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UE4 Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical. Surveillance épidémiologique et investigation d’une épidémie. Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine. 15 avril 2008. Qu’est ce que la surveillance ?. Surveillance des maladies. - PowerPoint PPT Presentation
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Surveillance épidémiologiqueet investigation d’une épidémie
Laurent Filleul, Cellule interrégionale d’épidémiologie d’Aquitaine
15 avril 2008
UE4 Organisation des soins et santé communautaire en milieu tropical
Qu’est ce que la surveillance ?
« Observation attentive et continue de la distribution des maladies et de leurs tendances à travers la collecte systématique, la compilation, et l’analyse des données de morbidité et de mortalité (…) » et leur rétro-information régulière à « ceux qui ont besoin de savoir.»
Langmuir AD. The surveillance of communicable diseases of national importance.New Engl J Med 1963;268:182-92
Surveillance des maladies
« Collecte continue et systématique, l’analyse et l’interprétation de données de santé essentielles pour la planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques en santé publique, étroitement associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin.L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de ces données au contrôle et à la prévention des maladies et accidents.»
Thacker SB. Surveillance. In : Gregg MB, editor. Field Epidemiology. New York : Oxford University Press, 1996:16-32.
Surveillance en santé publique
• 3 notions importantes– Processus continu
– Rapidité du traitement et de la diffusion
– Information pour l’action et la décision
collecte
compilation
analyse
diffusion
action
Les différentes étapes
Ne pas confondre
• Surveillance et recherche• Surveillance et observation de la santé• Surveillance et vigilance• Surveillance et veille
Surveillance = Recherche (1)
Thacker SB, Berkelman RL. Public health surveillance in the United States.Epidemiol Reviews 1988;10:164-90.
Surveillance RechercheObjectifs •suivre des tendances
•détecter un problème•évaluer
•décrire précisément•tester des hypothèses
Recueil des données
Durée •continue •limitéedans le temps
Méthodes •standardisées•passive ou active•personnel dusystème de santé
•spécifiques à l’étude•active•personnel spécifique
Sources •nombreuses •peu nombreuses
Surveillance RechercheAnalyse des données
QuantitéExhaustivitéAnalyse
Témoins
•minimale •détaillée•souvent incomplète •souvent complète•simple, standardisée,descriptive
•complexe, spécifique,analytique
•comparaisonshistoriques
•témoins simultanés
Diffusion des données
Rythme
Public cible
Média
•régulier, rapide •irrégulier, tardif
•décideurs / SP •chercheurs / cliniciens
•publicationsspécifiques
•publicationsscientifiques
Surveillance = Recherche (2)
• Surveillance– recueil ciblé d’information– finalité = alerte et intervention « en temps opportun »
• Observation– recueil « tous azimuts » d’informations utiles à la gestion
du système de santé– sans notion d’action immédiate
Surveillance = Observation
Mortalité par tumeurs (1995-97)
ICM standardisé âge-sexeFrance entière = 100
108,3 à 119 ,5 (4)103,4 à 108,3 (4)
99,9 à 103,4 (4)94,9 à 99,9 (5)88 à 94,9 (5)
Les statistiques de santé peuvent être la base
d’un système de surveillance dés lors qu’elles
sont suivies de manière systématique et
continue dans une perspective de prévention
Surveillance = Observation, mais ...
Un système de vigilance est une surveillance épidémiologique dont les deux spécificités sont :
• de s’intéresser aux conséquences sur la santé de l’usage des produits, substances, matériaux, services
• d’inclure obligatoirement parmi ses objectifs l’identification d’effets jusqu’alors inconnus
Surveillance = Vigilance
Exemples de systèmes de vigilance
• Pharmacovigilance
• Hémovigilance
• Matériovigilance
• Vigilance concernant les organes et tissus autres que les produits sanguins
• Toxicovigilance
• Veille : activité qui vise à assurer l’alerte précoce sur toute menace pour la santé
• Elle se nourrit de– surveillance
Mais aussi de – veille scientifique– veille médiatique
Surveillance = Veille
Objectifs
Trois objectifs de la surveillance
DECRIRE
ALERTER
EVALUER
TEMPS
LIEU
PERSONNE
Décrire : Temps
Incidence des hépatites virales en France,1985 – 1996 (source : RNTMT)
Décrire : Lieu
Incidence des diarrhées en France, 1995 (source : RNTMT)
Cas / 100 000 habitants
Décrire : Personne
Plombémies de dépistages chez les enfants en Ile-de-France 1992-2001 Au moins un des deux parents originaire de :
Changements de pratique
Proportion d'accouchements par césarienne,États-Unis, accouchements hospitaliers, 1970-1992 (source : NCHS)
0
5
10
15
20
25
30
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
Année
Po
urc
enta
ge
A quoi sert la description ?
Décrire sert à ...
