Embed Size (px)
Citation preview
Coordination : Pierre Feugier, Nancy
Avec le soutien de
Leucémie Lymphoïde Chronique
Sur la
2
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Sommaire
Qu’est-ce que la leucémie lymphoïde chronique ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Le diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
L’évolution et les complications de la leucémie lymphoïde chronique . . . . . . . .10
La prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Vivre avec une leucémie lymphoïde chronique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Nous remercions le Dr Pierre Feugier (CHU de Nancy) pour la coordination de ce guide, ainsi que le Dr Christian Puppinck de l’Association de Soutien et d’Information à la Leucémie Lymphoïde Chronique et la Maladie de Waldenström (SILLC).
3
Qu’est-ce que la leucémie lymphoïde chronique ?
La LLC est une forme de cancer du sang ❙Comme son nom l’indique, la leucémie lymphoïde chronique (LLC) est l’une des – nombreuses – formes de leucémie. Ce type de maladie est lié à la prolifération d’une cellule anormale dans la moelle osseuse et dans le sang. La multiplication incontrôlée par l’or-ganisme d’une cellule (dite maligne) est caractéristique des cancers, que ceux-ci touchent un organe solide (le côlon ou le poumon, par exemple) ou le sang. Le terme de leucémie fait souvent peur car il évoque les formes aiguës de cette maladie, c’est-à-dire les formes qui évoluent rapidement en l’absence de traitement. Il faut cependant savoir que, parmi les leucémies, la LLC est l’une des moins sévères et qu’elle ne se transforme jamais en leucémie aiguë.
La LLC est une maladie des lymphocytes B ❙Les lymphocytes B sont des cellules sanguines qui jouent un rôle important dans les défenses de l’organisme contre les agents exté-rieurs (virus, bactéries, champignons, etc.). Ils font partie des globules blancs. Comme toutes les cellules, les lymphocytes B ont une durée de vie limitée, de l’ordre de quelques jours à quelques mois. La mort de ces cellules est physiologiquement programmée par un processus appelé apoptose. Elles sont ensuite remplacées par de nouveaux lymphocytes, la production des cellules étant continue.Au cours de la LLC, un des lymphocytes devient anormal, proli-fère et ne meurt plus. Il échappe au processus d’apoptose. En revanche, l’organisme continue de le produire, au même titre que les lymphocytes B normaux. Faute d’apoptose, tous ces clones (ou copies conformes) du lymphocyte anormal de départ se multiplient et s’accumulent dans le sang.
Au cours de la LLC, les lymphocytes anormaux ❙sont présents uniquement dans le sangLes lymphocytes anormaux s’accumulent dans le sang mais aussi dans la moelle osseuse et les ganglions lymphatiques. Ces derniers
4
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
sont de petits organes en forme de haricots qui sont répartis dans tout le corps, en particulier au niveau de l’aine, du cou et des aisselles. Ils font partie du système lymphatique, qui joue un rôle important dans les défenses de l’organisme. Certains organes sont affi liés au fonctionnement du système lymphatique. C’est le cas, en particulier, de la rate, dans laquelle on retrouve généralement des lymphocytes anormaux.
La maladie peut passer inaperçue au départ ❙La LLC est une maladie d’évolution lente. Lorsqu’elle survient, il n’y a le plus souvent aucun symptôme physique dans un premier temps. En fait, les signes initiaux de la maladie s’observent unique-ment dans le sang, liés à l’accumulation des lymphocytes anor-maux, mais cela ne provoque aucun trouble particulier et n’a pas de répercussion sur la vie quotidienne. Il est dès lors fréquent que la présence de la LLC soit diagnostiquée plusieurs années après son apparition. Ce n’est que lorsque la maladie évolue que des symptômes physiques peuvent survenir.
La LLC peut entraîner une augmentation ❙de volume des ganglionsLes lymphocytes anormaux à l’origine de la LLC tendent à s’ac-cumuler progressivement dans les ganglions lymphatiques. Cela peut, dès lors, conduire à ce que ceux-ci augmentent de volume (on parle alors d’adénopathies), en particulier au niveau du cou et de l’aine. L’augmentation est généralement modérée et les ganglions ne sont le plus souvent pas douloureux.Le même phénomène d’accumulation des lymphocytes peut également être responsable d’un grossissement de la rate (appelée splénomégalie).
Les causes de la LLC sont connues ❙Si les mécanismes de survenue de la LLC sont aujourd’hui de mieux en mieux compris, l’origine de la maladie reste inconnue. Il n’a pas été identifi é de facteurs de risque individuels particuliers prédispo-sant à l’apparition de la LLC.
5
La survenue de la LLC ❙n’est pas liée à l’environnement
Jusqu’à présent, aucune étude n’a permis d’établir un lien entre la survenue de la LLC et l’exposition à des produits présents
dans l’environnement. Cependant, il faut reconnaître qu’il est compliqué d’établir un tel lien. Cela nécessite en effet des études auprès d’une large population de personnes suivie pendant de nombreuses années et l’examen d’un grand nombre de facteurs de risque possibles. Par ailleurs, pour certaines maladies proches de la LLC, les lymphomes en particulier, des facteurs environne-mentaux (l’exposition à des pesticides, par exemple) commencent à être mis en cause. L’existence d’un lien entre de tels facteurs et la LLC ne peut donc pas être totalement exclue.
La LLC n’est pas une maladie héréditaire ❙La LLC n’est pas à proprement parler une maladie héréditaire. Dans la très grande majorité des cas, elle survient chez une
personne sans qu’aucun membre de sa famille ait auparavant été touché et sans que ses enfants présentent de risque spécifi que d’être eux-mêmes un jour atteints. Cependant, il existe des formes dites “familiales” de la maladie. Celles-ci sont rares, comptant pour environ 5 % de l’ensemble des cas de LLC. Ces formes fami-liales sont liées à une sensibilité génétique à la maladie, sensibilité qui peut se transmettre de parents à enfants. La sensibilité génétique est également fonction de l’origine ethnique. Ainsi, la LLC est très rare chez les Asiatiques.
La LLC est une maladie transmissible ❙Comme tous les cancers, la LLC n’est pas contagieuse ; elle ne peut se transmettre d’un individu à un autre. Vivre avec une personne atteinte de LLC ne présente donc aucun risque pour soi.
