Surveillance microbiologique de l’environnement - les surfaces -

Surveillance microbiologiquede l’environnement

- les surfaces -

O. MeunierService d’Hygiène Hospitalière et de Médecine Préventive

- Hôpitaux Universitaires de Strasbourg -

Normes NF EN ISO 14698Salles propres et environnements maîtrisés apparentésMaîtrise de la bio-contaminationpartie 1 : principes généraux et méthodespartie 2 : évaluation et interprétation des données de biocontamination

Description des principes et des méthodes pour maîtriser de la bio-contamination d’un environnement

Surveillance cohérente des zones à risqueAppliquer des mesures adaptées

Etablissement du système formalisé

Permet d’évaluer et de maîtriser les facteurs susceptibles d’avoir une incidence sur la qualité microbiologique du procédé et du produit

Définir les niveaux cible, d’alerte et d’actionSurveillance de la biocontaminationTraitement des échantillonsCulture des échantillons

Maîtrise de la bio-contamination

• Analyse des risques - points critiques pour leur maîtrise (HACCP)• Arbre de panne (AAP)• Analyse des modes de défaillance et de leurs effets (AMDE)...

Identifier les dangers potentielsévaluer la probabilité que le danger se produiseidentifier les mesures préventives

définir les zones à risquedéfinir les modalités de prévention

établir les limites de la maîtrise

établir le plan de surveillance

établir les actions correctives en cas de dérive

établir les procédures validant la maîtrise

former, rédiger.

Principes de maîtrise de la biocontamination

Pour chaque zone à risqueprendre en compte le risque de contamination air, surfaces,

fréquentation...

Etablissement du système formalisé

Niveau cible

Niveau d’alerte Première alerte en cas de dérive par rapport aux conditions normales

nécessite une attention accrue

Niveau d’actionnécessite une intervention

immédiate, recherche de cause, action corrective

Adaptés à la zoneAccessiblesActualisés

Par échantillonnage et dénombrement des unités viables (UV ou UFC)

Surveillance de la biocontamination

méthode appropriéeChoisie en fonction :• de la zone• des particules viables recherchées• des concentrations attendues• des flores autochtones• accessibilité• méthode• effet du prélèvement sur la zone• précision attendue• efficacité du prélèvement• ...

Par échantillonnage et dénombrement des unités viables (UV ou UFC)

Surveillance de la biocontamination

plan d’échantillonnageEn activité maximale et au repos

Initial et actualisé

• choisir les sites en fonction de l’emplacement et de la fonction• nombre• fréquence• méthodes• volumes ou surfaces• neutralisants• évènements interférants...

• à chaque dépassement de seuil• après arrêt prolongé des activités• après les opérations de maintenance• à chaque modification de procédé de production, de nettoyage, de désinfection…• après des évènements inopinés pouvant contribuer à la bio-contamination

Prélèvement, transport, traitement ne doivent pas affecter ni la viabilité, ni le nombre des microorganismes prélevés.

Traitement des échantillons

Milieux de culture et incubation choisis selon le type de microorganismes recherchés

Milieux de culture non sélectifsadditifs appropriés (inhibiteurs)

Incubation appropriée• 2 à 5 jours pour les bactéries• 5 à 7 jours pour les champignonsconditions atmosphériques compatibles

Aucune précision sur la qualité du

milieu !

Doit permettre d’engager des actions correctives efficaces

Evaluations des données d’échantillonnage

Intérêt du dénombrementIntérêt de l’identification

A définirA évaluer

L’interprétation se fera surtout sur la base de l’historique des résultats obtenues dans la zone, sur le site...

Unités Viables (UV) ou Unités Formant Colonie (UFC)

Le rapport d’essai doit comporter :• type d’échantillon• la méthode (numéro ou titre de la norme)• le dispositif de prélèvement employé• le site d’échantillonnage• le type d’activité en cours, l’état d ’occupation• le nombre de personnes présentes• la date et l’heure, la durée du prélèvement• la date d’examen des échantillons• les conditions et durée d’incubation• les modifications de méthode• les résultats (numération et/ou identification)• le nom de l’organisme chargé du rapport d’essai• le nom et la signature du responsable des essais.

