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DIPLOME INTER-UNIVERSITAIRE DE PEDOGOGIE MEDICALE

PARIS V, VI, XI et XII

Année 2016-2017

Evaluation et amélioration des connaissances

sur la résistance bactérienne et l’antibiothérapie

des étudiants de 2ème

cycle

Laurence Armand, Service de bactériologie, Hôpital Bichat, Paris VII

Xavier Lescure, Service de maladies infectieuses, Hôpital Bichat, Paris VII

Céline Plainvert, Service de bactériologie, Hôpital Cochin, Paris V

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SOMMAIRE

RESUME……………………........………………………..………………..………….

I - INTRODUCTION………........………………………..………………..…………..

II - OBJECTIFS……………….………………...…………………………………….....

III - METHODES………………………….………………….…………………………

IV – RESULTATS………………………………………………………………………

1 - Participation des étudiants à l’étude……..………………………………………….

2 - Connaissances générales sur l’épidémiologie de la résistance bactérienne………..

3 - Connaissances sur les bactéries multi et hautement résistantes ……………...……..

4 - Connaissances sur les résistances spécifiques des bactéries aux antibiotiques…….

5 - Connaissance sur les antibiotiques et l’antibiothérapie……………………………..

6 - Situations cliniques…………………………………………………………………..

7 - Réalisation du diaporama de réponses……………….………………………………

IV - DISCUSSION……………………………….……………………………….……..

1 - Principaux enseignements de l’enquête……………………………………………....

2 - Différences inter-universitaires………………………………………………………

3 - Commentaires détaillés des résultats………………………………………………..

4 - Forces et faiblesses…………………………………………………………………..

5 - Expériences similaires……………………………………………………………….

6 - Apport pédagogique de l’enquête et approche didactique de la réalisation du

diaporama………………………………………………………………………………...

7 – Perspectives…………………………………………………………………………

BIBLIOGRAPHIE ………………………………………………………………………

ANNEXE 1 : Questionnaire……………………………………………………………..

ANNEXE 2 : Taux de réponses aux questions………………………………………….

ANNEXE 3 : Diaporama éducatif……………………………………………………….

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RESUME

Introduction

La résistance bactérienne aux antibiotiques est un problème majeur de santé publique. Un des

moyens de lutter contre la résistance aux antibiotiques est de sensibiliser les futurs médecins à

ce phénomène et de favoriser le bon usage des antibiotiques par la mise en place de

formations éducatives, notamment au cours de l’externat. L’enseignement de l’antibiothérapie

aux futurs prescripteurs est essentiel. Notre travail avait pour but (i) d’évaluer les

connaissances des étudiants de 2ème

cycle des études médicales sur la résistance bactérienne et

l’antibiothérapie et (ii) d’établir un diaporama éducatif afin d’améliorer ces connaissances.

Méthodes

Un questionnaire comprenant des questions de connaissance sur la résistance bactérienne et le

bon usage des antibiotiques. Ce questionnaire a été diffusé à l’ensemble des étudiants de 2ème

cycle des études médicales des universités de Paris V et Paris VII. Dans un deuxième temps,

un diaporama éducatif a été réalisé pour aider les étudiants à retenir les points clés.

Résultats

Un total de 270 étudiants (201 pour Paris V, 69 pour Paris VII) a participé à l’enquête soit

11% de la population ciblée. D’un point de vue général les étudiants se sentent réellement

concernés par le problème de l’augmentation de la résistance bactérienne aux antibiotiques.

Ils connaissent les grands messages sur la résistance bactérienne et le mésusage antibiotique.

Ils ont une très bonne connaissance des termes BLSE et SARM et une relativement bonne

connaissance des termes CPE et ERV sans pour autant bien cerner la différence entre les deux

niveaux de multirésistance et ce que cela implique en termes de gestion de risque et d’impact

sur la morbi-mortalité. Par contre, les questions sur les mécanismes de résistance et leurs

supports ont mis les étudiants en échec. La notion de l’impact écologique des antibiotiques sur

les microbiotes est acquise d’une façon générale mais pas de façon suffisamment précise pour

être utilisée dans le choix des antibiotiques. Les réponses concernant les différentes situations

cliniques et les recommandations des infections ne sont pas acquises alors que les questions

étaient assez simples. Les résultats de l’enquête nous ont permis de réaliser un diaporama

didactique mettant le doigt sur les items peu maitrisés par les étudiants

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Conclusion

Au total, nous avons mené une enquête très enrichissante inter-universitaire et

interdisciplinaire qui nous a permis de mettre en évidence les points faibles des connaissances

des étudiants dans le domaine de l’antibiothérapie et la résistance aux antibiotiques et d’en

tirer parti pour la réalisation d’un diaporama éducatif.

Mots clés : pédagogie, infectiologie, bactériologie, antibiotiques, résistance, deuxième cycle.

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I - INTRODUCTION

L’augmentation des résistances bactériennes est aujourd’hui un problème majeur de santé

publique. Depuis l’utilisation des antibiotiques, la résistance n’a jamais cessé d’augmenter et

les bactéries ont toujours réussi à contourner l’action des antibiotiques. A peine quelques

années après la mise sur le marché de la pénicilline, sont apparues les premières souches de

Staphylococcus aureus résistantes à la pénicilline, puis dans les années 60 les premières

souches de bactéries multi-résistantes (BMR), le S. aureus résistant à la méticilline (SARM)

ne laissant que la vancomycine comme alternative thérapeutique. Actuellement, avec la

dissémination mondiale des Entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu

(E-BLSE), ce sont chez les bacilles à Gram négatif que la multi-résistance est la plus

inquiétante (1). Depuis les années 80, l’avènement des « super antibiotiques » comme les

carbapénèmes et l’émergence d’autres priorités de santé infectieuse comme le SIDA, la

recherche industrielle sur les nouveaux antibiotiques s’est considérablement ralentie.

L’augmentation de l’utilisation des carbapénèmes, seule vraie alternative pour le traitement

des infections sévères à BLSE, a ensuite fait le lit des souches productrices de

carbapénémases (EPC) ne laissant, elles, que de très rares alternatives thérapeutiques en cas

d’infection (2). La découverte régulière de nouveaux mécanismes de résistance aux

antibiotiques amène avec elle la crainte d’une ère post-antibiotique. Si rien ne change en

termes d’usage antibiotique et dispersion de la résistance bactérienne, les maladies

infectieuses pourraient redevenir l’une des premières causes de mortalité dans le monde à

l’horizon 2050. Face à cette situation, l’organisation mondiale pour la santé (OMS) et les

gouvernements français, britanniques et américains ont lancé des plans d'envergure pour lutter

contre les résistances bactériennes.

La France est toujours l’un des plus gros pays consommateurs d’antibiotiques en Europe avec

une consommation de plus de 30% par rapport à la moyenne de l’Europe et de 3 fois plus par

rapport aux pays les moins consommateurs. Selon l’étude Burden menée par l’Institut de

veille sanitaire, on estime aujourd’hui que plus de 150.000 patients par an développent une

infection à bactérie multi résistantes (BMR) et que près de 12.500 en décèdent (3). La

consommation d’antibiotique en ville représente 80% de l’utilisation des antibiotiques en

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médecine humaine a, à nouveau, augmenté de près de 7% sur les dix dernières années, depuis

la campagne grand public « les antibiotiques, c’est pas automatique ».

Pour tenter de lutter contre cette dérive de la consommation d’antibiotiques favorisant la

diffusion de la résistance bactérienne, cinq grands axes ont été identifiés dans le plan

national : coût de l’antibiorésistance, bon usage des antibiotiques, communication -

information - éducation, recherche - innovation et environnement. Sur le plan de la formation,

l’idée est de mettre en place une obligation de formation initiale sur le bon usage des

antibiotiques et les résistances pour les internes en médecine.

Devant ce constat, il est important de sensibiliser les futurs médecins au plus tôt dans leurs

études sur l’enjeu que constitue l’augmentation des résistances bactériennes. Une meilleure

compréhension et connaissance des mécanismes de résistance et de l’antibiothérapie pourrait

leur permettre de mieux appréhender ce phénomène.

II – OBJECTIFS

Les objectifs de notre travail étaient doubles. Le premier objectif était d’évaluer les

connaissances des étudiants de 2ème

cycle de la faculté de médecine sur trois items, (i) les

connaissance générales sur le problème de la résistance bactérienne et sur les bactéries multi-

résistantes, (ii) les connaissances spécifiques des mécanismes et taux de résistance des

bactéries fréquemment rencontrées en pathologie humaine et enfin (iii) les connaissance en

antibiothérapie selon les situations cliniques.

Le second objectif était de réaliser un diaporama le plus pédagogique possible en fonction des

réponses des étudiants au questionnaire. Ce diaporama, adapté au niveau de réponse des

étudiants interrogés a été réalisé dans l’optique de pouvoir être diffusé, à termes, sous forme

d’un MOOC.

7

III – METHODES

Il s’agit d’une étude transversale réalisée parmi les étudiants en 2ème

cycle des études

médicale des deux universités Paris V et Paris VII. Elle utilise également l’expertise de deux

disciplines médicales, la bactériologie et l’infectiologie.

Nous avons établi un questionnaire à partir du logiciel en ligne Google Form. Une partie

démographique permettait de connaitre la faculté d’origine de l’étudiant, l’année d’étude dans

laquelle il se situait et s’il avait déjà réalisé le module 7 «Santé, environnement et maladies

transmissibles ». Nous avons évalué la possibilité des étudiants d’accéder à un stage d’externe

en laboratoire et leur attrait pour un stage au sein d’un laboratoire de bactériologie et/ou

d’une équipe mobile d’antibiothérapie.

La seconde partie du questionnaire était constituée de questions de connaissance sur les 3

thèmes principaux pris en charge selon les spécificités de chacun :

- connaissances générales sur le problème de la résistance bactérienne et sur les

bactéries multi-résistantes (L. Armand)

- connaissances spécifiques des mécanismes et taux de résistance des bactéries

fréquemment rencontrées en pathologie humaine (C. Plainvert)

- connaissances en antibiothérapie selon les situations cliniques (X. Lescure)

Un accord préalable a été demandé à la présidente de la commission pédagogique de la faculté

de médecine de l’université Paris VII (Pr Agnès Lefort) et au président de la commission

pédagogique de la faculté de médecine de l’université Paris V (Pr Antoine Tesnière). Les

responsables d’enseignements des UE de microbiologie de ces deux facultés ont également

été informés de la mise en place de cette étude (Pr Stéphane Bonacorsi pour Paris VII et Pr

Jean-Luc Mainardi pour Paris V).

Le lien internet pour le questionnaire a été envoyé via les responsables administratifs des

étudiants de 2ème

cycle de chaque faculté le lundi 4 septembre 2017. Un envoi par

l’intermédiaire de deux étudiantes de Paris V et Paris VII a été fait sur les réseaux sociaux

8

d’externes (Facebook) le 12 septembre, enfin un mail de relance via la faculté de Paris VII a

été fait le 30 septembre.

Un diaporama de réponse à visée éducative a ensuite été réalisé en prenant en compte les

réponses des étudiants et sera envoyé dans les prochains jours.

Le test du Khi-deux a été utilisé comme test statistique, et une valeur de p <0,05 a été

considéré comme significative pour tous les tests.

IV - RESULTATS

1 - Participation des étudiants à l’étude

Les six premières questions de l’enquête avaient pour but d’étudier les différents horizons

dont sont issus les étudiants de 2ème

cycle ayant participé à notre enquête. Au total, 270

étudiants ont répondu au questionnaire sur une période de 27 jours. Sur la période considérée,

la distribution du nombre de réponses obtenues quotidiennement varie de 0 à 69 avec deux

pics immédiatement consécutifs à la diffusion de l’enquête le 4 septembre 2017 et à son relai

dans les réseaux sociaux d’externes le 12 septembre 2017 (Figure 1).

Figure 1 : Evolution du nombre de réponse quotidienne au questionnaire dans le temps

Les participants à notre enquête étaient pour 74% d’entre eux (n = 201), des étudiants inscrits

à la faculté de médecine de l’université Paris V (Tableau I). Les étudiants inscrits à la faculté

de médecine de l’université Paris VII ne représentent que 26% (n = 69). Il existe donc une

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mobilisation nettement plus importante des étudiants de l’université Paris V et ce dès le début

de l’enquête. En effet avant la diffusion de l’enquête sur les réseaux sociaux, 76 étudiants de

l’université Paris V avaient répondu au questionnaire contre 43 étudiants de l’université Paris

VII. Le relais par les réseaux sociaux a renforcé ce déséquilibre avec 125 nouveaux

participants de l’université Paris V pour 26 nouveaux participants de l’université Paris VII.

Au regard des données administratives obtenues auprès des services de la scolarité des

facultés concernées, 16% (n = 195) des étudiants inscrits en 2ème

cycle des études médicales

de l’université Paris V ont participé à notre enquête contre 5% (n = 63) de ceux inscrits en

2ème

cycle des études médicales de l’université Paris VII (p<0.0001) (Tableau I).

La répartition des participants à notre enquête entre les trois niveaux du 2ème

cycle des études

médicales est la suivante DFASM1 31%, DFASM2 23% et DFASM3 46% (Tableau I). Cette

répartition est similaire entre les deux facultés en dehors des DFASM2 qui sont

proportionnellement plus nombreux à l’université Paris VII. Au total 12 étudiants ayant

répondu à notre questionnaire ne sont pas inscrits en 2ème

cycle des études médicales. Il s’agit

de 3 étudiants de DFGSM3, 2 étudiants en année de césure pré 2ème

cycle et d’un étudiant

Erasmus pour la faculté de médecine de l’université Paris V et de 5 internes et d’un « super-

externe » pour la faculté de médecine de l’université Paris VII.

Tableau I. Caractéristiques académiques des étudiants interrogés.

