Symptômes digestifs Soins palliatifs Semaine dintégration Le 29 avril 2014

Symptômes digestifsSymptômes digestifsSoins palliatifs Soins palliatifs

Semaine d’intégrationSemaine d’intégration

Le 29 avril 2014Le 29 avril 2014

Divulgation de conflits d’intérêtsDivulgation de conflits d’intérêts

Je n’ai aucun conflit d’intérêts à Je n’ai aucun conflit d’intérêts à déclarer.déclarer.

ObjectifsObjectifs Énumérer cinq causes courantes de nausées et

de vomissements chez les patients aux soins palliatifs.

Élaborer un plan de prise en charge initiale d’un patient aux soins palliatifs qui souffre de nausées, de vomissements ou de constipation chroniques.

Choisir un antiémétique en fonction du mécanisme sous-jacent présumé des nausées ou des vomissements.

Connaître les causes de la constipation Élaborer une prise en charge clinique de la

constipation.

Nausée et Nausée et vomissementsvomissements

Causes fréquentes de la nausée et des Causes fréquentes de la nausée et des vomissements chez les patients aux vomissements chez les patients aux

soins palliatifssoins palliatifsL’étiologie de la nausée et des vomissements est L’étiologie de la nausée et des vomissements est

souvent multifactorielle :souvent multifactorielle : ConstipationConstipation MédicamentsMédicaments

– OpioïdesOpioïdes– Inhibiteurs sélectif du recaptage de la Inhibiteurs sélectif du recaptage de la

sérotonine (ISRS)sérotonine (ISRS)– Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)

Diminution de la motilité gastro-intestinaleDiminution de la motilité gastro-intestinale– Médicaments (opioïdes, antidépresseurs Médicaments (opioïdes, antidépresseurs

tricycliques)tricycliques)– Neuropathie autonomeNeuropathie autonome

Colopathie métastatique / occlusionColopathie métastatique / occlusionLearning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course

Version 1.1, ©Pallium Project, 2005

Causes fréquentes de la nausée et des Causes fréquentes de la nausée et des vomissements chez les patients aux vomissements chez les patients aux

soins palliatifs (suite)soins palliatifs (suite) Syndrome anorexie-cachexieSyndrome anorexie-cachexie Causes métaboliques : Causes métaboliques :

– ↑ ↑ CaCa++++

– UrémieUrémie– ↓ ↓ NaNa++

Augmentation de la pression Augmentation de la pression intracrânienneintracrânienne

Candidose oraleCandidose orale AnxiétéAnxiété Peuvent être aggravés par de la douleur Peuvent être aggravés par de la douleur

non maîtriséenon maîtriséeLearning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course


Pourquoi avons-nous la Pourquoi avons-nous la nausée et des nausée et des

vomissements?vomissements?

Raison physiologique présumée de la Raison physiologique présumée de la nausée et des vomissementsnausée et des vomissements

La nausée et les vomissements La nausée et les vomissements protègent contre l’ingestion protègent contre l’ingestion accidentelle de toxinesaccidentelle de toxines– P. ex. la fête lors du dernier weekendP. ex. la fête lors du dernier weekend

Dans quelles autres Dans quelles autres circonstances peut-on circonstances peut-on

avoir la nausée? avoir la nausée?

D’autres exemples qui causent de D’autres exemples qui causent de la nausée et des vomissementsla nausée et des vomissements

Mal des transportsMal des transports– p. ex. dans les montagnes russesp. ex. dans les montagnes russes

Nausée et vomissements d’anticipationNausée et vomissements d’anticipation– Réponse conditionnéeRéponse conditionnée

p. ex. chez les patients qui reçoivent de la p. ex. chez les patients qui reçoivent de la chimiothérapiechimiothérapie

p. ex. à l’odeur de la tequilap. ex. à l’odeur de la tequila

Maladie viscéraleMaladie viscérale– p. ex. ulcère gastrique hémorragiquep. ex. ulcère gastrique hémorragique– p. ex. infarctus du myocardep. ex. infarctus du myocarde

Prise en charge de la nausée et Prise en charge de la nausée et des vomissementsdes vomissements

Tenter :Tenter :– de déterminer la ou les causes sous-jacentesde déterminer la ou les causes sous-jacentes– de corriger la ou les causes, si possible et si de corriger la ou les causes, si possible et si

nécessairenécessaire

Learning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) CourseVersion 1.1, ©Pallium Project, 2005

Prise en charge de la nausée et Prise en charge de la nausée et des vomissements (suite) des vomissements (suite)

Traitement des symptômesTraitement des symptômes– Choisir un antiémétique en fonction des Choisir un antiémétique en fonction des

mécanismes sous-jacents déduitsmécanismes sous-jacents déduits Prévention de la nauséePrévention de la nausée

– Utiliser un antiémétique régulièrement en cas Utiliser un antiémétique régulièrement en cas de nausée prolongéede nausée prolongée

– Prévenir la constipationPrévenir la constipation Si un agent n’est pas complètement Si un agent n’est pas complètement

efficaceefficace– Passer en revue la situationPasser en revue la situation– Ajouter un autre agent ou le remplacer avec Ajouter un autre agent ou le remplacer avec

un autreun autre


Krakauer, EL et al. NEJM 2005;352:817-25.

