Suivi du cancer du sein

Suivi du cancer du sein

23 septembre 2013Dr Manon Giroux

vendredi 6 septembre 13

Plan

• Situation du cancer du sein au Canada

• Objectifs du suivi

• Quels examens

• Signes de récidive

• Complications des traitements

• Indications de référer en génétique

• Conclusion, à quoi ça sert???


Statistiques

• Forme de cancer la plus répandue chez la femme au Canada

• 2ième principale cause de décès par cancer chez les canadiennes


Statistiques

• En 2013: 23 800 femmes auront un diagnostic de cancer du sein ( 26% de tous les nouveaux cas de cancer chez la femme en 2013

• 5000 Canadiennes mourront d’un cancer du sein ( 14% de tous les décès par cancer chez la femme)


Statistiques

• Le taux d’incidence a augmenté au début des années 90 et diminué au début 2000.

• Meilleurs examens: mammographie de dépistage et peut-être contribution de l’hormonothérapie de remplacement

• Le taux de mortalité du cancer du sein a diminué dans chaque groupe d’âge depuis au moins le milieu des années 80


Statistiques

• Globalement, environ une femme sur 9 aura un cancer du sein dans sa vie et une sur 29 en mourra. (estimations de 2007)

• Garder en tête que la survie moyenne à 5 ans est tout de même de 88%


Objectifs du suivi

• Surveillance des récidives loco régionales ou métastases

• Surveillance des nouveaux cancers

• Traiter ou prévenir les complications secondaires aux différents traitements.

• Offrir un support psychologique


Suivi

• Par qui?

• À quelle fréquence?

• Pendant combien d’années...et jusqu’à quel âge?

• Quoi faire et ne pas faire?


Suivi

• Oncologue, chirurgien, radio-oncologue, médecin de famille.

• Recommandations de l’ASCO: Patientes ayant une tumeur de stade précoce (moins de 5cm et moins de 4 ganglions +) pourraient être suivies exclusivement par le md de famille.


Fréquence

• Aux 3 à 6 mois pour les 3 premières années

• Aux 6 à 12 mois pour les 2 années suivantes

• Puis une fois par année

• Arrêt du suivi: selon espérance de vie et la probabilité de traiter la récidive.


Suivi

• Histoire et questionnaire

• Examen physique

• Examens para cliniques


Histoire

• Douleurs osseuses, fatigue, variation de poids, habitudes de vie, problèmes sexuels, saignements vaginaux, céphalées, paresthésies, douleur bras, détresse psychologique.

• Étude intéressante: Concernant l’aspect physique 25% des patientes ayant eu un cancer du sein ont des plaintes lors du suivi...vs 10% de celles qui n’ont pas eu de cancer.

• Au plan psychologique: 10% vs 6% pour celles qui n’ont pas eu de cancer du sein.


Examen physique

• Seins, paroi thoracique, aires ganglionnaires (aisselles, supra claviculaires, cervical)

• Musculo squelettique

• Gynéco ( régulier chez toute femme ayant un utérus et encore plus si prend Tamoxifen en raison des risques augmentés de cancer de l’endomètre.

• Coeur, poumons, abdomen


Examens para cliniques

• Démesure dans l’utilisation des examens radiologiques et de laboratoire dans le suivi des cancers du sein....

• Seul examen recommandé: Mammographie annuelle

• Autres examens, seulement si symptôme spécifique au suivi


À ne pas faire

• FSC, Bilan hépatique

• Marqueurs tumoraux

• Scan thoraco-abdomino-pelvien

• TEP scan

• Scinti osseuse, échographie, résonance, échographie.

• Méta analyse 2005: suivi intensif vs de routine: pas de différence de survie globale, ni de survie sans récidive.


Cas particuliers

• Hommes

• Mastectomies bilatérales avec ou sans reconstruction

• Examen clinique seulement....Non à toutes vos questions...mais oui, moi aussi j’aurais envie de faire quelque chose!!


Récidives

• Loco régionales: risque de 1 à 2 % par année pour les 10 premières années, dans 85 à 90% des cas, récidive isolée. Mais à 10 ans, celles qui ont présenté une récidive locale auront développé une maladie métastatique quel que soit le traitement de la récidive...

• Les récidives en moins de deux ans sont associées à 25 à 30% de métastases synchrones.

• Métastases à distance: Os, poumons, foie, cerveau.

• Outils pour aider à prédire le risque de récidive loco régional, sur med calc par exemple


Récidives

• La mastectomie radicale modifiée n’est pas une garantie de succès: pour un stade précoce les récidives suivant une mastectomie radicale modifiée sont de 4% vs 7% suite à une mastectomie partielle suivie de radiothérapie.

• Taux de récidive sont variables dans la littérature et difficilement comparables en raison des différentes techniques opératoires et radiothérapie. ( par exemple 7% à 5 ans, 14% à 10ans et 20% à 20ans, peut inclure des nouveaux primaires)


Récidives

• Signes de récidive loco régionale: Induration cutanée, érythème, écoulement mamelonnaire, masse sein, thorax, adénopathie axillaire.