• Émettre des hypothèses• Détecter des phénomènes nouveaux• Détecter des changements de pratiques• Guider la planification sanitaire
Alerter
Déclarations obligatoires de méningites en France(source : INVS)
Distribution des cas de choléra et localisation des pompes à eaux
WORKHOUSE
CA
RN
AB
Y S
TR
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BROAD STREET
SILVER STREET
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X
XX
X
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SQUARE
N
S
EW
PUMP B
PUMP
PUMP C
PUMP A
PUMP
Golden Square, Londres, 1854, John Snow, à partir des données de William Farr
Phénomènes nouveaux
Taux d'incidence par million des cancers de la thyroïde chez les enfants en Belarus, Ukraine et Russie, 1986-1994
Alerter : quand, sur quoi ?
• Phénomènes connus– Épidémie saisonnière– Niveau attendu dépassé– Niveau acceptable dépassé
• Phénomènes nouveaux– Prévoir l’imprévisible…
Evaluer
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Plombémies supérieures ou égales à 100µg/l enregistrées lors des dépistages effectués en Ile-de-France 1992-2001
0
5
10
15
20
Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre
Mois
Mo
rtal
ité (p
ou
r 10
0 ac
cou
chem
ents
) Introduction du lavage des mains au chlorure de chaux
Semmelweis IF. The etiology, the concept and the prophylaxis of childbed fever. Pest, CA Hartleben’s Verlag-Expedition, 1861.
Taux de mortalité maternelle,Maternité de Vienne, Pavillon I, avril à décembre 1847
Evaluer
?
Evaluer
Quelques systèmes de surveillance en France
Surveillance des maladies infectieuses en France
• Maladies à déclaration obligatoire (DO)
• Centres Nationaux de Référence (CNR)
• Réseaux de laboratoires de microbiologie
• Réseau de médecins généralistes ou spécialistes
• Enquêtes périodiques ou ponctuelles
• Autres systèmes
Maladies à déclaration obligatoire
• Obligation à tous les médecins (article L12 du CSP)• Liste établie par décret• Anonymes• 30 maladies à déclaration obligatoire :
– Les maladies qui nécessitent une intervention urgente locale, nationale ou internationale (ex: méningite, TIAC, légionellose)
– Les maladies dont la surveillance est nécessaire à la conduite et à l'évaluation de la politique de santé publique (ex : SIDA)
• Données cliniques et microbiologiques limitées, notion de facteurs de risque, de cas groupés...
• Système passif & exhaustif : bonne représentativité
exhaustivité +/-
MDO - Flux des notifications
1. CliniciensDéclaration
4. InVS + DGSRétro-information
2. DdassValidation
De l'information ...
... pour l'action
3. InVSAnalyse
Surveillance
Traitement
Programmesde santé
Investigation
Liste des maladies à déclaration obligatoire
Exemple de surveillance des MDO
Surveillance - réseau Sentinelles
Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf
Surveillance - réseau Sentinelles (2)
Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf
Source : http://rhone.b3e.jussieu.fr/senti/docs/plaquette/plaquette.pdf
Surveillance - réseau Sentinelles (3)
Surveillance des milieux en France
Milieux surveillés Acteurs
Eaux de consommation DDASS
Eaux de baignade DDASS
Air extérieur AASQA, AIRPARIF
Air intérieur OQAI
Pollens RNSA
Rayonnements ionisants IRSN (Opéra, téléray)
Expositionssurveillées
Acteurs
Plombémie des enfants Réseaux de toxicovigilance
Biomarqueurs travailleursexposés
Médecine du travail
Dosimétrie rayonnementsionisants
IRSN
Surveillance des expositions en France
Caractéristiques d’un système de surveillance
• simple très peu d'info
• réactif capable de donner l'alerte
• acceptable léger et intéressant
• adaptable facile à modifier
• utile objectifs atteints ?
• représentatif description correcte de la réalité
Caractéristiques d’un système de surveillance (1)
Caractéristiques d’un système de surveillance (2)
Sensibilité : capacité du système à mettre en évidence le problème surveillé
VPP probabilité de correctement identifier les cas
Valeur prédictive négative
VN/(FN+VN)
Vrai négatif (VN)
Faux négatif (FN)
Cas non déclaré
Spécificité
VN/(FP+VN)
Sensibilité
VP/(VP+FN)
Valeur prédictive positive
VP/(VP+FP)
Faux positif (FP)
Vrai positif (VP)Cas déclaréSurveillance
Non maladeMalade
La "réalité"
Modalités de la surveillance (1)
• Pertinence de la surveillance– Questions préliminaires :
• incidence de la maladie, tendance, potentiel épidémique• impact de santé publique (morbidité, mortalité, létalité) • impact socio-économique (jours d’hospit, …) • mesures de lutte ou de prévention
– Existe-t-il déjà un système de surveillance ?– Quels moyens & quels coûts ?– Quelle évaluation ?
• Définir les objectifs de la surveillance (tendances, alerte, ...)• Définir la population à surveiller • Quelles sources de données : cliniciens, laboratoires, ...