Neurotransmetteurs impliqués dans Neurotransmetteurs impliqués dans la nausée et les vomissementsla nausée et les vomissements

Centre duvomissement

H1, M1

(5HT3, NK1)

Zone de déclenchement des chimiorécepteurs

(CRTZ)

D2

(5HT3, NK1)

Centres duSNC plus élevés

Appareil vestibulaire

M1, H1

Viscères5HT3, 5HT4, M1

(D2)

Anti-Anti-D2D2

Anti-Anti-H1H1

Anti-Anti-M1M1

Anti-Anti-5HT25HT2

Anti-Anti-5HT35HT3

Agoniste Agoniste 5HT45HT4

MétoclopramideMétoclopramide

(Maxeran)(Maxeran)

++++ ++ ++++

DompéridoneDompéridone

(Motilium)(Motilium)

++++

CisaprideCisapride ++++++

OndansétronOndansétron

(Zofran)(Zofran)

++++++

DimenhydrinateDimenhydrinate

(Gravol)(Gravol)

++++ ++++

ScopolamineScopolamine ++++++

HalopéridolHalopéridol

(Haldol)(Haldol)

++++++

ProchlorpérazineProchlorpérazine

(Stemetil)(Stemetil)

++++ ++

MéthotriméprazineMéthotriméprazine

(Nozinan)(Nozinan)

++++ ++++++ ++++ ++++++

Adapté de www.palliativedrugs.com

Agents procinétiquesAgents procinétiques Activité anti-DActivité anti-D22 dans le tube digestif et la CRTZ dans le tube digestif et la CRTZ Éviter en cas d’occlusion intestinale totale ou presque Éviter en cas d’occlusion intestinale totale ou presque

totaletotale

Métoclopramide (Maxeran)Métoclopramide (Maxeran)– 5–20 mg PO/SC/IV tid – qid et q4h prn5–20 mg PO/SC/IV tid – qid et q4h prn– Max. de 2 mg/kg/jour par perfusion SC/IV (rarement à cette Max. de 2 mg/kg/jour par perfusion SC/IV (rarement à cette

dose élevée)dose élevée)– Antagonistes 5-HTAntagonistes 5-HT33 à des doses plus élevées à des doses plus élevées– Les anti-DLes anti-D22 peuvent causer des effets extrapyramidaux peuvent causer des effets extrapyramidaux

p. ex. réaction dystonique, parkinsonisme, acathisiep. ex. réaction dystonique, parkinsonisme, acathisie

Dompéridone (Motilium)Dompéridone (Motilium)– 5–20 mg PO tid – qid et q4h prn5–20 mg PO tid – qid et q4h prn– Ne traverse pas la barrière hémato-encéphaliqueNe traverse pas la barrière hémato-encéphalique

Neuroleptiques/antipsychotiquesNeuroleptiques/antipsychotiques(antagonistes D(antagonistes D22))

Prochlorpérazine (Stemetil)Prochlorpérazine (Stemetil)– 5–20 mg PO/PR/SC q4h prn5–20 mg PO/PR/SC q4h prn– Peut irriter les tissus sous-cutanésPeut irriter les tissus sous-cutanés

Halopéridol (Haldol)Halopéridol (Haldol)– 0,5–2 mg PO/SC/IV bid – qid et q1h prn0,5–2 mg PO/SC/IV bid – qid et q1h prn

Méthotriméprazine (Nozinan)Méthotriméprazine (Nozinan)– 2,5–10 mg PO/SC bid – qid et q1h prn2,5–10 mg PO/SC bid – qid et q1h prn– Bloque aussi les récepteurs 5-HTBloque aussi les récepteurs 5-HT– A un effet sédatifA un effet sédatif

Olanzapine (Zyprexa, Zydis)Olanzapine (Zyprexa, Zydis)– 2,5–10 mg PO tous les jours (peut être divisé bid)2,5–10 mg PO tous les jours (peut être divisé bid)

AntihistaminiquesAntihistaminiques(Antagonistes H(Antagonistes H11))

Ont aussi un effet anticholinergique (anti-MOnt aussi un effet anticholinergique (anti-M11))

Dimenhydrinate (Gravol)Dimenhydrinate (Gravol)– 12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn– Effet sédatifEffet sédatif

Diphenhydramine (Benadryl)Diphenhydramine (Benadryl)– 12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn12,5–50 mg PO/PR/SC/IV q4h prn– Effet sédatifEffet sédatif– N’est habituellement jamais utilisé pour la nausée et les N’est habituellement jamais utilisé pour la nausée et les

vomissementsvomissements

AnticholinergiquesAnticholinergiques(antagonistes M(antagonistes M11))

Scopolamine (bromydrate d’hyoscine)Scopolamine (bromydrate d’hyoscine)– 1–3 timbres transdermiques aux 72 heures1–3 timbres transdermiques aux 72 heures– Un timbre de 1,5 mg libère 1 mg pendant 72 heuresUn timbre de 1,5 mg libère 1 mg pendant 72 heures– On a recours à une formulation parentérale pour les On a recours à une formulation parentérale pour les

sécrétions respiratoires en fin de viesécrétions respiratoires en fin de vie

Buscopan (butylbromure d’hyoscine)Buscopan (butylbromure d’hyoscine)– 10–20 mg PO/PR/SC/IV tid – qid et q4h prn10–20 mg PO/PR/SC/IV tid – qid et q4h prn– Ne traverse pas la barrière hémato-encéphaliqueNe traverse pas la barrière hémato-encéphalique– Peut être utilisé dans les cas d’occlusion intestinale Peut être utilisé dans les cas d’occlusion intestinale

maligne, plus particulièrement pour le côlon spastiquemaligne, plus particulièrement pour le côlon spastique

CorticostéroïdesCorticostéroïdes

DexaméthasoneDexaméthasone– 4–8 mg PO/SC/IV tous les jours (– bid)4–8 mg PO/SC/IV tous les jours (– bid)– Anti-nauséeux non spécifiqueAnti-nauséeux non spécifique– Utilisée pour prévenir la nausée et les Utilisée pour prévenir la nausée et les

vomissements causées par la vomissements causées par la chimiothérapiechimiothérapie