6
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
La LLC est une maladie fréquente ❙Selon les dernières estimations disponibles, on compte un peu plus de 3 000 nouveaux cas de LLC par an en France. Cette maladie représente 1 % de l’ensemble des cancers. En revanche, la LLC est la plus fréquente des leucémies, puisqu’elle représente 35 % de l’ensemble de ces maladies du sang.
La LLC touche le plus souvent les hommes ❙Parmi les nouveaux cas de LLC diagnostiqués chaque année, 58 % concernent des hommes. Les raisons de cette fréquence masculine légèrement plus élevée ne sont pas connues.
La LLC survient le plus souvent chez l’adulte jeune ❙La maladie est inexistante chez l’enfant et, chez l’adulte, elle survient à partir de 45 ans. Cependant, au moment du diagnostic, les deux tiers des patients ont plus de 60 ans, l’âge moyen lors de la découverte de la LLC étant de 69 ans. C’est donc une maladie qui touche essentiellement les seniors.
Le diagnostic de la leucémie lymphoïde chronique
La LLC est souvent découverte de façon fortuite ❙La maladie est d’évolution lente et, généralement, ne se traduit par aucun symptôme physique pendant plusieurs années. C’est donc souvent à l’occasion d’un examen sanguin, prescrit pour une raison n’ayant rien à voir avec la LLC, que celle-ci est décelée, lorsqu’un nombre de lymphocytes B plus élevé que la normale est constaté.
7
Le diagnostic de la LLC ❙nécessite un examen cliniqueUn examen clinique complet, effectué lors d’une consultation médicale, constitue la première étape pour établir le diagnostic. Cet examen permet notamment d’évaluer l’état de santé général du patient et de rechercher d’éventuels symptômes de la maladie. Le médecin s’attache particulièrement à rechercher une augmen-tation du volume des ganglions et de la rate.
Le diagnostic de la LLC repose ❙également sur des examens sanguinsLa LLC étant avant tout une maladie des cellules du sang, le diagnostic est établi sur la base d’examens effectués à partir de simples prises de sang.Le premier examen consiste tout d’abord à compter les différents types de cellules sanguines ; c’est ce que l’on appelle un hémo-gramme ou, plus couramment, une numération. Un nombre de lymphocytes plus élevé que la normale oriente vers le diagnostic de LLC.Dans un second temps, les lymphocytes sont examinés au micros-cope par un cytologiste, un médecin spécialisé dans l’analyse des échantillons sanguins. Les lymphocytes anormaux responsables de la maladie présentent en effet des caractéristiques particulières. Le diagnostic de la LLC est formellement établi à partir d’un examen appelé immunophénotypage. Cette technique permet, en recher-chant des marqueurs précis (des antigènes) à la surface des lympho-cytes, de reconnaître ceux qui sont responsables de la maladie. Ces marqueurs sont en quelque sorte la “signature” de la LLC. Lorsqu’ils sont retrouvés, le diagnostic de LLC peut être affi rmé.L’analyse des cellules au microscope et l’immunophénotypage permettent ainsi de certifi er le diagnostic et d’éliminer la présence d’autres maladies qui pourraient être responsables de l’augmen-tation du nombre de lymphocytes.L’examen clinique associé aux analyses de sang constitue ce que l’on appelle le bilan initial.
8
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
L’immunophénotypage peut être réalisé ❙dans tous les laboratoires d’analyseCet examen repose sur une technique particulière et n’est réalisé que par des laboratoires spécialisés, auxquels sont adressés les échantillons sanguins.
Le diagnostic de la LLC est long à établir ❙À partir du moment où les prises de sang nécessaires pour les différents examens sont réalisées, les résultats sont généralement obtenus en quelques jours. Le médecin peut alors annoncer le diagnostic au patient au cours d’une consultation.
Un scanner peut être demandé ❙pour compléter le bilan initialLa réalisation d’un scanner, qui permet d’obtenir des images précises de différentes régions du corps, peut être demandée par le médecin, en particulier lorsque le patient présente des ganglions dont le volume a augmenté. Cet examen permet alors de déterminer si d’autres ganglions, présents dans des régions non palpables, sont eux aussi plus volumineux que la normale. Le résultat apporte ainsi des précisions sur l’extension et le stade de la maladie. Le scanner n’est toutefois pas systématique, notamment lorsque la maladie en est à un stade précoce de son évolution.
Un myélogramme et/ou une biopsie ❙de la moelle osseuse sont toujours nécessairesL’étude de la moelle osseuse n’est pas indispensable pour compléter le bilan initial. Elle est parfois réalisée, notamment si le diagnostic n’a pu être affi rmé par les examens sanguins (hémogramme et immunophénotypage).Pour cela, il faut pratiquer une biopsie ou un myélogramme. Ces deux interventions différentes consistent à prélever (pour la biopsie) ou à aspirer (pour le myélogramme) un échantillon de
9
moelle. Elles sont réalisées sous anesthésie locale, au niveau du sternum (os plat situé au milieu de la poitrine) pour le myélo-gramme ou de l’os iliaque (partie saillante de la hanche) pour la biopsie. Elles ne nécessitent pas d’hospitalisation.L’échantillon obtenu est ensuite examiné au microscope. Cela permet d’étudier les cellules présentes dans la moelle (avec le myélogramme) ou la structure de celle-ci (avec la biopsie).
Des examens génétiques peuvent être demandés ❙Le développement de la recherche génétique a permis d’identifi er sur les lymphocytes anormaux différents marqueurs susceptibles de fournir des indications sur l’évolution possible de la maladie. Il peut ainsi être réalisé une étude des chromosomes et des gènes des lymphocytes anormaux. Ces analyses sont effectuées à partir de prélèvements sanguins.