Modalités de la surveillance (2)
• Définir la typologie de la surveillance– active/passive– exhaustive/par échantillon
• Définition des cas : étape clé– définition précise, simple, adaptée– utilisable par tous, reproductible– cas certain, cas probable, cas possible
• Critères cliniques et/ou biologiques – cliniciens ou laboratoires
• Type de données – choix des indicateurs (mortalité, morbidité…)
• Données démographiques fiables – calcul des dénominateurs
• Décrire le flux des informations• Prévoir la rétro-information
Modalités de surveillance (3)
• Recueil passif ou actif – maladies à déclaration obligatoire : passif– besoin d’information complémentaire, rétro-information, suivi de
participation (réseaux de laboratoires) : actif
• Recueil exhaustif ou échantillon (de médecins ou de laboratoires)
– maladies graves ou peu fréquentes et/ou nécessitant une réponse :
exhaustif (déclaration obligatoire ou registre de morbidité)
– maladies fréquentes et peu graves : échantillon (Réseau Sentinelles)
Évaluation : les bonnes questions
• Les objectifs de la surveillance ont-ils été définis ?
• La population-cible est-elle connue ?
• Y a-t-il une (bonne) définition de cas ?
• Le circuit des données est-il compréhensible ou est-ce une usine à
gaz ?
• Le système est-il acceptable ?
• Les résultats sont-ils exhaustifs ?• Les résultats sont-ils spécifiques ?• Les résultats sont-ils représentatifs ?
• Les résultats sont-ils présentés sous une forme interprétable ?• Qu’est ce qu’on en fait en pratique ?• Le système est-il suffisamment réactif ?
Les objectifs sont-ils définis ?
Décrire la répartition des cas dans le temps, dans l’espace et selon différents facteurs de risque, afin de :
Estimer l’importance du problème de santé publique Permettre de mieux définir les stratégies de prévention
Alerter sur les cas et les situations à risque afin de permettre la réalisation d’enquêtes techniques et de prendre les mesures de prévention de la survenue des intoxications ou des récidives d’intoxication
Évaluer Fonctionnement du système Prises en charge des cas si nécessaires Interventions Efficacité générale de la politique de prévention, en suivant l’évolution
de l’incidence du nombre de cas
La population cible est-elle connue ?
Population totale ou groupes à risque ?
Très important pour l’interprétation des résultats : on doit utiliser le bon dénominateur
Ex : saturnisme infantile
Y a-t-il une bonne définition de cas ?
• Pour la description épidémiologique : savoir ce qu’on surveille
• Pour l’alerte : savoir dans quelles circonstances on doit agir
Séquence temporelle
Doit-on surveiller :• Les intoxications lorsqu’elles se sont produites ?• Les expositions « excessives »• Les installations dangereuses pouvant conduire
à une exposition excessive ?
Critères de diagnostic
• Cliniques• Biologiques• Métrologiques• Technologiques• Circonstanciel : autre personne intoxiquée
dans l’entourage
Le circuit des données est-il compréhensible ?
• Sources : Qui fournit les informations ? Quelle est la qualification des informateurs ? Quels sont leurs besoin de formation ?
• Traitement : Qui fait quoi ? A quelle fréquence ? A qui appartiennent les données ? Que transmet-on, comment, à qui ?
• Diffusion : Support, Fréquence, Cible (Décideurs, Rétroinformation, Public, médias), Utilisation
Le système est-il acceptable ?
• Pour les « surveillants »– Au niveau central– Au niveau périphérique
• Pour les déclarants
• Pour les « surveillés » – Informatique et liberté : exemple du Sida– Conséquences du signalement :
• exemple des MST• exemple du CO
• La description des événements sous surveillance reflète-t-elle la réalité ?
• Y a-t-il des biais ?
• dans le temps ?
• dans l'espace ?
• en termes de personnes ?
Les résultats sont-ils représentatifs ?
Année
Nombre de cas
0
100
200
300
400
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1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Représentativité / biais
Cas de légionellose déclarésFrance, 1988 - 2000
Année
Nombre de cas
0
100
200
300
400
500
600
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1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Renforcementde la surveillance
CMF 98
Représentativité / biais
Cas de légionellose déclarésFrance, 1988 - 2000
Représentativité / biais
0
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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0
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1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Seine-Saint-Denis YvelinesNombre de cas de saturnisme enregistrés de 1992 à 2000
0
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600
800
1000
1200
1400
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1800
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 20000
100
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300
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500
600
700
800
900
1000
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Nombre de plombémies de dépistage réalisées de 1992 à 2000
Seine-Saint-Denis Yvelines
Que fait-on des résultats en pratique ?
• Investigations• Activités de contrôle• Politiques de santé• Diffusion des résultats
• Rétro information +++
Réactivité : un élément essentiel de l’alerte
« Il faut être rapide, à tout le moins convaincre les autres qu’on l’est. La rapidité ne sera pas seulement une qualité d’un système d’alerte, ce sera son emblème ! Celui qui donne l’alerte n’est pas un fonctionnaire calme et posé : on lui aura donné des moyens hors du commun, il doit arriver essouflé, il donne le message, et meurt aux pieds de son destinataire qui ne peut se soucier de lui, occupé qu’il est à mettre en œuvre des contre-mesures, à ébranler son armée. »
A-J. Valleron et al.