Expression des résultats

Modalités des prélèvements bactériologiques de surfaces

Ecouvillonshumidifiénon standardisétoutes les surfaces

Effectuer des stries parallèles rapprochées sur la surface définie

- tout en tournant l’écouvillon -Répéter le prélèvement sur la même

surface en effectuant les stries dans le sens perpendiculaire au précédent

remettre l’écouvillon dans un volume défini de liquide pour la numération

la surface est nettoyée afin d’éliminer tout résidu nutritif


Empreintes géloséesstandardisé :

500 g pdt 10 s ou 200 g pdt 2 minou applicateur Count-Tact(25 g/cm2 +/- 10% pdt 10 s)

surfaces planes

Surface étudiée de 20 cm2

pression uniforme de quelques secondes

sans mouvement circulaire ou linéaire

la surface est nettoyée afin d’éliminer tout résidu nutritif


Calcul du rendement d’extractionpar souche et par type de surface !

8 à 10 prélèvements successifs sur la même zone - numérationplus de 3 analysescalcul des moyennes

Si l’on admet que la méthode à un rendement constant dans des conditions données. Le nombre de bactéries détachées varie logarithmiquement. L’équation de la cinétique de détachement est

logNi = log a + i log b




A B C D E F3802631831027038156

416936235101370

4601475345221100

584201124404353219

6801937854311551

620249129804633103

12345678

Ni log5231911055937279.53.2

2.722.282.021.771.571.430.980.5

Ni = nbre de germe par unité de surface pour le prélèvement de rang ii = rang du prélèvementlog a = ordonnée à l ’originelog b = coefficient angulaire de la droite

Pour E. coli sur du PVC

Log

Ni

Rang de prélèvement

Log b = -0.29

NT = N1/(1-b)b = 0.52NT = 523 /(1 - 0.52) = 1090




A B C D E F3802631831027038156

416936235101370

4601475345221100

584201124404353219

6801937854311551

620249129804633103

12345678

Ni log5231911055937279.53.2

2.722.282.021.771.571.430.980.5

Ni = nbre de germe par unité de surface pour le prélèvement de rang ii = rang du prélèvementlog a = ordonée à l ’originelog b = coefficient angulaire de la droite

Pour E. coli sur du PVCR = N1/NTx100N1 = 523NT = 1090

R = 48 %

Inox X2carrelage X2

PVC X5bois X10


AttentionGrandes variations des résultats en fonction des couples bactérie / support testés étudiés

E. coli

S. aureus

PVC inox

48 %

37 %

28 %

21 %

Très bonne adhésion sur l’inox

Calcul du rendement d’extractiondes empreintes géloséespour le contrôle microbiologique des textiles

poids de 200g appliqué pendant

2 min

1. Préparation d’une suspension de Staphylococcus aureus

ATCC 29213 à 105 UFC/ml dans de l’eau distillée stérile (EDS)

2. Contamination artificielle d’échantillons de textile tissé (polyester-coton) stérile,

carré de 3 cm de côté, suivi d’un séchage sous flux laminaire

boîte de Pétri stérile

échantillon de tissu

boîte Rodac

3. Sur chaque échantillon de tissu (n=5)

10 prélèvements successifs sont réalisés à l’aide de boîtes Rodac contenant un milieu

TCSA additionné de lécithine et de polysorbate

4. Incubation à 37°C pendant 24h puis dénombrement des colonies

50l de suspension à

105 UFC/ml

50l d’EDS(témoin négatif)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11rang de prélèvement

log

(nbr

e d'

UFC

ext

rait)

moyen2

A2

B2

C2

D2

A1

B1

C1

D1

moyen1

50l d’eau distillée stérile(témoin négatif)

1. Préparation d’une suspension de S. aureus

ATCC 29213 à 105 UFC/ml dans de l’eau distillée stérile

2. Contamination artificielle d’échantillons de textile tissé (polyester-coton) stérile, carré de 3 cm de côté, suivi d’un séchage sous flux

laminaire

3. Chaque échantillon (n=3) est placé dans un Erlen avec 10 ml d’eau distillée

stérile (EDS)

50l de suspension à 105 UFC/ml

4. Dénombrement des bactéries libérées du tissu à partir des suspensions obtenues à la

fin de chaque extraction (sur milieu TCSA additionné de lécithine et de polysorbate).

