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Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine 15 avril 2008 UE4 Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical

Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

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UE4 Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical. Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie. Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine. 15 avril 2008. Qu’est ce que la surveillance ?. Surveillance des maladies. - PowerPoint PPT Presentation

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Page 1: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance épidémiologiqueet investigation d’une épidémie

Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine

15 avril 2008

UE4 Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical

Page 2: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Qu’est ce que la surveillance ?

Page 3: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

« Observation attentive et continue de la distribution des maladies et de leurs tendances à travers la collecte systématique, la compilation, et l’analyse des données de morbidité et de mortalité (…) » et leur rétro-information régulière à « ceux qui ont besoin de savoir.»

Langmuir AD. The surveillance of communicable diseases of national importance.New Engl J Med 1963;268:182-92

Surveillance des maladies

Page 4: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

« Collecte continue et systématique, l’analyse et l’interprétation de données de santé essentielles pour la planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques en santé publique, étroitement associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin.L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de ces données au contrôle et à la prévention des maladies et accidents.»

Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology. New York : Oxford University Press, 1996:16-32.

Surveillance en santé publique

Page 5: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• 3 notions importantes– Processus continu

– Rapidité du traitement et de la diffusion

– Information pour l’action et la décision

collecte

compilation

analyse

diffusion

action

Les différentes étapes

Page 6: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Ne pas confondre

• Surveillance et recherche• Surveillance et observation de la santé• Surveillance et vigilance• Surveillance et veille

Page 7: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance = Recherche (1)

Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States.Epidemiol Reviews 1988;10:164-90.

Surveillance RechercheObjectifs •suivre des tendances

•détecter un problème•évaluer

•décrire précisément•tester des hypothèses

Recueil des données

Durée •continue •limitéedans le temps

Méthodes •standardisées•passive ou active•personnel dusystème de santé

•spécifiques à l’étude•active•personnel spécifique

Sources •nombreuses •peu nombreuses

Page 8: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance RechercheAnalyse des données

QuantitéExhaustivitéAnalyse

Témoins

•minimale •détaillée•souvent incomplète •souvent complète•simple, standardisée,descriptive

•complexe, spécifique,analytique

•comparaisonshistoriques

•témoins simultanés

Diffusion des données

Rythme

Public cible

Média

•régulier, rapide •irrégulier, tardif

•décideurs / SP •chercheurs / cliniciens

•publicationsspécifiques

•publicationsscientifiques

Surveillance = Recherche (2)

Page 9: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Surveillance– recueil ciblé d’information– finalité = alerte et intervention « en temps opportun »

• Observation– recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion

du système de santé– sans notion d’action immédiate

Surveillance = Observation

Page 10: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Mortalité par tumeurs (1995-97)

ICM standardisé âge-sexeFrance entière = 100

108,3 à 119 ,5 (4)103,4 à 108,3 (4)

99,9 à 103,4 (4)94,9 à 99,9 (5)88 à 94,9 (5)

Page 11: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Les statistiques de santé peuvent être la base

d’un système de surveillance dés lors qu’elles

sont suivies de manière systématique et

continue dans une perspective de prévention

Surveillance = Observation, mais ...

Page 12: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont :

• de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services

• d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus

Surveillance = Vigilance

Page 13: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Exemples de systèmes de vigilance

• Pharmacovigilance

• Hémovigilance

• Matériovigilance

• Vigilance concernant les organes et tissus autres que les produits sanguins

• Toxicovigilance

Page 14: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Veille : activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute menace pour la santé

• Elle se nourrit de– surveillance

Mais aussi de – veille scientifique– veille médiatique

Surveillance = Veille

Page 15: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Objectifs

Page 16: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Trois objectifs de la surveillance

DECRIRE

ALERTER

EVALUER

TEMPS

LIEU

PERSONNE

Page 17: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Décrire : Temps

Incidence des hépatites virales en France,1985 – 1996 (source : RNTMT)

Page 18: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Décrire : Lieu

Incidence des diarrhées en France, 1995 (source : RNTMT)

Cas / 100 000 habitants

Page 19: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Décrire : Personne

Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001 Au moins un des deux parents originaire de :

Page 20: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Changements de pratique

Proportion d'accouchements par césarienne,États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS)

0

5

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20

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70

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19

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19

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19

90

19

92

Année

Po

urc

enta

ge

Page 21: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

A quoi sert la description ?

Page 22: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Décrire sert à ...