– Peut rPeut réduire l’éduire l’œdème péritumoralœdème péritumoral dans dans les cas d’occlusion intestinale maligneles cas d’occlusion intestinale maligne

Antagonistes 5-HTAntagonistes 5-HT33

Utiles en période postopératoire et pour la nausée et les Utiles en période postopératoire et pour la nausée et les vomissements causés par la radiothérapie et la vomissements causés par la radiothérapie et la chimiothérapiechimiothérapie

Effets secondaires courants :Effets secondaires courants :– ConstipationConstipation– CéphaléeCéphalée

CoûteuxCoûteux Ne sont pas des médicaments de première intentionNe sont pas des médicaments de première intention

Ondansétron (Zofran)Ondansétron (Zofran)– 4–8 mg PO/SC/IV bid – tid4–8 mg PO/SC/IV bid – tid

Autres médicamentsAutres médicaments

BenzodiazépinesBenzodiazépines– AnxiétéAnxiété– Nausée et vomissements d’anticipationNausée et vomissements d’anticipation

OctréotideOctréotide– 100–300 mcg SC q8h100–300 mcg SC q8h– Occlusion intestinale maligneOcclusion intestinale maligne

Autres médicaments (suite)Autres médicaments (suite)

CannabinoïdesCannabinoïdes– Agonistes CBAgonistes CB11

– Nabilone (Cesamet)Nabilone (Cesamet)– Dronabinol (Marinol)Dronabinol (Marinol)

– CoûteuxCoûteux– Effets secondaires psychomimétiquesEffets secondaires psychomimétiques

Aprepitant (Emend)Aprepitant (Emend)– Antagoniste de la neurokinine-1 (NKAntagoniste de la neurokinine-1 (NK11))

c.-à.d. bloque la substance Pc.-à.d. bloque la substance P– Indiqué pour la nausée et les vomissements causés par la Indiqué pour la nausée et les vomissements causés par la

chimiothérapie ou la radiothérapiechimiothérapie ou la radiothérapie

Approche générale de la nausée et Approche générale de la nausée et des vomissementsdes vomissements

Traiter toute cause traitableTraiter toute cause traitable Considérer un antidopaminergiqueConsidérer un antidopaminergique

– la CRTZ est le siège étiologique le plus courantla CRTZ est le siège étiologique le plus courant– p. ex. halopéridolp. ex. halopéridol– p. ex. métoclopramide (s’il n’y a pas de contre-p. ex. métoclopramide (s’il n’y a pas de contre-

indication)indication) Envisager d’ajouter de la dexaméthasoneEnvisager d’ajouter de la dexaméthasone Envisager d’ajouter d’autres Envisager d’ajouter d’autres

antiémétiques selon les causes antiémétiques selon les causes soupçonnéessoupçonnées

Cas nCas noo 1 1

Homme de 72 ans atteint d’un cancer du Homme de 72 ans atteint d’un cancer du poumonpoumon

Pas de mPas de métastases au cerveauétastases au cerveau A récemment commencé à prendre de A récemment commencé à prendre de

l’hydromorphone par voie orale pour des l’hydromorphone par voie orale pour des métastases osseuses douloureusesmétastases osseuses douloureuses

Présente maintenant de la nausée et des Présente maintenant de la nausée et des vomissementsvomissements

Comment voulez-vous traiter cet homme? Comment voulez-vous traiter cet homme?

Cas nCas noo 2 2 Femme de 73 ans atteinte d’un cancer du seinFemme de 73 ans atteinte d’un cancer du sein On lui découvre une métastase dans le tronc On lui découvre une métastase dans le tronc

cérébralcérébral Elle prend de la morphine parce qu’elle s’est Elle prend de la morphine parce qu’elle s’est

récemment fracturé des côtesrécemment fracturé des côtes Lorsqu’elle bouge la tête, les choses se mettent à Lorsqu’elle bouge la tête, les choses se mettent à

tourner autour d’elletourner autour d’elle Cela lui donne la nausée et peut la faire vomirCela lui donne la nausée et peut la faire vomir

Comment voulez-vous traiter cette femme?Comment voulez-vous traiter cette femme?

Cas nCas noo 3 3

Homme de 45 ans souffrant de céphalées Homme de 45 ans souffrant de céphalées intenses, de photophobie, de nausée et de intenses, de photophobie, de nausée et de vomissementsvomissements

On lui découvre une grosse tumeur au On lui découvre une grosse tumeur au cerveaucerveau

On soupçonne qu’il s’agit d’un On soupçonne qu’il s’agit d’un glioblastome multiformeglioblastome multiforme

Comment voulez-vous traiter cet homme?Comment voulez-vous traiter cet homme?

Cas nCas noo 4 4 Femme de 56 ans atteinte d’un cancer du Femme de 56 ans atteinte d’un cancer du

poumonpoumon Suit des traitements de chimiothérapie, Suit des traitements de chimiothérapie,

mais la nausée et les vomissements sont mais la nausée et les vomissements sont mal maîtrisés durant les deux premiers mal maîtrisés durant les deux premiers cycles du traitementcycles du traitement

À la vue du centre de cancérologie, elle a À la vue du centre de cancérologie, elle a la nausée et vomitla nausée et vomit

Comment voulez-vous traiter cette Comment voulez-vous traiter cette femme?femme?

Cas nCas noo 5 5

Homme de 45 ans atteint d’un cancer de Homme de 45 ans atteint d’un cancer de l’l’œœsophagesophage

A récemment reçu de la radiothérapieA récemment reçu de la radiothérapie Souffre d’odynophagie sévèreSouffre d’odynophagie sévère Présente aussi une candidose buccale Présente aussi une candidose buccale

(muguet)(muguet) A la nausée et vomitA la nausée et vomit

Comment voulez-vous traiter cet homme?Comment voulez-vous traiter cet homme?