4. Sonication (12 min à 35 kHz)pour chaque échantillon, 6 extractions

successives sont réalisées

10mL d’EDS

y = -0,4522x + 3,5819R 2 = 0,9824

y = -0,4313x + 3,8182R 2 = 0,9735

y = -0,3898x + 3,5719R 2 = 0,9558

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

0 1 2 3 4 5 6 7Rang d'extraction

Lo

g (

nb

re d

'UF

C e

xtra

it)

moyenne essai 1

moyenne essai 2

moyenne essai 3

Alternative à la techniquedes empreintes géloséespour le contrôle microbiologique des textiles


• Empreintes gélosées

• Ecouvillonnage, frottis

• Brossage, lavage-récupération

• Aspiration récupération

• Bioluminescence (ATPmétrie)

avec neutralisantslecithine

polysorbate 80thiosulfate de sodium

L-histidine

technique recommandée par le CDC

Limites

• Attention au taux de récupération ou rendement de la techniquefonction de la technique

de la surfacede l’espèce bactérienne recherchée

• Eléments d’appréciation qualitatifs

• Faible surface investiguée

• Microorganismes « stressés »

• contamination très variable d’un site à l’autre

• conditions de survie variables (biofilm, matière organique)

Limites

• Choix des milieuxMilieux riches, milieux pauvres ?

PCA ou PCSA ou PSAGélose au sang de mouton

Milieux sélectifs

Gélose count tact Biomérieuxbiotrypcase 15 gbiosoyase 5 gNaCl 5 gagar 20.5eau

pH 7

Bouillon thioglycolatepour les germes anaérobies

Bouillon trypcase sojapour les germes aérobies

+ inhibiteurs+/- radiostérilisé

+ inhibiteurs

Alginate, dissolution dans le bouillon

Limites

• Les inhibiteurs

Lecithine 0.7g/l

Polysorbate 80 (tween 80) 5 g/l

L Histidine 1g/l

Thiosulfate 0.5 g/l

Halogénés

Chlorhexidine

Phénols, aldéhydes

Ammonium quaternaire

Tester l’efficacité des inhibiteurs

Dérivés mercuriels et hexochlorophène

Interprétation

Industrie alimentaire< 1 / cm2 excellent2 à 10 / cm2 bon11 à 100 / cm2 surface à nettoyer> 100 / cm2 arrêter la chaîne de production

Flore totale / 10 cm2

Coliformes totaux / 10 cm2

Listeria

Satisfaisant< 10

0abs

Acceptable11 à 100

1 à 10abs

non satisfaisant> 100> 10

présence

Interprétation

Industrie alimentaire< 1 / cm2 excellent2 à 10 / cm2 bon11 à 100 / cm2 surface à nettoyer> 100 / cm2 arrêter la chaîne de production

Zones à risques infectieux à l’hôpitalrisque UFC/25cm2 UFC/100cm2

4 < 5 < 103 < 5 < 1002 < 50 < 10001 < 125 > 1000

Recommandation française

Projet de norme européenne

Interprétation

Zones à hauts risques infectieuxUFC/boite

niveau d’action 25niveau d’alerte 10niveau cible 5

Aspechors présence humaine

Zones à très hauts risques infectieuxUFC/boite

niveau d’action 10niveau d’alerte 5niveau cible < 1

+ ou - 10 en présence humaine

Interprétation

Importance majeure de la comparaison des résultats entre eux, sur le long terme, avec la même méthode, même technicien…Définition de ses propres seuils sur la base de l’historique des

résultats

Faire des plans d’échantillonnage fonction des indicationsépidémiecontrôlebactéries ou champignonspendant l’activité, après l’activité…

Fréquence des prélèvements dépend aussi des indications

À l’Hôpital

EN

VIR

ON

NE

ME

NT

Olivier Meunier / Institut d’Hygiène / oct 2002Olivier Meunier / Institut d’Hygiène / oct 2002

ASDS

INFECTIONS NOSOCOMIALES

EauAirSurfaces

Réservoir de microorganismes

Infections nosocomiales?

OUI pour- Aspergillus- Legionella- Mycobactéries - Pseudomonas...