En conclusion, un système de surveillance est pertinent si
• L’importance en santé publique du problème justifie les efforts de surveillance
• Il existe des moyens de prévenir/réduire ce problème
• La mise en œuvre de ces moyens nécessite des informations apportées par le système de surveillance
Comment juger de l’importance d’un problème ?
• Morbidité : incidence, incapacité…
• Mortalité, létalité
• Impact socio-économique
• Perception de l'événement
L’évolution des systèmes de surveillance
• Veille sanitaire essentiellement organisée à partir de systèmes spécifiques de surveillance de pathologies
• Pas de système permettant d’évaluer les effets sanitaires immédiats (mortalité, morbidité) lors d’un événement inattendu– catastrophe (AZF)– canicule– etc.
La surveillance avant 2003
• Systèmes de surveillance incapables de détecter cette situation anormale
• Demande : « prévoir l’imprévisible »!• Nécessité de développer un système de veille
sanitaire– En temps réel– Non spécifique
Août 2003 : une crise sanitaire sans précédent
• Nouveau système alliant la surveillance de pathologies spécifiques à une surveillance non spécifique
• Dispositifs d’alerte mis en place– À échelon national et régional
– à partir d’informations non spécifiques recueillies de façon quotidienne
• Objectif : disposer d’informations sanitaires en temps réel et assurer un retour de ces informations aux décideurs locaux et nationaux
Evolution du système de surveillance
• Coordonnée par la Cire• Basée sur trois types d’indicateurs de l’activité
sanitaire dans la région– mortalité– activité hospitalière– activité de l’association SOS médecins (médecine
de ville)
La surveillance non spécifique en Aquitaine
• Données de mortalité des communes informatisées des 5 départements de la région– Données sont mises à jour quotidiennement et
accessibles à partir du site de l’Insee via le serveur de l’InVS.
– déclaration parfois tardive => nombre de décès survenus un jour donné doit être actualisé les jours suivants
La surveillance de la mortalité
• Mis en place en 2004 en collaboration avec l’ARH
• Initialement 6 établissements sentinelles avec service
d’urgence puis étendu à 30 en 2006
• Basé sur des indicateurs d’activité– nombre d’affaires traitées par le SAMU
– nombre de passages aux urgences
tous âges, < 1 an, ≥ 75 ans
– nombre d’hospitalisations et transferts
après passage aux urgences
Système régional de veille hospitalière
Transmis quotidiennement sur un serveur informatique
• Partenariat entre la Cire et SOS-Médecins Bordeaux
(2004) puis Bayonne (2006)
• A la fin de chaque visite, saisie par le médecin d’informations sur un PDA – Code du médecin Date de la visite Motif d’appel– Heures de début et de fin de visite Age, sexe, commune de résidence du patient– Coordonnées GPS Diagnostic du médecin établi après la visite– Suites de la visite : hospitalisation, décès …
Système de surveillance de SOS médecins
Enregistrement sur un serveur web sécurisé
• « Surveillance syndromique » qui s’ajoute à la
surveillance non spécifique
– Pathologies saisonnières (bronchiolites, gastro-entérites,
syndrome grippal)
– Syndromes liés à la chaleur (coup de chaleur,
déshydratation, insolation, malaises)
– Autres (décès, allergies, syndromes coronariens aigus,
syndromes urinaires)
Système de surveillance de SOS médecins
• Chaque jour, réception des données de la veille
• Inclusion dans des bases de données
• Interprétation– graphique (visuelle)
– statistique (seuil d’alerte et pourcentage de variation)
• Si variation inhabituelle, partenaires contactés afin de
vérifier le signal
• Si le signal est validé, information immédiate auprès
des autorités sanitaires
Traitement des données par la Cire
Récapitulatif
Établissements hospitaliers
SOS MédecinsBordeaux + Bayonne
Bureaux d’état civil
Serveur ARH Site Insee / InVS Application Internet
- Recueil des données - Validation - Saisie - Analyse et Interprétation- Rétro-information
Cire
Drass, Ddass, ARH, InVS, Préfecture
• Dispositif qui permet– d’identifier des situations sanitaires nécessitant une réponse de santé
publique adaptée
– d’assurer la mesure d’impact d’épidémies ou d’événements attendus
• Complémentarité des différents systèmes
• Amélioration continue nécessaire – prise en compte différents paramètres dans l’interprétation des
résultats (flux touristiques, spécificités liées aux établissements)
• Bon fonctionnement dépend essentiellement de la
participation active des partenaires et d’une rétro-information
régulière
Conclusion
Applications au niveau régional
1. Détection d’événements inhabituels
0
10
20
30
40
50
60
01
-juin
08
-juin
15
-juin
22
-juin
29
-juin
06
-juil
13
-juil
20
-juil
27
-juil
03
-ao
ût
10
-ao
ût
17
-ao
ût
24
-ao
ût
31
-ao
ût
07
-se
pt
14
-se
pt
21
-se
pt
28
-se
pt
05
-oct
12
-oct
19
-oct
26
-oct
Nombre de primo-passages > 75 ans Limite de surveillance supérieure
Nombre de passages aux urgences du CHU de Bordeaux de juin à octobre 2006
1. Détection d’événements inhabituels
Nombre de visites pour syndromes directement liés à la chaleur réalisées par SOS – Médecins Bordeaux, été 2006
0
2
4
6
8
10
12
14
01/0
7/06
03/0
7/06
05/0
7/06
07/0
7/06
09/0
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11/0
7/06
13/0
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15/0
7/06
17/0
7/06
19/0
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21/0
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23/0
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25/0
7/06
27/0
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29/0