Après le diagnostic, la maladie est classée ❙selon trois stadesUne classifi cation a été défi nie pour déterminer le stade d’évolu-tion au moment du diagnostic. Appelée “classifi cation de Binet”, elle distingue trois stades :– le stade A. Il correspond à une élévation du nombre de lympho-cytes B mais sans autre anomalie sanguine (ou alors minime), et avec pas ou très peu de ganglions ayant augmenté de volume.– le stade B. Il se rapporte à une élévation du nombre de lympho-cytes B sans autre anomalie sanguine (ou alors minime), mais avec des ganglions plus volumineux que la normale dans plusieurs régions du corps. La taille du foie et/ou de la rate peut également être augmentée.– le stade C. Dans ce cas, l’élévation du nombre de lymphocytes B s’accompagne d’autres anomalies sanguines, en particulier une anémie (abaissement du taux d’hémoglobine dans le sang en deçà de 10 g/dl) et/ou une thrombopénie (abaissement du nombre de plaquettes sanguines en deçà de 100 000/μl), et ce quel que soit le nombre de ganglions ayant augmenté de volume.
10
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Globalement, les médecins considèrent que les malades atteints d’une LLC de stade A sont asymptomatiques (ils n’ont pas de symptômes physiques), alors que ceux dont la LLC est classée comme étant de stade B ou C présentent une maladie active.
Lors du diagnostic, la maladie se situe ❙le plus souvent au stade AAu moment du diagnostic, environ 60 % des patients présentent une LLC de stade A. Chez 30 %, la maladie se situe au stade B et chez 10 %, au stade C.
L’évolution et les complications de la leucémie lymphoïde chronique
La LLC est une maladie qui évolue rapidement ❙Contrairement aux leucémies dites aiguës, la LLC est une maladie dont l’évolution est la plupart du temps lente (raison pour laquelle elle est qualifi ée de “chronique”). Cependant, cette évolution est très variable d’un patient à un autre. Chez certains, elle reste stable pendant très longtemps alors que, chez d’autres, elle peut évoluer vers une forme agressive quelques mois ou années après le diagnostic.
Il existe plusieurs formes d’évolution de la LLC ❙Les médecins ont l’habitude de présenter la LLC comme une maladie des “trois tiers”. Il existe en effet trois modes principaux d’évolution de la maladie.
11
– Dans le premier tiers des cas, la maladie est asymptomatique au moment du diagnostic (stade A) et elle n’évoluera pas ou très peu. Les patients n’auront jamais besoin de recevoir un traitement.– Dans le second tiers des cas, la maladie est asymptomatique lorsque le diagnostic est établi (stade A) et ne requiert pas de traitement dans l’immédiat. Cependant, elle évoluera dans les années à venir et une prise en charge thérapeutique deviendra alors nécessaire.– Dans le troisième tiers des cas, la maladie est déjà évolutive lorsqu’elle est diagnostiquée (stades B et C) et un traitement doit être mis en œuvre assez rapidement.En d’autres termes, on considère que, en cas de stade A lors du diagnostic, la maladie évoluera au cours des années, et devra alors être traitée, chez la moitié des patients, tandis qu’elle restera asymptomatique, sans nécessiter de traitement, chez l’autre moitié.
Il est possible de connaître en partie le risque ❙d’évolution de la maladieDe nombreuses recherches ont été conduites ces dernières années pour identifi er des marqueurs permettant de pronostiquer l’évo-lution future de la LLC lorsqu’elle est diagnostiquée. Il a ainsi été constaté que certaines anomalies présentes sur les chromosomes des lymphocytes B anormaux sont associées à une évolution plus défavorable (en particulier les délétions 11q22 et 17p13). Il en est de même d’une augmentation rapide (doublement en moins d’un an) du nombre de lymphocytes sanguins. La connaissance de ces marqueurs permet aux médecins d’orienter, dans une certaine mesure, le suivi et la prise en charge des malades.De nombreux autres marqueurs pronostiques font actuellement l’objet d’études. Ces dernières ne sont toutefois pas encore suffi -samment abouties pour que ces marqueurs soient utilisés en pratique courante par les médecins.
12
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
La LLC peut s’accompagner de différentes ❙complicationsLorsqu’elle est évolutive, la maladie se traduit par une accumu-lation progressive de lymphocytes B anormaux, non seulement dans le sang, mais aussi dans la moelle osseuse, c’est-à-dire dans le tissu contenu dans les os où sont produites toutes les cellules sanguines. La présence en excès de ces lymphocytes anormaux a des répercussions sur le bon fonctionnement de la moelle osseuse. Ainsi, celle-ci tend à ne plus pouvoir produire en quantité suffi -sante les cellules dont l’organisme a besoin. Il peut en résulter la survenue :– d’un défi cit immunitaire, en raison d’une production amoindrie d’anticorps ;– d’une anémie, liée à une diminution du taux d’hémoglobine dans les globules rouges ;– d’une thrombopénie, c’est-à-dire une baisse du nombre de plaquettes sanguines, cellules indispensables au mécanisme de coagulation du sang.L’anémie et la thrombopénie peuvent parfois être aggravées par un processus de réaction immunitaire ; on parle alors d’anémie hémolytique auto-immune et de thrombopénie auto-immune. Une prise en charge thérapeutique adaptée doit dans ce cas être rapidement mise en œuvre.
Un déficit immunitaire lié à la LLC ❙n’a pas de conséquenceEn cas de diminution des défenses immunitaires, il devient plus diffi cile à l’organisme de lutter contre les infections (qu’elles soient dues à un virus, à une bactérie ou à un champignon). Celles-ci tendent ainsi à devenir plus fréquentes et, en l’absence de trai-tement approprié, plus sévères. Le plus souvent, ces infections concernent l’appareil respiratoire (nez, gorge et poumons), mais elles peuvent toucher d’autres organes.
13
Tout épisode infectieux survenant chez une personne atteinte d’une LLC doit être pris au sérieux et amener à consulter un médecin afi n que celui-ci puisse prescrire le traitement requis. Ainsi, une fi èvre, une perte de poids et/ou des troubles respira-toires, signes d’une possible infection, doivent conduire le malade à prendre contact sans tarder avec son médecin.
Des saignements sans cause apparente ❙sont possibles au cours de la LLCDe tels saignements, au niveau des gencives par exemple, peuvent survenir lorsque le nombre de plaquettes sanguines est diminué de façon importante (ce que l’on appelle une thrombopénie), car ces cellules sont essentielles pour la coagulation. S’ils deviennent fréquents, il est nécessaire d’en informer son médecin. Il pourra prescrire des traitements (transfusion de plaquettes, prise de corticoïdes, notamment) pour corriger la thrombopénie.