? pourles autres microorganismes

Hypothétiquenon démontré

Environnement

AIR

EAU

SURFACES

Infections nosocomiales

possiblesAspergillus fumigatusLegionella pneumophila

probablesPseudomonas aeruginosaStenotrophomonas maltophilia

?

sans preuve

Les surfaces peuvent elles constituer des réservoirs microbiens à l’origine de

la contamination ?

Difficulté d’établir une relation de causalité entre le réservoir environnemental et la survenue d’infections

nosocomiales

Immensité du réservoirAnalyse exhaustive impossibleReprésentativité de l’échantillonnage ?Modalités techniques Coût des analyses Inoculum suffisant

VirulencePorte d’entrée

Mode de contaminationRéceptivité du patient

Nombreuses étapes

colonisationinfection

épidémies

Recherche d’un réservoir environnemental

À l’origine du ou des cas ?ou

Reflet de la présence du ou des cas ?

- Résultats positif- Comparaisons phénotypique

et génotypique

Hypothétiquenon démontré

EN

VIR

ON

NE

ME

NT


ASDS


EN

VIR

ON

NE

ME

NT


ASDS


La maîtrise de l’environnement semble néanmoins indispensable à l’hôpitalet nécessite un contrôle

- Contrôle dans le cadre d ’une qualification d ’installationbloc opératoire, flux, circuits de dialyse…

- Contrôle de surveillancemaintenance, après travaux, définition des seuils

- Contrôle d ’investigationrecherche d ’un réservoir à l ’origine de cas

- Contrôle à titre pédagogiquevisualisation sur les mains

EN

VIR

ON

NE

ME

NT


ASDS


Limites aux contrôles

Définir des seuils - cible- alerte- action

Attention aux techniques de prélèvementlimites, reproductibilité, standardisation...

Les contrôles ne sont pas - des prévisions de risque infectieux- des certificats de conformité- des certificats de bonne ou mauvaise conduite- des certificats de bonne conscience

EnvironnementRéservoir microbien Grande diversité

Bactéries : flore environnementale (Bacillus sp, Acinetobacter sp, Staphylococcus sp)flore humaine saprophyte (S. hominis, S. epidermidis, Acinetobacter baumannii…)flore humaine opportuniste (Pantoea agglomerans, Pseudomonas sp, S. maltophilia)flore humaine pathogène

Virus

Champignons : survie des levures (Rhodotorula, Candida sp)champignons filamenteux (grande variété, fréquence d’A. fumigatus)

Parasites : Cryptosporidium parvumkystes d’amibesGiardia intestinalisCyclosporamicrosporidies

ATNC

Acinetobacter

Staphylococcus

VRS

Influenzae

M. tuberculosis

B. pertussisH. influenzae

N. meningitidisS. pneumoniae

Hépatite B

Herpes

CMV

OreillonsRubéole

minutes

heures

jours

semaines

Survie dans l’environnement

RotavirusAdenovirus Hépatite AVRS

RotavirusAdenovirus

Staphylococcus

Nettoyage et désinfection des surfaces

Bionettoyage

Détergent-désinfectant :Réduction d’un log10

le nombre de bactéries sur une surface nettoyée

Nettoyeur vapeur :Réduction d’un log10

Si l’on traite moins de 8 m2 en 2 minutes

Comment désinfecter ?Comment désinfecter ?

« On ne désinfecte que ce qui est propre »« On ne désinfecte que ce qui est propre »

NETTOYERNETTOYER RINCERRINCER DESINFECTERDESINFECTERdétergentdétergent eaueau DésinfectantDésinfectant

NETTOYER - DESINFECTERNETTOYER - DESINFECTER RINCERRINCEReaueauDétergent-DésinfectantDétergent-Désinfectant

O. Meunier / Institut d’Hygiène / 2003


DétergentDétergent savon, produit vaisselle...savon, produit vaisselle...