Université Paris V Descartes Université Paris VII Diderot

Nombre de

participants à

l’enquête

Nombre

d’inscrits

Nombre de

participants à

l’enquête (%)

Nombre

d’inscrits

DFASM1 62 (17%) 395 18 419 (4%)

DFASM2 38 (9%) 417 22 358 (6%)

DFASM3 95 (24%) 399 23 369 (6%)

Total 195 (16%) 1211 63 1146 (5%)

Autres 6 Non

applicable 6

Non

applicable

10

Parmi les participants à notre étude, 37% (n = 100) ont déclaré avoir participé à

l’enseignement du « module 7- Santé, environnement et maladies transmissibles » dont la très

grande majorité (67%) inscrite à la faculté de médecine de l’université Paris VII. Cette

différence est probablement en lien avec la terminologie de dénomination des enseignements

qui est variable entre les facultés. Il en résulte néanmoins que 67 des 69 participants de la

faculté de médecine de l’université Paris VII ont bien suivi le cursus académique.

L’accès des étudiants à un éventuel stage en laboratoire au cours de leur externat fait l’objet

de la 4ème

question. Sur l’ensemble des participants, 60% (n = 163) ont déclaré avoir accès à

un stage en laboratoire au cours de leur externat contre 24% (n = 65) qui déclarent ne pas

avoir accès à ce type de stage et 16% (n = 42) qui n’en savent rien. Là encore des différences

significatives entre les deux facultés apparaissent ; 139 participants (69%) de l’université

Paris V déclarent avoir accès à un stage en laboratoire au cours de leur externat contre 24

participants (35%) de l’université Paris VII (p<0.0001). L’accès à un stage hospitalier en

laboratoire au cours de l’externat est donc très largement en lien avec la faculté

d’appartenance. Les spécificités des hôpitaux rattachés à chacune de ces deux facultés entrent

également en compte dans la répartition des stages entre les différentes spécialités et par voie

de conséquence sur l’accès à un stage hospitalier en laboratoire.

La 5ème

question a pour but d’évaluer l’intérêt des étudiants pour la réalisation d’un stage

hospitalier en laboratoire au cours de leur externat et en particulier au sein de quelle

discipline. Sur l’ensemble des participants, 70 (26%) n’ont pas répondu à cette question et

157 (58%) ont répondu que la réalisation d’un stage hospitalier en laboratoire n’était pas leur

priorité. Seuls 43 étudiants (16%) ont donc sélectionné parmi les disciplines proposées le ou

les stages en laboratoire susceptibles de les intéresser. Notamment, 17 étudiants ont

sélectionné une discipline unique, 13 étudiants ont sélectionné deux disciplines et 13 étudiants

ont sélectionné au moins 3 disciplines témoignant de leur attrait particulier pour la biologie

médicale. L’intérêt des étudiants pour les différentes disciplines s’est reporté comme suit par

ordre de fréquence : anatomopathologie (n = 21 ; 23%), parasitologie (n = 18 ; 19%),

virologie (n = 17 ;18%), génétique (n = 10 ; 11%), bactériologie (n = 8 ; 9%), immuno-

hématologie (n = 7 ; 8%), biochimie (n = 6 ; 6%), biologie de la reproduction (n = 5 ; 5%) et

toxicologie (n = 1 ; 1%). L’anatomopathologie est donc, parmi les disciplines de laboratoire

11

proposées, celle qui suscite le plus d’intérêt auprès de ces étudiants. Aucune différence

notable n’a été retrouvée entre les étudiants des 2 facultés.

La sixième question avait pour but d’évaluer l’intérêt des étudiants pour l’infectiologie du

point de vue du clinicien, du biologiste et du pharmacien. Sur l’ensemble des participants,

seuls 31 (11%) n’ont pas répondu à cette question et 34 (13%) ont répondu que ce n’était pas

leur priorité. L’intérêt des étudiants s’est porté sur le type de stage suivant par ordre de

fréquence : équipe mobile d’infectiologie (n = 163 ; 49%), stage mixte équipe mobile

d’infectiologie/laboratoire de bactériologie (n = 125 ; 38%), laboratoire de bactériologie (n =

32 ; 10%) et antenne de pharmacie dédiée au contrôle de la prescription antibiotique (n = 13 ;

4%). La réalisation d’un stage au sein de l’équipe mobile d’infectiologie est le souhait le plus

plébiscité suivi de près par un stage mixte équipe mobile d’infectiologie/laboratoire de

bactériologie. Ceci témoigne de l’affinité des étudiants pour l’infectiologie en général

incluant, la partie « laboratoire » de l’infectiologie. Aucune différence notable n’a été

retrouvée entre les étudiants des 2 facultés.

Le questionnaire ainsi que le pourcentage de bonnes et mauvaises réponses sont détaillés

respectivement dans les annexes 1 et 2.

Question 1.

Il est rassurant de constater que la quasi-totalité des étudiants se sentent concernés (78%

beaucoup et 20% assez) par le problème de l’augmentation de la résistance bactérienne aux

antibiotiques et ce quelle que soit la faculté considérée. Cela ne préjuge néanmoins pas du

niveau des connaissances de ces mêmes étudiants sur la résistance des bactéries aux

antibiotiques. Aucun d’entre eux ne semble réfractaire à ce phénomène.

2 - Connaissances générales sur l’épidémiologie de la résistance bactérienne

Questions 2 et 4

Les étudiants ayant répondu au questionnaire, ont bien assimilé le fait que la résistance

aux antibiotiques était due à un excès de consommation et que la France était parmi les pays

12

les plus gros consommateurs d’antibiotique (91,5%), prouvant que ces messages sont bien

passés. Cependant, la moitié d’entre eux (50,6%) pensent que la consommation des

antibiotiques en France continue de décroitre alors qu’elle est en augmentation constante (7%)

depuis la fin de la compagne : « Les antibiotiques, c’est pas automatique ». D’un point de vue

général, s’ils ont acquis le côté « One health » de la résistance (80% ont répondu qu’il

s’agissait d’un problème global en lien avec la santé animal), peu d’entre eux (18%)

connaissent les efforts significatifs menés sur la consommation des antibiotiques chez

l’animal en France et en Europe. Les étudiants connaissent bien la répartition de la

consommation des antibiotiques chez l’homme, en ville et à l’hôpital (94,1 et 92,6% de

bonnes réponses). Ils ont également bien intégré pour, les deux tiers d’entre eux, le rôle des

pays à bas et moyen revenus dans la dissémination des résistances.

Question 20

Une question sur le rôle du microbiote intestinal a permis de montrer que seul 50% des

étudiants avaient assimilé le rôle clef qu’il jouait dans la dissémination de la résistance et en

tant que réservoir de la résistance. Les étudiants ont des connaissances insuffisantes sur la

composition du microbiote intestinal qui est essentiellement constitué de bactéries anaérobies

puisque 81% des interrogés pensent que ce sont les Entérobactéries qui sont les constituants

principaux du microbiote.

3 - Connaissances sur les bactéries multi et hautement résistantes

Question 7, 12, 13, et 14

Les étudiants ont été interrogés sur leurs connaissances des différents types de bactéries multi

résistantes (BMR) et bactéries hautement résistantes (BHR). Ils sont 99,2 et 97,8% à savoir ce

qu’est un Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) et une Entérobactérie

productrice de BLSE (E-BLSE) respectivement (Figure 2). Ce résultat est très rassurant au

regard d’une enquête menée chez des médecins généralistes de ville qui montrait que seuls

65% d’entre eux connaissaient le terme de « BLSE » (4).

13

Les SARM sont bien assimilés comme étant des bactéries multi-résistantes, ainsi que

le fait que leur découverte chez un patient entraine la mise en place de précautions contactes

(81,3%). Tous les étudiants n’ont cependant pas connaissance de l’évolution épidémiologique

des SARM et des efforts réalisés en matière d’hygiène hospitalière, les SARM ne représentent

désormais plus que 15 à 20% des Staphylococcus aureus (34,4% de mauvaises réponses). De

façon plus inquiétante, 27% ne connaissent pas le mécanisme de résistance à la méticilline et

plus de la moitié ne savent pas que la résistance à la méticilline est croisée à l’ensemble des

bêta-lactamines : 40% pensent que les SARM sont sensibles aux céphalosporines de 3ème

génération et 60% qu’ils sont sensibles à l’imipénème. Ce point a été souligné dans le

diaporama de réponses.

Concernant les E-BLSE, 78,5% des étudiants savent qu’il s’agit de la BMR la plus

fréquemment isolée en France et 95,6% savent qu’elles « ne sont pas retrouvées que dans les

infections nosocomiales ». Mais comme pour le SARM, ils n’ont pas de notion de la

proportion qu’elles représentent au sein de l’espèce E. coli : plus de la moitié (53,5%) pensent

que ce taux est de 1 à 2 % alors que plus de 10% des Escherichia coli sont maintenant

porteurs de BLSE. De plus, la moitié d’entre eux (50%) ne savaient pas que la résistance par

BLSE était très fréquemment associée à des résistances à d’autres antibiotiques comme les

cotrimoxazole ou les fluoroquinolones pourtant responsables de leur statut de « multi

résistantes ».

Concernant les bactéries Hautement Résistantes (BHR), les étudiants sont moins

nombreux à connaitre leurs dénominations, au total 72 et 66% des répondants savent ce que

sont respectivement une Entérobactérie productrice de carbapénémase (EPC) et un

Entérocoque résistant à la vancomycine (7,5% déclarent « avoir déjà entendu ces termes mais

ne plus se rappeler exactement ce qu’ils signifiaient ») (Figure 2). Les étudiants de Paris VII

connaissent un peu mieux le terme d’Entérobactérie productrice de carbapénémase que ceux

de Paris V (85,5 vs 72,1 p=0.026), ils ont probablement été confrontés un peu plus

fréquemment à ce terme en raison du bassin de vie des hôpitaux associés à l’Université Paris

VII et d’une récente épidémie qui a eu lieu à l’hôpital Bichat. Si les étudiants ont bien

compris que les BHR étaient un problème courant dans certaines réanimations en Europe

(79,3%) seuls 50% d’entre eux ont compris le réservoir que constituent les pays en voie de

14

développement dans la dissémination mondiale de ce type de bactéries. Enfin, une partie

importante d’entre eux (72,1%) connaissent les recommandations nationales et savent qu’il

faut rechercher un portage systématique d’EPC lorsqu’un patient a été hospitalisé dans

l’année précédente. Seul un tiers d’entre eux savent que la colistine est l’antibiotique de choix

dans le traitement des infections à CPE, mais ce taux de réponse est attendu au regard du peu

de situations cliniques auxquelles ils ont été confrontés à ce niveau de leurs études.

Figure 2 : Taux de réponses obtenus à la question : « Connaissez-vous ces termes ? »

Question 27 :

Les relations avec le laboratoire de bactériologie sont essentielles pour que les différents

acteurs soient synergiques pour lutter contre ce phénomène inquiétant. Les étudiants doivent

savoir qu’il existe actuellement des outils de diagnostic rapide qui peuvent les aider dans la

mise en route d’une antibiothérapie. Un peu plus de 55% d’entre eux savent que le délai de

positivité d’une hémoculture à cocci à Gram positif peut les orienter vers un S. aureus ou un

Staphylocoque à coagulase négative et donc potentiellement une contamination. Trop peu

(18%) connaissent l’existence d’une PCR rapide qui peut leur rendre la présence ou non d’un

S. aureus et sa résistance à la méticilline dans une hémoculture positive. Comme nous

l’avions déjà souligné dans une question précédente, les étudiants ne connaissent pas le

mécanisme de résistance des SARM. Ces deux points ont été soulignés dans le diaporama.

15

4 - Connaissances sur les résistances spécifiques des bactéries aux antibiotiques

Les items des questions 8 à 11, 15 et 17 abordent d’une part les résistances naturelles des

principales bactéries rencontrées en pathologie humaine vis-à-vis des classes d’antibiotiques

utilisées habituellement en thérapeutique, d’autre part la fréquence de la résistance acquise de

ces mêmes bactéries ainsi que les mécanismes en causes et enfin les modifications génétiques

à l’origine de la résistance.

Questions 8, 9, 10, 15 et 17.

Ces questions sur la résistance naturelle des aminosides et bêta-lactamines ont posé problème

aux étudiants. En effet les propositions exactes n’ont pas été sélectionnées à une large

majorité par les participants ; les items sur bêta-lactamines et Streptococcus pyogenes,

Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli et Legionella pneumophila n’ont obtenu

respectivement que 12,6%, 46,5%, 58,8% et 75,1% de bonnes réponses. De plus les

propositions inexactes concernant la sensibilité des bêta-lactamines sur Enterobacter

aerogenes, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes et

les entérocoques ont été sélectionnées par respectivement 15, 2%, 16,9%, 31,5%, 32,7% et

48,1% des participants. De la même façon, 32,2% des étudiants ont sélectionné l’item inexact

sur les aminosides et les germes anaérobies stricts. Si on s’intéresse plus spécifiquement aux

items sur la résistance naturelle des entérobactéries, les propositions exactes n’ont obtenu que

20% et 58,3% de bonnes réponses. En revanche, à l’exception de l’item piège des macrolides,

les items faux n’ont été sélectionnés que dans 8,8% à 19,2% des cas par les étudiants. On peut

noter que près de 20% des étudiants ont fourni une réponse fausse pour les aminosides.

Les notions basiques de résistance naturelles vis-à-vis des bêta-lactamines et aminosides,

deux classes d’antibiotiques pourtant largement utilisées en thérapeutique ne semblent pas

acquises. Il en est de même pour les résistances naturelles des entérobactéries. Ces notions ont

fait l’objet d’un point particulier dans le diaporama.

Questions 9, 10, 11 et 17.