L’anémie peut avoir des répercussions ❙sur la qualité de vieLa baisse du nombre de globules rouge entraîne une diminution du taux d’hémoglobine dans le sang. Or, c’est ce pigment qui assure le transport de l’oxygène, depuis les poumons, dans tout l’organisme. L’anémie se traduit donc par un moindre apport en oxygène, avec pour première conséquence une pâleur de la peau et une sensation de fatigue chronique. D’autres répercussions de l’anémie peuvent également survenir : vertiges, essouffl ement à l’effort, troubles de la concentration, maux de tête, accélération du rythme cardiaque. Passé un certain seuil, il est indispensable de corriger l’anémie afi n d’éviter qu’elle ne retentisse trop sur la qualité de vie. La correction de l’anémie s’effectue grâce à des transfusions de globules rouges et/ou l’administration de médica-ments spécifi ques (l’érythropoïétine en injections sous-cutanées, par exemple). Le traitement de la LLC participe également à l’amélioration de l’anémie.
14
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Le risque de survenue d’un autre cancer ❙est augmenté lorsque l’on a une LLCIl a été constaté que la fréquence d’autres cancers était plus élevée chez les personnes atteintes d’une LLC. D’une part, la maladie peut évoluer vers une forme de lymphome. Les lymphocytes anormaux se développent alors dans le système lymphatique, c’est-à-dire le réseau de vaisseaux et de ganglions qui joue un rôle essentiel pour les défenses de l’organisme. Cette transfor-mation de la LLC en lymphome s’appelle le syndrome de Richter et survient chez 5 % à 10 % des malades. Un traitement adapté, associant chimiothérapie et immunothérapie, différent de ceux administrés contre la LLC, doit alors être initié.D’autre part, le risque de survenue d’un autre cancer, pouvant toucher notamment la peau, mais aussi les poumons, la prostate ou le côlon, par exemple, apparaît plus important.La surveillance de l’éventuelle survenue de ce type de cancer secondaire fait partie du suivi médical des patients atteints de LLC.
Il n’est pas normal d’être fatigué ❙lorsqu’on est atteint d’une LLCLa fatigue est l’un des symptômes fréquents de la LLC. Elle est liée aux répercussions de la maladie sur l’organisme ainsi qu’au stress que celle-ci génère. De plus, elle est accentuée en cas d’anémie et parfois au cours des traitements. Cette fatigue peut devenir handicapante dans la vie de tous les jours, car elle ne s’améliore pas véritablement avec le repos (par exemple, une bonne nuit de sommeil). Face à cette sensation de “perte d’énergie” ou de “faiblesse” persistante, les malades ont tendance à culpabiliser. Il s’agit toutefois d’une conséquence normale de la maladie, et il ne faut pas hésiter à en parler à son médecin. Ce dernier peut en effet prescrire des traitements pour corriger l’anémie ou d’autres causes pouvant être responsables de la fatigue. Par ailleurs, il est conseillé d’avoir un minimum d’activité physique, adaptée à ses capacités, car cela favorise l’amélioration de la qualité de vie.
15
La prise en charge de la leucémie lymphoïde chronique
Il est préférable que la prise en charge ❙des personnes atteintes de LLC soit assurée par un médecin spécialisteIl est en effet recommandé de s’adresser à un spécialiste, en l’occur-rence un médecin spécialisé dans les maladies du sang, un héma-tologue. Les médecins de cette spécialité connaissent les modalités optimales de la prise en charge de la LLC et sont au courant des dernières évolutions thérapeutiques. Le suivi médical proposé par l’hématologue doit être organisé en étroite collaboration avec le médecin généraliste. Ce dernier est en effet en mesure d’assurer l’accompagnement du patient et la prise en charge des soins non spécialisés. Leurs rôles respectifs sont ainsi complémentaires.
La LLC nécessite toujours un traitement ❙dès le diagnosticLorsqu’elle est découverte, la maladie est le plus souvent asymp-tomatique. Il n’a jusqu’à présent pas été montré que proposer un traitement à ce stade pouvait apporter un bénéfi ce, notamment concernant l’évolution ultérieure de la LLC. Les traitements actuels sont donc prescrits uniquement lorsque la maladie se situe à un stade plus évolué (stade B ou C, plus rarement stade A, et, dans ce dernier cas, c’est généralement dans le cadre d’un essai clinique). Une personne atteinte de LLC peut donc rester sans traitement pendant plusieurs années après le diagnostic.
Certaines personnes atteintes de LLC ❙n’auront jamais besoin d’un traitementChez environ un tiers des patients, la LLC n’évoluera jamais, ou très peu. Ces personnes présentent un nombre de lymphocytes
16
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
plus élevé que la normale, en raison de la présence de cellules anormales, mais cela ne s’accompagne de la survenue d’aucun autre signe de la maladie. La maladie restant stable et asympto-matique, aucun traitement ne leur sera nécessaire.
Même en l’absence de traitement, il est nécessaire ❙de consulter régulièrement son hématologueLe fait qu’aucun traitement n’ait été prescrit signifi e que la maladie se situe à un stade asymptomatique. Cependant, elle peut évoluer. Les marqueurs prédictifs du risque d’évolution qui sont aujourd’hui disponibles ne permettent pas de déterminer avec certitude, pour une personne donnée, si la maladie va progresser, et surtout quand. C’est pourquoi un suivi régulier auprès d’un hématologue est indispensable. Cela permettra au médecin d’établir si la maladie reste stable ou si elle est entrée en phase d’évolution. Une consultation tous les ans, voire tous les six mois, est ainsi recommandée, toujours en collaboration avec le médecin traitant.
Les examens sanguins n’ont pas d’intérêt ❙pour suivre l’évolution de la maladieComme pour le diagnostic, les examens sanguins sont les prin-cipaux outils du suivi de la LLC, en particulier l’hémogramme, qui permet de compter les différents types de cellules sanguines. Les lymphocytes anormaux s’accumulant de façon continue, c’est la rapidité de leur augmentation (en général, un temps de doublement de leur nombre inférieur à douze mois), plus que leur nombre, qui permet de déterminer si la maladie évolue ou si elle reste stable.La mesure des taux d’hémoglobine et de plaquettes permet de détecter une éventuelle anémie et/ou thrombopénie. Ces deux complications fréquentes de la LLC sont également, lorsqu’elles surviennent, le signe d’une progression de la maladie.Un hémogramme réalisé deux ou trois fois par an est suffi sant si l’évolution clinique de la maladie est stable.
