surveillance neurologique en réanimation médicale - CIRNEcirne.fr/documents/diaporama-ide-congres-2013/surveillance... · réanimation médicale HCC-CIRNE oct. 2013 13 Surveillance

réanimation médicale HCC-CIRNE

oct. 2013

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La surveillance neurologique en

réanimation médicale

Réanimation Médicale HCC

Aurélie Baudesson

Aurore Bihin

Delphine Rué

CONGRES ANNUEL DU CIRNE

« L’approche neurologique en réanimation »

11 OCTOBRE 2013


oct. 2013

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Plan

• Compétences infirmières

• Pathologies en réanimation médicale

• Examen clinique médical initial

• Surveillance IDE en réa:

- sédation

- recherche de signes d’aggravation


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Compétences infirmières

• La mesure et l’évaluation des paramètres

vitaux font partie intégrante des missions des

infirmiers.

• décret 2004-802 du 29 juillet 2004 intégrant

le décret dit « de compétence » au code de la

santé publique.

• R4311-2 2° ; R4311-5 19°


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Compétences infirmières

Réferentiel de compétences de l’IDE en réa (SRLF-SFAR 2011)

• Assurer une surveillance neurologique adaptée aux PM

• Transmettre et reporter les modifications de l’état neurologique

• Utiliser les échelles d’évaluation de la conscience, de la sédation, de l’agitation et de la douleur en vigueur

• Évaluer le niveau de conscience du patient et d’adapter sa PEC


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Pathologies en réanimation

médicale

• État de mal épileptique

• AVC ischémique

• Guillain-Barré

• Comas toxiques (IMV, h-HNa, h-Hglyc)

• Patient en état de ME

• …


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Examen clinique médical

initial

• Score de Glasgow

• Réflexe Babinski

• ROT

• Pupilles

• Stimuli nociceptifs

• Examen du déficit moteur

• Cohérence, conscience


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Surveillance IDE en réa

La surveillance « neurologique » s’effectue :

• pluriquotidiennement

• en équipe (AS, IDE, médecin) en fonction des soins effectués par chacun.


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la sédation

• ventilation adaptée

• diminution de l’anxiété

• diminution des douleurs

• protection du cerveau en maîtrisant les

facteurs augmentant la PIC (toux,

agitation, etc)


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la sédation


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• La surveillance des pupilles

• La surveillance de l’état de conscience

• La surveillance de signes cliniques

• La protection cérébrale ou

neuroprotection


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La surveillance des pupilles


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MYOSIS

PUPILLES TAILLE

NORMALE

ANISOCORIE

MYDRIASE

BILATERALE


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Surveillance de l’état de conscience

Vigilance:

• état d’activation des fonctions sous-corticales,

• concerne les fonctions du tronc cérébral,

• résulte d’un équilibre entre les systèmes de sommeil et d’éveil.

• évaluée par Glasgow

Conscience:

• état d’activation des fonctions corticales,

• fonction du cortex cérébral,

• nécessite la normalité de la vigilance et l’intégrité des fonctions

cognitives


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Surveillance de l’état de conscience

• Ouverture des yeux spontanée, à la

douleur ou absente

• La réponse motrice

• La réponse verbale


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Surveillance de l’état de vigilance

• Obnubilation (réponse verbales rares, yeux

ouverts)

• Stupeur (pas de réponse, ouverture des yeux à

la stimulation)

• Coma (pas de réponses, pas d’ouverture des

yeux)


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La surveillance de signes cliniques

Fonction cardiovasculaire :

• Tachycardie

• Hypotension artérielle

• Hypertension artérielle

• Surveillance de la diurèse


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Fonction respiratoire :

• Polypnée

• Hypoxie, hypercapnie

• Cyanose, marbrure, obnubilation, stupeur

• Encombrement trachéobronchique

• Abolition du réflexe de toux (ME)


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Température

• Sueurs

• Hyperthermie

• Hypothermie


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Vomissements:

• Origine digestive

• Origine neurologique


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La surveillance de signes biologiques

Maîtrise de la natrémie

• hypoNa (œdème cérébral ++)

• HyperNa (déshydratation cellulaire)

Glycémie:

• hypoglyc (mort cellulaire)

• Hyperglyc (œdème cérébral +++,

aggravation des lésions ischémiques)


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Signes moteurs

• Installation du patient à 30°

• Raideur de nuque

• Céphalées, douleurs, paresthésie

• Convulsions, myoclonies


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Signes moteurs

• Décortication: flexion lente de l’avant-bras et du

poignet, extension des membres inférieurs, signe de

souffrance hémisphérique profonde

• Décérébration: extension des bras, des poignets et

des membres inférieurs, signe une souffrance du

tronc cérébral


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Dépister les troubles neuro-végétatifs

(ou dysautonomie)

• Hypertension artérielle, tachycardie

• Hypersalivation, séborrhée, sueurs

• Augmentation du tonus musculaire

• Tremblements

• Hyperthermie


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Le patient en état de mort encéphalique

disparition des réflexes du tronc cérébral

• réflexe de toux

• réflexe pupillaire

• réflexe cornéen

Gérer les troubles hémodynamiques (TA, pouls

labiles, diurèse à contrôler)


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URGENCE

SI MODIFICATION BRUTALE DE:

• La conscience

• Des pupilles

• La motricité

• L’hémodynamique

Merci de votre attention!


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bibliographie

• « Recueil des textes régissant la profession et la formation préparant au

diplôme État d’Infirmier », Berger – Levrault

• « Référentiel de compétences de l’infirmière en réanimation », SRLF-

CREUF-SFAR-GFRUP, 2011

• « Surveillance neurologique infirmière », Blain Stéphane, AER 2012

• « Soins infirmiers en neuroréanimation, la surveillance neurologique »

Alexandra LAHANQUE Poitiers

• « Examen clinique et surveillance d’un coma d’origine neurologique »,

J-P. Lejeune, 2011, Lille

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