Véronique MOUNY VINGATAPA (IDE référente),

Elise DOUCET (IPDE), Clémence FLOCH (IPDE)

Marie-Laure NEVEU (CPP)

Hôpital Necker-Enfants malades - Paris

Pôle 3 - Service Chirurgie Cardiaque Pédiatrique, Pr P. VOUHÉ

Réanimation,

Suivi en réanimation chirurgie Suivi en réanimation chirurgie cardiaque pédiatriquecardiaque pédiatrique

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Réanimation chirurgie cardiaque

La réanimation de Chirurgie Cardiaque Pédiatrique (RCCP) prend en charge des patients : Opérés de cardiopathies congénitales ou acquises présentant

une défaillance d’organes transitoires nécessitant une priseen charge médicale et paramédicale jusqu’à un retour à l’autonomie, qui permet le passage dans une unité de soins continus ou d’hospitalisation.

Instables en préopératoire Qui nécessitent une surveillance avec ou sans assistance circulatoire

pour défaillance cardiaque aiguë

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Réanimation chirurgie cardiaqueProvenance des patients

Prise en charge d’enfants atteintsde cardiopathies congénitales ou acquises

Origine :France métropolitaineDOM, TOMEurope Par le biais d’ONG :

Afrique Asie

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Réanimation chirurgie cardiaque Organisation

La réanimation comprend :12 lits Une permanence médicale1 cadre, 1 infirmière référente34 infirmières dont 5 puéricultrices5 aide soignantes1 kinésithérapeute1 psychologue

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Différents types de chambres et de couchages pour accueillir nos patients

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Réanimation chirurgie cardiaque Profil de l’infirmière

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Audit interne, constat de départ

Disparités dans la pratique des soinsManque de visibilité dans la formation Peu d’accompagnement durant la formation des jeunes

soignantsDéficiences dans le respect de la qualité des soins

=> création d’un poste d’IDE référente : 3 grandes missions

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Mission 1 : Protocoles et procédures

Rédaction de protocoles, procédures,fiches techniques :

Toilette des enfants fragilesAblation cathéters transthoraciquesAmélioration de la feuille de surveillance infirmière

de la réanimation

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SSOOIINNSS DD’’HHYYGGIIEENNEE CCOORRPPOORREELLLLEE Une nouvelle approche de la toilette des patients FRAGILES, doit être envisagée, tels que :

Ceux sous assistance cardiaque

Ceux avec le thorax ouvert

Ceux sous HFO

Les dialysés

Ceux sujet à des crises d’HTAP

Les fermetures de thorax de moins de 24h

Ceux sous fortes doses d’inotropes (adrénaline®, corotrope®…)

POURQUOI MODIFIER LA TOILETTE ? Pour éviter :

Les déstabilisations hémodynamiques majeures (chute tensionnelle, désaturation, crise d’HTAP, chute de la température…)

Les risques d’extubation lors du change de la literie (toilette à grandes eaux)

Les risques de déplacement de canules sur les assistances cardiaques

Les risques de « pertes » de cathéters centraux et autres techniques (notamment chez les patients chroniques).

Il sera préférable dorénavant de privilégier des soins dits locaux (soin du visage, soin des yeux, de bouche, d’ombilic, soin de sonde…) avec des compresses et de l’eau plutôt qu’une toilette avec un trop grand apport d’eau et de savon pour moins stresser et moins déstabiliser le patient par des manipulations importantes et trop longues.

Les soins de nursing restent de rigueur (les massages, positionnement le plus confortable possible, atténuation des bruits ambiants…)

En conclusion, cette nouvelle méthode tend à DIMINUER LES RISQUES de DECOMPENSATIONS SEVERES, et assurera par là-même une meilleure stabilité aux patients tout en respectant leur hygiène.