• Émettre des hypothèses• Détecter des phénomènes nouveaux• Détecter des changements de pratiques• Guider la planification sanitaire

Page 23: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Alerter

Déclarations obligatoires de méningites en France(source : INVS)

Page 24: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux

WORKHOUSE

CA

RN

AB

Y S

TR

EE

T

MA

RS

HA

LL S

TR

EE

T

RE

GE

NT

ST

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ET

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ST

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EW

ER

Y

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ST

RE

ET

BROAD STREET

SILVER STREET

X

X

XX

X

PO

LAN

D S

TR

EE

TGOLDEN

SQUARE

N

S

EW

PUMP B

PUMP

PUMP C

PUMP A

PUMP

Golden Square, Londres, 1854, John Snow, à partir des données de William Farr

Page 25: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Phénomènes nouveaux

Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994

Page 26: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Alerter : quand, sur quoi ?

• Phénomènes connus– Épidémie saisonnière– Niveau attendu dépassé– Niveau acceptable dépassé

• Phénomènes nouveaux– Prévoir l’imprévisible…

Page 27: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Evaluer

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001

Page 28: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

0

5

10

15

20

Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Mois

Mo

rtal

ité (p

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0 ac

cou

chem

ents

) Introduction du lavage des mains au chlorure de chaux

Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.

Taux de mortalité maternelle,Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847

Evaluer

Page 29: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

?

Evaluer

Page 30: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Quelques systèmes de surveillance en France

Page 31: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance des maladies infectieuses en France

• Maladies à déclaration obligatoire (DO)

• Centres Nationaux de Référence (CNR)

• Réseaux de laboratoires de microbiologie

• Réseau de médecins généralistes ou spécialistes

• Enquêtes périodiques ou ponctuelles

• Autres systèmes

Page 32: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Maladies à déclaration obligatoire

• Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP)• Liste établie par décret• Anonymes• 30 maladies à déclaration obligatoire :

– Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose)

– Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : SIDA)

• Données cliniques et microbiologiques limitées, notion de facteurs de risque, de cas groupés...

• Système passif & exhaustif : bonne représentativité

exhaustivité +/-

Page 33: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

MDO - Flux des notifications

1. CliniciensDéclaration

4. InVS + DGSRétro-information

2. DdassValidation

De l'information ...

... pour l'action

3. InVSAnalyse

Surveillance

Traitement

Programmesde santé

Investigation

Page 34: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Liste des maladies à déclaration obligatoire

Page 35: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Exemple de surveillance des MDO

Page 36: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance - réseau Sentinelles

Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

Page 37: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance - réseau Sentinelles (2)

Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

Page 38: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf

Surveillance - réseau Sentinelles (3)

Page 39: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Surveillance des milieux en France

Milieux surveillés Acteurs

Eaux de consommation DDASS

Eaux de baignade DDASS

Air extérieur AASQA, AIRPARIF

Air intérieur OQAI

Pollens RNSA

Rayonnements ionisants IRSN (Opéra, téléray)

Page 40: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Expositionssurveillées

Acteurs

Plombémie des enfants Réseaux de toxicovigilance

Biomarqueurs travailleursexposés

Médecine du travail

Dosimétrie rayonnementsionisants

IRSN

Surveillance des expositions en France

Page 41: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Caractéristiques d’un système de surveillance

Page 42: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• simple très peu d'info

• réactif capable de donner l'alerte

• acceptable léger et intéressant

• adaptable facile à modifier

• utile objectifs atteints ?

• représentatif description correcte de la réalité

Caractéristiques d’un système de surveillance (1)

Page 43: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Caractéristiques d’un système de surveillance (2)

Sensibilité : capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé

VPP probabilité de correctement identifier les cas

Valeur prédictive négative

VN/(FN+VN)

Vrai négatif (VN)

Faux négatif (FN)

Cas non déclaré

Spécificité

VN/(FP+VN)

Sensibilité

VP/(VP+FN)

Valeur prédictive positive

VP/(VP+FP)

Faux positif (FP)

Vrai positif (VP)Cas déclaréSurveillance

Non maladeMalade

La "réalité"

Page 44: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Modalités de la surveillance (1)

• Pertinence de la surveillance– Questions préliminaires :

• incidence de la maladie, tendance, potentiel épidémique• impact de santé publique (morbidité, mortalité, létalité) • impact socio-économique (jours d’hospit, …) • mesures de lutte ou de prévention

– Existe-t-il déjà un système de surveillance ?– Quels moyens & quels coûts ?– Quelle évaluation ?

• Définir les objectifs de la surveillance (tendances, alerte, ...)• Définir la population à surveiller • Quelles sources de données : cliniciens, laboratoires, ...