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31/0
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02/0
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8/06
08/0
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8/06
12/0
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14/0
8/06
Date
No
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men
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la
chal
eur
Nombre de visites pour syndromes liés à la chaleur Moy. mobile sur 7 jours
1. Détection d’événements inhabituels
0
20
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80
100
120
140
160
180
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11-f
évr
14-f
évr
17-f
évr
20-f
évr
23-f
évr
26-f
évr
1-m
ars
4-m
ars
7-m
ars
10-m
ars
13-m
ars
16-m
ars
19-m
ars
22-m
ars
25-m
ars
28-m
ars
31-m
ars
3-av
r
6-av
r
9-av
r
12-a
vr
15-a
vr
18-a
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21-a
vr
24-a
vr
27-a
vr
30-a
vr
No
mb
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e p
as
sa
ge
s
Nombre de passages Limite de surveillance sup (2 sigma)
Nombre de passages aux urgences du CHU de Périgueux en 2005
Evolution du nombre de visites hebdomadaires de syndromes grippaux de la semaine 14 de 1999 à la semaine 13 de 2007. SOS Médecins Bordeaux. n=81 843
2. Surveillance des épidémies saisonnières
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
avr-
99
août
-99
déc-
99
mai
-00
sept
-00
janv
-01
juin
-01
oct-
01
mar
s-
juil-
02
nov-
02
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03
août
-03
déc-
03
mai
-04
sept
-04
janv
-05
juin
-05
oct-
05
mar
s-
juil-
06
nov-
06
Date
No
mb
re d
e vi
site
s h
ebd
om
adai
res
Évolution du nombre de gastro-entérites – SOS Médecins
2. Surveillance des épidémies saisonnières
0
20
40
60
80
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120
140
160
180
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01/0
1/05
22/0
1/05
12/0
2/05
05/0
3/05
26/0
3/05
16/0
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6/05
09/0
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30/0
7/05
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10/0
9/05
01/1
0/05
22/1
0/05
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1/05
03/1
2/05
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2/05
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25/0
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23/0
9/06
Date
No
mb
re d
e vi
site
s p
ou
r g
astr
o-e
nté
rite
s
Nombre de gastro-entérites Moy. mobile sur 7 jours
Nombre d’affaires traitées par le SAMU
CH de Bayonne, juin-octobre 2006
3. Surveillance des événements « prévisibles »
0
100
200
300
400
500
600
700
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-ju
in
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il
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il
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il
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il
03
-ao
ût
10
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31
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ût
07
-se
pt
14
-se
pt
21
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pt
28
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pt
05
-oct
12
-oct
19
-oct
Affaires Samu Seuil d'alerte
En conclusion : un paradoxe
On doit surveiller les problèmes
importants
Pour connaître l’importance d’un problème, on doit
le surveiller
Investigation d’un épisode épidémique
L’épidémie
Définition Nombre inhabituel de cas dans une population
donnée à un moment donné Pas exclusivement infectieux
Investigation d’un épisode épidémique
Pourquoi enquêter ? Enrayer la progression de l’épisode Prévenir la survenue de nouveaux épisodes Approfondir les connaissances sur les relations entre
l’hôte, l’agent causal et l’environnement Evaluer la qualité de la surveillance épidémiologique
(ou bien mettre en place un système)
Etapes de l’investigation
Déterminer l’existence d’une épidémie Confirmer le diagnostic Définir et compter les cas Organiser les données Déterminer qui est à risque Développer et tester une hypothèse Préparer un rapport écrit Appliquer les mesures de contrôle
1- Existence d’une épidémie
Observation Nombre de cas supérieur au nombre de cas
attendus sur la même période Données de surveillance épidémiologique
nombre de cas attribuable à un artefact du système de surveillance ? Nouveaux moyens diagnostics, nouvelle personne
comparer si possible plusieurs sources de données
2 - Confirmer le diagnostic
Examens de laboratoire sérologie isolement de l’agent causal recherche de toxiques
Tous les cas n’ont pas besoin d’être confirmés
Il suffit que l’on observe Même signes cliniques pour tous les cas 15 à 20% de cas vérifiés par examens de labo
3 - Définir et compter les cas
Définition d’un cas : base de l’investigation repose sur plusieurs critères
cliniques et/ou biologiques notions de temps, de lieu caractéristiques individuelles exemple
« un cas fut défini comme toute personne, pensionnaire ou employée, de la maison de retraite X, ayant présenté plus de trois selles liquides par jour pendant au moins 48 heures et/ou un examen de selles positif à Salmonella enteritidis, entre le 18 et le 31 janvier 1991 »
Définition des cas
Risques dans le choix de la définition inclure parmi les individus des cas qui ne sont pas des cas
(définition trop sensible) exclure certains des cas réels (définition trop spécifique)
Critères simples mais précis font en général les meilleures définitions fièvre > 39°C, évidence radiologique de pneumonie….