Dr Philippe POUARD Mme Véronique MOUNY VINGATAPA Mme Sylvie FASANO

Le 3 novembre 2008

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ABLATION KT OG,AP et

autres

KT TRANSTHORACIQUES

ELEMENTS IMPORTANTS 1. Sur prescription médicale. 2. Malade toujours à jeun. 3. S’assurer que groupe et RAI à jour (moins de 3 jours.) 4. Commander un culot globulaire.

Précisant : Ablation OG Par + GROUPE et RAI Fax Le culot sera alors gardé disponible à la banque du sang..

5. Téléphoner au bloc à 8 Heures pour avoir l’autorisation de procéder à l’ablation. NE JAMAIS PROCEDER, SANS L’AUTORISATION DU BLOC

Le risque de cette opération est L’HEMORRAGIE Il faut donc réunir : Chirurgien + Anesthésiste + bloc libre

6. Réunir le matériel nécessaire : Bétadine Rouge, Jaune Sérum Physiologique Plateau à pansement Coupe fil Tube de bactério (fond rond, bouchon rouge) 1 paire de ciseaux

Tous ces facteurs étant réunis, il est possible de procéder à l’ablation. Il faut d’abord procéder comme pour un pansement simple :

Après désinfection à la Bétadine, il faut couper le fil de KT à la peau et tirer. ATTENTION : ne pas souiller l’extrémité du KT, car elle doit être mise en culture Si difficulté pour tirer, faire appel à un médecin

Couper le bout du KT au-dessus du tube de bactério Terminer le pansement sec après désinfection Traire les drains

SURVEILLER L’ECOULEMENT DES DRAINS – AVERTIR MEDECIN SI SAIGNEMENT IMPORTANT NE JAMAIS QUITTER LE PATIENT AVANT ARRET DU SAIGNEMENT

Pour terminer : -Avertir : le bloc (afin de libérer l’équipe) la banque du sang (qui remettra le culot en circulation) -Faire parvenir le tube en bactério après étiquetage, mis sous sachet BLANC

PS : Ne jamais procéder à l’ablation des drains péricardiques tant que le malade est porteur d’un KT OG

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Mission 2 : Formation (1)

Accueil, formation, intégration des nouveaux soignants et des étudiants :Présentation du serviceFormation pendant 2 moisNomination de : - 4 infirmiers formateurs pour les nouveaux

infirmiers

- 4 infirmiers pour encadrer les étudiants Evaluation trimestrielle des acquis théoriques et pratiques Accompagnement tout au long de l’année

Création d’ateliers pratiques (HFO, Hémodyafiltration…)

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Mission 2 : Formation (2)

Création d’outils pédagogiques

Rappel des normes physiologiquesRappel des paramètres biologiquesCours donnés par les médecins

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Normes en chirurgie cardiaqueAlarmes du cardio-moniteur

Prematuré Nouveau-Né Nourrisson Enfant Adolescent1 mois à 7 ans > 7ans

Néo-nat Néo-nat Pédiatrie Pédiatrie Adulte

FC/mn (Fréquence cardiaque) Normale 130-150 110-140 100-130 100-120 70-100

Réglage des alarmes 100-180 100-180 70-160 65-160 60-140

PAm (Pression Artérielle moyenne) en mmHg

Normale 35-50 (+/-10) 50-65 (+/-10) 60-90 (+/- 10) 65-100 (+/-10) 75-120 (+/- 10)

Réglage des alarmes 35-70 35-70 55-95 55-90 70-110

PVC (Pression veineuse centrale) Normale Entre 4 et 10

POG (Pression Oreillette gauche) Normale Entre 4 et 10

PAPm (Pression Artérielle Pulmonaire moyenne) mmHg

Normale Entre 12 et 25

Sa02 (Saturation artérielle en O2) selon les cardiopathies

Normale 85-100%

FR/mn (Fréquence respiratoire) Normale 60-70 40-60 30-40 20-30 16-20

Réglage des alarmes 20-80 20-80 20-50 012-50 010-30

SvO2 (Saturation veineuse en O2) Normale 60-75%

Température Normale 36°-37°

Réglage des alarmes <36° et >38°

< 28 jours

TOUTES CES NORMES SONT VARIABLES EN FONCTION DES PATHOLOGIES

Reanimation Chirurgie Cardiaque

Fait le 15 janvier 2009

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Nné EnfantTGO = ASAT (UI/l)* 20-80 5 à 35TGP = ALAT (UI/l)* 2 à 35 5 à 35