• Récidive à distance: douleur osseuse à la palpation,adénopathie cervicale ou sus claviculaire , hépatomégalie, signe neuro (quoi que les méta cérébrales soient rares, le cancer du sein est la deuxième cause de méta cérébrale)


Complications chirurgie

• Douleur sein

• Sérome: normal en post op, mais peut persister ou être très volumineux de sorte qu’il nécessite une aspiration. Environ 8% sont significatifs. La présence d’un sérome augmente le risque d’abcès à long terme.

• Abcès: 4%, jusqu’à 8.5% si sérome significatif associé.

• Lymphoedème du sein ou du bras

• Douleur au bras ou à l’épaule( douleur, paresthésie, raideur)

• Trauma nerf (risque de moins de 1%)


Lymphoedème du sein

• Attention à la ressemblance avec le cancer inflammatoire


Lymphoedème du bras

• Toutes les statistiques possibles!!!

• Après MRM et DA 3 niveaux: 50 à 70 % ( plus de risque si ganglion + ou radiothérapie aisselle)

• Après DA: 10 à 25% ( subjectif: 14%, objectif: 25%)

• Après ganglion sentinel: 1 à 4 %

• Critères: Nettement visible, différence de plus de 2 cm circonférence


Lymphoedème

• Physiothérapie et exercices peuvent aider. ( une étude sur 116 ptes, 16% lymphoedème vs 25% si exercices seulement, mais autre étude sur 156ptes 24% lymphoedeme si ont eu drainages lymphatiques manuels vs 19 % si n’en n’ont pas eu)

• Port d’une compression, seulement si ajustement est parfait, sinon on peut amplifier le problème.


Lymphoedème

• Exercice bras: ok

• Soulever des charges: avec précaution au début

• Aucune évidence scientifique...mais recommandations: Éviter position statique prolongée, faire exercices avec poids en portant une petite compression, mais éviter trop de compression, éviter si possible vaccins, ponction veineuse, cathéter iv, prise de TA, température extrême.

• En théorie, lymphoedème peut progresser en altitude ou durant voyage en avion...mais les probabilités sont vraiment faibles et un manchon compressif trop serré est plus risqué.


Complications chimiothérapie

• Neurotoxicité ( neuropathie périphérique parfois motrice, le plus souvent réversible)

• Fatigue 30% des patientes même après 2 ans.

• Insuffisance ovarienne( durant le tx mais normalisation après quelques mois en général, sinon symptômes de ménopause précoce)

• Insuffisance cardiaque ( 6 à 11%)

• Deuxième cancer ( oesophage, poumons, utérus, ovaires, mélanomes, sarcomes tissus mous, leucémie myéloïde aigüe, synd. myélodysplasique)

• Troubles cognitifs ( effets minimes sur capacités verbales et visuospaciales)


Complications radiothérapie

• Immédiats: fatigue ( 76%, exercice diminue la fatigue) et irritation cutanée

• Plexopathie brachiale: Précoce et transitoire chez 14% des patientes 1.2% permanent. Douleur épaule, paresthésie et faiblesse progressive du bras et de la main, attention à la récidive axillaire.

• Fx côtes: 1.8% des patientes dans l’année suivant le tx.


Complications radiothérapie

• Pneumonite radique: Attention tous les changements à l’imagerie ne sont pas nécessairement associés à une clinique de pneumonite. Environ 1 à 5 % auront dyspnée habituellement transitoire, 2 à 6 mois post tx.

• Sarcome ( moins de 1% dans les plus grandes séries.)


Thérapie endocrinienne

• Tamoxifen ou ovariectomie ( ou agonistes gonadotropine) en pré-ménopause

• Inhibiteurs de l’aromatase en post ménopause


Effets sec. tamoxifen

• Augmentation du risque d’accident vasculaire ( pas stat. significatif) et de thrombose veineuse

• Augmentation du risque de cancer utérus ( 4 vs 1%) surtout présent chez la femme de 55 ans et plus

• Bouffées de chaleur, troubles sexuels, écoulements vaginaux et irrégularités menstruelles


Effets sec. inhibiteurs aromatase

• Risque plus grand d’ostéoporose et de fractures

• Risque cardiovasculaire et d’hypercholestérolémie

• Douleurs musculo squelettiques (responsables de l’arrêt des tx chez 10 à 20% des patientes)

• Autres effets de la suppression ovarienne ( prise de poids, bouffées de chaleur, perte de cheveux, sécheresse vaginale)


Options: bouffées de chaleur

• Encore une fois statistiques multiples et divergentes...19 à 40 % des patientes avec tamoxifen ou inhibiteur aromatase.

• Prédicteurs: Histoire de prise d’hormonothérapie de remplacement auparavant, bouffées de chaleur durant la ménopause, ménopause induite précocément , obésité et tabagisme ( lien proportionnel entre le nombre de cigarettes par jour et les épisodes de bouffées de chaleur)


Bouffées de chaleur

• Changement des habitudes: S’habiller en couches, vêtements et draps de coton, ventilateur, réduire alcool, tabac, caféine.

