Symptômes respiratoires Encombrement bronchique Dyspnée

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    03-Apr-2015

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  • Symptmes respiratoires Encombrement bronchique Dyspne
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  • Encombrement bronchique 1.Traitement tiologique : corticoides, diurtiques, antibiotiques 2. Lorsque le patient est trop fatigu pour tousser: scopolamine. Attention aux EI atropiniques 3. viter les aspirations endobronchiques Seule indication: pour vacuer les scrtions en attendant une efficacit de la scopolamine
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  • Encombrement bronchique 4. Drainage postural position horizontal de sur cot droit ou semi assise 5. Diminuer hydratation 500 ml 1000 ml par 24 heures 6. Prvention des fausses routes Garder position releve 1 2 heures Soin de bouche / rsidu alimentaire Alternatives nutritionnelles?
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  • Dyspne aigue angoissante et/ou terminale Sensation subjective de respiration courte, dun manque dair, dune incapacit retrouver son souffle Progressive ou rapide voire brutale Evaluation: cyanose, f.respiratoire, saturomtre Autovaluation fondamentale: dissociation frquente entre signes objectifs et ressenti 0 absente 1 lgre et supportable 2 modre mais gnante 3 svre et/ou insupportable
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  • Dmarche thrapeutique Traitement tiologique si possible Traitement symptomatique Information et demande de consentement Concertation pluridisciplinaire
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  • Dmarche thrapeutique 1. Traitement tiologique Cause de la dyspnetraitement Syndrome obstructif bronchique arosols de mimtiques de terbutaline ou salbutamol en bouffes ou inhalation Obstruction des grosses voies ariennes Stent endobronchique Insuffisance cardiaqueDiurtiques, digoxine, iec Obstruction VCSEndoprothse cave Radiothrapie, Hparinothrapie,corticoides lymphangitecorticoides pleursiePonction vacuatrice ou drainage infectionantibiotique anmieTransfusion, EPO douleurTraitement antalgique
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  • Dyspne 2. Mesures non mdicamenteuses Aration, positionnement, prsence, massages 3. Oxygnothrapie Utile que si hypoxmie (intrt saturomtrie
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  • 4. morphine diminue la sensation de gne respiratoire (CR, toux,anxit, cur) Indications: Polypne: ralentit la FR (FR doit rester suprieure 10) dyspne importante mais peu de polypne: question du double effet Non indication: Hypercapnie en dtresse respiratoire sans polypne majeure,souvent associe dlire et sans plainte posologie : 2.5 5mg per os toutes les 4 heures ou augmenter de 30 % la posologie antrieure
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  • 5. benzodiazpines Rduit langoisse BZD demie-vie courte Per os : Lorazepam, Alprazolam, Bromazepam par voie iv ou sc : Midazolam 0,25 0,5 mg/heure en continu
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  • Occlusion intestinale maligne 1 re tape 1.Rhydratation parentrale 2.Sonde naso-gastrique, ( discuter au cas par cas) 3.Antimtique: Haldol (halopridol) ou Largactil (chlorpromazine) 4. Antiscrtoire et antispasmodique anticholinergique : Scoburen ou scopolamine 5.Corticodes : Solumdrol (mthylprdnisolone) ou quivalent 6.Antalgiques (selon la clinique) : 1er, 2e ou 3e palier de lOMS voie SC ou IV avec ou sans PCA
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  • Occlusion intestinale maligne 2 me tape Aprs 5 jours de traitement Leve de l'occlusion Diminution puis arrt des corticodes et des antiscrtoires Non leve de l'occlusion Arrt corticodes (ou rduction) et antiscrtoires Introduction Sandostatine (Octrotide) 200 g/SC/8h ou continu au PSE, 3 jours.
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  • Occlusion intestinale maligne 3 me tape Aprs 3 jours de traitement Arrt des vomissements Recherche de la posologie minimale efficace de Sandostatine Poursuite des vomissements Arrt Sandostatine et indication de gastrostomie chirurgicale ou endoscopique (ou endoprothse quand possible)
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  • Constipation: prvention Peut entraner un tat subocclusif voire une occlusion (fcalome) Favorise par opioides, psychotropes, scopolamine, antiH1, alitement prolong, apports hydriques et alimentation insuffisants
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  • Constipation: prvention Prvention : La constipation est un effet secondaire quasi systmatique des opiacs (frquence : 95 %). Elle est dose-dpendante. Il ny a pas de tolrance ou habituation. Elle doit tre prvenue systmatiquement ds la prescription dun mdicament de palier II ou III Cest un effet secondaire qui est un frein important lutilisation des morphiniques en pratique quotidienne si sa prise en compte est insuffisante.