Page 45: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Modalités de la surveillance (2)

• Définir la typologie de la surveillance– active/passive– exhaustive/par échantillon

• Définition des cas : étape clé– définition précise, simple, adaptée– utilisable par tous, reproductible– cas certain, cas probable, cas possible

• Critères cliniques et/ou biologiques – cliniciens ou laboratoires

• Type de données – choix des indicateurs (mortalité, morbidité…)

• Données démographiques fiables – calcul des dénominateurs

• Décrire le flux des informations• Prévoir la rétro-information

Page 46: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Modalités de surveillance (3)

• Recueil passif ou actif – maladies à déclaration obligatoire : passif– besoin d’information complémentaire, rétro-information, suivi de

participation (réseaux de laboratoires) : actif

• Recueil exhaustif ou échantillon (de médecins ou de laboratoires)

– maladies graves ou peu fréquentes et/ou nécessitant une réponse :

exhaustif (déclaration obligatoire ou registre de morbidité)

– maladies fréquentes et peu graves : échantillon (Réseau Sentinelles)

Page 47: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Évaluation : les bonnes questions

• Les objectifs de la surveillance ont-ils été définis ?

• La population-cible est-elle connue ?

• Y a-t-il une (bonne) définition de cas ?

• Le circuit des données est-il compréhensible ou est-ce une usine à

gaz ?

• Le système est-il acceptable ?

• Les résultats sont-ils exhaustifs ?• Les résultats sont-ils spécifiques ?• Les résultats sont-ils représentatifs ?

• Les résultats sont-ils présentés sous une forme interprétable ?• Qu’est ce qu’on en fait en pratique ?• Le système est-il suffisamment réactif ?

Page 48: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Les objectifs sont-ils définis ?

Décrire la répartition des cas dans le temps, dans l’espace et selon différents facteurs de risque, afin de :

Estimer l’importance du problème de santé publique Permettre de mieux définir les stratégies de prévention

Alerter sur les cas et les situations à risque afin de permettre la réalisation d’enquêtes techniques et de prendre les mesures de prévention de la survenue des intoxications ou des récidives d’intoxication

Évaluer Fonctionnement du système Prises en charge des cas si nécessaires Interventions Efficacité générale de la politique de prévention, en suivant l’évolution

de l’incidence du nombre de cas

Page 49: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

La population cible est-elle connue ?

Population totale ou groupes à risque ?

Très important pour l’interprétation des résultats : on doit utiliser le bon dénominateur

Ex : saturnisme infantile

Page 50: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Y a-t-il une bonne définition de cas ?

• Pour la description épidémiologique : savoir ce qu’on surveille

• Pour l’alerte : savoir dans quelles circonstances on doit agir

Page 51: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Séquence temporelle

Doit-on surveiller :• Les intoxications lorsqu’elles se sont produites ?• Les expositions « excessives »• Les installations dangereuses pouvant conduire

à une exposition excessive ?

Page 52: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Critères de diagnostic

• Cliniques• Biologiques• Métrologiques• Technologiques• Circonstanciel : autre personne intoxiquée

dans l’entourage

Page 53: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Le circuit des données est-il compréhensible ?

• Sources : Qui fournit les informations ? Quelle est la qualification des informateurs ? Quels sont leurs besoin de formation ?

• Traitement : Qui fait quoi ? A quelle fréquence ? A qui appartiennent les données ? Que transmet-on, comment, à qui ?

• Diffusion : Support, Fréquence, Cible (Décideurs, Rétroinformation, Public, médias), Utilisation

Page 54: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Le système est-il acceptable ?

• Pour les « surveillants »– Au niveau central– Au niveau périphérique

• Pour les déclarants

• Pour les « surveillés » – Informatique et liberté : exemple du Sida– Conséquences du signalement :

• exemple des MST• exemple du CO

Page 55: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• La description des événements sous surveillance reflète-t-elle la réalité ?

• Y a-t-il des biais ?

• dans le temps ?

• dans l'espace ?

• en termes de personnes ?

Les résultats sont-ils représentatifs ?

Page 56: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Année

Nombre de cas

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200

300

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500

600

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1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Représentativité / biais

Cas de légionellose déclarésFrance, 1988 - 2000

Page 57: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Année

Nombre de cas

0

100

200

300

400

500

600

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1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Renforcementde la surveillance

CMF 98

Représentativité / biais

Cas de légionellose déclarésFrance, 1988 - 2000

Page 58: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Représentativité / biais

0

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

0

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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Seine-Saint-Denis YvelinesNombre de cas de saturnisme enregistrés de 1992 à 2000

0

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600

800

1000

1200

1400

1600

1800

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 20000

100

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1000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Nombre de plombémies de dépistage réalisées de 1992 à 2000

Seine-Saint-Denis Yvelines

Page 59: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Que fait-on des résultats en pratique ?

• Investigations• Activités de contrôle• Politiques de santé• Diffusion des résultats

• Rétro information +++

Page 60: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Réactivité : un élément essentiel de l’alerte

« Il faut être rapide, à tout le moins convaincre les autres qu’on l’est. La rapidité ne sera pas seulement une qualité d’un système d’alerte, ce sera son emblème ! Celui qui donne l’alerte n’est pas un fonctionnaire calme et posé : on lui aura donné des moyens hors du commun, il doit arriver essouflé, il donne le message, et meurt aux pieds de son destinataire qui ne peut se soucier de lui, occupé qu’il est à mettre en œuvre des contre-mesures, à ébranler son armée. »

A-J. Valleron et al.

