Suivi des tumeurs en imagerie

• Protocole initial

• Protocole de suivi– Mesures lésionnelles

et comparaisons– Evaluation de la

réponse thérapeutique

• François Lafitte• Fondation

Rothschild• IRM Paris 16

(CIRM)

Protocole initial : séquences de base• Sagittal ou axial T1 15 à 20 min• Axial ou volumique FLAIR (ou T2) Tumeur/oedème

• Axial T2* ou SWI saignement/calcification

• Axial diffusion – Portion kystique : nécrose tumorale/abcès– Portion tissulaire : cellularité

• Multiplan T1 gadolinium– Caractérisation tumorale, nombre de lésions– Gliome bas grade/haut grade

• Séquences complémentaires

Multiplan T1 Gadolinium

– Attendre quelques minutes entre l’injection et le début de la séquence

– ES monoplan• Au moins 2 plans perpendiculaires (sinon 3)

– T1 Gadolinium volumique en ES• Pas sur toutes les machines

• Attention, les sinus veineux apparaissent en hyposignal

– T1 Gadolinium volumique en EG• Rehaussement lésionnel moins net

• A éviter isolément dans les tumeurs intra-axiales

• Toujours complèter par au mois un plan T1 Gd ES

Axial ES Volumique EG

Séquence de diffusion : lésion kystique

Hypersignal B1000 avec ADC= abcès collecté

Hyposignal B1000 avec ADCaugmenté = nécrose tumorale (méta K sein)

Séquence de diffusion : lésion cellulaire

Tumeurs très cellulaires-Hypersignal B1000 (ADC variable)- Enfant : PNET type médulloblastome (1) - Adulte : PNET (2) ou surtout lymphome (3)- Rarement gliome malin ou métastase très cellulaires

• Perfusion • Spectroscopie proton• Séquence de soustraction• Transfert de magnétisation (MTR)• ARM artérielle• ARM veineuse• ARM dynamique

séquences complémentaires

• Séquence T2* après injection 1 min 30

• Hyperperfusion si rCBV > ou = à 1.7

• Permet en principe de distinguer– Des lésions non hyperperfusées

• Lésions inflammatoire, infectieuse ou ischémique

• Lymphome

• Gliome de bas grade (y compris astro. pilo.)

– Des lésions hyperperfusées• Gliome de haut grade

• Métastase

• PNET

Perfusion

Gliome en cours de transformation anaplasique

Métastase(s) de K du colon

Spectroscopie proton

• Multivoxel à temps d’écho long 4 min

• Monovoxel à temps d’écho court 2 min

• Inutile si – Lésion de petite taille (<1cm)– Lésion très calcifiée ou très hémorragique– Lésion très périphérique

• proche de la base ou de la voûte

• A confronter aux données des autres séquences (recouvrement spectraux)

Etude monovoxel ou multivoxel

Spectroscopie proton

• Spectre de type tumoral (non spécifique) NAA/Cr, CHO/Cr (>1.3) et CHO/NAA (>1++)

• Gliome– Le pic de choline avec le grade myo-inositol

• ++ bas grade, +++ gliomatose– Infiltration à distance du corps lésionnel– Lipides et lactates dans les haut grade

– Astrocytome pilocytique : ressemble à un haut grade

• Lymphome/métastase• Très important pic de lipides

• Lymphome/ PNET taurine à 3,30 et 3,43 ppm évocateur (TE long)

TUMEURS GLIALES

• TRIADE NAA/Cr– CHO/Cr et CHO/NAA (>1++)– +/- LIPIDES/LACTATES

– Bas grade : • choline modérément élevée, pas de lactates• Pic de myoinositol

– Haut grade• Choline très élevée (Cho/NAA > 2,2)• Lactates++, gros pic de lipides

Glioblastome

Oligodendrogliome multifocal de bas grade

Gliomatose cérébrale

Augmentation de la créatine et du myoinositol

Choline normale ou peu augmentée

Lymphome

• Séquence de soustraction– Si lésion hémorragique (hypersignal T1)– Faire le même plan avant et après injection– N’allonge pas l’examen (post-traitement)