Bilirubine totale (µmol/l)Bilirubine conjuguée (µmol/l)Phosphatases alcalines (UI/l)

Albumine (g/l)Lactates (Mmol/l)

CRP (mg/l)* Creatine Phospho Kinase (CPK) (UI/l) 70 à 580 20 à 150

Troponines Icardiaques (mg/l)

Lactate DésHydrogenase (LDH) (UI/L)

Magnésium (Mmol/l)

Phosphorémie (Mmol/l)

Myoglobine (µg/l)

SIRS, Brulures, Traumatisme 0,5 à 2

Infection bactérienne > 2

Procalcitonine (PCT) (µg/l) marqueur de l'infection bactérienne

Brain Natriuretic Peptide (BNP) (ng/l)

Sujet sain < 0,5

0.5 à 1.5

10 à 130

0.75 à 1

Biochimie divers

< 6

Insuffisance cardiaque >400< 0,5

140 à 280

5 à 172 à 5

45 à 20030 à 45

< 2,5

Normal <40

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Mission 2 : Formation (4)

Rappel sur la surveillance des grandes fonctions (cardiaque, respiratoire, rénale, neurologique)

Rappel sur les prothèses de réanimation :Cathéters centraux (artériels et veineux)Drains péricardiques et pleurauxÉlectrodes épicardiquesSonde urinaire….

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Mission 3 : Qualité des soins (1)

Veiller à l’hygiène en réanimationTravail avec la direction des soins et la direction qualité

Veiller à l’installation du patient Décubitus ventral, achat d’auxiliaires de posture adéquats

=> absence d’escarre

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Mission 3 : Qualité des soins (2)

Travail avec L’équipe ressource douleur : 2 référents en réanimation

Création d’un cercle de puéricultrices :réflexion sur les soins spécifiques autour de l’enfant

L’équipe des soins de support : Accompagnement des parents pour les cas les plus difficiles Accompagnement de patients en fin de vie

L’équipe de communication : Mise à disposition du diaporama sur le site internet de l’hôpital

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Mission 3 : Qualité des soins (3)

Plus grande ouverture du service aux parents, élargissement des plages horaires

Meilleure collaboration avec les services du pôle

Plus grande collaboration avec les IFSI

Renforcement du binôme infirmier/aide-soignant

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Difficultés rencontrées à la création du poste

Reconnaissance de la fonction et intérêt du poste par l’équipe

Acceptation de la position hiérarchiqueConvaincre l’ensemble de l’équipe du bien fondé des

bonnes pratiquesAcceptation des protocoles, procédures mis en place

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A ce jour…. (1)

Harmonisation des pratiques/qualité des soinsAmélioration de la formationInvestissement de l’équipe dans la réflexion

au regard de la prise en charge du patientFidélisation de l’équipe

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A ce jour…. (2)

Plus grande collaboration avec les équipes de soins transversaux

Création d’un staff infirmierIntégration/participation des parents aux soins

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Conclusion

La prise en charge et la surveillance du patient en RCCP demande à l’infirmière beaucoup de compétences,de concentration et d’énergie.

Derrière toute cette technicité et ce savoir-faire, en définitive, c’est toujours l’humain qui triomphe (soigné/soignant),où toutau moins ce cœur qui retrouve un nouveau souffle DE VIE.

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CONFICIUS…. DISAIT

« UNE IMAGE VAUT MILLE MOTS »

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