Page 61: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

En conclusion, un système de surveillance est pertinent si

• L’importance en santé publique du problème justifie les efforts de surveillance

• Il existe des moyens de prévenir/réduire ce problème

• La mise en œuvre de ces moyens nécessite des informations apportées par le système de surveillance

Page 62: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Comment juger de l’importance d’un problème ?

• Morbidité : incidence, incapacité…

• Mortalité, létalité

• Impact socio-économique

• Perception de l'événement

Page 63: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

L’évolution des systèmes de surveillance

Page 64: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes spécifiques de surveillance de pathologies

• Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu– catastrophe (AZF)– canicule– etc.

La surveillance avant 2003

Page 65: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Systèmes de surveillance incapables de détecter cette situation anormale

• Demande : « prévoir l’imprévisible »!• Nécessité de développer un système de veille

sanitaire– En temps réel– Non spécifique

Août 2003 : une crise sanitaire sans précédent

Page 66: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Nouveau système alliant la surveillance de pathologies spécifiques à une surveillance non spécifique

• Dispositifs d’alerte mis en place– À échelon national et régional

– à partir d’informations non spécifiques recueillies de façon quotidienne

• Objectif : disposer d’informations sanitaires en temps réel et assurer un retour de ces informations aux décideurs locaux et nationaux

Evolution du système de surveillance

Page 67: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Coordonnée par la Cire• Basée sur trois types d’indicateurs de l’activité

sanitaire dans la région– mortalité– activité hospitalière– activité de l’association SOS médecins (médecine

de ville)

La surveillance non spécifique en Aquitaine

Page 68: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Données de mortalité des communes informatisées des 5 départements de la région– Données sont mises à jour quotidiennement et

accessibles à partir du site de l’Insee via le serveur de l’InVS.

– déclaration parfois tardive => nombre de décès survenus un jour donné doit être actualisé les jours suivants

La surveillance de la mortalité

Page 69: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Mis en place en 2004 en collaboration avec l’ARH

• Initialement 6 établissements sentinelles avec service

d’urgence puis étendu à 30 en 2006

• Basé sur des indicateurs d’activité– nombre d’affaires traitées par le SAMU

– nombre de passages aux urgences

tous âges, < 1 an, ≥ 75 ans

– nombre d’hospitalisations et transferts

après passage aux urgences

Système régional de veille hospitalière

Transmis quotidiennement sur un serveur informatique

Page 70: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Partenariat entre la Cire et SOS-Médecins Bordeaux

(2004) puis Bayonne (2006)

• A la fin de chaque visite, saisie par le médecin d’informations sur un PDA – Code du médecin Date de la visite Motif d’appel– Heures de début et de fin de visite Age, sexe, commune de résidence du patient– Coordonnées GPS Diagnostic du médecin établi après la visite– Suites de la visite : hospitalisation, décès …

Système de surveillance de SOS médecins

Enregistrement sur un serveur web sécurisé

Page 71: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• « Surveillance syndromique » qui s’ajoute à la

surveillance non spécifique

– Pathologies saisonnières (bronchiolites, gastro-entérites,

syndrome grippal)

– Syndromes liés à la chaleur (coup de chaleur,

déshydratation, insolation, malaises)

– Autres (décès, allergies, syndromes coronariens aigus,

syndromes urinaires)

Système de surveillance de SOS médecins

Page 72: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Chaque jour, réception des données de la veille

• Inclusion dans des bases de données

• Interprétation– graphique (visuelle)

– statistique (seuil d’alerte et pourcentage de variation)

• Si variation inhabituelle, partenaires contactés afin de

vérifier le signal

• Si le signal est validé, information immédiate auprès

des autorités sanitaires

Traitement des données par la Cire

Page 73: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Récapitulatif

Établissements hospitaliers

SOS MédecinsBordeaux + Bayonne

Bureaux d’état civil

Serveur ARH Site Insee / InVS Application Internet

- Recueil des données - Validation - Saisie - Analyse et Interprétation- Rétro-information

Cire

Drass, Ddass, ARH, InVS, Préfecture

Page 74: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Dispositif qui permet– d’identifier des situations sanitaires nécessitant une réponse de santé

publique adaptée

– d’assurer la mesure d’impact d’épidémies ou d’événements attendus

• Complémentarité des différents systèmes

• Amélioration continue nécessaire – prise en compte différents paramètres dans l’interprétation des

résultats (flux touristiques, spécificités liées aux établissements)

