉDECINEMODULE DE GYNÉCOLOGIE 5EME ANNÉE

Suite de couches normales et

pathologiques

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espoir

Introduction

2h après l’accouchement Retours a l’état non gravide Durée 6 semaines La lactation La possibilité de complications

infectieuses, mammaires, thromboemboliques, troubles physiques et psychiques

Suite de couches normale

Physiologie

Aspect anatomique Le corps utérin involue =>un état prégravide au

bout de 2 mois A la 7eme semaine du poste partum, la moitié

interne s’est atrophié et la moitié externe a retrouvé son aspect normal

Le segment inf disparait en 2 jours Le col se reconstitue en 1 semaine :il retrouve

sa longueur de 1.5 a 2 cm ,sa consistance ferme Une ectropion est fréquemment visible et

persiste pdt une durée de 6 mois a 1 an

L ’endométre évolue classiquement en 4 phases Une phase de régression pdt 5 jours suivant

l’accouchement Une phase de cicatrisation du 6-25 jours

indépendante de la stimulation hormonale Une phase de proliferation25-45j sous l’effet de la

stimulation ostrogénique: l’endometre présente un aspect normale de la phase folliculaire

Une phase de reprise éventuelle du cycle menstruel avec, chez la femme n’allaitant pas, une hémorragie de privation le 45em jour

l’ovulation possible apres 40 jours L’endometre prenant ensuite un aspect

sécrétoire de 2eme partie du cycle Les 2 premiers cycles sont fréquemment

anovulatoires Une ovulation précède quasi

constamment la 3eme mentruation

Le vagin s’atrophie reprends sa trophicité qu’a partir de la stimulation hormonale du 25e jour

L’hymen est tjs dilacéré La vulve reprend sa tonicité et pert son

aspect congestif Le périnée retrouve sa tonicité en fonction

de la qualité de l’accouchement , d’une épisiotomie ou de la réparation correcte des déchirures

Les glandes mammaires: une hypertrophie avec développement des canaux galactophores (œstrogènes) et des acini (progestérones)

La montée laiteuse se produit 48h après l’accouchement la prolactine et a l’effondrement des secrétions des stéroïdes sexuels

Pour l’ensemble de l’organisme, le retour antérieur est progressif et il ne faudra prévoir aucun bilan morphologique avant 3 mois

Aspect hormonal

Les œstrogènes s’effondre , puis augmente a partir du 25e jours si pas d’allaitement, et vers 35-45j si allaitement

La progestérone baisse pdt les 10jrs après ‘l’accouchement et ne réapparait au plus tôt qu’apres le 40 jrs

Les gonadotrophines hypophysaires sont baissés 25jrs après l’accouchement

Puis une remontée de la FSH, précédant le pic ovulatoire le LH ( qui ne se produit jamais avant le 40 jours après l’accouchement )

La PRL augmente après l’accouchement de façon plus importante si la femme allaite( la succion) mais commence a diminuer dans tous les cas après le 15e jour

Aspect biologique

On assiste a une normalisation progressive et lente( 3 mois) des principaux paramètres biologiques modifiés au cours de la grossesse:

Glycémie et tolérance aux hydrates de carbone, constantes lipidiques(TG, cholestérol et lipoprotéines)

La coagulation: hypercoagulabilité pendant 2 semaines

Surveillance des suites de couches

Premier jour : Pendant les 2 premières heures, la

surveillance est assurée en salle d’accouchement :consciente, absence d’hgie, la température peut atteindre 38 degres

Toutes les demi-heures, constantes hémodynamiques, examen pleuropulmonaire, globe utérin de sécurité, le saignement

Le principal risque étant l’hgie Examen des membres inf

Examen des seinsFaire lever la patiente précocement 8h

après l’accouchementAllaitementLorsque la patiente est du groupe Rh (-) :inj

de gammaglobulines anti-D

Les jours suivants:Surveillance biquotidienneConstantes hémodynamiquesUn examen complet des seinsExamen de l’utérus: son volume doit

diminuer le premier jour, son fond est a 1 travers de doigt au dessus de l’ombilic, le 6e jour il est a mi distance entre l’ombilic et la symphyse

Le périnée: un oedeme, hématome, aspect de l’épisiotomie et aspect des lochies

Examen des mollets Les soins du post-partum regroupe:

Les toilettes du périnéeLes soins du mamelonUn lever précoce

Retour des couches

retour des premières règles apres l’accouchement

En l’absence d’allaitement:6 a 8 semaines après l’accouchement (parfois jusqu’à 3 mois)

Chez la femme qui allaite souvent retardé

Suites de couches pathologiques

Complications thromboemboliques Les phlébites des membres inf:

hyperthermie a 38-38.5, accélération du pouls ,douleurs d’un membre inf et signe de Homans. Le traitement : anticoagulants