Détergent-DésinfectantDétergent-DésinfectantRéservé à l’usage alimentaireRéservé à l’usage alimentaire

DésinfectantDésinfectant

formes végétativesformes végétatives VHBVHB RotavirusRotavirusSpores bactériennesSpores bactériennes

alcool à 70°

Eau de Javel3 à 6°Chl1,2°Chl0,5°Chl

AdénovirusAdénovirus



ImmersionImmersionTemps de contact de 15 minutesTemps de contact de 15 minutes

avant le rinçageavant le rinçage

Chiffonnette imprégnéeChiffonnette imprégnéeTemps de contact de 15 minutesTemps de contact de 15 minutes

avant le rinçageavant le rinçage

Le séchage est recommandéLe séchage est recommandé


Indications des prélèvements bactériologiques de surfaces

• Contrôle de la qualité des procédures de bio-nettoyageRespect des procédures

• Recherche d’un réservoir à l’origine de cas groupésPseudomonas aeruginosa

Objet de bain contaminé en pouponnièreBain marie dans un service de greffesurfaces / erreur d’utilisation des détergents et dD

Alcaligenes (Achromobacter) xylosoxidansPantoea agglomeransStenotrophomonas maltophilia

• Visualisation de la qualité microbiologique de l’environnement But pédagogique

Milieux riches ou milieux pauvres ?

Récupérer les bactéries à partir des surfacesbactéries « stressées »

Gélose au sangMilieu TCSA

peptone de caséine 15peptone de soja 5NaCl 5Agar 18

peptone 23amidon 1NaCl 5Agar 18sang de mouton

Autres milieux « pauvres » : PCA, R2A, TGA...

enri

chis

sem

ent Enrichissement ou non ?

Récupérer les bactéries à partir des surfacesbactéries « stressées »

18 à 24 h à 37°Cbouillon nutritifamplificationpas de quantification

enri

chis

sem

ent

Gélose au sang

Milieu TCSA

Gélose au sang

Milieu TCSA

360 prélèvementsNombre d’espèces différentes : 718

78 (10.8 %)

96 (13.4 %)

496 (69.1 %)

650 (90.5.6 %)

718

Entérobactéries P. aeruginosa Staphylococcus sp

12 (15 %)

11 (13.8 %)

71 (89 %)

79 (98.8 %)

80

17 (30.4 %)

20 (35.7 %)

42 (75.0 %)

55 (98.2 %)

56

29 (11.7 %)

45 (18.2 %)

136 (55.1 %)

247 (100 %)

247

Interprétation et expression des résultats

Staphylococcus epidermidis est un microorganisme de la flore cutanée humaine dispersé dans l’environnement par les mains. Nous avons montré que les souches isolées à proximité des malades sont très souvent méticillino-résistantes (60 %) et nous pensons que l’environnement peut jouer le rôle de réservoir secondaire à l’origine de la contamination des malades.

Staphylococcus aureus est une bactérie de la flore humaine dispersée dans l’environnement par les mains. Elle est responsable de près de 20 % des infections nosocomiales.

Exemples de réponse


Acinetobacter baumannii est une bactérie de la flore cutanée humaine normale. Elle est de plus en plus souvent responsable d’infections nosocomiales.A l’hôpital, Acinetobacter baumannii est volontiers résistant aux antibiotiques (58 % expriment une céphalosporinase).

Enterococcus, Streptocoque D, Enterobacter,... Sont des bactéries de la flore fécale humaine dont la dispersion dans l’environnement est manuportée. Ces bactéries sont fréquemment impliquées dans les infections nosocomiales.



Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia... Sont des bactéries de la flore hydrique, colonisants les points d’eau et toutes les zones humides. Une décolonisation des siphons peut être effectuée régulièrement par 100 ml d’eau de Javel par exemple.

Toutes ces bactéries doivent être éliminées des surfaces à proximité des malades par un nettoyage régulier et soigneux : S… à 0,25 %. Le lavage des mains très régulièrement permet d ’éviter la dispersion des microorganismes.


DIVERSITE DES ESPECES BACTERIENNES DANS LES PRELEVEMENTS

DE L’ENVIRONNEMENT A L’HOPITAL

Roggy S., Winum A., Freyd A., Bientz M., O.Meunier

Institut d’Hygiène, Faculté de Médecine, Strasbourg

Résultats d’étude 1

Bacillus cereus 10/53B. licheniformis 9/53B. pumilus 4/53B. lentus 2/53B. circulans 1/53B. brevis 1/53B. sphaericus 1/53B. subtilis 1/53Paenibacillus pabulis 1/53non identifié 12/53

Enterococcus faecalis 50%Enterococcus sp non faecalis



SALLE DE SOIN(loin du malade)