Ces questions relatives à la résistance acquise aux antibiotiques par les bactéries soulignent

que les étudiants ont bien conscience que l’utilisation d’antibiotiques contribue à l’émergence

de la résistance aux antibiotiques pour 95% d’entre eux. D’autre part, la notion de

16

pneumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline semble bien connue pour 77,5% des

étudiants. Cependant, seuls 30,2% des étudiants savent que la cloxacilline est active sur un S.

aureus producteur de pénicillinase. D’autres part, les items relatifs à la fréquence des

résistances acquises chez E. coli, S. aureus et E. faecium n’ont obtenu des réponses exactes

que dans 35,1% à 57,6% des cas. On peut toutefois noter que pour seulement 8,7% des

étudiants l’amoxicilline est toujours active sur Neisseria meningitidis.

Les étudiants ont bien conscience que l’utilisation d’antibiotique et l’émergence de la

résistance des bactéries aux antibiotiques sont liées mais les mécanismes à l’origine de cette

émergence restent vagues pour 41,2% d’entre eux. Les items relatifs aux mécanismes de la

résistance acquise aux antibiotiques ont obtenu des taux mitigés de réponses exactes ; près de

22,8% des étudiants répondent correctement pour les bêta-lactamines mais 39% donnent une

réponse inexacte pour les fluoroquinolones. En revanche l’idée que la résistance aux

antibiotiques peut se transférer entre bactérie est bien acquise pour 83,9% des étudiants.

Ces notions de mécanisme de résistance aux antibiotiques et de support génétique de la

résistance sont relativement abstraites et ont fait l’objet d’un rappel dans le diaporama.

Question 29.

La physiopathologie et le traitement de la diarrhée à Clostridium difficile sont maitrisés avec

respectivement plus de 70% et 80% de réponses justes. En revanche la notion de l’apparition

sous antibiotique et ce quelle que soit la classe d’antibiotique ainsi que celle du lavage

mécanique des mains afin d’éliminer les spores restent floues pour les étudiants. Ces deux

points particuliers ont été abordés dans le diaporama. Près de 40% des étudiants sont tombés

dans le piège de la voie d’administration de la vancomycine pour le traitement des formes

sévères.

Question 30.

L’épidémiologie de la cervicite aigüe est parfaitement maîtrisée avec 90% de réponses

exactes. La partie antibiothérapie est moins bien maîtrisée notamment la notion d’associer un

anti-gonocoque à un anti-Chlamydia dans le traitement probabiliste de la cervicite aigüe (20%

de réponses inexactes). Une fois encore, l’item relatif à la résistance acquise est celui auquel

les étudiants ont le moins bien répondu avec seulement 30% de réponses exactes. Le

traitement de la syphilis est quant à lui maîtrisé par plus de 70% des étudiants.

17

5 - Connaissance sur les antibiotiques et l’antibiothérapie

Bon usage ATB, PKPD, absorption, gestion des EI, durée de traitement

Question 5, 16, 18, 19, 21 et 28.

La notion que fièvre ne signifie pas systématiquement prescription antibiotique est

parfaitement acquise en théorie même si l’on sait qu’elle n’est pas si simple à appliquer sur le

terrain (99,6% de réponses exactes). Parmi les questions faciles et mal intégrées, on note que

plus d’un étudiant sur deux ne donnent pas le fameux délai des 48 à 72 heures pour juger de

l’efficacité d’un traitement antibiotique (74% de réponses fausses). Par ailleurs, il est

surprenant de constater que l’ancien dogme de considérer que « tout traitement antibiotique

démarré doit être poursuivi un temps minimum pour limiter le risque d’émergence de

résistance même s’il est rapidement jugé inutile » est encore assez présent dans l’esprit des

jeunes étudiants (20,3%).

Les réponses concernant le monitoring plasmatique des antibiotiques sont assez surprenantes.

Certes les aminoglycosides et les glycopeptides sont les premiers items répondus mais le taux

de réponse, vu la facilité de la question est assez faible (73,2% pour les aminoglycosides et

52,4% pour les glycopeptides). Ces éléments étant tellement corrélés à l’efficacité et à la

tolérance de ces deux familles antibiotiques qu’il semble évident que l’information n’est pas

clairement transmise en deuxième cycle.

Il est étonnant de voir le taux de réponse fausse concernant l’amoxicilline ; 87,1% des

étudiants ont répondu que l’amoxicilline présentait une excellente absorption orale. Nous

avons donc insisté sur le diaporama sur le taux moyen d’absorption de la pénicilline A et sa

caractéristique saturable quand on augmente les doses. Cependant, cette caractéristique n’est

pas souvent prise en compte en pratique clinique et il ne faudrait pas communiquer un

message inverse à celui souhaité qui serait de favoriser l’usage des fluoroquinolones vs les

pénicillines en ville par exemple.

La notion des interactions de la rifampicine concernant l’inhibition de l’isoenzyme 3A4 du

cytochrome P450 est bien acquise (84,5% de réponses exactes). C’est important. Il est plus

étonnant et rassurant de voir que l’impact des antibiotiques sur la biodiversité des microbiotes

est un concept intégré (77,8% de réponses exactes). Le risque d’allongement du QT des

macrolides est moins bien connu que celui identifié pour les fluoroquinolones. Cela a été pris

18

en compte dans le diaporama. Le niveau de réponse fausse concernant l’allergie aux bêta-

lactamines (52%) confirme le manque de précision dans la gestion des effets indésirables liés

à cette famille. Nous avons insisté dans le diaporama sur la perte de chance de cette

« étiquette » imprécise et très souvent fausse des personnes « allergiques aux bêta-

lactamines ».

La durée de traitement de pathologies fréquentes comme la pneumonie communautaire à

Streptococcus pneumoniae ou la dermo-hypodermite streptococcique est bien intégrée

(respectivement 76 ,5% et 65,2% de réponses exactes). Par contre, environ 1/3 des étudiants

sont tombés dans les pièges concernant les infections à C. difficile (38,1% de réponses

fausses) et l’infection urinaire masculine (30,4% de réponses fausses).

Concernant l’abstention thérapeutique, qui est un enjeu majeur pour améliorer l’usage global

des antibiotiques, voici des items très simples dont les réponses ne sont pas si bonnes ;

morsure de tique (45% de réponses fausses), furoncle simple (49% de réponses fausses) ou

encore exacerbation de BPCO stade II (38% de réponses fausses). En dehors de la question

parfaitement maitrisée du traitement de la bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte

15,3% de réponses fausses seulement), le bras de levier concernant les situations fréquentes à

abstention thérapeutique est important. Nous avons adapté le diaporama en fonction de ces

informations.

6- Situations cliniques

Question 22, 23, 25 et 26.

Concernant le traitement des infections urinaires, il est frappant de noter que cette notion du

traitement de la cystite simple a été parfaitement intégrée par les étudiants (81,6% de réponses

exactes) alors que c’est une pathologie rarement rencontrée dans le contexte de leurs stages

hospitaliers.

La question des infections urinaires masculines pose problème. Ici les étudiants ont bien

compris que la Fosfomycine-Trométamol était réservé aux infections urinaires basses

féminines, ils ont bien intégré que l’amoxicilline était un antibiotique à spectre étroit à

privilégier mais ils n’ont pas assimilé les caractéristiques PK/PD importantes à prendre en

19

compte dans un organe comme la prostate 75,3% des étudiants ont prescrit de l’amoxicilline

pour une infection prostatique). Ces notions ont donc été revues sur le diaporama.

Concernant le traitement des infections neuro-méningées, la question est maitrisée sur la

partie antibiothérapie et très peu d’étudiants sont tombés dans le piège de l’amoxicilline

(12,8%). Par contre, l’importance de la coprescription de la dexamethasone n’est pas acquise

(44% de réponse fausse). Cette réponse faible a été intégrée dans le diaporama.

Concernant le traitement des infections broncho-pulmonaires, la question courante de la

pneumonie communautaire sans signe de gravité est parfaitement maitrisée avec 80% de

réponses exactes et très peu de réponses fausses. La question de la bithérapie était un piège

dans laquelle peu d’étudiants sont tombés (12,6%). Il est rassurant de voir que très peu

d’étudiants ont prescrit des fluoroquinolones dans cette situation (3,7%).

7 – Réalisation du diaporama de réponse

Après l’analyse des différents résultats, nous avons réalisé un diaporama illustré et dont

l’objectif était de revenir et insister sur les points clés concernant les différents items abordés

lors de chaque questions (Annexe 3).

IV – DISCUSSION

1 - Principaux enseignements de l’enquête

D’un point de vue général les étudiants ont conscience et se sentent réellement concernés par

le problème de l’augmentation de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Ils connaissent

les grands messages sur la résistance bactérienne et le mésusage antibiotique même s’ils

connaissent mal la dynamique, les mécanismes ni l’impact des mesures à prendre.

20

Les étudiants ont une très bonne connaissance des termes BLSE et SARM et une relativement

bonne connaissance des termes CPE et ERV sans pour autant bien cerner la différence entre

les deux niveaux de multirésistance et ce que cela implique en termes de gestion de risque et

d’impact sur la morbi-mortalité.

Les questions sur les mécanismes de résistance ont mis les étudiants en échec. La notion de

l’impact écologique des antibiotiques sur les microbiotes est acquise d’une façon générale

mais les connaissances pour maitriser l’usage des antibiotiques paraissent insuffisantes pour

aller vers un réel raisonnement en antibiothérapie. Les réponses concernant les différentes

situations cliniques et les recommandations des infections ne sont pas acquises alors que les

questions étaient assez simples.

2 - Différences inter-universitaires

Cette enquête réalisée auprès des étudiants de 2ème

cycle des études médicales des universités

de Paris V Descartes et Paris VII a totalisé 270 participants sur 27 jours soit 11% de la

population ciblée. Les premières questions du questionnaire, obligatoires, permettant de

cerner la population des participants. Au regard des réponses obtenues, il apparaît clairement

que les facultés de médecine de l’université Paris V et de l’université Paris VII présentent des

différences majeures en termes de recrutement d’étudiants. En effet 75% des participants à

notre enquête sont inscrits à l’université Paris V alors même que le nombre total d’étudiants

inscrits en 2ème

cycle des études médicales est similaire entre les deux universités. Les raisons

de cette différence posent question et souligne que les populations étudiantes sont différentes

entre ces deux facultés. Il semblerait que les étudiants de Paris V soient plus mobilisés et que

leurs réseaux sociaux soient plus actifs.

Des différences dans l’offre de stages proposés à ces étudiants sont également apparues et

notamment sur l’accès à un stage en laboratoire qui est deux fois plus important à l’université

Paris V qu’à l’université Paris VII. Néanmoins, aucune différence n’a été observée entre les

étudiants de ces deux facultés quant à leur attrait pour les stages en laboratoire qui ne trouvent

grâce qu’aux yeux de 16% des participants. Enfin les participants ont manifesté à 87% leur

intérêt pour l’infectiologie en général mais aussi la partie « laboratoire » de l’infectiologie et

ce quelle que soit l’université considérée.

21

3 - Commentaires détaillés des résultats

D’un point de vue général les étudiants ont conscience et se sentent réellement concerné par le

problème de l’augmentation de la résistance bactérienne aux antibiotiques. Ils connaissent les

grands messages qui diffusent comme quoi la France est bien parmi les pays les plus gros

consommateurs d’antibiotiques et qu’un excès de consommation est lié à une augmentation

des résistances mais les connaissances sur son évolution et l’impact des mesures prises sont

encore floues.

Les étudiants ont une très bonne connaissance des termes BLSE et SARM et une relativement

bonne connaissance des termes CPE et ERV. Cependant ces termes ne sont pas forcément

associés à une réalité derrière : peu de connaissance de la proportion des différentes BMR au

sein des espèces bactériennes, des résistances croisées associées à ces enzymes et surtout aux

mécanismes de résistances associés.

Les questions relatives aux résistances des principales bactéries rencontrées en pathologie

humaine vis-à-vis des classes d’antibiotiques habituellement utilisées en thérapeutique ont

mis les étudiants en échec. Qu’il s’agisse des bêta-lactamines ou des aminosides, les

résistances naturelles des entérobactéries, entérocoques, Pseudomonas aeruginosa, S.

pyogenes, Listeria monocytogenes et des bactéries anaérobies strictes ne sont pas maîtrisées.

La fréquence et les mécanismes de la résistance acquise chez les principales bactéries

rencontrées en pathologie humaine posent également problème aux étudiants. Néanmoins le

concept d’apparition de la résistance aux antibiotiques consécutivement à une antibiothérapie

ainsi que le caractère transférable entre bactéries de cette résistance sont bien ancrés dans la

mémoire des étudiants, en particulier pour le pneumocoque de sensibilité diminuée aux bêta-

lactamines.

Concernant les questions générales d’antibiologie, l’impact des antibiotiques sur la

biodiversité des microbiotes est un concept intégré. Les étudiants ont tendance à répondre

plus souvent à des propositions de prescription d’amoxicilline que de fluoroquinolones, même

quand les propositions sont fausses. Cela peut correspondre à un biais de cadrage, sachant

qu’ils étaient sollicités sur le thème du bon usage antibiotique. On constate dans ce question

ce que l’on voit sur le terrain ; la notion générale que fièvre ne signifie pas systématiquement

prescription antibiotique est parfaitement acquise en théorie mais les réponses restent trop

22

souvent fausses sur des cas particuliers (Exacerbation de BPCO stade II en l’absence de

purulence franche des crachats ou furoncle par exemple). D’une façon générale, les notions de

durée de traitement, diminuée récemment sont un vrai champ d’amélioration et assez facile à

faire intégrer par les étudiants.

Concernant les points un peu plus techniques, les questions concernant la PK/PD et la gestion

des effets indésirables des antibiotiques ne sont pas maitrisées. C’est connu et cela mérite une

application particulière à améliorer et simplifier les messages. Ce que nous avons tâché de

faire dans la réalisation du diaporama.