Les phlébites pelviennes: Hyperthermie a 38-39, douleurs pelviennes

avec signes urinaires et rectaux, AEG, pouls accéléré

Les touchers pelviens peuvent percevoir un cordon dur et douloureux

Complications thromboemboliques Embolie pulmonaire

Une origine périphériqueUne phlébite des MI, plus rarement une

phlébite pelvienneDes examens complémentaires réalisés en

urgenceUne héparinothérapie curatrice

Infection puerpérale

Infections basse: la vulve , le vagin, le périnée, les sutures d’épisiotomie ou de déchirureSignes généraux sont discretsSignes locaux associent œdèmes, rougeur,

douleur, désunion des sutures

Infection puerpérale

Endométrite aigue la fièvre est modéréeL’état général peu altéréUne douleur abdominale basseAu palper, l’utérus est gros, mou, sensible

ou douloureuxLe trt: ATB et utérotoniques

Infection annexielle

Primitive ou secondaire La fièvres et la douleur classiques Aigue ou chronique ATB précoce ( avant pyosalpinx) et

prolongée permet une rémission

Phlegmon du ligt large: très rare, plaies segmentaires par voie basse ou par vois haute

Pelvipéritonite: diffusion aigue des infections dans le péritoine pelvien , rare

Péritonite généraliséeSecondaire ou primitive et alors précoceEvolution rapide et graveTrès rare depuis la pénicilline

Phlébites puerpérale suppuréeThrombi veineux +invasion de ces thrombi

par des germesUn état septicémiqueLe Dc difficile: poussées fébriles, imagerie :

écho, TDM, résonance nucléaireTRT: héparine a dose hypo coagulante +

ATB

Septicémie puerpérale: primitive( et précoce) ou secondaire , hémoculture, ATBpie parentérale

Localisation secondaire: surtt cardiaque( osler) pulmonaires, cérébrale, hépatique ,rénale …ect . Prévention =précocité et l’efficacité du trt

Pronostic

Amélioré considérablement 5e sinon 7e cause d’une mortalité

maternelle La morbidité ( endométrite en particulier)

5% des accouchements Son trt curatif efficace a limité le risque

de diffusion infectieuse

Complications de l’allaitement

Mamelon douloureux: un phénomène passager fréquent

Crevasses : Fréquentes( 25%) surtt chez les primipares La mauvaise hygiène du mamelon, un mauvaise

mécanique de la succion Gerçures, fissures radiées, érosions La douleur contemporaine de la tété +/- de

saignement Le TRT : hygiène , séchage, pommades a base

de vit E et A

Complications de l’allaitement

Engorgement mammaire:15% des femmes qui allaitentTroubles de l’excrétion lactéeLes seins dures, douloureux, tendusTRT: un jet chaud, puis expression manuelleSyntocine en IM

Lymphangites (5%) Inflammation des enveloppes de la glande

et du tissus mammaireLe 5e ou 10e jour post-partumTempérature 40 et frissonsUn placard axillaire chaud, rouge, vers

l’aisselle où siège une adénite axillaireLe lait n’est pas purulentLe TRT: AINS, repos

Phase de mastite purulente:Manque d’hygiéne, crevasses,

l’engorgement mammaire, primiparitéPremiers mois de lactationLe staphylocoqueOn distingue 2 phases:• Phase présuppuratoire: signe du BUDIN et

trt ATB• Stade suppuratif: température 40, abcès du

sein et TRT: drainage chir

Anomalies du retour de couches

Aménorrhée du post-partumPas de règles 3mois => pas d’allaitement5mois chez la femme allaitanteLes aménorrhées a courbes thermiques

plate: anovulation d’origine hypophysaire ou ovarienne

Les aménorrhées a courbe thermique biphasique: ovulation =>synéchie utérine, cpc d’un curetage du post partum , d’une grossesse

Syndrome de SheehanRareNécrose du lobe ant de l’hypophysePar choc hémorragique Insuffisance gonadotrope, lactotrope,

corticotrope et thyréotrope

Troubles psychologiques du post partum Psychose puerpérale

Troubles de l’équilibre neuro-endocrien ATCD psychiatrique Simple perturbation mineur transitoire ( «baby

blue »  Syndromes confusionnels ou des bouffées

délirantes Evolution favorable Une aggravation ou rechute TRT: l’entourage, la prise d’anxiolytiques Psychiatrie si aggravation

Contraception La femme allaitante:

Micropilule progestative pdt la durée de l’allaitement

Des la sortie de la maternité ou a partir du 25e jr Prise interrompue a horaire fixe micro métrorragie

La femme non allaitante Rien ne s’oppose vraiment a débuter une

minipilule a partir du 25e jr si la patiente désir continuer ce type de contraception