La constipationLa constipation

ÉÉpidémiologiepidémiologie

Des études réalisées dans des centres de Des études réalisées dans des centres de soins palliatifs ont démontré que jusqu’à soins palliatifs ont démontré que jusqu’à 70 % des patients étaient constipés.70 % des patients étaient constipés.

– Curtis EB, Krech, R, Walsh TD. Common Curtis EB, Krech, R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 1991; 7: 25-29. Palliat Care 1991; 7: 25-29.

Plus de 75 % des patients traités par des Plus de 75 % des patients traités par des opioïdes développent de la constipation.opioïdes développent de la constipation.

– Sykes NP. The relationship between opioid Sykes NP. The relationship between opioid use and laxative use in terminally ill cancer use and laxative use in terminally ill cancer patients. Palliat Med 1998; 12: 375-382.patients. Palliat Med 1998; 12: 375-382.

Qu’est-ce que la constipation?Qu’est-ce que la constipation?

Définitions multiplesDéfinitions multiples– c.-à-d. pas de définition standardc.-à-d. pas de définition standard

Qu’est-ce que la diarrhée?Qu’est-ce que la diarrhée?

Définitions multiplesDéfinitions multiples– c.-à.-d. pas de définition standardc.-à.-d. pas de définition standard

Est-ce que la diarrhée est le contraire Est-ce que la diarrhée est le contraire de la constipation?de la constipation?– NonNon

La fausse diarrhée est une conséquence de La fausse diarrhée est une conséquence de la constipationla constipation

La constipation chronique selon les La constipation chronique selon les critères de Rome IIcritères de Rome II

Syndrome du côlon irritable (prédominance de constipation)Syndrome du côlon irritable (prédominance de constipation)

Présence de deux des symptômes suivants pendant 12 semaines Présence de deux des symptômes suivants pendant 12 semaines lors des 12 mois précédents :lors des 12 mois précédents :– Efforts de poussée dans plus de 25 % des défécations Efforts de poussée dans plus de 25 % des défécations – Selles fragmentées ou dures dans plus de 25 % des défécationsSelles fragmentées ou dures dans plus de 25 % des défécations– Sensation d’évacuation incomplète dans plus de 25 % des défécationsSensation d’évacuation incomplète dans plus de 25 % des défécations– Sensation d’occlusion anorectale ou de blocage dans plus de 25 % des Sensation d’occlusion anorectale ou de blocage dans plus de 25 % des

défécationsdéfécations– ManManœœuvres digitales nécessaires pour faciliter le passage des selles uvres digitales nécessaires pour faciliter le passage des selles

dans plus de 25 % des défécationsdans plus de 25 % des défécations– Moins de trois selles par semaineMoins de trois selles par semaine

Thompson WG. Functional bowel disorders and functional Thompson WG. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gutabdominal pain. Gut 1999; 45 (Suppl 2): 1143–7. 1999; 45 (Suppl 2): 1143–7.

Acronyme DISH (en anglais)Acronyme DISH (en anglais)

Difficult to pass (difficiles à évacuer) Difficult to pass (difficiles à évacuer) Infrequent compared to normal Infrequent compared to normal

(infréquentes comparé à la normale)(infréquentes comparé à la normale) Smaller than normal (plus petites que la Smaller than normal (plus petites que la

normale)normale) Hard (dures)Hard (dures)

– Sykes N. Constipation and diarrhea. Oxford Sykes N. Constipation and diarrhea. Oxford Textbook of Palliative Medicine 2005; 3: 483-Textbook of Palliative Medicine 2005; 3: 483-496496

CausesCauses AlimentationAlimentation

– Insuffisance de fibres ou de mucilages dans le régime Insuffisance de fibres ou de mucilages dans le régime alimentaire* alimentaire*

– Apport insuffisant de liquides* Apport insuffisant de liquides* Altérations des habitudes de sellesAltérations des habitudes de selles

– Souvent, les gens ne tiennent pas compte du réflexe Souvent, les gens ne tiennent pas compte du réflexe de défécationde défécation

– Emploi excessif de laxatifs ou de lavementsEmploi excessif de laxatifs ou de lavements Immobilité prolongée* ou pas assez d’exerciceImmobilité prolongée* ou pas assez d’exercice

– Lésion ou compression médullaire, fractures, fatigue, Lésion ou compression médullaire, fractures, fatigue, faiblesse ou inactivité (y compris l’alitement)faiblesse ou inactivité (y compris l’alitement)

– Intolérance aux problèmes respiratoires ou Intolérance aux problèmes respiratoires ou cardiaquescardiaques

MédicamentsMédicaments – Chimiothérapie (p. ex. tout agent causant des Chimiothérapie (p. ex. tout agent causant des

altérations du système nerveux autonome, comme altérations du système nerveux autonome, comme les alcaloïdes de la pervenche, les oxaliplatines, les les alcaloïdes de la pervenche, les oxaliplatines, les taxanes et le thalidomide)* taxanes et le thalidomide)*

– Opioïdes ou sédatifsOpioïdes ou sédatifs– Préparations anticholinergiques (p. ex. Préparations anticholinergiques (p. ex.

antispasmodiques gastro-intestinaux, antispasmodiques gastro-intestinaux, antiparkinsoniens et antidépresseurs)antiparkinsoniens et antidépresseurs)