Il est frappant de noter que la notion du traitement de la cystite simple a été parfaitement

intégrée par les étudiants alors que c’est une pathologie rarement rencontrée dans le contexte

de leurs stages hospitaliers. Cela contraste avec les très faibles niveaux de réponse juste

concernant la question du traitement de la prostatite. Parmi les explications possibles, on peut

avancer la « désirabilité » de répondre l’amoxicilline dès qu’elle est proposée. L’autre

hypothèse est qu’ici aussi les notions de pharmacologie sont mal intégrées (ici en termes de

diffusion tissulaire).

Le traitement antibiotique des méningites est acquis et très peu d’étudiants sont tombés dans

le piège de l’amoxicilline. Par contre, l’importance de la coprescription de la dexamethasone

n’est pas intégrée. C’est aussi ce qu’on voit en pratique de terrain.

La question de la bithérapie dans le traitement d’une pneumonie sans signe de gravité était un

piège dans lequel peu d’étudiants sont tombés.

4 - Forces et faiblesses

Les principales faiblesses de notre étude sont que nous avons un taux de réponse très faible au

vu du nombre d’étudiants inscrits et que la répartition des étudiants entre les deux universités

est très déséquilibrée. Cependant, ceci constitue un résultat en tant que tel. Il existe

probablement un biais de réponse ; les étudiants ayant répondu au questionnaire semblent

présenter une affinité particulière pour l’infectiologie et la microbiologie. Les réponses

obtenues à ce questionnaire ne nous permettent donc pas d’assurer qu’il s’agisse d’un

échantillonnage représentatif de tous les étudiants de 2ème

cycle des études médicales.

23

5 - Expériences similaires

En 2014 Les étudiants du deuxième cycle des études médicales de l’université Paris VII

avaient déjà répondu à un questionnaire concernant le bon usage en antibiothérapie et la

résistance bactérienne. Ils l’avaient fait dans le cadre d’une étude dont l’objectif était

d’identifier les besoins perçus concernant la formation sur l’usage des antibiotiques et la

résistance bactérienne dans les universités européennes. Les items du questionnaire

concernaient les principaux axes mobilisables à l’amélioration de l’usage antibiotique :

l’importance à faire un bon diagnostic d’infection sur le plan clinique et microbiologique, les

délais de prescription antibiotique, la gestion des effets secondaires, les caractéristiques

PK/PD, les durées de traitement, la réévaluation du traitement à J3 et les principes

d’émergence de la résistance bactérienne (5).

Il ressortait globalement que les étudiants souhaitaient une formation complémentaire sur la

prescription d'antibiotiques. Ils exprimaient un sentiment de manque d’assurance vis-à-vis de

la thématique.

Notre enquête s’inscrit donc dans la volonté d’améliorer l’enseignement autour de la

résistance bactérienne et du bon usage antibiotique.

6 - Apport pédagogique de l’enquête et approche didactique de la réalisation du

diaporama

L’enquête a été réalisée dans une volonté de dégager les messages les plus importants avec

une réflexion sur la façon de hiérarchiser les informations. Nous avons donc posé les

questions en fonction de cette approche de simplification des messages et de hiérarchisation

des problèmes. Cette méthode a été très riche d’enseignement. Le fait de travailler de façon

multidisciplinaire (bactériologie et infectiologie) a été très profitable. Nous avons pu aussi

mesurer les différences d’approche et de vision sur le sujet entre les deux facultés.

Un réel effort didactique a été réalisé pour répondre à chaque question. Nous avons réalisé le

diaporama en fonction de ce qui nous paraissait important mais aussi en fonction des réponses

qui ont été données par les étudiants. Il a été très enrichissant de constater l’apport des

réponses aux questionnaires sur ce que nous avions prévu initialement de transmettre dans le

24

diaporama. Ce partage de point de vue entre bactériologistes, infectiologues, enseignant de

P5, P7 et étudiants a permis probablement d’améliorer le contenu pédagogique du diaporama.

7 - Perspectives

Nous prévoyons de réaliser deux autres relances au cours du prochain mois pour augmenter le

taux de réponses au questionnaire afin d’être plus puissant et représentatif. Une fois la base

gelée, nous réaliserons des analyses statistiques plus fines pour comparer le niveau des

réponses en fonction de l’année d’étude dans le deuxième cycle et de la faculté (P5 vs P7).

Nous pourrons alors présenter des résultats et une analyse plus approfondie dans les

commissions pédagogiques de nos facultés respectives

.

Nous nous sommes rendu compte, au cours de ce travail que les échanges avec les étudiants,

les allers retours entre un diaporama classique et l’évaluation du niveau de connaissance de

chaque item permettait un enrichissement réciproque et permettrait à termes d’améliorer notre

approche pédagogique de façon plus générale.

Enfin, les notions de résistance acquise et naturelle aux antibiotiques et de mécanismes de

résistance sont abstraites et difficilement conceptualisable pour de jeunes étudiants. Une des

clés serait peut-être de proposer la réalisation d’un stage mixte en laboratoire de bactériologie

et au sein d’une équipe mobile d’antibiothérapie afin de rendre ces notions plus concrètes et

par voie de conséquence plus compréhensives et inévitablement plus faciles à apprendre.

25

BIBLIOGRAPHIE

1. Cantón R, Coque TM. The CTX-M beta-lactamase pandemic. Curr Opin Microbiol. oct

2006;9(5):466‑75.

2. Nordmann P, Naas T, Poirel L. Global spread of Carbapenemase-producing

Enterobacteriaceae. Emerg Infect Dis. oct 2011;17(10):1791‑8.

3. Institut National de Veille Sanitaire. Morbidité et mortalité des infections à bactéries

multi-résistantes aux antibiotiques en France en 2012 / 2015 / Maladies infectieuses /

Rapports et synthèses / Publications et outils / Accueil [Internet]. 2016 [cité 9 déc 2016].

Disponible sur: http://invs.santepubliquefrance.fr/Publications-et-outils/Rapports-et-

syntheses/Maladies-infectieuses/2015/Morbidite-et-mortalite-des-infections-a-bacteries-

multi-resistantes-aux-antibiotiques-en-France-en-2012

4. Boutfol W. Quand elles arrivent en ville : les médecins généralistes face à la menace des

infections urinaires à entérobactéries productrices de béta-lactamase à spectre étendu.

Med Mal Infect. juin 2016;46(4 Suppl 1):88‑9.

5. Dyar OJ, Pulcini C, Howard P, Nathwani D, ESGAP (ESCMID Study Group for

Antibiotic Policies). European medical students: a first multicentre study of knowledge,

attitudes and perceptions of antibiotic prescribing and antibiotic resistance. J Antimicrob

Chemother. mars 2014;69(3):842‑6.

26

ANNEXE 1

Questionnaire

27

Questionnaire destiné à améliorer l’enseignement de la

résistance bactérienne et le bon usage des antibiotiques

Questions générales

Quel est votre adresse email ? :_________________________

(Réponse obligatoire pour recevoir le diaporama des réponses)

1. Dans quelle faculté étudiez-vous ?

Paris V, Descartes

Paris VII, Diderot

Autre, précisez :_________________________

2. Année d’étude ?

DFASM 1

DFASM 2

DFASM 3

Autre, précisez : ________________________

3. Avez- vous réalisé le « module 7 – Santé, environnement et maladies transmissibles» ?

Oui

Non

4. Avez-vous accès à un stage en laboratoire au sein de vos stages d’externe ?

Oui

Non

5. Si oui, avez-vous effectué ou avez-vous l’intention d’effectuer un stage au laboratoire

de :

Bactériologie

Immuno/hématologie

Biochimie

Parasitologie

Virologie

Génétique

Anatomopathologie

Toxicologie

Biologie de la reproduction

Non, ce n’est pas ma priorité

6. Si non, seriez-vous intéressé par effectuer un stage :

28

Dans un laboratoire de bactériologie

Dans une équipe mobile d’infectiologie

Mixte équipe mobile d’infectiologie / laboratoire de bactériologie

Dans une antenne de pharmacie dédiée au contrôle des prescriptions antibiotiques

Non, ce n’est pas ma priorité

Questions sur la résistance bactérienne aux antibiotiques :

1. Vous sentez vous concerné, en tant que futur médecin, par l’augmentation de la

résistance bactérienne :

Beaucoup

Assez

Peu

Pas du tout

Ils commencent à nous casser les pieds avec leur résistance aux antibiotiques…

2. La résistance bactérienne aux antibiotiques :

Est un problème qui concerne typiquement les pays riches qui prescrivent trop

d’antibiotiques

Est très répandue dans les pays en voie de développement

Est favorisée par des traitements antibiotiques prolongés

Ne concerne que les infections nosocomiales

Est un problème global en lien également avec la santé animale

3. Pour vous, les bactéries résistantes à la quasi-totalité des antibiotiques :

N’existent pas pour le moment

Ne sont pas inquiétantes car le nombre de nouveaux antibiotiques mis sur le marché

continue toujours d’augmenter

Vont probablement augmenter au fil des années

Sont un problème courant dans certaines réanimations en Europe

Sont un problème courant en Asie du sud-est

4. Concernant la consommation des antibiotiques :

La France est parmi les pays européens plus gros consommateurs d’antibiotiques

La quantité des antibiotiques consommés à l’hôpital est à peu près équivalente à celle de

la ville

La consommation des antibiotiques chez l’animal est beaucoup moins importante que

chez l’homme

La consommation des antibiotiques en France en médecine humaine continue de baisser

depuis le plan antibiotique de 2010 et la campagne « les antibiotiques c’est pas

automatique »

La consommation des antibiotiques en France en médecine animale a baissé

significativement depuis quelques années

5. Le mauvais usage des antibiotiques c’est :

Prescrire un antibiotique dès qu’un patient est fébrile

Changer de traitement antibiotique après 3 jours de traitement

Elargir le traitement antibiotique si le patient reste fébrile à 24 heures

Prescrire de préférence des molécules à spectre étroit

29

Arrêter un traitement antibiotique jugé secondairement inutile avant la fin de la durée

initialement prévue

6. Concernant, les flores commensales (ou microbiotes) :

Dans l’organisme humain, le nombre de bactéries est à peu près équivalent au nombre

des cellules eucaryotes

Le microbiote intestinal est un réservoir de la résistance bactérienne

Les entérobactéries constituent le type de bactéries le plus fréquent dans le microbiote

intestinal

Sous traitement antibiotique, les streptocoques du microbiote oropharyngé peuvent

devenir résistants à l’amoxicilline

Le microbiote intestinal se constitue durant les premières années de la vie

7. Connaissez-vous les termes suivants :

Questions de connaissances :

Bactériologie

8. Concernant, les résistances naturelles des bactéries aux antibiotiques :

Les bactéries anaérobies strictes sont naturellement sensibles aux aminosides

Listeria monocytogenes est naturellement résistante à l’amoxicilline

Neisseria gonorrhoeae est naturellement sensible à la pénicilline G

Les entérocoques sont naturellement sensibles aux céphalosporines de 3ème

génération

Escherichia coli est naturellement sensible à l’amoxicilline

9. Concernant, les résistances acquises des bactéries aux antibiotiques :

Les streptocoques du groupe A (Streptococcus pyogenes) sont toujours sensibles à la

pénicilline G

90% des Staphylococcus aureus sont résistants à l’amoxicilline

Elles peuvent émerger sous traitement antibiotique

Environ 20% des Escherichia coli sont résistants aux fluoroquinolones à l’hôpital

80% des Enterococcus faecium sont résistants à l’amoxicilline

10. Concernant, les résistances bactériennes aux antibiotiques :

30

Environ 20% des pneumocoques présentent une sensibilité diminuée à la pénicilline

Pseudomonas aeruginosa est toujours résistant aux céphalosporines de 3ème

génération

Haemophilus influenzae est résistant à l’amoxicilline dans 90% des cas

La résistance aux fluoroquinolones est principalement due à des mutations

chromosomiques

La résistance aux bêta-lactamines chez E coli est principalement due à des mutations

chromosomiques

11. Parmi les affirmations suivantes concernant la résistance acquise aux antibiotiques,

la(les)quelle(s) est (sont) juste(s) ? Elle détermine le phénotype sauvage des bactéries

Les résistances par mutations chromosomiques sont dues à un contact avec un

antibiotique

Les mécanismes de résistance plasmidique peuvent se transmettre facilement d’une

espèce bactérienne à une autre

Les mécanismes de résistance plasmidique concernent principalement les bactéries à

Gram positif

Les mécanismes de résistances plasmidiques se transmettent plus facilement que les

mécanismes de résistances chromosomiques

12. Concernant les entérobactéries productrices de BLSE :

Elles sont résistantes à la totalité des bêta-lactamines

On ne les retrouve que dans les infections nosocomiales

Environ 1 à 2% des Escherichia coli sont producteurs de BLSE à l’hôpital

Elles constituent le type de bactéries multi-résistantes le plus fréquent en France

Elles sont souvent sensibles aux fluoroquinolones ou au cotrimoxazole

13. Concernant, les entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC):

Elles sont résistantes à la quasi-totalité des bêta-lactamines

Elles font parties des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques (BHR)

Il est recommandé de rechercher systématiquement leur portage chez les patients ayant

été hospitalisés à l’étranger dans l’année

Elles sont plus fréquemment isolées dans les pays à faibles revenus

La colistine est souvent utilisée pour traiter les infections à EPC

14. Concernant, Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) :

Ils représentent environ 50% des Staphylococcus aureus dans les hôpitaux français

Ils sont sensibles aux céphalosporines de 3ème

génération

Leur découverte chez un patient entraine la mise en place de précautions « contact »

Ils sont sensibles à l’imipénème

La résistance à la méticilline est due à une bêta-lactamase à large spectre

Antibiologie

15. Parmi les antibiotiques suivants, le/lesquels n’est/ne sont jamais actifs sur les

entérobactéries ?