17
Le traitement de la LLC repose d’abord ❙sur une chimiothérapieL’objectif premier du traitement de la LLC est d’éliminer le plus grand nombre possible de lymphocytes anormaux, ce qui permet, dans le même temps, de corriger les conséquences de leur présence (anémie, thrombopénie, ganglions augmentés de volume, notam-ment) et d’améliorer la qualité de vie. Pour cela, les médecins proposent principalement des médicaments de chimiothérapie, qui peuvent être associés à une immunothérapie par anticorps monoclonaux (cf. infra). Ces derniers sont rarement prescrits seuls en première intention. Un ou plusieurs médicaments peuvent être prescrits, en fonction du stade de la maladie et de l’état de santé général du patient. Les médicaments sont généralement admi-nistrés au cours de cures (ou cycles) qui sont répétées à intervalle régulier. Certains traitements nécessitent toutefois une prise en continu. La durée totale du traitement est variable d’un malade à un autre, allant de trois à douze mois dans la plupart des cas. Cela dépend notamment des médicaments choisis et de l’effi cacité obtenue. Dans tous les cas, le traitement et sa durée sont adaptés au fur et à mesure du suivi, en fonction de la façon dont le patient supporte les médicaments et des bénéfi ces observés.
La chimiothérapie est toujours administrée ❙par perfusionsAujourd’hui encore, de nombreux médicaments utilisés contre les cancers se présentent sous une forme liquide injectable. C’est en effet sous cette forme qu’ils se diffusent le mieux dans l’organisme et qu’ils sont le plus effi caces. Compte tenu de leur présentation, il est nécessaire de les injecter lors de perfusions.Cependant, grâce aux progrès de la recherche, de plus en plus de médicaments de chimiothérapie sont mis au point sous forme de comprimés ou de gélules. Ces médicaments, que l’on présente comme des “chimiothérapies orales”, sont tout aussi actifs et bien plus pratiques d’emploi. C’est particulièrement le cas de certains d’entre eux, prescrits pour lutter contre la LLC ; ils se prennent par voie orale, avec un verre d’eau.
18
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
D’autres traitements que la chimiothérapie ❙peuvent être proposésCes dernières années, un nouveau type de médicament a été mis au point contre les cancers, et en particulier la LLC : les anticorps monoclonaux. Obtenues par génie génétique, ces molécules imitent les anticorps naturels et sont dirigées spécifi -quement contre les cellules cancéreuses, dont elles entraînent la mort. Plusieurs médicaments d’immunothérapie de ce type sont aujourd’hui utilisés dans le traitement de la LLC, en association avec une chimiothérapie.
Lorsqu’un traitement par anticorps monoclonal ❙est mis en route, une courte hospitalisation est nécessaireLes anticorps monoclonaux sont des médicaments qui sont admi-nistrés par perfusion intraveineuse ou en injection sous-cutanée. Une surveillance étroite est nécessaire lors de la première perfu-sion, car une réaction d’hypersensibilité au produit peut survenir. Cette réaction se traduit notamment par de la fi èvre, des frissons et des tremblements. Elle s’observe le plus souvent au cours des deux premières heures qui suivent le début de la perfusion. La diminution de la vitesse de la perfusion ou l’arrêt de celle-ci, éventuellement associés à la prise de médicaments adaptés, s’accompagnent d’un arrêt des symptômes. Lors des perfusions suivantes, la fréquence de ces réactions diminue très sensiblement et la surveillance n’a plus besoin d’être aussi étroite.
L’efficacité d’un traitement est déterminée ❙par des examens cliniques et des bilans sanguinsAu cours du traitement, des consultations régulières avec l’hé-matologue sont programmées. À chaque fois, ce dernier effectue un examen clinique complet. Cela lui permet notamment de constater la diminution du volume des ganglions et de la rate, et de s’assurer de l’amélioration de l’état général du patient.
19
Parallèlement, grâce à la réalisation régulière d’un hémogramme pendant le traitement, il est possible de constater la baisse du nombre de lymphocytes consécutive à l’élimination des cellules anormales par les médicaments. Les autres examens sanguins prescrits par l’hématologue permettent par ailleurs de contrôler la normalisation des répercussions de la maladie, en particulier de l’anémie et de la thrombopénie.
Après un premier traitement efficace, la maladie ❙peut réapparaître ultérieurementLes médicaments actuellement disponibles permettent générale-ment d’obtenir une rémission complète, c’est-à-dire la disparition de tous les signes de la maladie ; les ganglions ne sont plus volu-mineux, l’anémie, la thrombopénie et l’augmentation du nombre des lymphocytes sont corrigées. Cependant, il est possible que des lymphocytes anormaux soient toujours présents dans l’orga-nisme après le traitement. Même s’il n’en reste qu’un tout petit nombre, ceux-ci vont continuer de se multiplier et de s’accumuler. Cela explique que, après une période plus ou moins longue de rémission, les symptômes de la LLC puissent réapparaître.
En cas de récidive de la maladie, aucun traitement ❙ne peut être proposéIl est tout à fait possible de prescrire à nouveau un traitement en cas de réapparition des symptômes et de signes d’évolution de la LLC. Il peut s’agir du même traitement que celui prescrit initialement, si la récidive survient à distance de l’arrêt de ce dernier. Mais d’autres médicaments ou stratégies thérapeutiques peuvent également être envisagés.