CHAMBRE(près du malade)

près de l’eau loin de l’eau près de l’eau loin de l’eau

A B C D

A B C DStaphylococcus epidermidis 49/109 4 5 2 38S. hominis 18/109 1 6 1 10S. warneri 14/109 2 1 11S. haemolyticus 13/109 3 1 9



AA BBCC

DDCC

A B C DAcinetobacter baumanii 17/43 1 8 3 5A. lwoffi 17/43 1 12 4A. calcoaceticus 4/43 4A. johsonii 1/43 1identification incertaine(A. baumanii ou lwoffi) 4/43 2 2



A BC

DC

ETUDE DE LA SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES DES PRINCIPALES ESPECES BACTERIENNES

ISOLEES DANS L’ENVIRONNEMENT HOSPITALIER

Vidinic J., Roggy S., Freyd A., Bientz M., O.Meunier

Institut d’Hygiène, Faculté de Médecine, Strasbourg


A B C DS. epidermidis 49 4 5 2 38

Méticillino-résistant 25 1 24S. hominis 18 1 6 1 10

Méticillino-résistant 4 3 1S. warneri 14 2 1 11

Méticillino-résistant 2 1 1S. haemolyticus 13 3 1 9

Méticillino-résistant 1 1

SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

DES PRINCIPALES ESPECES DE STAPHYLOCOQUES A COAGULASE NEGATIVE

AA BBCC

DDCC

A B C DPseudomonas aeruginosa 53 15 9 24 5

phénotype sauvage 33 11 7 11 4pénicillinase (Pase) 5 2 . 3 .céphalosporinase (CHN) 5 . . 4 1imperméabilité (IMP) 6 . 1 5 .IMP + Pase 3 1 1 1 .IMP + CHN 2 1 . 1 .

SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA

ISOLEES DANS L’ENVIRONNEMENT HOSPITALIER

AA BBCC

DDCC

RECHERCHE D’UNE SOURCE ENVIRONNEMENTALE A L’ORIGINE DE LA CONTAMINATION DE

2 PATIENTS INFECTES PAR ENTEROBACTER CLOACAE


8. Env12. Env10. Env11. Env4. Env5. Env6. Env1. cas clinique 1 R2. cas clinique 2 S3. cas clinique 2 R7. Env9. Env

100908070605040

Pourcentage d’homologie

B

A

CD

E

F

G

AA

HH

I

COMPARAISON PAR ELECTROPHORESE EN CHAMP PULSE DES PROFILS DE MIGRATION

DE 12 SOUCHES ENTEROBACTER CLOACAE

MISE EN EVIDENCE DE LA PARTICIPATION DE L’ENVIRONNEMENT

A LA DISSEMINATION DE SOUCHES DE S. AUREUS

O. meunier, Ph. Petitjean, C. Hernandez, N. de Almeida


REI 12 juillet

BER 7 juillet

GIT 6 juillet

CIG 19 juin

MAT 16 juin

BEL 21 juin

A

B

C

A

A

B

C

C

C

Les patients

6 cas cliniques d'infection grave à Staphylococcus spsur une période d'un mois

S6S27

L

S22S23

S15

KS18

S17S28

M

NP

S25 S26S24

J

S20 S29S4

C

Le personnel soignant32 personnes ont accepté le prélèvementbactériologique de la muqueuse nasale S. aureus est isolé 14 fois

D

E pur zellin bloc

F clavier d'ordinateur

G sonnette

C pompe perfuseurplateaurobinetteriedistributeur de savondistributeur de serviettepoignées de placardchariot

C

H l i t

L'environnement115 prélèvements par frottis ont été réalisés dansle service concerné S. aureus 25 S. epidermidis 19

S6S27

L

S22 S23S15

KS18

S17S28

M

NP

S25S26

S24

J

S20S29

S4

CCIG

REI 12 juillet

BER 7 juillet

GIT 6 juillet

19 juin

MAT 16 juin

BEL 21 juin

A

B

C

A

A

B

C

C

C D

E pur zellin bloc

F clavier d'ordinateur

G sonnette

C pompe perfuseurplateaurobinetteriedistributeur de savondistributeur de serviettepoignées de placardchariot

C

H l i t

Autres exemples

• Epidémie à enterobacter aerogenes• Cas groupés d’infection à C. difficile• Cas groupés d’infection à Enterococcus faecium

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Surveillance microbiologique de l’environnement - les surfaces -