Définition des cas (2)
Maladie connue définition officielle (rougeole)
Maladies inconnue plusieurs définition de cas cas certains : isolement de l’agent causal ou sérologie cas probables : faisceau d’arguments cliniques / biolo cas possibles : exclure de l’analyse si pas confirmés
Définir et compter les cas (2)
Compter les cas méthodes variables selon la maladie
intensification des déclarations de cas médecins, hôpitaux, laboratoires, écoles, industries
information générale du public enquête par téléphone, porte à porte, enquêtes sérologiques
Pas nécessaire de recueillir tous les cas
Collecte d’informations : socio-démographiques et maladie (signes, date, durée, sévérité….)
Taille de la population (dénominateur)
Parfois
4 - Organiser les données
Temps : la courbe épidémique affirmer l’existence d’une épidémie mesurer l’importance, apprécier l’évolution identifier le mode de transmission
Lieu : distribution géographiques identifier des zones à risque systèmes de distribution d’eau, ventilation des immeubles habitat écologique de certains animaux
Caractéristiques individuelles : portrait des cas âge, sexe, origine ethnique ou religieuse, catégorie
socioprofessionnelle
Courbes épidémique
Exposition unique et brève
Exposition unique et brève suivie d ’une transmission interhumaine
Exposition unique et continue
Transmission interhumaine
5 - Déterminer qui est à risque
Données fournies par les étapes précédentes Précise les sous-groupes de la population ayant un
risque élevé de développer la maladie
MAIS Impressions à confirmer lors de la phase analytique
6 - Formuler une hypothèse
Elle doit expliquer l’exposition spécifique présumée responsable de l’épisode épidémique
Deux méthodes cas-témoins : comparaison de l’exposition à un facteur
chez M et T cohorte : compare la maladie chez E et NE Ex : épisode épidémique (gastro-entérite) au cours d’un
banquet consommation de la tarte à la fraise….
Approche cas-témoins
Exposition Cas Témoins Total
Ont consommé 48 20 68
N’ont pas consommé 2 100 102
Total 50 120 170
% d’exposition 96% 16,7% 40%
Approche cohorte
Exposition Cas Non-cas Total Tauxd’attaque
Ont consommé 48 20 68 70,6%
N’ont pas consommé 2 100 102 2,0%
Total 50 120 170 29,4%
Cas-témoins ou cohorte ?
Etude de type cohorte : préférable calcul du taux d’attaque comparaison directe faisable quand la population à risque est connue (ici les
participants au banquet)
Retenir la notion de comparaison comparer groupe de cas avec un groupe de témoins comparer groupe exposé avec un groupe non exposé
7 - Confronter l’hypothèse
Avec les données cliniques, les résultats de laboratoire... est ce que l’exposition incriminée , le mode de transmission et
la population touchée correspondent à ce que l’on connaît de la maladie ?
gastro-entérite et lait cru laissé à température ambiante pendant 24 heures ? Staph.aureus
thé servi chaud comme véhicule du Staph aureus ?
8 - Développer une étude plus approfondie
Première étude sur un nombre limité de cas Parfois dans l’urgence
Deuxième exhaustive Définition de cas plus spécifique Peut préciser le mode de transmission, le véhicule, la dose
infectante Mieux définir les groupes à risque Améliorer la qualité des numérateurs et des dénominateurs
(calcul des taux)
9 - Rédiger un rapport
Documente l’investigation, ses résultats et les recommandations considérations administratives et opérationnelles
« document pour l ’action » mesures prises après la lecture du rapport permet d’apprécier le travail effectué mémoires des problèmes de santé publique documents sur les méthodes documents légal (pièce à conviction - expertise)
considérations scientifiques amélioration des connaissances (histoire des épidémies…) outil pour l’enseignement et les investigations futures
10 - Mettre en place des mesures de lutte et de prévention
Responsabilité des autorités administratives et sanitaires
Utiliser les recommandations Mettre en place les mesures de lutte et de prévention
MAIS pas toujours nécessaire d’attendre la fin de l’enquête
formuler des recommandations et mettre en place des mesures préventives ou curatives
Epidémie de Chikungunya sur l’île de la Réunion, 2005-2006
Alphavirus de la famille des TogaviridaeIdentifié en Afrique de l’Est en 1952 (Tanzanie)Vecteur : Aedes (aegypti, albopictus…)Des épidémies connues
Afrique de l’EstAsie du Sud-Est
Tableau clinique (début brutal)
Hyperthermie avec arthralgies invalidantes, éruption cutanée, myalgies, œdèmes des articulations
Arthralgies invalidantes parfois persistantes
Evolution connue pour être bénigne
Le Chikungunya
• 17 mars 2005 : signalement par l’InVS d’une épidémie de Chikungunya aux Comores
L’alerte initiale
• Mars 2005 : découverte de l’épidémie aux Comores (média + Promed)
• 17 mars : « Fiche alerte » InVS
• 24 mars : affichage à destination des voyageurs de/vers les Comores
• 14 avril : signalement du premier cas suspect
• 15 avril : réunion de la cellule arbovirose
• 18 avril : information aux médecins (clinique, biologie, etc.)