• Bon fonctionnement dépend essentiellement de la

participation active des partenaires et d’une rétro-information

régulière

Conclusion

Page 75: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Applications au niveau régional

Page 76: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

1. Détection d’événements inhabituels

0

10

20

30

40

50

60

01

-juin

08

-juin

15

-juin

22

-juin

29

-juin

06

-juil

13

-juil

20

-juil

27

-juil

03

-ao

ût

10

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ût

17

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ût

24

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12

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19

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26

-oct

Nombre de primo-passages > 75 ans Limite de surveillance supérieure

Nombre de passages aux urgences du CHU de Bordeaux de juin à octobre 2006

Page 77: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

1. Détection d’événements inhabituels

Nombre de visites pour syndromes directement liés à la chaleur réalisées par SOS – Médecins Bordeaux, été 2006

0

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4

6

8

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Nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur Moy. mobile sur 7 jours

Page 78: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

1. Détection d’événements inhabituels

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Nombre de passages Limite de surveillance sup (2 sigma)

Nombre de passages aux urgences du CHU de Périgueux en 2005

Page 79: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux de la semaine 14 de 1999 à la semaine 13 de 2007. SOS Médecins Bordeaux. n=81 843

2. Surveillance des épidémies saisonnières

0

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Page 80: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins

2. Surveillance des épidémies saisonnières

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Nombre de gastro-entérites Moy. mobile sur 7 jours

Page 81: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Nombre d’affaires traitées par le SAMU

CH de Bayonne, juin-octobre 2006

3. Surveillance des événements « prévisibles »

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300

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-oct

19

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Affaires Samu Seuil d'alerte

Page 82: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

En conclusion : un paradoxe

On doit surveiller les problèmes

importants

Pour connaître l’importance d’un problème, on doit

le surveiller

Page 83: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Investigation d’un épisode épidémique

Page 84: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

L’épidémie

Définition Nombre inhabituel de cas dans une population

donnée à un moment donné Pas exclusivement infectieux

Page 85: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Investigation d’un épisode épidémique

Pourquoi enquêter ? Enrayer la progression de l’épisode Prévenir la survenue de nouveaux épisodes Approfondir les connaissances sur les relations entre

l’hôte, l’agent causal et l’environnement Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique

(ou bien mettre en place un système)

Page 86: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Etapes de l’investigation

Déterminer l’existence d’une épidémie Confirmer le diagnostic Définir et compter les cas Organiser les données Déterminer qui est à risque Développer et tester une hypothèse Préparer un rapport écrit Appliquer les mesures de contrôle

Page 87: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

1- Existence d’une épidémie

Observation Nombre de cas supérieur au nombre de cas

attendus sur la même période Données de surveillance épidémiologique

nombre de cas attribuable à un artefact du système de surveillance ? Nouveaux moyens diagnostics, nouvelle personne

comparer si possible plusieurs sources de données

Page 88: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

2 - Confirmer le diagnostic

Examens de laboratoire sérologie isolement de l’agent causal recherche de toxiques

Tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés

Il suffit que l’on observe Même signes cliniques pour tous les cas 15 à 20% de cas vérifiés par examens de labo

Page 89: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

3 - Définir et compter les cas

Définition d’un cas : base de l’investigation repose sur plusieurs critères

cliniques et/ou biologiques notions de temps, de lieu caractéristiques individuelles exemple

« un cas fut défini comme toute personne, pensionnaire ou employée, de la maison de retraite X, ayant présenté plus de trois selles liquides par jour pendant au moins 48 heures et/ou un examen de selles positif à Salmonella enteritidis, entre le 18 et le 31 janvier 1991 »

Page 90: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Définition des cas

Risques dans le choix de la définition inclure parmi les individus des cas qui ne sont pas des cas

(définition trop sensible) exclure certains des cas réels (définition trop spécifique)

Critères simples mais précis font en général les meilleures définitions fièvre > 39°C, évidence radiologique de pneumonie….

Page 91: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Définition des cas (2)

Maladie connue définition officielle (rougeole)

Maladies inconnue plusieurs définition de cas cas certains : isolement de l’agent causal ou sérologie cas probables : faisceau d’arguments cliniques / biolo cas possibles : exclure de l’analyse si pas confirmés

Page 92: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Définir et compter les cas (2)

Compter les cas méthodes variables selon la maladie

intensification des déclarations de cas médecins, hôpitaux, laboratoires, écoles, industries

information générale du public enquête par téléphone, porte à porte, enquêtes sérologiques

Pas nécessaire de recueillir tous les cas

Collecte d’informations : socio-démographiques et maladie (signes, date, durée, sévérité….)