– PhénothiazinePhénothiazine– Antagonistes 5-HTAntagonistes 5-HT33, p. ex. ondansétron, p. ex. ondansétron– Antiacides à base de calcium et d’aluminiumAntiacides à base de calcium et d’aluminium– DiurétiquesDiurétiques– Suppléments vitaminiques (p. ex. fer et calcium) Suppléments vitaminiques (p. ex. fer et calcium) – Tranquilisants et somnifèresTranquilisants et somnifères– Anesthésie générale et bloc pudendalAnesthésie générale et bloc pudendal

Troubles neuromusculaires (une perturbation de Troubles neuromusculaires (une perturbation de l’innervation entraîne une atonie intestinale)l’innervation entraîne une atonie intestinale)

– Lésions neurologiques (tumeurs cérébrales) Lésions neurologiques (tumeurs cérébrales) – Lésion ou compression médullaire* Lésion ou compression médullaire* – ParaplégieParaplégie– Accident cérébrovasculaire avec parésieAccident cérébrovasculaire avec parésie– Faiblesse des muscles de l’abdomenFaiblesse des muscles de l’abdomen

Troubles intestinauxTroubles intestinaux– Côlon irritable, diverticulite ou tumeur* Côlon irritable, diverticulite ou tumeur*

Atonie musculaireAtonie musculaire – Malnutrition Malnutrition – Cachexie, anémie ou carcinome* Cachexie, anémie ou carcinome*

Troubles métaboliquesTroubles métaboliques– Hypothyroïdie et saturnismeHypothyroïdie et saturnisme– Urémie* Urémie* – Déshydratation* Déshydratation* – Hypercalcémie* Hypercalcémie* – HypokaliémieHypokaliémie– HyponatrémieHyponatrémie

DépressionDépression – Maladie chroniqueMaladie chronique– AnorexieAnorexie– Immobilité Immobilité – AntidépresseursAntidépresseurs

Incapacité d’augmenter la pression intra-Incapacité d’augmenter la pression intra-abdominaleabdominale

– Emphysème Emphysème – Toute perturbation neuromusculaire du diaphragme Toute perturbation neuromusculaire du diaphragme

ou des muscles de l’abdomenou des muscles de l’abdomen– Hernies abdominales massives Hernies abdominales massives – SénilitéSénilité

Facteurs environnementauxFacteurs environnementaux– Incapacité de se rendre aux toilettes sans aideIncapacité de se rendre aux toilettes sans aide– Milieu mal connu ou dans lequel tout est précipitéMilieu mal connu ou dans lequel tout est précipité– Chaleur excessive entraînant une déshydrationChaleur excessive entraînant une déshydration– Changement des habitudes de selles (p. ex. Changement des habitudes de selles (p. ex.

Utilisation d’une bassine) Utilisation d’une bassine) – Manque d’intimitéManque d’intimité

Sténose de la lumière du côlonSténose de la lumière du côlon – Associée aux cicatrices causées par la radiothérapie, Associée aux cicatrices causées par la radiothérapie,

aux anastomoses chirurgicales ou à la compression aux anastomoses chirurgicales ou à la compression extrinsèque tumorale extrinsèque tumorale

http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/gastrointestinalcomplications/HealthProfessional/page3

Approche de la constipationApproche de la constipation DépistageDépistage PréventionPrévention TraitementTraitement

Prise régulière de laxatifs et au besoinPrise régulière de laxatifs et au besoin Prise de laxatifs par voie orale et au besoinPrise de laxatifs par voie orale et au besoin Laxatifs stimulants et émollientsLaxatifs stimulants et émollients

Efficacité des laxatifsEfficacité des laxatifs Tolérance aux laxatifsTolérance aux laxatifs

DépistageDépistage AnamnèseAnamnèse

– DISHDISH– Vérifier la fréquence des sellesVérifier la fréquence des selles

Feuilles de cheminement des soins infirmiersFeuilles de cheminement des soins infirmiers Examen physiqueExamen physique

– Distension abdominaleDistension abdominale– Bruits intestinauxBruits intestinaux– SensibilitéSensibilité– Côlon gauche palpableCôlon gauche palpable– Exclure la possibilité d’un abdomen aiguExclure la possibilité d’un abdomen aigu

Radiographies de l’abdomen (3 incidences)Radiographies de l’abdomen (3 incidences)– Peuvent souvent être utiles pour distinguer la Peuvent souvent être utiles pour distinguer la

constipation d’une occlusion intestinaleconstipation d’une occlusion intestinale

Occlusion intestinaleOcclusion intestinale

From http://en.wikipedia.org/wiki/Bowel_obstruction

VolvulusVolvulus

From http://emedicine.medscape.com/article/373585-overview

ConstipationConstipation

From http://en.wikipedia.org/wiki/Constipation

Score de constipationScore de constipationRadiographie de l’abdomenRadiographie de l’abdomen

Stratégies de prévention Stratégies de prévention non pharmacologiquesnon pharmacologiques

Chez les personnes en bonne santé :Chez les personnes en bonne santé :– Apport de liquides suffisantApport de liquides suffisant– Apport de fibres suffisantApport de fibres suffisant– Activité physique quotidienne suffisanteActivité physique quotidienne suffisante

Chez les patients à un stade avancé de Chez les patients à un stade avancé de maladie :maladie :– Ne peuvent pas boire beaucoupNe peuvent pas boire beaucoup– L’apport de fibres sans prendre assez de L’apport de fibres sans prendre assez de

liquides peut entraîner un phytobézoardliquides peut entraîner un phytobézoard– Trop fatigués ou faibles pour faire des activitésTrop fatigués ou faibles pour faire des activités

Quelques laxatifsQuelques laxatifs Par voie oralePar voie orale

– MucilagesMucilages Fibres (Metamucil™)Fibres (Metamucil™)