Les aminoglycosides

Les macrolides

Les glycopeptides

31

Les fluoroquinolones

Les nitroimidazolés

16. Le dosage sanguin des antibiotiques est recommandé en routine en cas de traitement

par :

Bêta-lactamines

Aminoglycosides

Fluoroquinolones

Macrolides

Glycopeptides

17. Parmi les affirmations suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) juste(s) ?

La cloxacilline est active sur un Staphylococcus aureus producteur de pénicillinase

Un traitement par bêta-lactamine couvre les infections à Mycoplasma pneumoniae

Les bêta-lactamines sont inactives sur Legionella pneumophila

L’amoxicilline est toujours active sur Neisseria meningitidis

L’amoxicilline – acide clavulanique est toujours actif sur Enterobacter aerogenes

18. Citez, parmi les antibiotiques suivants, les 3 qui présentent les meilleures absorptions

par voie orale :

Amoxicilline

Lévofloxacine

Cotrimoxazole

Vancomycine

Rifampicine

19. Citez, parmi les propositions suivantes concernant les effets secondaires des

antibiotiques, celles qui vous paraissent exactes :

La principale toxicité des fluoroquinolones est rénale

La survenue d’une allergie aux bêta-lactamines contre indique à vie la réutilisation de cette

famille d’antibiotiques

Les macrolides peuvent être à l’origine d’un allongement du QT

Les antibiotiques ont un effet indésirable constant : la diminution de la biodiversité des

microbiotes

La rifampicine induit une interaction médicamenteuse dangereuse avec les AVK

20. Citez, parmi les antibiotiques suivants, les 2 qui ont le plus d’impact délétère sur le

microbiote intestinal :

L’amoxicilline

L’amoxicilline – acide clavulanique

Le céfotaxime

La lévofloxacine

Le cotrimoxazole

21. Quels sont, parmi les tableaux suivants, ceux dont le traitement antibiotique ne doit

pas dépasser 7 jours :

Bactériémie primitive à Staphylococcus aureus

Prostatite aigüe non abcédée à Escherichia coli

Dermo-hypodermite streptococcique sans signe de gravité

Pneumonie communautaire à Streptococcus pneumoniae

32

Colite à Clostridium difficile sans signe de gravité

Situations cliniques

22. Quel est l’antibiotique recommandé en 1ère

intention pour un 1er

épisode de cystite

aiguë simple chez une femme de 40 ans (sans allergie connue aux antibiotiques) ?

Céfixime

Cotrimoxazole

Fosfomycine-Trométamol

Ofloxacine

Nitrofurantoïne

23. Vous prenez en charge un patient pour une infection urinaire haute. Vous débutez un

traitement probabiliste par ceftriaxone. Les résultats de l’ECBU sont : Escherichia coli

107UFC/mL sensible à l’amoxicilline, la ceftriaxone, la gentamicine, le cotrimoxazole ;

résistante à l’ofloxacine. Quel antibiotique proposez-vous en relais ? (une seule

réponse)

Amoxicilline

Gentamicine

Fosfomycine-Trométamol

Ceftriaxone

Cotrimoxazole

24. Une patiente se présente avec un tableau de pyélonéphrite : brûlures mictionnelles,

pollakiurie, douleurs lombaires et fièvre à 40°C. Aux urgences, la fréquence cardiaque

est à 120 bpm, la tension artérielle à 80/50 mmHg, les extrémités sont froides à la

palpation et les lactates sont à 4,2 mmol/L. Son mari vous apprend qu’ils reviennent

tout juste d’un voyage en Inde :

En probabiliste, vous lui prescrivez de l’amoxicilline

En probabiliste, vous lui prescrivez une C3G

En probabiliste, vous lui prescrivez une fluoroquinolone

En probabiliste, vous lui prescrivez un carbapénème

10 à 20% des sujets voyageant en Inde sont porteurs dans leur tube digestif d’une

entérobactérie productrice de BLSE à leur retour

25. Un homme de 35 ans se présente aux urgences avec des céphalées, vomissements en jet

et photophobie. La température est à 39,5°C, la TA est à 110/75 mm/Hg et le patient

est très altéré avec un ralentissement psychomoteur depuis 24 heures. L’analyse du

liquide cérébro-spinal montre une protéinorachie à 3,2 g/l, une glycorachie à 1,5

mmol/L pour une glycémie à 6,2 mmol/L. Le compte des éléments dans le LCS est de

362/mm3 dont 92% de polynucléaires neutrophiles. Le laboratoire de bactériologie

vous informe de la présence de nombreux cocci à Gram négatif.

Vous pensez à une méningite à pneumocoque

Vous pensez à une méningo-encéphalite listérienne

Vous lui prescrivez de l’amoxicilline

Vous lui prescrivez de la dexaméthasone

Vous lui prescrivez une céphalosporine de 3ème

génération

33

26. Un homme de 50 ans arrive avec un tableau d’infection respiratoire évoluant depuis 3

jours. Il tousse, présente des expectorations sales. La fréquence respiratoire est à

22/mn, la fréquence cardiaque est à 90 bpm, la tension artérielle à 135/70 mmHg.

L’auscultation met en évidence un foyer de crépitants en base gauche. Il n’a pas

d’antécédent respiratoire connu.

Vous lui prescrivez une bithérapie par céphalosporine de 3ème

génération associée à un

macrolide

Vous lui prescrivez une monothérapie par amoxicilline

Vous lui prescrivez une monothérapie par lévofloxacine

Vous l’hospitalisez

Vous lui prescrivez une monothérapie par macrolide

27. Le laboratoire de bactériologie vous appelle pour vous signaler qu’une hémoculture

pousse à cocci à Gram positif en amas chez un patient dont vous avez la charge. De

quelle manière le laboratoire peut-il vous aider dans la mise en route ou non de votre

traitement antibiotique :

En vous donnant le délai de positivité de l’hémoculture

Grâce à une PCR qui recherche la présence de bêta-lactamase

Grace à une PCR qui détecte la présence de Staphylococcus aureus en 1 heure

Grace à une PCR qui recherche les mutations dans le gène mecA

En vous conseillant de prescrire un traitement par vancomycine en probabiliste en

attendant les résultats complémentaires

28. Citez les situations où la prescription d’une antibiothérapie n’est pas recommandée

Exacerbation de BPCO stade II en l’absence de purulence franche des crachats

Veinite simple

Bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte

Furoncle

Morsure de tique

29. Concernant les diarrhées à Clostridium difficile :

Elles apparaissent généralement sous antibiotique et quel que soit l’antibiotique

Elles sont dues à la toxine du Clostridium, facilement détectée par PCR

Elles nécessitent une hygiène des mains par solution hydro-alcoolique après avoir

examiné le patient

Elles sont traitées habituellement par métronidazole per os pendant 10 jours

Les formes graves sont traitées par vancomycine IV pendant 15 jours

30. Quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) :

En cas de cervicite aigue, les germes les plus fréquemment en cause sont le gonocoque

et les Chlamydia

Une cervicite aigue peut se traiter par Azithromycine en monothérapie

Près de 30% des N gonorroheae sont résistants aux fluoroquinolones

Le traitement de référence de la cervicite à gonocoque est la ceftriaxone en monodose

Le traitement de référence de la syphilis est toujours la pénicilline G

34

35

ANNEXE 2

Taux de bonnes et mauvaises réponses aux questions

Questionnaire destiné à améliorer l ’enseignement de

la résistance bactérienne et le bon usage des

antibiotiques

42

ANNEXE 3

Diaporama éducatif

Diaporama éducatif de réponses au :

« Questionnaire destiné à améliorer l’enseignement de la résistance bactérienne et le bon usage des

antibiotiques »

Laurence Armand, service de bactériologie, Hôpital Bichat, Paris 7 Xavier Lescure, service de maladies infectieuses, Hôpital Bichat, Paris 7

Céline Plainvert, service de bactériologie, Hôpital Cochin, Paris 5

Les bactéries et l’homme à l’échelle planétaire, Un « combat » perdu d’avance

variable microbes humains Ratio

Bactérie / homme

Effectif sur terre 5 X 1031 6 X 109 1022

Biomasse (tonne) 5 X 1016 3 X 108 108

Temps de génération 30 mn 30 ans 5 X 105

Ancienneté sur terre 3.5 X 109 4 X 106 103

Bactéries sur terre depuis 3,8 milliards d’années Antibiotiques découverts en 1928…

I - Questions générales sur la résistance bactérienne aux antibiotiques et les

bactéries multi ou hautement résistantes aux antibiotiques (BMR et BHR)

1 - vous sentez vous concerné, en tant que futur médecin, par l'augmentation de la résistance bactérienne :

Nous sommes rassurés…. Mais quelles sont vos connaissances dans ce domaine ?

2 - La résistance bactérienne aux antibiotiques : Est un problème qui concerne typiquement les pays riches qui prescrivent trop d’antibiotiques Est très répandue dans les pays à faibles revenus Est favorisée par des traitements antibiotiques prolongés Ne concerne que les infections nosocomiales Est un problème global en lien également avec la santé animale

Et non, la résistance bactérienne n’est pas un problème qui concerne typiquement les pays riches. Elle concerne beaucoup les pays à faibles et moyens revenus. Elle est également présente dans la communauté et pas seulement à l’hôpital ou dans les infections nosocomiales.

Comme vous le verrez sur cette figure, le taux de personnes porteuses d’Entérobactéries productrices de BLSE (E-BLSE) (dont nous parlerons plus tard …) dans la communauté atteint : - 70% en Asie, - 35% au Moyen-Orient, - 15% en Afrique (probablement

beaucoup plus devant certaines données récentes ….)

En Europe ce taux est de moins de 10%

Woerther PL, et al. 2013. Clin Microbiol Rev.

70 %

35 %

15 %

5 %

Et oui, la résistance aux antibiotiques est en lien avec la santé animale… La consommation des antibiotiques en santé animale représente près de 40% de la consommation des antibiotiques en Europe mais 70% si on se place à l’échelle mondiale !!!!!

Et la viande peut être un vecteur de bactéries multirésistantes ….

Proportion d’antibiotiques utilisé chez l’homme et chez l’animal en Europe et dans le monde

3 - Pour vous, les bactéries résistantes à la quasi-totalité des antibiotiques : N’existent pas pour le moment Ne sont pas inquiétantes car le nombre de nouveaux antibiotiques mis sur le marché continue toujours d’augmenter Vont probablement augmenter au fil des années Sont un problème courant dans certaines réanimations en Europe Sont un problème courant en Asie du sud-est

Malheureusement, le nombre d’antibiotiques mis sur le marché est en constante diminution et le nombre de bactéries résistantes à la quasi-totalité des antibiotiques est lui en augmentation ….

Evolution du nombre de nouveaux antibiotiques mis sur le marché - Etats-Unis (1983-2004)

Evolution du nombre d’Entérobactéries productrices de carbapénémases signalées en France entre 2009 et 2015 (source INVS)

• Les Entérobactéries productrices de carbapénémases (CPE dont nous parlerons plus tard …) sont résistantes à la quasi-totalité des antibiotiques et sont largement présentes dans les réanimations de certains établissements hospitaliers en Grèce ou en Italie .

• Dans ces deux pays, la prévalence de ce mécanisme de résistance a très fortement augmenté ces dix dernières années dans les infections à K. pneumoniae

• Bien qu’il existe peu de données de prévalence, Les EPC semblent endémiques dans les hôpitaux en Inde. C’est chez des sujets revenant de tourisme médical en Inde que l’enzyme NDM a été découverte au Royaume Uni. Des bactéries porteuses de cette enzyme ont également été retrouvées dans des fontaines de rues à New Dehli …

Proportion de Klebsiella pneumoniae productrices de carbapénémases en Europe (source https://ecdc.europa.eu)

4 - Concernant la consommation des antibiotiques : La France est parmi les pays européens plus gros consommateurs d’antibiotiques La quantité des antibiotiques consommés à l’hôpital est à peu près équivalente à celle de la ville La consommation des antibiotiques chez l’animal est beaucoup moins importante que chez l’homme La consommation des antibiotiques en France en médecine humaine continue de baisser depuis le plan antibiotique de 2010 et la campagne « les antibiotiques c’est pas automatique » La consommation des antibiotiques en France en médecine animale a baissé significativement depuis quelques années

Consommation des antibiotiques de 30 pays européens, en ville, en 2013 (en DDJ pour 1000 habitants)

Et oui… la France est parmi les pays européens les plus gros consommateurs d’antibiotiques …. Mais ça vous le savez tous (91,5% de bonnes réponses)

La médecine de ville représente 93% de la consommation totale d’antibiotique en médecine humaine

ANSES, ANSM, Santé Publique France, Consommation d’antibiotiques et résistance aux antibiotiques en France : nécessité d’une mobilisation déterminée et durable, Nov. 2016

Evolution de la consommation des antibiotiques en ville, en France ville, en 2013 (en DDJ pour 1000 habitants)

Si la consommation des antibiotiques a bien diminué (-20%) après le plan antibiotique de 2002, la consommation des antibiotiques ne cesse d’augmenter depuis 2004 (+7% en 8 ans)

Par contre, la consommation des antibiotiques en médecine animale diminue de façon constante depuis 2005

ANSES, ANSM, Santé Publique France, Consommation d’antibiotiques et résistance aux antibiotiques en France : nécessité d’une mobilisation déterminée et durable, Nov. 2016

Plan Antibiotique

+ 7 %

Evolution de la consommation des antibiotiques chez l’animal, en France (en DDJ par animal)

ANSM, L’évolution des consommations d’antibiotiques en France entre 2000 et 2015, Janvier 2017

Espèces dominantes

(1010-1012)

Espèces

sous-dominantes

(108-1010)

6 - Concernant, les flores commensales (ou microbiotes) : Dans l’organisme humain, le nombre de bactéries est à peu près équivalent au nombre des cellules eucaryotes Le microbiote intestinal est un réservoir de la résistance bactérienne Les entérobactéries constituent le type de bactéries le plus fréquent dans le microbiote intestinal Sous traitement antibiotique, les streptocoques du microbiote oropharyngé peuvent devenir résistants à l’amoxicilline Le microbiote intestinal se constitue durant les premières années de la vie

• On avait tendance à dire que le nombre de bactéries présentes dans l’organisme était 10 fois plus important que le nombre de cellules eucaryotes, les dernières études dans ce domaine semblent dire que ces deux nombres sont égaux.