Taille de la population (dénominateur)

Parfois

Page 93: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

4 - Organiser les données

Temps : la courbe épidémique affirmer l’existence d’une épidémie mesurer l’importance, apprécier l’évolution identifier le mode de transmission

Lieu : distribution géographiques identifier des zones à risque systèmes de distribution d’eau, ventilation des immeubles habitat écologique de certains animaux

Caractéristiques individuelles : portrait des cas âge, sexe, origine ethnique ou religieuse, catégorie

socioprofessionnelle

Page 94: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Courbes épidémique

Exposition unique et brève

Exposition unique et brève suivie d ’une transmission interhumaine

Exposition unique et continue

Transmission interhumaine

Page 95: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

5 - Déterminer qui est à risque

Données fournies par les étapes précédentes Précise les sous-groupes de la population ayant un

risque élevé de développer la maladie

MAIS Impressions à confirmer lors de la phase analytique

Page 96: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

6 - Formuler une hypothèse

Elle doit expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique

Deux méthodes cas-témoins : comparaison de l’exposition à un facteur

chez M et T cohorte : compare la maladie chez E et NE Ex : épisode épidémique (gastro-entérite) au cours d’un

banquet consommation de la tarte à la fraise….

Page 97: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Approche cas-témoins

Exposition Cas Témoins Total

Ont consommé 48 20 68

N’ont pas consommé 2 100 102

Total 50 120 170

% d’exposition 96% 16,7% 40%

Page 98: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Approche cohorte

Exposition Cas Non-cas Total Tauxd’attaque

Ont consommé 48 20 68 70,6%

N’ont pas consommé 2 100 102 2,0%

Total 50 120 170 29,4%

Page 99: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Cas-témoins ou cohorte ?

Etude de type cohorte : préférable calcul du taux d’attaque comparaison directe faisable quand la population à risque est connue (ici les

participants au banquet)

Retenir la notion de comparaison comparer groupe de cas avec un groupe de témoins comparer groupe exposé avec un groupe non exposé

Page 100: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

7 - Confronter l’hypothèse

Avec les données cliniques, les résultats de laboratoire... est ce que l’exposition incriminée , le mode de transmission et

la population touchée correspondent à ce que l’on connaît de la maladie ?

gastro-entérite et lait cru laissé à température ambiante pendant 24 heures ? Staph.aureus

thé servi chaud comme véhicule du Staph aureus ?

Page 101: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

8 - Développer une étude plus approfondie

Première étude sur un nombre limité de cas Parfois dans l’urgence

Deuxième exhaustive Définition de cas plus spécifique Peut préciser le mode de transmission, le véhicule, la dose

infectante Mieux définir les groupes à risque Améliorer la qualité des numérateurs et des dénominateurs

(calcul des taux)

Page 102: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

9 - Rédiger un rapport

Documente l’investigation, ses résultats et les recommandations considérations administratives et opérationnelles

« document pour l ’action » mesures prises après la lecture du rapport permet d’apprécier le travail effectué mémoires des problèmes de santé publique documents sur les méthodes documents légal (pièce à conviction - expertise)

considérations scientifiques amélioration des connaissances (histoire des épidémies…) outil pour l’enseignement et les investigations futures

Page 103: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

10 - Mettre en place des mesures de lutte et de prévention

Responsabilité des autorités administratives et sanitaires

Utiliser les recommandations Mettre en place les mesures de lutte et de prévention

MAIS pas toujours nécessaire d’attendre la fin de l’enquête

formuler des recommandations et mettre en place des mesures préventives ou curatives

Page 104: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Epidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion, 2005-2006

Page 105: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Alphavirus de la famille des TogaviridaeIdentifié en Afrique de l’Est en 1952 (Tanzanie)Vecteur : Aedes (aegypti, albopictus…)Des épidémies connues

Afrique de l’EstAsie du Sud-Est

Tableau clinique (début brutal)

Hyperthermie avec arthralgies invalidantes, éruption cutanée, myalgies, œdèmes des articulations

Arthralgies invalidantes parfois persistantes

Evolution connue pour être bénigne

Le Chikungunya

Page 106: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• 17 mars 2005 : signalement par l’InVS d’une épidémie de Chikungunya aux Comores

L’alerte initiale

Page 107: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Mars 2005 : découverte de l’épidémie aux Comores (média + Promed)

• 17 mars : « Fiche alerte » InVS

• 24 mars : affichage à destination des voyageurs de/vers les Comores

• 14 avril : signalement du premier cas suspect

• 15 avril : réunion de la cellule arbovirose

• 18 avril : information aux médecins (clinique, biologie, etc.)