– « « Émollient fécal Émollient fécal »» Docusate sodique (Colace™)Docusate sodique (Colace™)

– StimulantsStimulants Jus de pruneauxJus de pruneaux Séné (Senokot™)Séné (Senokot™) Bisacodyl (Dulcolax™)Bisacodyl (Dulcolax™) CascaraCascara

– OsmotiquesOsmotiques LactuloseLactulose SorbitolSorbitol Lait de magnésieLait de magnésie Citrate de magnésium (Citro-Citrate de magnésium (Citro-

Mag™)Mag™) Phosphates de sodium (Oral Phosphates de sodium (Oral

Fleet™)Fleet™) PEG-3350 (Colyte™, PEG-PEG-3350 (Colyte™, PEG-

lyte™, Golytely™, Lax-a-lyte™, Golytely™, Lax-a-day™)day™)

Par voie rectalePar voie rectale– SuppositoiresSuppositoires

Bisacodyl (Dulcolax™)Bisacodyl (Dulcolax™) GlycérineGlycérine

– LavementsLavements Microlax™Microlax™ Eau plateEau plate Phosphates de sodium Phosphates de sodium

(Fleet™)(Fleet™) Mousse de savonMousse de savon Huile minéraleHuile minérale

Par voie sous-cutanéePar voie sous-cutanée– Antagoniste des récepteurs Antagoniste des récepteurs

opioïdes périphériquesopioïdes périphériques Méthylnaltrexone (Relistor™)Méthylnaltrexone (Relistor™)

Pharmacothérapie dePharmacothérapie dela constipationla constipation

Prévention avec :Prévention avec :– Stimulants : Stimulants : sénéséné, cascara, bisacodyl, cascara, bisacodyl– Agents cathartiques osmotiques : Agents cathartiques osmotiques :

lactuloselactulose, sorbitol,, sorbitol, sels de magnésium, sels de magnésium, PEG-PEG-33503350

J’ai tendance à éviter :J’ai tendance à éviter :– Lubrifiants : Lubrifiants : huile minérale par voie orale huile minérale par voie orale

(risque d’aspiration, pneumonite, surtout si le (risque d’aspiration, pneumonite, surtout si le patient souffre de RGO)patient souffre de RGO)

– Émollient fécaux : Émollient fécaux : docusate (?placebo à docusate (?placebo à un laxatif léger au mieux)un laxatif léger au mieux)


Pharmacothérapie de Pharmacothérapie de la constipationla constipation

Traitement de la constipation :Traitement de la constipation :– Augmenter la dose de laxatifsAugmenter la dose de laxatifs– LavementsLavements

Attention aux phosphates de sodiumAttention aux phosphates de sodium– chez les patients souffrant d’insuffisance chez les patients souffrant d’insuffisance

rénale/hépatique/cardiaquerénale/hépatique/cardiaque– ou dans les cas graves d’ou dans les cas graves d’œœdème ou d’ascitedème ou d’ascite

– Suppositoires de bisacodylSuppositoires de bisacodyl

– Méthylnaltrexone par voie sous-cutanéeMéthylnaltrexone par voie sous-cutanée Uniquement si on soupçonne une constipation causée par Uniquement si on soupçonne une constipation causée par

les opioïdesles opioïdes Contre-indiquée si on soupçonne une occlusion intestinaleContre-indiquée si on soupçonne une occlusion intestinale


Pharmacothérapie dePharmacothérapie dela constipationla constipation

Il n’y a pas suffisamment Il n’y a pas suffisamment d’études comparant les divers d’études comparant les divers laxatifs et décrivant les laxatifs et décrivant les traitements optimauxtraitements optimaux


Ressources Internet Ressources Internet Edmonton’s Regional Palliative Care ProgramEdmonton’s Regional Palliative Care Program

– www.palliative.org– Cliquer sur Cliquer sur « « clinical information clinical information »»– Outils utiles et gratuits, directives et manuelOutils utiles et gratuits, directives et manuel

Ian Anderson Continuing Education Program for Ian Anderson Continuing Education Program for End-of-Life CareEnd-of-Life Care– www.cme.utoronto.ca/endoflife/– Modules d’enseignement téléchargeables gratuitementModules d’enseignement téléchargeables gratuitement

Education on Palliative and End-of-Life Care Education on Palliative and End-of-Life Care (EPEC) Project(EPEC) Project– www.epec.net– Guide de formation de 1999 téléchargeable Guide de formation de 1999 téléchargeable

gratuitementgratuitement– Cliquer sur l’onglet Cliquer sur l’onglet « « Products Products »»

Hydratation artificielleHydratation artificielle Quand hydraterQuand hydrater

– Le patient ne peut pas s’hydrater par voie orale et n’est pas à Le patient ne peut pas s’hydrater par voie orale et n’est pas à l’article de la mortl’article de la mort

– Si le patient veut prolonger sa vie et que l’hydratation l’aidera à Si le patient veut prolonger sa vie et que l’hydratation l’aidera à soulager ses symptômes, comme le delirium, la soifsoulager ses symptômes, comme le delirium, la soif

Quand ne pas hydraterQuand ne pas hydrater– Le patient est à l’article de la mort (en phase terminale) Le patient est à l’article de la mort (en phase terminale) – Le patient souffre d’Le patient souffre d’œœdème ou d’ascite gravedème ou d’ascite grave– Le patient est susceptible de faire de l’Le patient est susceptible de faire de l’œœdème pulmonairedème pulmonaire

Comment hydrater artificiellementComment hydrater artificiellement– Liquides par voie intraveineuseLiquides par voie intraveineuse– Liquides par voie sous-cutanée = hypodermoclyse (surtout dans Liquides par voie sous-cutanée = hypodermoclyse (surtout dans

la communauté)la communauté)