• On appelle microbiote, l’ensemble des micro-organismes vivant dans un environnement donné (virus, bactéries, champignons …)

• Le microbiote intestinal (ou flore intestinale) contient la majeure partie des micro-organismes présents chez l’homme. Il est majoritairement composé de bactéries anaérobies et les Entérobactéries constituent moins d’un centième de la flore digestive

Taux d’acquisitions d’entérobactéries multi-résistantes (EMR) en fonction des régions de voyage.

Le saviez vous ? • Plus de la moitié des personnes voyageant dans une zone

inter-tropicale reviennent porteur dans leur tube digestif d’une Entérobactérie multi-résistante

• Ce taux peut atteindre 90% chez les voyageurs revenant d’Inde

Armand-Lefevre L. et al, Med Mal Inf, accepté pour publication

• Le microbiote intestinal joue un rôle clé dans la dissémination de la résistance : Quel que soit l’antibiotique, le type d’infection ou la bactérie traitée (et même en l’absence d’infection bactérienne ….), l’antibiotique va être éliminé par le tube digestif et faire émerger les bactéries résistantes qui sont présentes. Le microbiote intestinal est un réservoir de bactéries résistantes.

• L’antibiotique va également disséminer dans tout l’organisme et potentiellement faire émerger des bactéries résistantes situées dans l’oropharynx (comme les streptocoques) ou dans le nasopharynx (comme les staphylocoques)

Pamer, Science, 2016

Avant mise sous antibiotique : Diversité des espèces microbiennes au sein du microbiote

Sous antibiotique : Elimination des espèces sensibles à l’antibiotiques

Sous antibiotique : Multiplication des espèces résistantes à l’antibiotiques

Plusieurs jours après l’élimination de l’antibiotique : Retour à l’état antérieur

12 - Concernant les entérobactéries productrices de BLSE : Elles sont résistantes à la totalité des bêta-lactamines On ne les retrouve que dans les infections nosocomiales Environ 1 à 2% des Escherichia coli sont producteurs de BLSE à l’hôpital Elles constituent le type de bactéries multi-résistantes le plus fréquent en France Elles sont souvent sensibles aux fluoroquinolones ou au cotrimoxazole

Les Entérobactéries productrices de BLSE sont résistantes à l’ensemble des béta-lactamines à l’exception des carbapénèmes (ertapénème, imipénème, méropénème) et de nouveaux antibiotiques comme l’association « ceftazidime + avibactam ». Elles sont fréquemment résistantes à d’autres antibiotiques comme les aminosides, les fluoroquinolones et le co-trimoxazol

Evolution de l’incidence des SARM et E-BLSE au sein de l’hôpital Bichat de 1991 à 2015

Les E-BLSE sont les bactéries les plus fréquentes à l’hôpital depuis la nette diminution du SARM ….

Pourcentage de co-résistances associées aux BLSE (Bichat, 2015)

• Les E. coli producteurs de BLSE représentent plus de 10% des E. coli isolés dans les infections à l’hôpital. Ils sont plus fréquemment isolés dans les hôpitaux mais pas seulement …

• En effet, les E-BLSE ont atteint la ville, près de 6% des français sont porteurs d’E-BLSE dans leur tube digestif et les E-BLSE sont isolées dans environ 2% des infections urinaires diagnostiquées en ville

11%

Proportions d’E. coli résistants aux céphalosporines de 3ème génération (principalement producteurs d’E-BLSE) isolés de bactériémies en 2015 en Europe

Proportion d’E. coli et de K. pneumoniae producteurs de BLSE isolés dans des ECBU au sein de 499 laboratoires de ville

13 - Concernant, les entérobactéries productrices de carbapénémase (EPC): Elles sont résistantes à la quasi-totalité des bêta-lactamines Elles font parties des Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques (BHR) Il est recommandé de rechercher systématiquement leur portage chez les patients ayant été hospitalisés à l’étranger dans l’année Elles sont plus fréquemment isolées dans les pays à faibles revenus La colistine est souvent utilisée pour traiter les infections à EPC

• Les Entérobactéries productrices de carbapénémase (CPE) sont globalement résistantes à l’ensemble des béta-lactamines.

• Elles font partie des Bactéries Hautement Résistantes car elles sont, en plus, fréquemment résistantes aux autres classes d’antibiotiques comme les aminosides, les fluoroquinolones et le co-trimoxazole.

• Les molécules les moins touchées sont la colistine et la tigécycline. La colistine est donc fréquemment utilisée pour traiter les infections graves à EPC.

Le Haut Conseil de la Santé Publique recommande de rechercher le portage d’EPC

chez tous les patients rapatriés et ceux qui ont été hospitalisés dans l’année

Antibiogramme d’un C. freundii producteur de carbapénémase

14 - Concernant, Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) : Ils représentent environ 80% des Staphylococcus aureus dans les hôpitaux français Leur découverte chez un patient entraine la mise en place de précautions « contact » Ils sont régulièrement sensibles aux fluoroquinolones Ils sont sensibles à l’imipénème La résistance à la méticilline est due à une bêta-lactamase à large spectre

• Un Staphylocococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) est résistant à toutes les béta-lactamines : il est donc résistant aux C3G et à l’imipénème.

• La résistance à la méticilline est due à l’acquisition d’un gène additionnel, le gène mecA qui code pour une PLP additionelle, la PLP2a. La présence de cette PLP qui n’a pas d’affinité pour les béta-lactamines rend le Staphylocoque résistant à toutes les béta-lactamines

• Les SARM représentent maintenant 10 à 20% des S. aureus isolés dans les hôpitaux français.

Evolution depuis 1991, de la proportion de SARM au sein des S. aureus, hôpital Bichat et AP-HP.

Les SARM sont classées dans les Bactéries Multi-résistantes (BMR) et leur découverte chez un patient entraine la mise en place de « précautions contacts complémentaires» (isolement géographique, signalétique, hygiène des mains par Produits Hydro Alcooliques)

27 - Le laboratoire de bactériologie vous appelle pour vous signaler qu’une hémoculture pousse à cocci à Gram positif en amas chez un patient dont vous avez la charge. De quelle manière le laboratoire peut-il vous aider dans la mise en route ou non de votre traitement antibiotique :

En vous donnant le délais de positivité de l’hémoculture Grâce à une PCR qui recherche la présence de bêta-lactamase Grâce à une PCR qui détecte la présence de Staphylococcus aureus en 1 heure Grace à une PCR qui recherche les mutations dans le gène mecA En vous conseillant de prescrire un traitement par vancomycine en probabiliste en attendant les résultats complémentaires

Quand une hémoculture pousse à cocci à Gram positif en amas, il peut s’agir d’un Staphylococcus aureus (Staphylocoque doré) qui signera une infection. Mais dans un certain nombre de cas il peut s’agir d’un Staphylocoque à coagulase négative et possiblement d’une contamination du flacon d’hémoculture par le staphylocoque présent sur la peau du patient …. Deux outils peuvent vous aider :

Présence de S. aureus

Présence du gène mec

- une PCR qui permet, en 1h, de dire s’il y a dans l’hémoculture, présence ou non de S. aureus et s’il porte le gène mec conférant la résistance à la méticilline)

- le délais de positivité qui permet d’orienter le clinicien : plus les hémocultures poussent vite, plus le risque d’avoir un S. aureus, et donc une vrai infection est élevé

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Num

ber

of

po

siti

ve b

loo

d c

ult

ure

s

Time to positiveness (hours)

Staphylococcus aureuscoagulase-negative…

Moyenne de délai de positivité S. aureus : 16,1 h [2-115]

SCN : 32.7 h [2.123]

II - Questions spécifiques sur les résistances naturelles ou acquises aux

antibiotiques et leurs mécanismes

8 - Concernant les résistances naturelles des bactéries aux antibiotiques : A- Les bactéries anaérobies strictes sont naturellement sensibles aux aminosides B - Listeria monocytogenes est naturellement résistante à l’amoxicilline C - Neisseria gonorrhoeae est naturellement sensible à la pénicilline G D - Les entérocoques sont naturellement sensibles aux céphalosporines de 3ème génération E - Escherichia coli est naturellement sensible à l’amoxicilline

9 - Concernant les résistances acquises des bactéries aux antibiotiques : A - Les streptocoques du groupe A (Streptococcus pyogenes) sont toujours sensibles à la pénicilline G B - 90% des Staphylococcus aureus sont résistants à l’amoxicilline C - Elles peuvent émerger sous traitement antibiotique D - Environ 20% des Escherichia coli sont résistants aux fluoroquinolones à l’hôpital E - 80% des Enterococcus faecium sont résistants à l’amoxicilline

10 - Concernant les résistances bactériennes aux antibiotiques : A - Environ 20% des pneumocoques présentent une sensibilité diminuée à la pénicilline B - Pseudomonas aeruginosa est toujours résistant aux céphalosporines de 3ème génération C - Haemophilus influenzae est résistant à l’amoxicilline dans 90% des cas D - La résistance aux fluoroquinolones est principalement due à des mutations chromosomiques E - La résistance aux bêta-lactamines chez Escherichia coli est principalement due à des mutations chromosomiques

11 - Parmi les affirmations suivantes concernant la résistance acquise aux antibiotiques, la(les)quelle(s) est (sont) juste(s) ? A - Elle détermine le phénotype sauvage des bactéries B - Les résistances par mutations chromosomiques sont dues à un contact avec un antibiotique C - Les mécanismes de résistance plasmidique concernent principalement les bactéries à Gram positif D - Les mécanismes de résistance plasmidique se transmettent plus facilement que les mécanismes de résistance chromosomique

15 - Parmi les antibiotiques suivants, le/lesquels n’est/ne sont jamais actifs sur les entérobactéries ? A - Les aminoglycosides B - Les macrolides C - Les glycopeptides D - Les fluoroquinolones E - Les nitroimidazolés

17 - Parmi les affirmations suivantes, la(les)quelle(s) est (sont) juste(s) ? A - La cloxacilline est active sur un Staphylococcus aureus producteur de pénicillinase B - Un traitement par bêta-lactamine couvre les infections à Mycoplasma pneumoniae C - Les bêta-lactamines sont inactives sur Legionella pneumophila D - L’amoxicilline est toujours active sur Neisseria meningitidis E - L’amoxicilline – acide clavulanique est toujours actif sur Enterobacter aerogenes

Questions sur les résistances naturelles et acquises aux antibiotiques

La résistance naturelle ou « innée » des bactéries aux antibiotiques Définit le phénotype sauvage de l’espèce Caractéristique d’une espèce et toute l’espèce est résistante Elle est stable et transmise à la descendance

La RÉSISTANCE ACQUISE des bactéries aux antibiotiques concerne certaines souches d’une espèce habituellement sensible devenues résistantes Résulte d’une modification du patrimoine génétique de la bactérie.

RÉSISTANCE NATURELLE/ACQUISE DES BACTÉRIES AUX ANTIBIOTIQUES

Soit par MUTATION

• Modification de gènes existants • Évènement rare : 10-6 à 10-9 • Transmission verticale uniquement aux cellules filles • Événement spontané (révélé mais non créé par l’antibiotique) • Résistance ne concerne qu’un seul antibiotique ou qu’une classe d’antibiotiques • Bactéries le plus souvent malades, ne persistant que sous la pression de sélection exercée par l’antibiotique.

Soit par ACQUISITION d'un ou de plusieurs gènes • Apport de gènes supplémentaires codant des facteurs spécifiques de résistance • Transmission verticale et horizontale (entre bactéries de la même espèce, voire d’espèces différentes) • Résistance à plusieurs antibiotiques car plusieurs gènes de résistance souvent présents sur un même élément génétique mobile • Bactéries physiologiquement normales persistant longtemps après l’arrêt des antibiotiques

• Représente la majorité des cas isolés en

clinique.

Quelle soit naturelle ou acquise, la résistance des bactéries aux antibiotiques est liée au mode d’action de l’antibiotique. Il existe 4 mécanismes principaux de résistance

1) Absence/modification de la cible 2) Inactivation enzymatique 3) Imperméabilité 4) Efflux

MÉCANISMES DE RÉSISTANCE DES BACTÉRIES AUX ANTIBIOTIQUES

1

2

3

4

PRINCIPAUX MÉCANISMES DE RÉSISTANCE PAR CLASSES D’ANTIBIOTIQUES (1)

Molécules Mécanisme Principales espèces

ß-lactamines Inactivation de l’ATB +++

Cocci Gram + : staphylocoques +++, Cocci Gram - : Neisseria spp. Bacilles Gram - exigeants : Haemophilus spp. Entérobactéries +++

Imperméabilité Bacilles Gram – (Pénicilline G, V, M) Pseudomonas aeruginosa (carbapénèmes)

Efflux Pseudomonas aeruginosa +++

Modification de la cible +++ Staphylocoques (PLP2a) +++ Streptocoques (PLP mosaïques) +++ Enterococcus faecium +++ Neisseria spp. +++

Aminoglycosides Inactivation enzymatique +++ Ubiquitaire

Imperméabilité Anaérobies Streptocoques et entérocoques

Efflux Pseudomonas aeruginosa

Modification de la cible Entérobactéries

Quinolones Efflux +++ Pseudomonas aeruginosa Entérobactéries (+/-)

Modification de la cible +++ Mutations QRDR, ubiquitaire +++ Protection Qnr, Entérobactéries

PRINCIPAUX MÉCANISMES DE RÉSISTANCE PAR CLASSES D’ANTIBIOTIQUES (2)

Molécules Mécanisme Principales espèces

Glycopeptides Imperméabilité Gram -

Modification de la cible +++ Entérocoques Staphylocoques

Macrolides Inactivation enzymatique Gram +

Imperméabilité Gram -

Efflux Gram +

Modification de la cible Gram +

Imidazolés Absence de cible Non anaérobies stricts

Q8.A Les bactéries anaérobies strictes sont naturellement résistantes aux aminosides par un mécanisme d’imperméabilité (absence d’une quinone de la chaîne respiratoire indispensable au transport de l’antibiotique à travers la membrane cytoplasmique).