• Transfert de magnétisation (MTR)– Majore la PDC tumorale mais aussi vasculaire

• ARM artérielle ou veineuse– En cas de suspicion de compression ou d’envahissement

vasculaire

• ARM dynamique– Si suspicion de tumeur très vascularisée (rare en intra-

parenchymateux)

séquences complémentaires

Mesures lésionnelles : principes

• Lésion entièrement rehaussée ou en tout cas délimitée par l’injection (lymphome, métastase, abcès)– Mesurer la partie

rehaussée (le reste est surtout de l’œdème)

Mesures lésionnelles : principes

• Lésion non ou incomplètement rehaussée (gliome, gliomatose)– Mesurer la portion

rehaussée– Mesurer en plus l’ensemble

de la lésion en FLAIR• ++ gliome de bas grade (pas

d’œdème)

– Attention au modification du tt corticoïde et aux antiangiogéniques

• Mac Donald (études multicentriques)– Uniquement en coupes

axiales transverses– 2 plus grands axes

transversaux de la lésion sur une même coupe produit

Mesures lésionnelles : Mac Donald

Mesures lésionnelles : « bon sens »

• 3 plus grandes dimensions perpendiculaires de la lésion (AP, TR, HT)

• Addition des 3 valeurs, et division par 6

Protocole de suivi• Si possible, très proche du protocole initial

– Mêmes types de séquence (ES ++)– Même délai entre l’injection et les séquences T1

gado– Mêmes plans de coupe (PNO en axial)– Mêmes présentation (planche récapitulative,

format des images, CD…)

• Selon l’indication, séquences particulières– Spectroscopie

• extension de l’infiltration parenchymateuse

– Perfusion • Changement de grade, radionécrose

• Comparaison au dernier examen réalisé avec la même technique

• Utiliser le même algorithme de calcul• Ne pas utiliser la diffusion ou le T2* pour mesurer les

lésions

• pour quantifier l’évolution– On soustrait du volume actuel le volume précédent– On divise par le volume précédent– On obtient alors un pourcentage de progression ou

de régression

Mesures lésionnelles : principes

Evaluation de la réponse thérapeutique

• Evaluée sur 2 examens à au moins 1 mois d’intervalle sans modification du tt corticoïde

• Réponse totale– Régression supérieure à 90% du volume

• Par ex de la PDC• Réponse partielle

– Régression supérieure à 50% du volume• Aggravation de la maladie

– Augmentation supérieure à 25% du volume– Ou apparition de nouvelles lésions

Patiente 46 ans Glioblastome frontal G. Evolution après 12 cures de Campto/Avastin

Problèmes post-thérapeutiques•Chirurgie

•Hématome post-opératoire•PDC inflammatoire autour de la cavité opératoire

•Apparait 72 h après l’intervention•Une éventuelle évaluation du reliquat post-opératoire doit donc être réalisé avant

•Radiothérapie•Leucopathie post thérapeutique•Télangiectasies capillaires•Radionécrose

•Oedéme avec souvent prise de contraste pouvant simuler une récidive intérêt

•De la perfusion ++ : pas d’hyperperfusion•De la diffusion : ?????•De la spectroscopie : pas d’ascension de la Choline

•Corticothérapie•Traitement antiangiogénique

•Corticothérapie•Diminution oedéme/ effet de masse•Lymphome : disparition de la PDC +++

•Traitement antiangiogénique (avastin)•Dévascularise la lésion, donc

•Disparition de la PDC•Disparition souvent de la prise de contraste

•Mais possibilité d’évolution de l’infiltration ++•Extension de l’hypersignal Flair•Intérêt de la spectroscopie

• augmentation de la Choline ++ et du myoinositol

Problèmes post-thérapeutiques

• diminution de la PDC

•Mais extension de l’hypersignal Flair

Nécessité de nouvelles définitions des critères de réponses radiologiques

Gliome malin traité par Avastin