Avantages de l’hypodermoclyseAvantages de l’hypodermoclyse

Peut être installée et administrée par une Peut être installée et administrée par une infirmière dans presque n’importe quel infirmière dans presque n’importe quel contextecontexte

Est plus appropriée dans un contexte de Est plus appropriée dans un contexte de soins à domicile que dans celui d’une voie soins à domicile que dans celui d’une voie artérielle périphériqueartérielle périphérique

Peut être amorcée et interrompue à tout Peut être amorcée et interrompue à tout moment en ouvrant et en fermant le clamp moment en ouvrant et en fermant le clamp de la tubulurede la tubulure

Les patients peuvent en être débranchés Les patients peuvent en être débranchés facilementfacilement


Inconvénients de l’hypodermoclyseInconvénients de l’hypodermoclyse

Difficile de perfuser des volumes élevésDifficile de perfuser des volumes élevés– > 1 L/jour > 1 L/jour – Les volumes élevés sont rarement nécessairesLes volumes élevés sont rarement nécessaires

Comporte des limitations quant à Comporte des limitations quant à l’administration d’électrolytes, d’additifs l’administration d’électrolytes, d’additifs nutritionnels et de médicamentsnutritionnels et de médicaments

L’apparition d’L’apparition d’œœdème au point de dème au point de perfusion est fréquenteperfusion est fréquente

Réactions localisées possiblesRéactions localisées possibles– Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An Sasson M, Shvartzman P. Hypodermoclysis: An

Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician Alternative Infusion Technique. Am Fam Physician 2001;64:1575-82001;64:1575-8


Nutrition artificielle Nutrition artificielle

EntéraleEntérale– Sonde nasogastrique ou nasoduodénaleSonde nasogastrique ou nasoduodénale– GEP ou JEPGEP ou JEP

Gastrostomie endoscopique percutanée ou Gastrostomie endoscopique percutanée ou jéjunostomie endoscopique percutanéejéjunostomie endoscopique percutanée

ParentéraleParentérale– Nutrition parentérale totale (NPT)Nutrition parentérale totale (NPT)

Habituellement par cathéter veineux centralHabituellement par cathéter veineux centralUniquement lorsqu’on ne peut pas utiliser le Uniquement lorsqu’on ne peut pas utiliser le

tube digestiftube digestif

Quel est le rôle de la Quel est le rôle de la nutrition artificielle chez les nutrition artificielle chez les

patients souffrant patients souffrant d’anorexie/cachexie?d’anorexie/cachexie?

L’anorexieL’anorexie

Diminution ou perte de l’appétitDiminution ou perte de l’appétit

Comparer avec l’anorexie mentaleComparer avec l’anorexie mentale

Définition de la cachexieDéfinition de la cachexie Perte de poids considérablePerte de poids considérable En raison d’une perturbation du En raison d’une perturbation du

métabolisme (catabolisme) chez un métabolisme (catabolisme) chez un patient atteint d’une maladie patient atteint d’une maladie chroniquechronique

Surtout, atrophie musculaire Surtout, atrophie musculaire (sarcopénie)(sarcopénie)

L’obésité peut cacher une atrophie L’obésité peut cacher une atrophie musculairemusculaire


CachexieCachexie

Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique Pas de test au chevet pour Pas de test au chevet pour

déterminer la présence de cachexiedéterminer la présence de cachexie Se fierSe fier

– à l’évaluation cliniqueà l’évaluation clinique– au type de cancer (s’il y a un cancer)au type de cancer (s’il y a un cancer)– à l’étendue/stade de la maladieà l’étendue/stade de la maladie– à la vitesse de la perte de poidsà la vitesse de la perte de poids– à la présence d’hypoalbuminémieà la présence d’hypoalbuminémie


Patient cachectique souffrant Patient cachectique souffrant de MPOC de MPOC


Mécanismes de la cachexie :Mécanismes de la cachexie :Cancer, sida, maladie cardiorespiratoire Cancer, sida, maladie cardiorespiratoire

terminaleterminaleCancer

Produits tumoraux

Anorexie

Cytokines de l’hôte

Pertubation du métabolisme CATABOLISME

Cachexie

Apport alimentaire

Nausée chroniqueAltération du goût

DysphagieDouleur

DépressionAtrophie musculaire

Protéolyse et lipolyseLearning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course


Cachexie = Inanition?Cachexie = Inanition?

La cachexie ne veut pas dire La cachexie ne veut pas dire «« mourir d’inanition »mourir d’inanition »

InanitionInanition– Ralentissement du métabolismeRalentissement du métabolisme

CachexieCachexie– Accélération du métabolisme (catabolique)Accélération du métabolisme (catabolique)– Une fois installée, aucun traitement ne peut la Une fois installée, aucun traitement ne peut la

renverserrenverser– Envisager une intervention rapide de nutrition Envisager une intervention rapide de nutrition

et la stimulation de l’appétit avant que la et la stimulation de l’appétit avant que la cachexie ne progresse à un stade avancécachexie ne progresse à un stade avancé


Rôle de la nutrition artificielle chez Rôle de la nutrition artificielle chez les patients atteints d’une maladie les patients atteints d’une maladie

à un stade avancéà un stade avancé La nutrition artificielle n’améliore pas la qualité de vie des La nutrition artificielle n’améliore pas la qualité de vie des

patients atteints d’une maladie à un stade avancé et d’un patients atteints d’une maladie à un stade avancé et d’un syndrome cachectique établi et ne prolonge pas non plus syndrome cachectique établi et ne prolonge pas non plus leur vieleur vie