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  • Rgles hyginodittiques de prvention Activit physique Massage cadre colique Mesures nutritionnelles: hydratation, jus de fruits frais, compotes,jus de pruneaux, fibres et mucilages Favoriser environnement: Accs aux boissons, installation aux repas,aide prise alimentaire Accs et installation aux toilettes, chaise garde- robe,respect intimit et habitues (horaires..),
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  • Constipation: traitement prventif 2 classes utiles en premire intention Osmotiques mollients : lactulose, macrogol Retiennent eau dans lumire intestinale, augmentent volume des selles Selles dures, exonration difficile Stimulants Augmentent charge aqueuse colique, stimulent pristalstisme Ttt opiac, selles molles et rares, hypotonie rectale 18
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  • Conduite tenir J3 sans selle: rgles hyginodittiques + augmenter laxatif ou stimulant + traitement rectal J4 sans selle soit bithrapie laxative + lavement rectal si selles au tr soit laxatif idem + methylnatrexone (relistor) +/- lavement
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  • Conduite tenir J6 Soit reprise transit : poursuite bithrapie laxative Soit pas de reprise: Prparation pour investigation colique Ou pristaltogne +/- grand lavement
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  • AE 0721 Dshydratation Privilgier le voie orale La rhydratation parentrale nest pas systmatiquement recommande particulirement en phase ultime Si indique (symptmes gnants pour le malade) privilgier la voie sc 500ml 1l/24h possible sur PAC, viter la voie veineuse Si rcuse, en fonction stade volutif et souhaits patients ou famille, diminuer les posologies des mdicaments Dans tous les cas : soins de bouche pluriquotidiens
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  • Que se passe t-il quand hydratation et alimentation sont arrts? En 48h, coma progressif et calme Dcs entre 8 et 15 jours li dshydratation et tr lectrolytiques (acidose, hyperNa, hyperCa) La sensation de faim et de soif diminue lapproche de la mort 34% ont faim 66% ont soif et sensation de bouche sche (iatrogne)qui disparat avec petites quantits deau et soins de bouche Jene prolong: anorexie et production de corps ctoniques Effet anesthsiant sur neuromdiateurs Mtabolisation de substances proprits analgsiques Augmentation production endorphines
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  • Que se passe t-il quand hydratation et alimentation sont arrts? A contrario, labsence dhydratation: Diminue les scrtions bronchiques Diminue la diurse vite les vomissements Diminue les troubles trophiques
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  • Dnutrition
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  • Evaluation de la dnutrition: perte de poids de plus de 10% Interrogatoire - Anciennet et importance - Importance pour le patient sur le plan objectif mais aussi retentissement psychologique - Gots et aversions, carences - Anorexie, dysphagie - Troubles associs : douleurs, dyspne, nauses - vcu , retentissement sur autonomie et image corporelle Examen clinique maigreur, dshydratation et amyotrophie cavit buccale++ Examen biologique dosage albumine Bilan alimentaire sur 48h
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  • Conduite tenir: Selon tat clinique et stade volutif de la maladie Contexte psychologique Contraintes techniques et conomiques Questions : Est-il ncessaire dintervenir Serons-nous efficaces ? Comment valuer la stratgie alimentaire ? Privilgier la qualit de vie et la convivialit Lassistance nutritionnelle doit rester exceptionnelle et son efficacit rgulirement value soit pour franchir un cap et attendre que des symptmes gnants soient juguls soit parce que atteinte de la filire digestive haute est dfinitive soit parce que pertes digestives intenses
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  • Assistance nutritionnelle Alimentation entrale Ses indications : patients ayant une atteinte de la filire digestive haute, gardant une bonne autonomie et acceptant les contraintes physiques et psychologiques du traitement Il est ncessaire de raliser une gastrostomie car la sonde nasogastrique est douloureuse, inesthtique et mal supporte. Accidents : pneumopathies dinhalation. Lalimentation doit tre ralise sur des patients assis et vigilants Alimentation parentrale Elle est exceptionnelle en phase terminale uniquement sur des patients en bonne autonomie physique et psychique Laccs est veineux par chambre implantable Les conditions dasepsie doivent tre strictes et le dbit de perfusion stable
