Diabète en grossesse; Surveillance anténatale et moment

de l’accouchement

Dre Annie Ouellet, FRCSC, OB/GYN-MFM

Professeure agrégée

Objectifs

1. Proposer une surveillance anténatale optimale du bien-être fœtal pour ses patientes diabétiques.

2. Juger du moment optimal de l’accouchement.

3. Discuter du mode d'accouchement avec les patientes.

Introduction

DIABÈTE

Les obstétriciens ont peur de….

Obésité: 20% canadienne 2009 versus

4% 1981

Mauvais « timing »…. trop tôt versus trop tard… électif versus urgence P1…

Les internistes ont peur …. du futur!

Cercle de la vie

« Imprinting » des troubles métaboliques

pendant la vie fœtale sur la vie adulte…

Bon soins anténataux et obstétricaux = amélioration périnatale

• Insuline 1922

• Échographies obstétricaux

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Soins anténataux des diabétiques

• Diabète type 1 et II et diabète gestationnel • Mortalité fœtale et néonatale 3-4 fois plus élevé que les normoglycémiques

• Anomalies fœtales 3-8 fois plus élevé que les normoglycémiques

• Macrosomie et trama périnataux , etc…

• Atteinte des organes cibles

Magnitude des risques tous en relation avec le niveau

HYPERGLYCÉMIQUE

Comparaison DM I et II Complications périnatales; cohorte rétrospective

Diabète type I N=563

Diabète type II N=2 224

p

PE 14,2% 10,1% 0,01

Césarienne 61,8% 57,4% 0,06

Dystocie des épaules 2,2% 1,7% 0,88

Hypoglycémies 2,0% 1,3% 0,29

Jaunice 25,8% 22,3% 0,05

Prématurité 28,8% 18,6% <0,001

RDS 6,4% 2,2% <0,001

MIU 1,5% 1,2% 0,59

Anomalies foetales 12,4% 9,0% 0,01

SGA <10e perc 11,1% 12,8% 0,35

Macrosomie > 4 000g 11,9% 12,4% 0,76

Mission J & al. Californie SMFM 2013

Soins anténataux précoces/préconception/T1

• Bien cibler les facteurs de risque

• HbA1c < 6.5% • Diminuer les avortements spontanés

• Diminuer taux d’anomalies foetales

• Acide folique 5mg DIE préconception

• Gestion nutritionnelle (perte de poids)

• Activité physique

• Stabilisation des atteintes des organes cibles

Anomalies fœtales chez les diabétiques

Malformations congénitales RR Risque %

Anomalies cardiaques 18 8.5

SNC 16 5.3

Anencéphale 13

Spina Bifida 20

Toutes anomalies 8 18.4

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Diabète = abonnement 1 an en échographie obstétrical

Échographies selon contrôle glycémique et autres facteurs de risque Premier trimestre

Viabilité et datation 6-12 semaines

Dépistage prénatal Morpho du premier trimestre

11+3/7 à 13 6/7 semaines 30-40% anomalies majeures détectées

Deuxième trimestre

Morpho précoce et marqueurs hormones placentaires (PAPP-A, alpha-foeto)

16-18 semaines

Morpho II complète + doppler des artères utérines

20-24 semaines

Écho cardiaque foetale 20-24 semaines Surtout si HbA1c>10% en T1

Troisième trimestre

Écho sériés de croissance/LA/profil biophysique

>28 ad 34 q 1-2-4 semaines Avec décompte des mouvements foetaux

>34 semaines q 1-2 sem Ou NST 2 fois par sem

>36 semaines 2 fois par semaine (écho/NST alternance)

36-37-38-39e semaines Accouchement +/-amnio maturité Selon contrôle glycémique Protocole Diabète anténatal, CHUS Table périnatalité Haut-Risque 2012