• 29 avril : 1 cas importé confirmé à St-Pierre

• 4 mai : 3 cas autochtones cliniquement suspectés à St-Pierre

• 9 mai : confirmation des cas autochtones (enquête de la LAV)

• 10 mai : information aux médecins et mise en place système de surveillance

L’alerte initiale à la Réunion

Page 108: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Objectif– Identifier les cas incidents de chikungunya

• Zone sous surveillance– Ile de la Réunion

• Population cible– Population de l’île de la Réunion

Mise en place d’un système de surveillance

Page 109: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Cas suspect Fièvre > 38°5 de début brutal ET douleurs articulaires incapacitantes, éventuellement accompagnées de céphalées, éruption cutanée, myalgies, oedèmes ET en l'absence de tout autre point d'appel infectieux

• Cas confirméSérologie Chikungunya positive (IgM ou IgG sur 2 prélèvements) ou détection du virus par isolement ou PCR

Définition de cas

Page 110: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

1er niveau Signalement

* Médecins sentinelles : cas suspects (ORS)

* LABM : cas confirmés (ORS)

* Médiateurs communautaires : cas suspects

* Malades : cas autodéclarés (juillet 2005)

2éme niveau Recherche active/rétrospective des cas/actions de lutte

* 10 maisons autour des cas signalés ou découverts

* Technique de proche en proche identification des foyers de transmission

3éme niveau Exploitation des données

* Suivi de l’épidémie : analyse temporelle, spatiale, et en nombre de cas

* Documentation des caractéristiques des cas

* Communication hebdomadaire autorité sanitaire, presse, site Web ORS

LAV

Cire

Surveillance des décès et des formes

méningées (octobre 2005)

Surveillance « pré-épidémique » (Jusqu’au 19/12/2005)

Page 111: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

14 mai 2005

Page 112: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Transmission materno-fœtale et méningo-encéphalites signalées le 24 septembre

• Responsabilité du virus affirmée par le CNR pour 3 cas le 4 novembre

• Le principe de précaution est appliqué après avis le 7 octobre du CNR et de la DGS (lettre aux médecins le 10 octobre)

L’émergence des complications

Page 113: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

L’EMERGENCE DES COMPLICATIONS

Page 114: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Les complications vont entraîner une première rupture avec l’opinion– L’hiver n’a pas vaincu l’épidémie– La maladie était présentée comme « bénigne »– La presse connaît l’information avant l’autorité sanitaire– L’opinion ne comprend pas la lenteur mise à confirmer

l’information

L’émergence des complications (2)

Page 115: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Infections materno-néonatales et formes graves• Le système de surveillance

– Temps : depuis l’apparition du premier cas autochtone– Lieu : île de la Réunion– Personnes

• Nouveaux nés• Tous les patients « chikungunya » hospitalisés

• Cependant de grosses difficultés– Définition de cas– Structure du système de surveillance

• Procédures• Moyens humains• Expertise• Contexte

Mise en place d’un système de surveillance spécifique

Page 116: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

0

50

100

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200

250

300

350

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e

7-13

nov

embr

e

cas confirmés cas confirmés avec DDS estimée cas suspects cas suspects avec DDS estimée

Risque de reprise

Adapter les mesures en cas de

recrudescence

L’hiver austral n ’a pas interrompu la

transmission

Renforcement épidémique saisonnier prévisible +

formes graves

La maladie va persister

durablement

Augmentation du nombre de cas pouvant traduire une reprise épidémique

La lutte contre les gîtes larvaires doit

s’intensifier

La confirmation de la reprise de l’épidémie est annoncée le 29 novembre

Courbe épidémique au 13/11/2005

Page 117: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

A partir du 19 décembre 2005Brutale augmentation de l’incidence hebdomadaire

Evolution de moins de 400 cas semaine 50 à plus de 2000 semaine 51

La LAV n’est plus en mesure d’investiguer tous les cas

Le dispositif de surveillance ne peut plus suivre la tendance épidémique

Le suivi de la tendance est basculé sur le réseau de médecins sentinelles

Confronté à un faisceau d’autres indicateursPassage aux urgences, hospitalisations, certificats de décès,…

Formes graves

L’incidence hebdomadaire est estimée Etude de corrélation : données du réseau / recherche active (40 premières semaines de l’épidémie)

Application d’un coefficient multiplicateur

Evolution du dispositif

Page 118: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Répartition des 45 médecins depuis la semaine 5 de 2006

Page 119: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Estimation des cas : méthode « série historique (1) »

sentinelles LABM sentinelles + LABM Total (LAV) total/sentinelles

0 0 0 12 #DIV/0!0 1 1 30 #DIV/0!1 1 2 39 391 1 2 68 682 15 17 144 723 71 74 325 108,33

21 91 112 459 21,8516 64 80 377 23,5622 27 49 325 14,7714 60 74 389 27,78

8 41 49 275 34,37

3 23 26 210 701 26 27 185 1853 15 18 175 58,33

Corrélation sentinelles vs total = 0,85

Corrélation sentinelles +LABM vs total = 0,58

Moyenne Total/sentinelles = 66,68

Page 120: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Semaine Cas sentine lles Cas totaux S9 à S50 155 6854