• 29 avril : 1 cas importé confirmé à St-Pierre
• 4 mai : 3 cas autochtones cliniquement suspectés à St-Pierre
• 9 mai : confirmation des cas autochtones (enquête de la LAV)
• 10 mai : information aux médecins et mise en place système de surveillance
L’alerte initiale à la Réunion
• Objectif– Identifier les cas incidents de chikungunya
• Zone sous surveillance– Ile de la Réunion
• Population cible– Population de l’île de la Réunion
Mise en place d’un système de surveillance
• Cas suspect Fièvre > 38°5 de début brutal ET douleurs articulaires incapacitantes, éventuellement accompagnées de céphalées, éruption cutanée, myalgies, oedèmes ET en l'absence de tout autre point d'appel infectieux
• Cas confirméSérologie Chikungunya positive (IgM ou IgG sur 2 prélèvements) ou détection du virus par isolement ou PCR
Définition de cas
1er niveau Signalement
* Médecins sentinelles : cas suspects (ORS)
* LABM : cas confirmés (ORS)
* Médiateurs communautaires : cas suspects
* Malades : cas autodéclarés (juillet 2005)
2éme niveau Recherche active/rétrospective des cas/actions de lutte
* 10 maisons autour des cas signalés ou découverts
* Technique de proche en proche identification des foyers de transmission
3éme niveau Exploitation des données
* Suivi de l’épidémie : analyse temporelle, spatiale, et en nombre de cas
* Documentation des caractéristiques des cas
* Communication hebdomadaire autorité sanitaire, presse, site Web ORS
LAV
Cire
Surveillance des décès et des formes
méningées (octobre 2005)
Surveillance « pré-épidémique » (Jusqu’au 19/12/2005)
14 mai 2005
• Transmission materno-fœtale et méningo-encéphalites signalées le 24 septembre
• Responsabilité du virus affirmée par le CNR pour 3 cas le 4 novembre
• Le principe de précaution est appliqué après avis le 7 octobre du CNR et de la DGS (lettre aux médecins le 10 octobre)
L’émergence des complications
L’EMERGENCE DES COMPLICATIONS
• Les complications vont entraîner une première rupture avec l’opinion– L’hiver n’a pas vaincu l’épidémie– La maladie était présentée comme « bénigne »– La presse connaît l’information avant l’autorité sanitaire– L’opinion ne comprend pas la lenteur mise à confirmer
l’information
L’émergence des complications (2)
• Infections materno-néonatales et formes graves• Le système de surveillance
– Temps : depuis l’apparition du premier cas autochtone– Lieu : île de la Réunion– Personnes
• Nouveaux nés• Tous les patients « chikungunya » hospitalisés
• Cependant de grosses difficultés– Définition de cas– Structure du système de surveillance
• Procédures• Moyens humains• Expertise• Contexte
Mise en place d’un système de surveillance spécifique
0
50
100
150
200
250
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27 ju
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juill
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17-2
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tobr
e
24-3
0 oc
tobr
e
31 o
ctob
re-6
nov
embr
e
7-13
nov
embr
e
cas confirmés cas confirmés avec DDS estimée cas suspects cas suspects avec DDS estimée
Risque de reprise
Adapter les mesures en cas de
recrudescence
L’hiver austral n ’a pas interrompu la
transmission
Renforcement épidémique saisonnier prévisible +
formes graves
La maladie va persister
durablement
Augmentation du nombre de cas pouvant traduire une reprise épidémique
La lutte contre les gîtes larvaires doit
s’intensifier
La confirmation de la reprise de l’épidémie est annoncée le 29 novembre
Courbe épidémique au 13/11/2005
A partir du 19 décembre 2005Brutale augmentation de l’incidence hebdomadaire
Evolution de moins de 400 cas semaine 50 à plus de 2000 semaine 51
La LAV n’est plus en mesure d’investiguer tous les cas
Le dispositif de surveillance ne peut plus suivre la tendance épidémique
Le suivi de la tendance est basculé sur le réseau de médecins sentinelles
Confronté à un faisceau d’autres indicateursPassage aux urgences, hospitalisations, certificats de décès,…
Formes graves
L’incidence hebdomadaire est estimée Etude de corrélation : données du réseau / recherche active (40 premières semaines de l’épidémie)
Application d’un coefficient multiplicateur
Evolution du dispositif
Répartition des 45 médecins depuis la semaine 5 de 2006
Estimation des cas : méthode « série historique (1) »
sentinelles LABM sentinelles + LABM Total (LAV) total/sentinelles
0 0 0 12 #DIV/0!0 1 1 30 #DIV/0!1 1 2 39 391 1 2 68 682 15 17 144 723 71 74 325 108,33
21 91 112 459 21,8516 64 80 377 23,5622 27 49 325 14,7714 60 74 389 27,78
8 41 49 275 34,37
3 23 26 210 701 26 27 185 1853 15 18 175 58,33