• Relaxation et techniques de respiration

• Hypnose ( 68% de réduction des événements et amélioration du sommeil, diminution dépression et de l’anxiété)


Bouffées de chaleur

• Inhibiteurs de la recaptation de la sérotonine ( effexor) dose la plus efficace 75mg ( 63% des ptes notent une diminution de 50% ou plus des événements)

• Autres à tenter: oxybutrin ( 2.5mg/jour)70% réduction mais effets anticholinergiques, gabapentin( 20% réduction avec 300mg, 46% avec 900mg et 67% avec plus de 900mg..)Clonidine (0.05mg BID)

• Megestrol 20mg BID, maintenant prouvé qu’il peut accélérer le développement du cancer du sein ( mais serait très bon pour les hommes qui ont des bouffées de chaleur avec leur tx cancer de la prostate)


Phyto oestrogènes

• Structurellement similaire à l’estradiol

• A peu près le même effet qu’un placebo pour diminuer les bouffées de chaleur....mais le placebo est efficace dans 50% des cas.

• A propos du risque de cancer, pas suffisamment d’évidence ni dans un sens ni dans l’autre.


Douleurs musculaires

• Syndrome musculosquelettique associé aux inhibiteurs de l’aromatase ( AIMSS) : Arthralgies, raideur articulaire, douleur osseuse. Serait sévère chez le tiers des patientes sous traitement.

• Premier traitement à tenter: AINS

• Ensuite, voir avec oncologue pour changer de type d’inhibiteur de l’aromatase ou éventuellement pour du tamoxifen.

• Études effectuées avec la Duloxetine 30 à 60mg die ( Cymbalta) démontre amélioration des symptômes douloureux chez 30% des patientes.


Ostéoporose

• Indication de faire une étude de la densité osseuse avant de débuter la médication.

• Faire l’ostéodensitométrie de façon régulière et ajouter le calcium et la vitamine D au besoin

• Dose recommandée: 1000mg citrate de calcium ( ou carbonate si pas d’IPP), et 400 à 600 unités de vitamine D par jour.


Qui référer en génétique?

• Un membre de la famille connu avec mutation BRCA1/BRCA

• Un membre du 1er degré avec néo sein avant 35ans

• Un membre du 1er degré avec néo ovaire avant 40ans

• Un membre du 1er degré avec néo sein bilatéral avant 50ans

• Un homme 1er degré avec un néo du sein

• Deux membres du 1er degré avec néo sein ou ovaire dont un diagnostiqué avant 50ans

• Deux membres 1er degré avec cancer du sein avant 50ans

• Trois membres de la famille du premier ou second degré avec un cancer du sein


Cas particuliers...

• Oui les crèmes oestrogènes sont sécuritaires

• Oui, les patientes peuvent avoir une grossesse après chimiothérapie ou traitement hormonal sans danger prouvé pour le risque de cancer du sein.

• Oui, les femmes peuvent devenir enceintes pendant qu’elles sont sous tamoxifen...donc utiliser une contraception

• Non, les contraceptifs oraux ne sont pas sécuritaires suite au traitement d’un cancer du sein

• Si grossesse survient alors que la patiente est sous tamoxifen et ne désire pas d’interruption de grossesse, au moins cesser tamoxifen puisque risques d’anomalies congénitales.

• Surtout, évitez d’encourager vos patientes pré-ménopausées sur le nombre d’années qui restent avant l’arrêt du tamoxifen...puisque les études démontrent un avantage à poursuivre 10 ans...


À quoi ça sert??

• L’examen des seins suite à la radiothérapie...sensibilité: 29 à 74%, spécificité 17 à 30%...

• La détection rapide des métastases à distance entraîne un traitement plus rapide mais ne fait que devancer la toxicité des traitements sans amélioration sur la survie globable.

• Pas suffisamment de données pour statuer sur l’amélioration de la survie dans le cas des chirurgies de métastases pulmonaires ou hépatiques réséquables.

• Quoique les évidences soient limitées, la mammographie de surveillance semble associée à une diminution de la mortalité dans tous les groupes d’âge.


Conclusion

• Le suivi des cancers du sein précoces peut être effectué de façon sécuritaire par le médecin de famille

• Le questionnaire détaillé, l’examen physique et la mammographie annuelle constituent les seuls éléments d’un suivi adéquat

• L’utilisation de l’échographie, la résonance magnétique, les examens de laboratoire et la scintigraphie osseuse ne devraient être utilisés que si des éléments spécifiques nécessitent une investigation suivant le questionnaire et l’examen physique.

• Les changements dans les habitudes de vies ( arrêt du tabac, diminution alcool, contrôle de la diète, exercice) aident à diminuer le risque d’autres cancers.

• Le support psychologique du suivi est non négligeable pour la qualité de vie suite à un cancer du sein.


Questions???


Documents

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