Mort in utero et détresse foetale

• Anomalies fœtales

• RCIU • Vasculopathie placentaire • Cétose et hypoglycémies • HTA

• Macrosomie • 90e percentile/ > 4 000g • Adiposité centrale sous cutanée acquise 70% au troisième trimestre • Hyperinsulinisme fœtal • Hyperglycémies postprandiales et/ou à jeûn mère • IGF 1-2, Cytokines, triglycérides, obésité maternelle

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Morbidité et Mortalité néonatale

• Polycythémie et hyperviscosité 5-10% • Kernictère • Sludge vasculaire, ischémie et infarctus reins/SNC

• Hypoglycémie néonatale 15-25% • Diminution avec gestion glycémique stricte dans les semaines précédent la naissance

et per partum

• Hypocalcémie et hyperbilirubinémie 25-50%

• Hypertrophie et congestion cardiaque ad 30% • Autorésolution à 1 an de vie • IGF-1

• Immaturité pulmonaire • Retard 1.5 semaine • Viser 39e semaine pour les diabétiques

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Protocoles de surveillance fœtale selon chaque équipe obstétrique/MFM • Peu d’évidences fiables • Ajusté selon le contrôle glycémique et les autres facteurs de risque

• DM I • Surveillance très étroite d’emblée et accouchement 36-38 sem

• DM II pré-existant • Surveillance très étroite d’emblée à étroite selon contrôle glycémique et accouchement 36-

38sem • DG très mal contrôlé et/ou avec autres facteurs de risque

• Surveillance très étroite à étroite selon contrôle glycémique et accouchement 36-38 sem • DG traité insuline avec contrôle optimal sans impact fœtal ou autre facteur de

risque • Surveillance fin grossesse surtout et accouchement 38-39e semaine

• DG sous diète avec contrôle optimal sans impact fœtal ou autre facteur de risque • Surveillance fin grossesse principalement accouchement 39-40 0/7 sem

Accouchement >39e semaines: contrôle optimal seulement

Définition du contrôle optimal :

• HbA1c inférieure à 6,0

• 90 % des glycémies capillaires dans les valeurs normales

• Absences d’hypoglycémies

• Aucuns facteurs de risques ou complications maternelles ou fœtales : • Obésité IMC ≥35 • HTA • Tabagisme actif ou drogue • Macrosomie ≥ 90 percentile • Polyhydramnios • Polymédication • Maladie chronique • Âge maternel avancé ≥ 40 ans • Fertilisation in vitro (FIV) • Grossesse multiple

•

Protocole Diabète anténatal CHUS Table périnatalité Haut-Risque 2012

Âge gestationnel à l’accouchement 36-39e semaine

Minimiser morbidité et mortalité périnatale

Maximiser accouchement vaginal sans instrumentation

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Effet combiné obésité maternelle et macrosomie foetale • N=7 458 ptes 2007-2010 Ottawa

• Âge moyenne accouchement 39 semaines

• Macrosomie chez mères obèses versus non-obèses • Plus de complications maternelles

• DM, PE, HTA

• 50% césariennes versus 36%

• Plus de réanimation néonatales et admissions SIN (2x)

Gaudet & al. Ottawa JOGC Sept 2014

Pas avoir peur de l’induction chez les diabétiques… • GARE 1/5 ptes

• Mythe ?: Induction augmente le risque de césarienne….

• CMAJ • Revue systématique et Méta-analyse 157 RCT

• Diminution 12% taux césar dans le groupe avec induction versus expectative • Surtout pour les termes et post-termes

• Diminution admission SIN, Mort in utero RR 0,5,

• Pas d’impact sur mortalité maternelle

CMAJ, Mishanina E & al. Juin 2014, 186(9)