Il n’existe pas, pour l’heure, de traitement qui ❙permette de faire disparaître totalement la maladie
Les médicaments actuellement disponibles ne permettent pas d’éliminer de façon certaine la totalité des lymphocytes
20
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
anormaux présents dans l’organisme des personnes atteintes de LLC. En revanche, la maladie peut être défi nitivement éradi-quée par une greffe de cellules souches (à partir desquelles sont produites toutes les cellules sanguines) provenant d’un donneur (allogreffe). Ces cellules peuvent être prélevées de deux manières différentes :– soit directement dans la moelle osseuse du donneur. Le prélè-vement s’effectue alors sous anesthésie générale ;– soit dans le sang du donneur. Au préaléable, le donneur aura reçu des médicaments appelés facteurs de croissance, qui stimu-lent le passage des cellules souches de la moelle vers le sang.Pour le patient, l’allogreffe consiste dans un premier temps à administrer un traitement (conditionnement) à doses variables (défi nissant ainsi l’intensité du conditionnement) qui détruisent tout ou partie des cellules de la moelle du patient et qui, surtout, diminuent ses défenses immunitaires (permettant ainsi de ne pas rejeter la greffe). Ensuite, les cellules souches du donneur sont injectées au malade. Ces nouvelles cellules vont coloniser la moelle osseuse, se multiplier et progressivement produire de nouvelles cellules sanguines, dont les lymphocytes. Ceux-ci seront alors indemnes de la maladie.
La greffe de cellules souches ❙ne peut être envisagée pour tous les patientsPour qu’une greffe de cellules souches soit envisageable, le patient doit notamment être en mesure de supporter le conditionnement précédant la greffe (même si en raison de l’âge la majorité des conditionnements utilisés dans cette indication sont dits atténués), ainsi que l’immunodépression (baisse des défenses immunitaires de l’organisme) qui la suit. Cette approche thérapeutique n’est pas dénuée de risques et il faut donc que l’état de santé général du malade soit bon. La greffe de cellules souches est ainsi plutôt réservée aux patients les plus jeunes et les moins fragiles, et qui, sauf exception, sont en situation de rechute de la maladie.
21
Les traitements de la LLC sont dénués ❙d’effets indésirablesComme la plupart des médicaments, ceux employés contre la LLC présentent des effets indésirables. Ceux-ci sont plus ou moins fréquents et plus ou moins importants. Cela dépend notamment des médicaments administrés et de la sensibilité individuelle de chaque malade. Les principaux effets indésirables de chaque médicament sont connus des hématologues. Avant tout trai-tement, ils informent leurs patients des effets indésirables qui risquent de survenir et des signes annonciateurs. De leur côté, les malades ne doivent surtout pas hésiter à parler à leur médecin des effets indésirables qu’ils subissent, afi n d’éviter que ceux-ci ne deviennent trop importants et de modérer leur impact sur la qualité de vie. Dans la plupart des cas, il est en effet possible de limiter, voire de prévenir, ces effets indésirables avec des médi-caments appropriés.
Toute perte de cheveux liée au traitement ❙est définitiveLe mode d’action d’un certain nombre de médicaments de chimiothérapie fait que ceux-ci s’attaquent non seulement aux cellules cancéreuses, mais aussi à d’autres cellules de l’organisme, en particulier aux follicules pileux. Ceux-ci sont les cellules où prennent naissance les poils. La prise de ces médicaments entraîne alors la chute des cheveux, mais aussi des cils, des sourcils et des poils pubiens, au cours des premières semaines qui suivent le début de la chimiothérapie. Bien que souvent diffi cile à accepter, car très voyante, la perte des cheveux est toujours réversible. Les cheveux et les autres poils commencent à repousser dès la fi n du traitement ou peu de temps après selon les cas. Les médicaments habituellement prescrits contre la LLC entraînent le plus souvent une perte de cheveux modérée.
22
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Il est possible de prévenir ou de limiter les ❙nausées et les vomissements liés aux traitementsCertains médicaments de chimiothérapie sont dits “émétisants”, c’est-à-dire qu’ils provoquent des nausées et/ou des vomis-sements. Ces effets indésirables apparaissent le plus souvent immédiatement après l’administration du traitement ou au cours des jours qui suivent. Ils s’estompent ensuite progressivement. La survenue de ces troubles est variable d’une personne à une autre, en fonction des médicaments prescrits et de la sensibi-lité individuelle de chacun. Il existe aujourd’hui de nombreux médicaments qui permettent non seulement de soulager, mais surtout de prévenir les nausées et les vomissements induits par la chimiothérapie. Ces médicaments “antiémétiques” sont généralement associés pour obtenir une plus grande effi cacité. Selon les cas, ils sont administrés par voie orale, intraveineuse ou rectale. Par ailleurs, différentes mesures concernant l’ali-mentation sont préconisées : par exemple, préférer les aliments faciles à digérer, éviter les odeurs trop prononcées, fractionner les repas.
Des transfusions de produits sanguins peuvent ❙être nécessaires au cours de la maladieLorsque la baisse du taux d’hémoglobine et/ou du nombre de plaquettes sanguines devient trop prononcée, l’hématologue peut proposer d’effectuer une ou plusieurs transfusions de globules rouges et/ou de plaquettes. Grâce à ces apports, il est ainsi possible de corriger pendant un certain temps l’anémie et/ou la thrombopénie induites par la LLC.
En cas d’infections, il faut arrêter le traitement ❙contre la LLC
Les infections par des virus, des bactéries ou des champignons peuvent être relativement fréquentes et répétées lorsque la
23
maladie est en phase évoluée. Ces infections nécessitent d’être traitées rapidement avec les médicaments appropriés afi n d’éviter qu’elles ne deviennent trop sévères. Dans certains cas, une hospi-talisation peut être nécessaire. La prise en charge thérapeutique des infections n’empêche pas de poursuivre le traitement de la LLC. Cependant, il est parfois nécessaire d’adapter ou de décaler ce dernier afi n d’éviter des interactions avec les médicaments prescrits contre une infection.Pour diminuer le risque infectieux, le médecin peut prescrire à titre préventif des médicaments anti-infectieux de façon systé-matique et pendant plusieurs mois.
Il peut être proposé de participer ❙à un essai thérapeutiqueDe nombreuses recherches sont en cours pour tenter d’améliorer le traitement de la LLC. C’est grâce à de telles recherches que d’importants progrès thérapeutiques ont été obtenus ces dernières années, en particulier la mise à disposition de nouveaux médi-caments et de nouvelles stratégies thérapeutiques. Mais, pour que ces avancées puissent bénéfi cier à l’ensemble des malades, il est nécessaire de les évaluer auparavant dans le cadre d’essais thérapeutiques. Les essais ont pour objectif de s’assurer qu’un nouveau médicament ou une nouvelle approche thérapeutique sont à la fois effi caces et sûrs, comparativement à des traitements ou des stratégies parfaitement connus. Les modalités de réalisa-tion des essais sont très encadrées par la loi, afi n notamment de protéger les patients et de ne pas les exposer à des risques inutiles. Ainsi, un patient ne peut pas être inclus dans un essai sans avoir reçu une information détaillée, par oral et par écrit, et sans avoir donné son consentement écrit. La recherche thérapeutique sur la LLC est très active et de nombreux essais sont régulièrement réalisés. Il est donc fréquent que soit proposé aux patients qui ont besoin d’un traitement de participer à ces essais.