Q8.B Listeria monocytogenes est naturellement sensible aux pénicillines et donc à l’amoxicilline qui constitue le traitement de 1ère intention. Par contre Listeria monocytogenes est naturellement résistante aux C3G peu affines pour les PLP3 de Listeria monocytogenes. Q8.D Sur le même principe les entérocoques sont naturellement résistants aux céphalosporines peu affines pour les PLP5 des entérocoques.

Q8.C Neisseria gonorrhoeae est naturellement sensible à la pénicilline G.

Réponses aux questions sur la RÉSISTANCE NATURELLE des bactéries aux antibiotiques (1)

Q9.A Streptococcus pyogenes est naturellement sensible à la pénicilline G. Aucune souche résistante aux β-lactamines n’a été rapportée à ce jour.

Q17.B Mycoplasma pneumoniae est naturellement résistant aux β-lactamines par absence de la cible (paroi bactérienne).

Q17.C Legionella pneumophila (germe intracellulaire) est naturellement résistante aux β-lactamines par absence de pénétration intracellulaire de l’antibiotique.

Réponses aux questions sur la RÉSISTANCE NATURELLE des bactéries aux antibiotiques (2)

Q15.C, Q15.E Les entérobactéries et Pseudomonas aeruginosa sont naturellement résistants aux pénicilline G et pénicilline M par imperméabilité à ces molécules hydrophobes, aux glycopeptides par imperméabilité de leur membrane externe à ces macromolécules, aux nitroimidazolés par absence de la cible bactérienne

Q15.B Les entérobactéries sont naturellement résistantes aux macrolides. Cependant, à forte dose et au cours de certaines infections à entérobactéries dont la physiopathologie inclus une phase intracellulaire (shigellose, entérite à Escherichia coli entéro-invasif) l’azithromycine constitue le traitement de 1ère intention.

Q15.A, Q15.D Les ENTÉROBACTÉRIES sont NATURELLEMENT SENSIBLES aux AMINOGLYCOSIDES et FLUOROQUINOLONES. Des mécanismes de résistance acquise à ces antibiotiques (efflux actif, modification/protection de la cible, modification enzymatique de l’antibiotique) sont toutefois présents à des fréquences variables chez les entérobactéries.

Q10.B Pseudomonas aeruginosa est naturellement résistant à l’amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, céphalosporines de 1ère et 2ème génération, au céfotaxime et à la ceftriaxone par production d’une céphalosporine chromosomique. Parmi les céphalosporines, seules la ceftazidime (C3G) et le céfépime (C4G) ont une activité sur Pseudomonas aeruginosa. Les autres β-lactamines actives sur Pseudomonas aeruginosa sont la ticarcilline, la pipéracilline, l’aztréonam et l’imipénème.

Réponses aux questions sur la RÉSISTANCE NATURELLE des bactéries aux antibiotiques (3)

Q8.E, Q17.E Escherichia coli est naturellement sensible à l’moxicilline. Enterobacter aerogenes est naturellement résistant à l’association amoxicilline + acide

clavulanique par production d’une céphalosporinase chromosomique.

Résistance naturelle enzymatique des entérobactéries aux β-lactamines

Groupe Espèces Résistance naturelle aux β-lactamines

Mécanisme

0 - 1 E. coli, P. mirabilis Salmonelles, Shigelles

Aucune Aucun

2 Klebsiella, Citrobacter koseri Amoxicilline, ticarcilline, pipéracilline Pénicillinase de bas niveau

3 Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Morganella, Providencia, Hafnia

Amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, C1G, C2G

Céphalosporinase de bas niveau

Q9.B, Q17.A 90% des Staphylococcus aureus sont résistants à l’amoxicilline par production d’une pénicillinase suite à l’acquisition du gène blaZ localisé sur un plasmide. Cette enzyme inactive la pénicilline G, l’amoxicilline, la ticarcilline, la pipéracilline mais reste sensible aux inhibiteurs de β-lactamases (acide clavulanique, tazobactam) et à la pénicilline M (cloxacilline).

Q17.D Neisseria meningitidis est naturellement sensible à la pénicilline G. Cependant 24% des souches invasives présentent une sensibilité diminuée à la pénicilline G par acquisition de mutations dans le gène codant la PBP2. Ces souches de sensibilité réduite à la pénicilline G sont également de sensibilité réduite à l’amoxicilline. (https://www.pasteur.fr/fr/ssante-publique/CNR/les-cnr/meningocoques/rapports-d-activite).

Q10.C 30% des Haemophilus influenzae sont résistants à l’amoxicilline par production d’une β-lactamase suite à l’acquisition du gène TEM-1 localisé sur un plasmide, ou par modification des PLP.

Proportion de Streptococcus pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline isolés de bactériémies et méningites entre 2002 et 2015 en France.

Q10.A 20% des Streptococcus pneumoniae présentent une sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) par production de PLP mosaïques suite à l’acquisition, par recombinaison homologue, de gènes de PLP des streptocoques oraux de faible affinité pour les β-lactamines.

file:///C:/Users/user/Downloads/Synthese_EARS-Net_France_2002-2015%20(1).pdf

Réponses aux questions sur la RÉSISTANCE ACQUISE des bactéries aux antibiotiques (1)

Proportion d’Escherichia coli résistants aux fluoroquinolones isolés de bactériémies en 2015 en Europe

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2015.pdf

18%

Proportion d’Enterococcus faecium résistants à l’amoxicilline isolés de bactériémies entre 2002 et 2015 en France

Q9.D 18% des Escherichia coli sont résistants aux fluoroquinolones le plus souvent par acquisition de mutations modifiant la cible.

Q9.E 80% des Enterococcus faecium sont résistants à l’amoxicilline par surexpression et acquisition de mutations dans le gène codant les PLP5.

file:///C:/Users/user/Downloads/Synthese_EARS-Net_France_2002-2015%20(1).pdf

Réponses aux questions sur la RÉSISTANCE ACQUISE des bactéries aux antibiotiques (2)

La transformation : transfert passif d'ADN d'une bactérie donatrice lysée à une bactérie réceptrice, dite en état de compétence.

La transduction : transfert d'ADN bactérien par l'intermédiaire de bactériophages (ou phages) qui sont des virus de bactéries..

La conjugaison : transfert d'ADN plasmidique par contact direct entre une bactérie donatrice et une bactérie réceptrice.

Furuya EY and Lowy F

TRANSFERT HORIZONTAL DE GÈNES ENTRE BACTÉRIES

SUPPORT GÉNÉTIQUE DE LA RÉSISTANCE ACQUISE AUX ANTIBIOTIQUES

Les gènes de résistance sont fréquemment portés par des éléments génétiques mobiles • plasmides (mobilité intercellulaire) • transposons (mobilité intercellulaire/ intra-cellulaire) • intégrons (mobilité intra-cellulaire)

Q10.D La résistance aux fluoroquinolones est principalement due à des mutations chromosomiques conduisant à une modification de la cible. Les mutations surviennent dans une région dénommée « QRDR » pour « Quinolone Resistance-Determining Region » des gènes codant l’ADN gyrase et la topisomérase. Les autres mécanismes de résistances aux fluoroquinolones sont moins fréquents : efflux actif, protection de la cible (protéines Qnr) et l’inactivation enzymatique (aminoside acétyltransférase).

Q10.E, Q11.D La résistance aux β-lactamines chez Escherichia coli est principalement due à l’acquisition d’éléments génétiques mobiles (plasmides, transposons, intégrons) support de gènes de résistance. Ces vecteurs diffusent par transmission verticale (multiplication bactérienne) et horizontale (entre bactéries d’une même espèce et d’espèces différentes) et peuvent être le support de multi résistances fréquentes. Les gènes de résistance présents sur ces éléments génétiques mobiles se transmettent plus facilement que les mécanismes de résistance chromosomique.

Réponses aux questions sur le SUPPORT GÉNÉTIQUE de la résistance aux antibiotiques

29 - Concernant les diarrhées à Clostridium difficile : A - Elles apparaissent généralement sous antibiotique et quel que soit l’antibiotique B - Elles sont dues à la toxine du Clostridium, facilement détectée par PCR C - Elles nécessitent une hygiène des mains par solution hydro-alcoolique après avoir examiné le patient D - Elles sont traitées habituellement par métronidazole per os pendant 10 jours E - Les formes graves sont traitées par vancomycine IV pendant 15 jours

Les infections à Clostridium difficile (ICD) surviennent essentiellement chez des patients hospitalisés après la prise récente ou concomitante d’antibiotiques quelle que soit la classe. Clostridium difficile est responsable de 15 à 25 % des diarrhées post-antibiotiques. C’est la première cause de diarrhées infectieuses nosocomiales chez les adultes.

Seekatz A, et al. 2014. J Clin Invest. Seules les souches toxinogènes de C. difficile sont pathogènes.

Le traitement de 1ÈRE INTENTION repose sur le métronidazole per os pendant 10 jours. Les alternatives sont bien la vancomycine mais per os ou la fidaxomicine per os.

Les produits hydro-alcoolique sont peu efficaces sur C. difficile. Seule l’action mécanique du lavage semble efficace pour éliminer les bactéries sporulées présentes sur les mains.

SELLES LIQUIDES Mise en évidence de C. difficile par détection de la glutamate déshydrogénase (GDH) (test immunoenzymatique), Mise en évidence du caractère toxinogène (détection par PCR du gène des toxines A et B).

Physiopathologie des infections à C. difficile

30 – Concernant les IST, quelle(s) est/sont la/les proposition(s) exacte(s) : A - En cas de cervicite aigue, les germes les plus fréquemment en cause sont le gonocoque et les Chlamydia B - Une cervicite aigue peut se traiter par Azithromycine en monothérapie C - Près de 30% des N gonorroheae sont résistants aux fluoroquinolones D - Le traitement de référence d’une infection à gonocoque est la ceftriaxone en monodose E - Le traitement de référence de la syphilis est toujours la pénicilline G

Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis sont les deux bactéries les plus fréquentes dans les urétrites et cervicites. Devant la fréquence des co-infections, il est recommandé d’associer un anti-Chlamydia et un anti-gonococcique pour le traitement probabiliste des urétrites et cervicites aigues.

Estimations d’incidence en France (Brouard et al. 2013. BEH)

IST Nombre de cas/an

Infections uro-génitales à Chlamydia 77 000

Gonococcies 15 000

Syphilis 10 000

Le traitement probabiliste repose sur des traitements monodoses associant un anti-gonococcique : ceftriaxone 500 mg en une injection IM, un anti-chlamydiae : azithromycine 1 g par per os en prise

unique.

0,25% 1,4% 3,2% 5,1% 2,9% 0,4% 2%

9,7%

31%

0

5

10

15

20

25

30

35

1989-1992N=406

1993-1997N=484

1998-2000N=558

2001-2003N=473

2004-2005N=825

% d

e s

ou

che

s ré

sist

ante

s Résistance

Sensibilité réduite

http://invs.santepubliquefrance.fr/publications/2007/10ans_vih/rapport_vih_sida_10ans-5-Epidemiologie.pdf

La ciprofloxacine ne doit pas plus être utilisée pour le traitement de première intention des urétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae. La ciprofloxacine ne doit être utilisée que sous réserve d’une documentation bactériologique et d’une vérification de l’efficacité in vitro de la molécule.

Le traitement de la syphilis repose sur la pénicilline G selon le schéma thérapeutique suivant en fonction du stade de l’infection (hors grossesse et forme neurologique).

http://www.cnr-syphilis.fr/traitements.pdf

III - Questions sur les antibiotiques et leur utilisation

5 - Le mauvais usage des antibiotiques c’est : Prescrire un antibiotique dès qu’un patient est fébrile Changer de traitement antibiotique après 3 jours de traitement Elargir le traitement antibiotique si le patient reste fébrile à 24 heures Prescrire de préférence des molécules à spectre étroit Arrêter un traitement antibiotique jugé secondairement inutile avant la fin de la durée initialement prévue

Les « 10 commandements du bon usage antibiotique » :

1. Faire le bon choix en cas d’infection sévère

2. Documenter l’infection chaque fois que possible

3. Savoir ne pas prescrire d’emblée des antibiotiques en l’absence d’éléments de gravité

4. Savoir s’abstenir quand il le faut

5. Prescrire des posologies suffisantes

6. Varier les choix antibiotiques

7. Reconsidérer la notion « d’allergie aux antibiotiques »

80 à 90% des allergies déclarées n’en sont pas

8. Ré-évaluer au 3ème jour : Le bien fondé de l’antibiothérapie Le choix des molécules (ne pas hésiter à « changer une équipe qui gagne »)

9. Epargner les antibiotiques à fort impact écologique

10. Se poser rapidement la question de la durée du traitement La tendance est de raccourcir les durées de traitement Il est rare de devoir prolonger un traitement au delà de 7 jours

Mésusage antibiotique en France

0

5

10

15

20

25

30

35

Belgique France Irlande Royaume-

Uni

Danemark Pays-Bas Suède Allemagne Autriche Luxembourg Espagne Italie

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Source: ESAC (http://app.esac.ua.ac.be/)

Source: ANSM

En ville (87% de la consommation en médecine humaine), la consommation antibiotique a baissé en 2003 suite à la campagne d’information « les antibiotiques, c’est pas automatiques ». Mais l’effet a été saturable et la France reste parmi les pays les plus consommateurs d’Europe