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  • Soins de Bouche Fondamentaux en soins palliatifs Bouche sche,asialie,hyposialie Langue paisse, moins colore, lvres sches, gerures, difficults parler Faire boire Glaons, jus,bonbons Spray: Artisial Aequasyal Bains Bicarbonate de Na Brumisateur Gras sur lvres Humidifier AE 0728
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  • Soins de Bouche Bouche douloureuse Herps Xylocaine visqueuse Bains de bouche Bicar Zelitrex 1cpx2 pendant 5 jours Aphtes, ulcrations mucitiques Antalgique gnral Xylocaine visqueuse en gel 2% Bains de bouche en alternance Solumedrol (40 120 mg) -+ xylocaine 2% un flacon dans 500ml de bicar Ulcar : 1 sachet de 1g dans eau en gargarisme2 3mn puis avaler AE 0729
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  • Soins de Bouche Bouche mycosique: langue rouge,framboise, dpapille etou tches blanches,dpts blanchtres Antimycosique :Triflucan Bains de bouche bicar Bouche hmorragique viter aliments chauds et durs compresse Bouche malodorante Trouver la cause Flagyl 3 poches 500 mg /jr en bains de bouche AE 0730
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  • Soins de bouche Bouche sale Crote marron et noirtre Ananas frais ou en jus, coca cola Bains bicarbonate de Na 1.4% AE 0731
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  • Syndromes confusionnels Frquent en soins palliatifs jusqu 85% en phase terminale Peut annoncer la phase terminale A reconnatre rapidement car : Source danxit pour le patient et lentourage Peut entraner une dshydratation et un arrt de lalimentation Rechercher Dabord une tiologie mdicamenteuse (surdosage) Puis une cause mtabolique (dshydratation) Et une cause mcanique (fcalome, globe urinaire) Rorienter frquemment dans le temps et lespace, prserver la vigilance, viter une contention AE 0732
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  • tiologies Causes physiques / Douleur non contrles, rtention urinaire/fcalome Hypercalcmie, hyponatrmie, hyperkalimie, tr glycmique ou acidobasique Hmorragie digestive, insuffisance foie,poumon, rein pathologie crbrale Foyer infectueux hypoxie,/dyspne persistante Causes iatrogniques : Psychotrope, Corticoides, Opiacs sevrage Causes psychiatriques tats anxieux, dpression tats maniaques Mcanisme de dfense Modification de environnement
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  • Traitement Etiologique Neuroleptiques Haldol Gouttes 2mg/ml 1mg= 10 gouttes 0.3 2mg 2 3 fois par jour En cas dagitation +++ 1/2 ampoule de 5 mg en im rpter toutes les 60 minutes jusqu un contrle correct ou 5 mg perfusion IV/12h Largactil , Tercian , Nozinan , Loxapac Adjonction de BZD si angoisse sous-jascente Prise en charge entourage et quipe soignante Atmosphre calme
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  • Phase terminale Dcs imminent et invitable en labsence de ranimation Dfaillance dune ou plusieurs fonctions vitales Apparition de signes de rgulation vgtative qui permettent de diffrencier phase pragonique de phase agonique
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  • Phase pragonique : peut tre rversible spontanment (ou avec ra) Rgulation neurovgtative se met en place pour prserver oxygnation crbrale FR avec cyanose priphrique FC avec marbrures priphriques (VC cutane) Diarrhe profuse par VC splanchnique et ischmie digestive
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  • Phase agonique: irrversible Signes de dcrbration Coma FR Hyper scrtion bronchique FC et TA
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  • Phase terminale signesPhase pragonique Phase agoniquemort NeurologiquesConscience Hallucinations Coma Cornens abolis 0 respiratoiresFR Cyanose Encombrement Rles agoniques Cyanose encombrement 0 cardiovasculairesPouls TA variable marbrures Pouls TA 0
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  • Traitement de lagonie Phase pragoniquePhase agonique Traitement per osarrt scopolamineSi besoinoui Aspirations bronchiquesNon, si possiblenon oxygneSi besoininutile morphineSi besoininutile anxiolytiquesSi besoininutile corticoidesSi besoininutile Sondage urinaireSi besoinnon Soins de boucheSi besoinnon Prvention, soins escarres non Transfusion, antibiotique non Soins hygineminimum
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  • Pourquoi ces distinctions? Penser autrement soi-mme le passage de la vie la mort Expliquer le processus naturel de la mort la famille Avertir de limminence de la mort Eviter de mdicaliser excessivement

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