Fardeau supplémentaire :Fardeau supplémentaire :– Nutrition entérale : sondes, régurgitation, aspirationNutrition entérale : sondes, régurgitation, aspiration– NPT : infections, perturbations électrolytiques et NPT : infections, perturbations électrolytiques et

glycémiques, analyses sanguines fréquentes nécessairesglycémiques, analyses sanguines fréquentes nécessaires Prendre garde de l’offrir comme soutien psychologiquePrendre garde de l’offrir comme soutien psychologique

– Donne de faux espoirsDonne de faux espoirs


Exceptions en cas de nutritionExceptions en cas de nutritionartificielle possibleartificielle possible

Une cause identifiable et réversible de la Une cause identifiable et réversible de la perte de poidsperte de poids

Patients anorexiques-cachectiques dont la Patients anorexiques-cachectiques dont la tumeur répond à la thérapietumeur répond à la thérapie

Hypophagie due à une tumeur obstructive Hypophagie due à une tumeur obstructive répondant possiblement à la thérapierépondant possiblement à la thérapie

Traitement préopératoire de la malnutrition Traitement préopératoire de la malnutrition dans les cas de tumeur résécabledans les cas de tumeur résécable


Counseling en nutritionCounseling en nutrition Déterminer les préoccupations et les Déterminer les préoccupations et les

attentes du patient et de la familleattentes du patient et de la famille Counseling en nutritionCounseling en nutrition

– « Mangez ce que vous pouvez manger, « Mangez ce que vous pouvez manger, ce qui vous tente de manger et ce que ce qui vous tente de manger et ce que vous pouvez tolérer »vous pouvez tolérer »

– Petits repasPetits repas– Plusieurs collations au cours de la Plusieurs collations au cours de la

journéejournée Fournir du counseling par Fournir du counseling par

encouragementencouragementLearning Essential Approaches to Palliative and End of Life Care (LEAP) Course


Prise en charge du manque Prise en charge du manque d’appétitd’appétit

Examiner d’abord les préoccupations au Examiner d’abord les préoccupations au sujet de la perte de poidssujet de la perte de poids– Aborder les craintes Aborder les craintes « de mourir de faim »« de mourir de faim »

Envisager une stimulation de l’appétit Envisager une stimulation de l’appétit chez certains patientschez certains patients– Les patients chez qui la perte dLes patients chez qui la perte d’appétit ’appétit

(anorexie) est un symptôme majeur(anorexie) est un symptôme majeur– Comprendre que la cachexie est progressive Comprendre que la cachexie est progressive

(par conséquent, il ne faut pas avoir d’attentes (par conséquent, il ne faut pas avoir d’attentes irréalistes à l’égard des stimulants d’appétit)irréalistes à l’égard des stimulants d’appétit)


Stimulants d’appétitStimulants d’appétit Acétate de mégestrol (Megace)Acétate de mégestrol (Megace)

– ProgestatifProgestatif– Fait augmenter les réserves de graisse et de lipides, mais Fait augmenter les réserves de graisse et de lipides, mais

non la masse musculairenon la masse musculaire– CoûteuxCoûteux– Commencer par administrer 160 mg par jour et augmenter Commencer par administrer 160 mg par jour et augmenter

la dose à trois fois par jour au besoinla dose à trois fois par jour au besoin– Contre-indication : maladie thromboemboliqueContre-indication : maladie thromboembolique

Cannabinoïdes (dronabinol, nabilone)Cannabinoïdes (dronabinol, nabilone)– Surveiller les effets psychomimétiquesSurveiller les effets psychomimétiques

CorticostéroïdesCorticostéroïdes– Rétention liquidienneRétention liquidienne– Amélioration temporaire de l’appétit (plusieurs semaines)Amélioration temporaire de l’appétit (plusieurs semaines)– Agents cataboliquesAgents cataboliques– Éviter de les utiliser comme agents de première intention Éviter de les utiliser comme agents de première intention

pour stimuler l’appétit et de façon prolongée si possiblepour stimuler l’appétit et de façon prolongée si possible


Ressources Internet (suite)Ressources Internet (suite) End of Life/Palliative Education Resource CenterEnd of Life/Palliative Education Resource Center

– www.eperc.mcw.edu– Inscription gratuiteInscription gratuite– Fiches de renseignements (Fast Facts sheets)Fiches de renseignements (Fast Facts sheets)

Médicaments palliatifsMédicaments palliatifs– www.palliativedrugs.com– Inscription gratuiteInscription gratuite– Liste des médicaments admissibles au Royaume-Uni et excellentes Liste des médicaments admissibles au Royaume-Uni et excellentes

monographiesmonographies– Babillard électronique / liste de diffusion comprenant les participants Babillard électronique / liste de diffusion comprenant les participants

internationauxinternationaux– Bulletins mensuels et archives consultablesBulletins mensuels et archives consultables

Palliative Care MattersPalliative Care Matters– www.pallcare.info– Inscription gratuiteInscription gratuite– Manuel de médecine palliative en ligne téléchargeable (en anglais)Manuel de médecine palliative en ligne téléchargeable (en anglais)

ObjectifsObjectifs

Décrire les rôles de l’hydratation et de la Décrire les rôles de l’hydratation et de la nutrition chez les patients aux soins nutrition chez les patients aux soins palliatifspalliatifs

Décrire les conséquences cliniques des mécanismes physiopathologiques de la cachexie et de l’anorexie chez les patients qui ont un cancer ou un sida avancés.

Énumérer trois agents pharmacologiques pouvant améliorer l’appétit des patients qui ont un cancer ou un sida avancés.

Documents

Symptômes digestifs Soins palliatifs Semaine dintégration Le 29 avril 2014