Corrélation sentinelles vs total = 0,85
Corrélation sentinelles +LABM vs total = 0,58
Moyenne Total/sentinelles = 66,68
Semaine Cas sentine lles Cas totaux S9 à S50 155 6854
S51 26 1733S52 63 4200S1 111 7400S2 151 10067S3 145 9667S4 390 26001S5 703 46869S6 479 31935S7 371 24735S8 336 22401S9 226 15067
S10 103 6867S11 67 4467Total 3326 218287
Données historiques, recherche active LAV
Données estimées, semaine 11
Estimation des cas : méthode « série historique (2) »
Estimation des cas : méthode « activité »
Dr VOLONTAIRE 0,10448% 9Dr GROG 0,05928% 2Dr VIGIE 0,14678% 14Dr SENTINELLE 0,11055% 9Dr PAS LADr JIVAGO 0,09545% 15Dr NO 0,09920% 0Dr JUSTICE 0,14034% 6Dr SCHWEITZER 0,06042% 6Total participants S11 5,65626% 310Estimation S11 5481
IDENTITE Moyenne Cas S11
Courbe épidémique au 28 mai 2006
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000S
9
S12
S15
S18
S21
S24
S27
S30
S33
S36
S39
S42
S45
S48
S51 S2
S5
S8
S11
S14
S17
S20
Données incomplètes
0
100
200
300
400
500
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
2005 2006
• Autour de Noël 2005• Saturation du système de surveillance initial
avec difficulté à chiffrer en temps réel ce qui se passe • Épidémie d’allure cataclysmique
(jusqu’à 45000 cas / semaine début février),• Deuxième point de rupture avec la population
et avec les médecins qui contestent les chiffres de la surveillance,
• Mobilisation politique et montée en puissance très forte des moyens de lutte
La flambée épidémique
19 janvier 2006
Nombre total de cas estimés : 262 000 cas
246 formes graves confirmées biologiquementFormes neuro-méningées
Décompensations cardio-vasculaires
Défaillances respiratoires
Hépatites aiguës sévères
Atteintes cutanées sévèresInsuffisance rénale
48 cas d’infections materno-néonatales survenues entre 0 et 9 jours après la naissance, confirmés biologiquement
Résultats au 28 mai 2006
• Maladie réputée bénigne
• Aucun décès rapporté en 2005
• Certificats mentionnant “chikungunya” début janvier 2006
• Deux décès d’enfants, évocateurs d’une causalité directe, trés médiatisés
Les décès
Surmortalité en 2006
Comparaison des décès attendus et observés à la Réunion en 2005 / 2006
sur la base des 13 états civils communaux informatisés
Nombrede décès
Décès observés Borne supérieur de l’intervalle de confianceDécès attendus
228 certificats de décès mentionnant le Chikungunya
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000S
9
S12
S15
S18
S21
S24
S27
S30
S33
S36
S39
S42
S45
S48
S51
S2
S5
S8
S11
S14
S17
S20
Nb
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cas
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0
5
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15
20
25
30
35
40
45
50
Nb
de
cert
ific
ats
de
déc
ès
Certificats de décès Nb de cas estimés
2005 2006
Surveillance épidémiologique
Personnes infectées dont asymptomatiques
Malades dont non consultants
Malades consultants en ville
Malades aux urgences
Hospitalisés
Formes graves
ou émergentes
Décès
Autodéclarations à un numéro vert(DRASS)
Décès totaux INSEE (DRASS) Certificats de décès associés à une infection (DRASS)
Cas hospitalisés dont formes neurologiques et transmissions mère-enfant (CIRE)
Hospitalisation des cas cliniques (ARH)
Notification des passages aux urgences (ARH)
Réseau sentinelle (ORS, CIRE) Signalements des médecins (DRASS, CIRE) Arrêts de travail (CGSS)
• Signal précoce– Nombreux bulletins d’alerte
• Mise en place d’un système de surveillance– A partir d’un réseau existant (GROG)– Définition de cas et Notion de TLP
• Bonne réactivité suite au signal initial– Conception et mise en place d’un dispositif robuste de
surveillance répondant à une pathologie émergente • Détection « exhaustive » des cas symptomatiques en
période d’incidence faible et géographiquement hétérogène• Un système évolutif permettant une estimation fiable du
nombre de cas et un suivi des tendances de l’épidémie
Conclusion opérationnelle
• Passage d’une épidémie à une crise majeure de santé publique
• Remise en question du système par les décideurs– DO seul système de surveillance (re)connu– Délais : repérage des cas, confirmation biologique– Représentation géographique de l’épidémie– Prévisions ?
• Communication à prendre en compte– Population et professionnels de santé– Contexte politique et médiatique
Conclusion opérationnelle (2)
• Gestion de la crise sanitaire !!!• Sortie de crise• Un système de surveillance pérennisé
– Plan Chikungunya
• Des moyens supplémentaires– Humains (LAV, Cire…)– Financiers (produits..)
Conclusion opérationnelle (3)