A l’hôpital, les consommations sont importantes et l’effet de la campagne a été moins net et passager

16 - Le dosage sanguin des antibiotiques est recommandé en routine en cas de traitement par : Bêta-lactamines Aminoglycosides Fluoroquinolones Macrolides Glycopeptides

On distingue globalement deux grands types d’antibiotiques sur les critères PK/PD :

– ATB concentration – dépendants (ex: aminosides, fluoroquinolones)

• Objectif : Pic élevé >>> CMI

• En pratique : une bonne dose unique journalière

– ATB temps – dépendants (ex: vancomycine, bêta-lactamines)

• Objectif : maximum de temps > CMI

• En pratique : 3-4, parfois 6 administrations/j, voire perfusion continue (en fonction de la stabilité)

Les deux familles d’antibiotiques qui nécessitent un monitoring pharmacologique sont les aminosides et les glycopeptides. Corrélation stricte avec l’efficacité ET la tolérance NB : ce sont les deux familles d’ATB IV sans formulations orales

18 - Citez, parmi les antibiotiques suivants, les 3 qui présentent les meilleures absorptions par voie orale : Amoxicilline Lévofloxacine Cotrimoxazole Vancomycine Rifampicine

Dans la plupart des cas, il faut privilégier la voie orale Evite la iatrogénie liée aux cathéters Moindre coût

Les antibiotiques les mieux absorbés par voie orale sont : Les fluoroquinolones, à condition de ne pas prendre concomitamment des

cations bivalents (Calcium, fer, magnesium, zinc, etc.) Les rifamycines, à condition d’être à jeun strict (2 heures avant, 1 heure

après, quelle que soit l’heure de prise…) Le cotrimoxazole Le métronidazole

La vancomycine n’est pas absorbée par voie orale Elle est justement prescrite par voie orale dans le traitement des infections à

Clostridium difficile

L’absorption de l’amoxicilline est saturable au niveau gastrique, et ce, de façon linéaire : 75% d’absorption quand prescrit à 50 mg/kg 45% d’absorption quand prescrit à 200 mg/kg

19 - Citez, parmi les propositions suivantes concernant les effets secondaires des antibiotiques , celles qui vous paraissent exactes : La principale toxicité des fluoroquinolones est rénale La survenue d’une allergie aux bêta-lactamines contre indique à vie la réutilisation de cette famille d’antibiotiques Les macrolides peuvent être à l’origine d’un allongement du QT Les antibiotiques ont un effet indésirable constant : la diminution de la biodiversité des microbiotes La rifampicine induit une interaction médicamenteuse dangereuse avec les AVK

La gestion des effets indésirables des antibiotiques est un axe majeur d’amélioration de l’usage des antibiotiques

Jeffres MN et al. J Allergy Clin Immunol 2016, Blumenthal KG et al. Plos One 2016, MacFadden DR et al. CID 2016

Il n’y a pas que les fluoroquinolones qui peuvent entrainer un allongement du QT, les macrolides aussi.

Le portage de la notion de « patient allergique aux bêta-lactamines » participe à une perte de chance vis-à-vis du pronostic de l’infection

Le traitement probabiliste est moins souvent adapté avec les alternatives Les patients sont plus souvent en échec clinique avec les alternatives La notion d’allergie est confirmée dans 5% des cas…

la rifampicine est un fort inducteur enzymatique 3A4 du cytochrome P450, elle interagit avec les autres médicaments métabolisés par la même voie. Exemple des AVK, des antiprotéases du VIH ou de la cyclosporine

Les antibiotiques ont un effet indésirable constant : la diminution de la biodiversité des microbiotes

Woerther et al. CMR 2013, Anderson et al. Nature Rev 2014

La consommation antibiotique dans le monde animale est majeure. L’environnement de l’homme est pollué par les antibiotiques et la résistance bactérienne. Le mésusage antibiotique sélectionne, entretien et prolonge le portage des bactéries résistantes.

Vision écologique de l’antibiothérapie préservation des flores

Carbapénèmes

C3G FQ

BL + inhibiteurs

Métronidazole Dalacine

Les ATB les plus polluants

Flore dominante

109 à 1011 CFU/g de selles

Anaérobies (Bacteroidetes, Clostridium, bifidobacteria…)

Flore sous dominante

106 à 108 CFU/g de selles

E coli, Streptococcus, Enterococcus

Flore transitoire

<106 CFU/g de selles

Klebsiella, Citrobacter

Pseudomonas

21 - Quels sont, parmi les tableaux suivants, ceux dont le traitement antibiotique ne doit pas dépasser 7 jours : Bactériémie primitive à Staphylococcus aureus Prostatite aigüe non abcédée à Escherichia coli Dermo-hypodermite streptococcique sans signe de gravité Pneumonie communautaire à Streptococcus pneumoniae Colite à Clostridium difficile sans signe de gravité

Aujourd’hui, la tendance est à raccourcir la durée des traitements ATB

Otite Moyenne Aigüe > 2 ans, sinusite maxillaire de l’ adulte Infection cutanée superficielle Péritonite communautaire opérée, angiocholite drainée, diarrhée nécessitant un ATB Cystite aigüe sur sonde

Angine à Streptocoque A Exacerbation aigüe de BPCO, pneumonie aigüe communautaire de l’enfant Pneumonie aigüe communautaire de l’adulte d’évolution rapidement favorable Bactériémie à Staphylocoques blancs, bactériémie streptocoques oraux Abcès sous cutané opéré Cystite aigue à risque de complication Méningite à Neisseria meningitidis

Pneumonie aigüe communautaire de l’adulte Bactériémie à entérobactérie Méningite à Streptococcus pneumoniae, méningite à Haemophilus influenzae Dermo-hypodermite bactérienne non nécrosante Péritonite secondaire Pyélonéphrite aigüe non à risque de complication

Wintenberger C et al. MMI 2017

3-4 jours

5 jours

7 jours

21 - Quels sont, parmi les tableaux suivants, ceux dont le traitement antibiotique ne doit pas dépasser 7 jours : Bactériémie primitive à Staphylococcus aureus Prostatite aigüe non abcédée à Escherichia coli Dermo-hypodermite streptococcique sans signe de gravité Pneumonie communautaire à Streptococcus pneumoniae Colite à Clostridium difficile sans signe de gravité

Aujourd’hui, peu d’infections courantes doivent être traitées plus de 7 jours

Otite moyenne aigüe de l’enfant <2 ans, Sinusite maxillaire de l’enfant, sinusite frontale Pyélonéphrite aigüe grave et/ou à risque de complication

8-10 jours

Bactériémie à Staphylocoque doré IUM non à risque de complication traitée par FQ ou cotrimoxazole

10-14 jours

IUM traitée par FQ ou cotrimoxazole Endocardite infectieuse Thrombophlébite suppurée Arthrite aigüe

3-4 semaines

Spondylodiscite Ostéoarthrite Infection sur matériel ortophédique

6 semaines

Wintenberger C et al. MMI 2017 IUM : Infection urinaire masculine

22 - Quel est l’antibiotique recommandé en 1ère intention pour un 1er épisode de cystite aiguë simple chez une femme de 40 ans (sans allergie connue aux antibiotiques) ? Céfixime Cotrimoxazole Fosfomycine-Trométamol Ofloxacine Nitrofurantoïne

Bien distinguer les cystites simples des cystites à risque de complication

Bien distinguer les cystites simples des cystites à risque de complication

Terminologie et stratégie générale de prise en charge

Prévalence de l’antibiorésistance en France en 2016 chez les isolats d’E. coli responsables d’infections

urinaires communautaires de l’adulte

Les infections urinaires sont : - Très fréquentes et très souvent documentées sur le plan microbiologique - En « prise directe » avec le microbiote intestinale et ses risques d’émergence de résistance

23 - Vous prenez en charge un patient pour une infection urinaire haute. Vous débutez un traitement probabiliste par ceftriaxone. Les résultats de l’ECBU sont : Escherichia coli 107UFC/mL sensible à l’amoxicilline, la ceftriaxone, la gentamicine, le cotrimoxazole ; résistante à l’ofloxacine. Quel antibiotique proposez-vous en relais ? (une seule réponse) Amoxicilline Gentamicine Fosfomycine-Trométamol Ceftriaxone Cotrimoxazole

Les critères de choix concernant le traitement des infections urinaires masculines reposent essentiellement sur la capacité de l’antibiotique à atteindre le tissu prostatique. Les fluoroquinolones et le cotrimoxazole sont les antibiotiques qui diffusent le mieux dans la prostate. Cela permet, en l’absence d’uropathie sous-jacente non corrigée et/ou d’abcès, de raccourcir la durée du traitement à 2 semaines.

25 - Un homme de 35 ans se présente aux urgences avec des céphalées, vomissements en jet et photophobie. La température est à 39,5°C, la TA est à 110/75 mm/Hg et le patient est très altéré avec un ralentissement psychomoteur depuis 24 heures. L’analyse du liquide cérébro-spinal montre une protéinorachie à 3,2 g/l, une glycorachie à 1,5 mmol/L pour une glycémie à 6,2 mmol/L. Le compte des éléments dans le LCS est de 362/mm3 dont 92% de polynucléaires neutrophiles. Le laboratoire de bactériologie vous informe de la présence de nombreux cocci à Gram négatif . Vous pensez à une méningite à pneumocoque Vous pensez à une méningo-encéphalite listérienne Vous lui prescrivez de l’amoxicilline Vous lui prescrivez de la dexaméthasone Vous lui prescrivez une céphalosporine de 3ème génération

Au cours des méningites bactériennes, un traitement précoce par dexaméthasone est associé à : une diminution du risque de mortalité de 58% une diminution du risque de séquelle neurologiques de 41%

Recommandations SPILF 2008

Examen direct positif LCS

Micro-organisme suspecté

Antibiotique Dose

Cocci gram + S. pneumoniae Cefotaxime 300 mg/kg, soit en 4 perfusions par jour, soit en perfusion continue

Cocci gram - N. meningitidis Cefotaxime 200 mg/kg, soit en 4 perfusions par jour, soit en perfusion continue

Bacile gram + L. monocytogenes Amoxicilline +/- gentamicine

200 mg/kg, soit en 4 perfusions par jour, soit en perfusion continue 3 à 5 mg/kg, en 1 perfusion par jour

Bacile gram - H. influenzae Cefotaxime 200 mg/kg, soit en 4 perfusions par jour, soit en perfusion continue

De Gans J et al. NEJM 2002

26 - Un homme de 50 ans arrive avec un tableau d’infection respiratoire évoluant depuis 3 jours. Il tousse, présente des expectorations sales. La fréquence respiratoire est à 22/mn, la fréquence cardiaque est à 90 bpm, la tension artérielle à 135/70 mmHg. L’auscultation met en évidence un foyer de crépitants en base gauche. Il n’a pas d’antécédent respiratoire connu . Vous lui prescrivez une bithérapie par céphalosporine de 3ème génération associée à un macrolide Vous lui prescrivez une monothérapie par amoxicilline Vous lui prescrivez une monothérapie par lévofloxacine Vous l’hospitalisez Vous lui prescrivez une monothérapie par macrolide

Les signes de gravité sont facilement et rapidement estimables par le score CRB 65

En l’absence de signe de gravité Premier choix Echec à 48 heures

Sujet sain, suspicion de S. pneumoniae Amoxicilline Macrolide

Sujet sain, doute clinique Amoxicilline Ou Pristinamycine

Pristinamycine Ou Levofloxacine*

Sujet sain, suspicion de bactérie atypique Macrolide Amoxicilline Ou Levofloxacine*

Sujet avec comorbidités Amoxicilline + clavulanate Hospitalisation

Recommandations SPILF, mise au point 2010 * : il est licite de limiter l’usage des fluoroquinolones dans les infections respiratoires

Recommandations SPILF, mise au point 2010

Les infections respiratoires ne sont pas souvent documentées L’anamnèse, les expositions, les signes extra-respiratoires sont importants à rechercher pour orienter au mieux le « pari microbiologique » et la décision du traitement probabiliste.

Dans une infection respiratoire: - la bithérapie n’est indiquée que lorsqu’il y a une indication d’hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation - il est important d’épargner les fluoroquinolones

28 - Citez les situations où la prescription d’une antibiothérapie n’est pas recommandée Exacerbation de BPCO stade II en l’absence de purulence franche des crachats Veinite simple Bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte Furoncle Morsure de tique

• Exacerbation de BPCO stade 0 (et I, II ou III si pas de franche purulence verdâtre des crachats)

• Rhinopharyngite aigüe

• OMA congestive et séromuqueuse.

• Otite externe (sauf maligne)

• Otorrhée sur drain.

• 1ère intention sur: – Sinusite maxillaire adulte

– Sinusite enfant

– Bronchiolite nourrisson

– Bronchite ou trachéobronchite enfant

– OMA enfant > 2 ans

• Fièvre isolée

• ↗ isolée de la CRP

• Bronchite aiguë de l’adulte sain

• Angines à TDR -

• Bactériurie asymptomatique (sauf grossesse) y compris sur sonde

• Furoncle

• Veinite simple

• Abcès de paroi

• Morsure de tiques

• Plaies et escarres

• Au cas ou……

Situations ou une antibiothérapie n’est pas recommandée

L’abstention antibiotique dans les situations qui le permettent est un des plus gros bras de levier de

l’amélioration de l’usage antibiotique

Prescrire un antibiotique quand il ne faut pas est une erreur grave car on expose constamment le

patient a des effets indésirables, au « minimum », l’impact écologique sur les flores

« Ceux qui abuseront de la pénicilline seront moralement responsables de la mort des patients qui succomberont aux germes résistants, j’espère que ce fléau pourra être évité »,

Alexander Flemming, découvreur de la pénicilline

« Devant chaque cas particulier, la difficulté est de ne pas privilégier l’individuel par rapport au collectif »,

Maurice Rapin, réanimateur

Des messages forts d’hommes visionnaires, à méditer…