24
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Vivre avec une leucémie lymphoïde chronique
La survenue d’une fièvre ou d’une perte de poids ❙doit conduire à consulterChez les personnes dont la maladie est en phase d’évolution, les défenses immunitaires sont souvent altérées, de façon plus ou moins prononcée. L’organisme de ces personnes est alors moins en mesure de contrôler les virus, bactéries ou champi-gnons que l’on rencontre dans la vie de tous les jours. Chez ces patients, les infections sont généralement plus fréquentes et présentent un risque plus important de devenir sévères. Les premiers signes de toute infection ne doivent donc pas être pris à la légère et nécessitent de consulter sans délai son médecin généraliste ou son hématologue. Ces signes peuvent notam-ment être une fi èvre, une toux ou des diffi cultés à respirer, des maux de tête ou de ventre, une perte de poids sans cause apparente.
Des précautions particulières sont nécessaires ❙dans la vie de tous les jours
Lorsque la maladie est asymptomatique, aucune précaution particulière ne doit être respectée dans la vie de tous les jours.
Les personnes atteintes de la maladie et leur entourage peuvent vivre le plus normalement possible. À partir du moment où un traitement devient nécessaire, il faut surtout prendre garde aux risques d’infection en raison de l’affaiblissement des défenses immunitaires. Il est ainsi préférable d’éviter d’être en contact avec des personnes présentant des signes d’infection, même s’il s’agit d’un simple rhume.
25
Après les traitements, toute activité physique ❙est déconseilléeIl est recommandé d’avoir des activités physiques après l’arrêt d’un traitement, voire, si cela est possible, pendant ce dernier, et ce malgré la fatigue que l’on peut ressentir. L’activité physique contribue en effet à améliorer la qualité de vie. Elle a des effets bénéfi ques pour le corps, car elle aide à lutter contre la perte du capital musculaire (qui augmente la fatigue), et permet une récupération plus effi cace. De plus, elle concourt à un mieux-être psychologique. L’intensité des exercices pratiqués n’est pas importante. L’essentiel est de faire ce que l’on peut, si possible tous les jours : une promenade, une petite balade en vélo, des assouplissements, etc.
Il n’est pas recommandé de se faire vacciner ❙contre la grippe si l’on est atteint d’une LLC
La vaccination contre la grippe est tout à fait envisageable lorsqu’on a une LLC, notamment pour les personnes au stade A
qui ne sont pas traitées. Il n’existe pas de contre-indication à rece-voir ce vaccin. Cependant, en cas de défi cit immunitaire, l’effi cacité de cette vaccination est incertaine. Il est donc conseillé de discuter avec son médecin de l’intérêt de se faire vacciner ou pas.
Un soutien psychologique est rarement nécessaire ❙pendant la maladieSavoir que l’on est atteint d’une maladie comme la LLC, c’est-à-dire d’un cancer, a toujours des répercussions psychologiques. Déprime, colère, ressentiment, frustration, de nombreux senti-ments peuvent surgir tout au long de la maladie. L’anxiété et le stress générés par le fait d’être malade et par l’incertitude de l’avenir peuvent altérer, parfois de façon importante, la qualité de vie et les relations avec l’entourage. Lorsque les diffi cultés rencon-trées deviennent trop lourdes à porter, il peut être bénéfi que de consulter un psychologue ou un psychiatre. Au cours des entre-
26
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
tiens, le patient peut exprimer ses émotions, ses angoisses, les problèmes qu’il rencontre, et bénéfi cier de l’avis, neutre et bien-veillant, d’un spécialiste. Le soutien psychologique ainsi apporté peut contribuer à apaiser les tensions éprouvées par le patient et à lever les diffi cultés auxquelles il se heurte. Pour rencontrer un psychologue ou un psychiatre, le plus simple est de demander conseil à son hématologue et/ou à son médecin traitant.
La maladie peut avoir un retentissement ❙sur la sexualitéLa sexualité fait partie intégrante de la vie de tout un chacun. Mais le poids de la maladie et de ses répercussions peut conduire à une baisse du désir, chez la personne malade mais aussi chez son partenaire. Afi n d’éviter que des sentiments d’incompré-hension ou d’insatisfaction ne s’installent durablement, il est généralement utile de communiquer avec son partenaire sur les diffi cultés rencontrées. Pour favoriser la communication, la consultation d’un psychologue ou d’un sexologue, seul ou en couple, peut apporter une aide bénéfi que.
Le recours aux médecines alternatives est à éviter ❙à tout prixLes médecines alternatives, telles que l’acupuncture, l’homéopa-thie, la phytothérapie ou la sophrologie, peuvent être utiles pour aider une personne malade à faire face au stress et aux diffi cultés psychologiques engendrées par la maladie. Elles peuvent égale-ment permettre de surmonter des troubles tels que les maux de tête ou l’insomnie. Enfi n, elles peuvent contribuer à se sentir mieux “dans son corps et dans sa tête” lorsque l’un et l’autre sont malmenés par la maladie. Il est toutefois préférable d’éviter les traitements alternatifs qui promettent des miracles ou qui réclament l’arrêt de tout traitement conventionnel. Dans tous les cas, il est recommandé de demander conseil auparavant à son médecin traitant et/ou son hématologue, notamment pour s’assurer de l’absence d’interactions entre les produits proposés et le traitement de la maladie.