S51 26 1733S52 63 4200S1 111 7400S2 151 10067S3 145 9667S4 390 26001S5 703 46869S6 479 31935S7 371 24735S8 336 22401S9 226 15067

S10 103 6867S11 67 4467Total 3326 218287

Données historiques, recherche active LAV

Données estimées, semaine 11

Estimation des cas : méthode « série historique (2) »

Page 121: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Estimation des cas : méthode « activité »

Dr VOLONTAIRE 0,10448% 9Dr GROG 0,05928% 2Dr VIGIE 0,14678% 14Dr SENTINELLE 0,11055% 9Dr PAS LADr JIVAGO 0,09545% 15Dr NO 0,09920% 0Dr JUSTICE 0,14034% 6Dr SCHWEITZER 0,06042% 6Total participants S11 5,65626% 310Estimation S11 5481

IDENTITE Moyenne Cas S11

Page 122: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Courbe épidémique au 28 mai 2006

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000S

9

S12

S15

S18

S21

S24

S27

S30

S33

S36

S39

S42

S45

S48

S51 S2

S5

S8

S11

S14

S17

S20

Données incomplètes

0

100

200

300

400

500

13 15 17 19 21 23 25 27 29 31

2005 2006

Page 123: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Autour de Noël 2005• Saturation du système de surveillance initial

avec difficulté à chiffrer en temps réel ce qui se passe • Épidémie d’allure cataclysmique

(jusqu’à 45000 cas / semaine début février),• Deuxième point de rupture avec la population

et avec les médecins qui contestent les chiffres de la surveillance,

• Mobilisation politique et montée en puissance très forte des moyens de lutte

La flambée épidémique

Page 124: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

19 janvier 2006

Page 125: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

Nombre total de cas estimés : 262 000 cas

246 formes graves confirmées biologiquementFormes neuro-méningées

Décompensations cardio-vasculaires

Défaillances respiratoires

Hépatites aiguës sévères

Atteintes cutanées sévèresInsuffisance rénale

48 cas d’infections materno-néonatales survenues entre 0 et 9 jours après la naissance, confirmés biologiquement

Résultats au 28 mai 2006

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Page 127: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Maladie réputée bénigne

• Aucun décès rapporté en 2005

• Certificats mentionnant “chikungunya” début janvier 2006

• Deux décès d’enfants, évocateurs d’une causalité directe, trés médiatisés

Les décès

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Surmortalité en 2006

Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006

sur la base des 13 états civils communaux informatisés

Nombrede décès

Décès observés Borne supérieur de l’intervalle de confianceDécès attendus

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228 certificats de décès mentionnant le Chikungunya

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

45000

50000S

9

S12

S15

S18

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S42

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S2

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S20

Nb

de

cas

esti

més

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Nb

de

cert

ific

ats

de

déc

ès

Certificats de décès Nb de cas estimés

2005 2006

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Surveillance épidémiologique

Personnes infectées dont asymptomatiques

Malades dont non consultants

Malades consultants en ville

Malades aux urgences

Hospitalisés

Formes graves

ou émergentes

Décès

Autodéclarations à un numéro vert(DRASS)

Décès totaux INSEE (DRASS) Certificats de décès associés à une infection (DRASS)

Cas hospitalisés dont formes neurologiques et transmissions mère-enfant (CIRE)

Hospitalisation des cas cliniques (ARH)

Notification des passages aux urgences (ARH)

Réseau sentinelle (ORS, CIRE) Signalements des médecins (DRASS, CIRE) Arrêts de travail (CGSS)

Page 132: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Signal précoce– Nombreux bulletins d’alerte

• Mise en place d’un système de surveillance– A partir d’un réseau existant (GROG)– Définition de cas et Notion de TLP

• Bonne réactivité suite au signal initial– Conception et mise en place d’un dispositif robuste de

surveillance répondant à une pathologie émergente • Détection « exhaustive » des cas symptomatiques en

période d’incidence faible et géographiquement hétérogène• Un système évolutif permettant une estimation fiable du

nombre de cas et un suivi des tendances de l’épidémie

Conclusion opérationnelle

Page 133: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique

• Remise en question du système par les décideurs– DO seul système de surveillance (re)connu– Délais : repérage des cas, confirmation biologique– Représentation géographique de l’épidémie– Prévisions ?

• Communication à prendre en compte– Population et professionnels de santé– Contexte politique et médiatique

Conclusion opérationnelle (2)

Page 134: Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie

• Gestion de la crise sanitaire !!!• Sortie de crise• Un système de surveillance pérennisé

– Plan Chikungunya

• Des moyens supplémentaires– Humains (LAV, Cire…)– Financiers (produits..)

Conclusion opérationnelle (3)