Induction 38e semaine pour les diabétiques

• Cost-effectiveness

• Modèle décisionnel • À chaque 100 000 ptes induites à 38 sem

• prévenir 42 MIU

• 14 plexus permanent

• 9 pertes néonatales

• 100 atteintes pulmonaires chroniques

Nayeri & al. Baltimore SFMF 2014

Diabétique type I Modèle décisionnel-analytique

Induction Mort néonatale/100 000 MIU / 100 000

37 sem 163 0

38 110 143

39 90 289

40 96 405

41 96 474

Handicap neuro développemental/100 000

Erb’s /100 000

37 230 1057

38 131 1051

39 111 974

40 114 896

NIU & al. California SMFM 2014

MAXIMUM 40 0/7 sem… Étude rétrospective-cohorte Registres Nationaux US 2005

Diabètes versus grossesses normales confirme taux MIU et mort néonatales très élevés chez les tous les diabétiques confondues surtout après 40 sem

MIU/ 10 000 Mères Non diabétiques Mères diabétiques

37 2,31 8,62

38 3,14 13,21

39 4,03 12,73

40 7,18 22,72

41 9,30 22,46

Page J & al. California SMFM 2014

Accouchement des macrosomes Macrosomie 6% des naissances

• >4000g • 42-74% des dystocies des épaules • 56-76% plexus brachiaux

• Écho sériés nécessaires pour meilleure prédiction T3 du poids de naissance • Sensibilité 45% VPP 81% • Faux + 7- 12%

• Croissance pfe > 4 000 g avec diabète traité

• Césarienne peut être envisagée • asymétrique (AC↑)

• Croissance pfe > 4 500 g avec diabète traité • Une césarienne élective doit être fortement envisagée • 8-20% dystocie des épaules (15-30% plexus brachial dont 5-15% permanent)

• Croissance pfe > 5 000g avec diabète traité • Césarienne élective

443-489 césar pour suspicion macrosomie

pour sauver 1 cas plexus brachial…

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Cohorte rétrospective Californie 1997-2006 DIABETE gestationnel

< 4 000g (n=119 582)

4 000-<4500g (n=21 801)

4500-<5000g (n=5 701)

>5 000g (n=1 294)

p

MIU 0,09% 0,11% 0,33% 1,24% <0,001

Mort NN 0,03% 0,04% 0 0,09% 0,389

Hypoglycémie 0,66% 1,3% 2,28% 3,25% <0,001

Jaunice 14,43% 16,08% 19% 23,3% <0,001

RDS 0,4% 0,67% 0,95% 2,09% <0,001

Dystocie épaules 1,53% 6,77% 10,88% 10,36% <0,001

Normales sans DG

< 4 000g (n=2 589 791)

4 000-<4500g (n=319 921)

4500-<5000g (n=47 369)

>5 000g (n=5 213)

p

MIU 0,06% 0,05% 0,12% 0,52% <0,001

Mort NN 0,03% 0,02% 0,04% 0,15% <0,001

Hypoglycémie 0,48% 1,18% 3,63% 6,66% <0,001

Jaunice 9,88% 9,84% 10,57% 12,60% <0,001

RDS 0,21% 0,25% 0,37% 0,77% <0,001

Dystocie épaules 0,95% 5,14% 10,44% 13,70% <0,001

Cheng O & al. California SMFM 2013

Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Textbook 7th edition

Macrosomie et FORCEPS??? À éviter….

Conclusion

• Toutes les grossesses avec hyperglycémies maternelles sont à risques de complications maternelles et foetales en relation avec le niveau de contrôle glycémique • DM I demeure statut particulier

• Combinaison avec d’autres facteurs de risque augmente les risques tels que • AMA >40 ans, • IMC>35 • Atteintes périphériques • Impact fœtal (macrosomie) • Et autres…

Mandate un suivi anténatal attentif et étroit de surveillance maternelle et fœtale pouvant être variable d’un centre à un autre…

Mandate un plan d’accouchement discuté en fonction du contrôle glycémique et des impacts fœtaux/maternels entre 36-39 semaines

Il faut tenter d’éviter les accouchements pré-terme et post-termes (>40 sem) pour toutes les grossesses avec diabète.

Pas d’acharnement à l’accouchement vaginal à tout prix….éviter les P1 urgence!

Maman pourra bouger rapidement!! Bébé rapidement dans la chambre!!

Travail et patience….

TIMING