27
La LLC est une maladie prise en charge à 100 % ❙par l’Assurance maladieLa LLC fait partie des affections de longue durée (ALD), c’est-à-dire des pathologies qui donnent droit à une prise en charge à 100 % par l’Assurance maladie. Cela signifi e que le patient n’a pas à s’acquitter de ce que l’on appelle le ticket modéra-teur, autrement dit la part des prestations et des soins qui reste normalement à la charge des malades (et qui est éventuelle-ment remboursée par une mutuelle). La prise en charge à 100 % concerne tous les soins et toutes les prestations liés à la LLC, dans la limite des tarifs de remboursement prévus par l’Assurance maladie. Les éventuels dépassements d’honoraires ainsi que, en cas d’hospitalisation, le forfait journalier hospitalier restent dus par le patient (ou sont remboursés par sa mutuelle). Par ailleurs, la prise en charge à 100 % ne porte pas sur les frais médicaux liés aux problèmes de santé autres que la LLC. Ceux-ci sont remboursés aux taux usuels.
C’est au patient de faire la demande ❙de prise en charge à 100 %La demande est effectuée par le médecin traitant, en concerta-tion avec l’hématologue. Pour cela, il doit remplir un formulaire spécifi que, le protocole de soins. Celui-ci mentionne le diagnostic de la LLC ainsi que les traitements prévus. Ce formulaire est adressé par le praticien au médecin-conseil de la caisse primaire d’assurance maladie dont dépend le patient. Le médecin-conseil donne ensuite son accord pour la prise en charge à 100 % d’une partie ou de la totalité des soins et des traitements liés à la LLC. La validité du protocole du soin est établie pour une durée déter-minée, qui peut être renouvelée en fonction de l’évolution de la maladie.
28
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Il n’est plus possible de travailler ❙lorsqu’on est atteint d’une LLC
Pour les personnes dont la maladie est asymptomatique, la poursuite d’une activité professionnelle est tout à fait envi-
sageable. Lorsque la LLC est en phase évolutive, notamment pendant la période de traitement, il peut être plus compliqué de continuer à travailler, en raison des allers-retours répétés à l’hôpital, des effets indésirables des médicaments et de la fatigue ressentie. En pratique, tout dépend de l’état de santé général de la personne, de la manière dont elle supporte le traitement et des aménagements de son temps de travail qu’elle est susceptible d’obtenir pour suivre correctement le traitement. S’il devient diffi cile de poursuivre l’activité professionnelle, le médecin est en mesure de prescrire un arrêt de travail. La personne doit alors en informer son employeur et l’assurance maladie dans un délai de 48 heures. Pour les salariés du régime général, l’arrêt de travail est pris en charge sur une durée de trois ans dès lors que le patient est reconnu être en situation de longue maladie.Pour les fonctionnaires, un congé de longue maladie, d’une durée de trois ans, peut être demandé. Ils ont également la possi-bilité de prendre un congé de longue durée pour une période maximale de cinq ans. De leur côté, les contractuels ont droit à un congé de grave maladie si leur ancienneté est d’au moins trois ans.
Un mi-temps thérapeutique peut être envisagé ❙pour reprendre son activité professionnelleAprès une période d’arrêt de l’activité professionnelle en raison de la maladie, il est possible de recommencer à travailler dans un cadre aménagé. Une visite de “pré-reprise” doit dans un premier temps avoir lieu avec le médecin du travail, afi n d’évaluer l’aptitude de la personne et les aménagements possibles (ceux-ci
29
devant être défi nis en accord avec l’employeur). Une demande de mi-temps thérapeutique, quant à elle, doit être adressée au médecin-conseil de la caisse d’assurance maladie dont le patient dépend, accompagnée d’un certifi cat du médecin traitant. En cas d’accord, le mi-temps thérapeutique est autorisé pour une période de trois mois, et peut être renouvelé pour une durée maximale d’un an. Lorsqu’une invalidité est reconnue (catégorie 1), il est possible de prolonger le mi-temps thérapeutique sans limitation de durée.
Des indemnités peuvent être perçues ❙en cas d’invalidité liée à la maladieUne pension d’invalidité, appelée “allocation aux adultes handi-capés” (AAH), peut être obtenue par les personnes dont la capa-cité de travail ou les gains sont réduits de deux tiers au minimum. Cette pension peut également être attribuée lorsqu’un malade a bénéfi cié des indemnités journalières pendant trois ans. La demande d’AAH est effectuée par le médecin traitant ou le médecin-conseil de l’Assurance maladie. Elle doit être adressée au bureau d’aide sociale de la mairie du domicile du patient, qui statue sur dossier médical.
Il est possible d’avoir accès aux assurances et aux ❙prêts bancaires lorsqu’on est atteint d’une LLCCes dernières années, différentes dispositions successives ont été adoptées pour améliorer l’accès à l’emprunt et à l’assurance des personnes atteintes d’une maladie grave. La dernière en date, entrée en vigueur en janvier 2007, est la convention AERAS (s’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé). Cette dernière concerne les prêts professionnels et immobiliers, ainsi que les crédits à la consommation. Des informations précises concernant cette convention sont disponibles sur le site www.aeras-infos.fr.
30
Leucémie Lymphoïde ChroniqueSur la
Les articles publiés dans Correspondances en Onco-hématologie le sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
Tous droits de reproduction, d’adaptation et de traduction par tous procédés réservés pour tous pays.
Edimark SAS (DaTeBe éditions) – © décembre 2006
Imprimé en France – Point 44 - 94500 Champigny-sur-Marne – Dépôt légal à parution
Il existe une association de patients ❙spécifiquement axée sur la leucémie lymphoïde chroniqueDes patients et leur entourage ont souhaité former une association pour échanger des informations, trouver une assistance, sentir un soutien pour affronter cette pathologie : l’association SILLC (association de Soutien et d’Information à la Leucémie Lymphoïde Chronique et à la Maladie de Waldenström). Les membres de cette association ont voulu utiliser les moyens modernes de communication pour mettre à la disposition de tous ce qui par expérience nous a semblé essentiel. Il appartient à chacun de contribuer à enrichir, à partager et de diffuser ce soutien. Vous pourrez trouver d’autres informations sur l’association SILLC en vous rendant sur le site www.sillc-asso.org.
31
Notes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Association de Soutien et d’Information à la Leucémie Lymphoïde Chronique et à la maladie de Waldenström
Un site internet pour répondre à vos questions :
www.sillc-asso.org
PageSILLC indd 1 17/12/08 15:58:01
8602
5685
Éta
bli l
e 17
/02/
09
