Revue de Presse B. Dousset, Ph. de Mestier, C. Vons

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Les résultats de la chirurgie anti-reflux sont moins bons chez les malades avec une pH-métrie pré-opératoire normale

S. Yashodhan, M. Khajanchee, D. Hong, P. Hansen,L. Swanstrom

Outcomes of antireflux surgery in patients with nor-mal preoperative 24 hour pH test results.Am J Surg 2004;187:599-603.

La décision d’une exploration physiologique du reflux gastro-oesophagien (RGO) est souvent prise avant une interventionanti-reflux. La réalisation d’une pH-métrie est décidée pourconfirmer l’indication opératoire et la manométrie est faite sé-lectivement chez les malades suspects de troubles de la motilitéoesophagienne.De nombreux malades sont ainsi opérés sur des critères clini-ques et endoscopiques d’inefficacité thérapeutique des inhibi-teurs de la pompe à protons, tout en ayant une pH-métrie nor-male. Cette étude compare les résultats post-opératoires aprèsintervention de Nissen chez les malades porteurs d’un RGO cli-nique selon qu’ils avaient une pH-métrie normale ou anormale.Les malades opérés entre 1997 et 2003 ayant un reflux cliniqueindiscutable, une exploration endoscopique, une pH-métriedes 24 heures, une manométrie et un suivi de 6 mois au moinsont été inclus. Les malades porteurs d’une hernie par roule-ment, ayant des troubles de la motricité oesophagienne ouayant déjà eu une chirurgie anti-reflux ont été exclus. Ainsi,223 patients ont été sélectionnés, répartis en deux groupes se-lon le score pH-métrique de De Meester (DMS). Dans le grou-pe A, 15 malades avaient un score DMS normal (< 14,7), dansle groupe B, 208 malades consécutifs avaient un score DMSanormal (> 14,7).Une intervention de Nissen laparoscopiqueétait réalisée chez tous les malades. Ceux-ci étaient évalués6 mois et annuellement après l’intervention par un question-

naire et une pH-métrie. Le score DMS moyen pré opératoireétait de 11,4 (groupe A) et 49,6 (groupe B). Une oesophagitesévère était présente chez 8/15 (groupe A) et 135/208 (grou-pe B). Il n’y a eu aucune conversion dans les deux groupes etle taux de complication n’était pas différent.Après un suivi médian de 8,8 mois (6 à 36 mois), 40 % (n = 6)des malades du groupe A continuaient à présenter des symptô-mes de RGO une fois par semaine ou plus (dont 3 échecs com-plets). Le score DMS post-opératoire était normal chez cesmalades. Pour le groupe B, 8,1 % (n = 17) avaient des résultatscliniques médiocres (n = 8), ou mauvais (n = 9). Seuls 4 malades(28,5 %) avaient un score DMS anormal. Parmi les 191 mala-des asymptomatiques de ce groupe, 9,7 % conservaient un sco-re DMS anormal. La différence du taux de mauvais résultat en-tre ces deux séries de malades était significative (p > 0,01). Enanalyse multivariée, le facteur prédictif de mauvais résultat leplus significatif était une pH-métrie pré-opératoire normale.La conclusion des auteurs est qu’une pH-métrie est justifiéeavant chirurgie anti-reflux. Une recherche d’autres causes dereflux doit être faite chez les malades à pH-métrie normaleavant toute décision opératoire.

Commentaires1) Doit-on opérer les sujets porteurs d’un reflux avec une oe-sophagite et une pH-métrie normale ? Avec 40 % d’échecs, laréponse est ici clairement négative. Cependant, le nombre demalades à pH-métrie normale dans cette étude est très faible.Chez ces malades, il faudrait donc orienter les recherches versune autre origine au reflux (biliaire ?), et poursuivre un traite-ment médical.2) Les résultats de cette étude suggèrent fortement de réaliserune pH-métrie systématique avant toute chirurgie anti-refluxafin de reconnaître les malades a pH-métrie normale pour les-quels la chirurgie doit être évitée.

Mots-clés : Œsophage. Traitement. Reflux gastro-oesophagien. PH-métrie.

Symptômes tardifs après sphinctérotomie endoscopique pour lithiase de la voie biliaire principale

R. Macadam, R. Goodall

Long term symptoms following endoscopic sphinc-terotomy for common bile duct stones.Surg Endosc 2004;18:363-366.

La prévalence des complications immédiates de la sphinctéro-tomie endoscopique (SE) pour lithiase de la voie biliaire prin-cipale est diversement appréciée dans la littérature et est décriteentre 5 et 8 % [1], incluant pancréatite aiguë, hémorragie, in-fection ou perforation. À long terme, l’incision du sphincterd’oddi qui supprime la barrière physiologique au reflux duodé-no-biliaire peut être à l’origine de symptômes, notamment in-fectieux. La population étudiée a inclus 136 malades ayant subiune SE entre 1993 et 1998. Tous avaient eu une prophylaxieantibiotique par une céphalosporine de 3e génération avant l’in-tervention. Deux complications post-SE ont été notées (une hé-morragie, une angiocholite) et aucun malade n’a été réhospita-lisé pour une complication. Les malades ont été revus au moinsune fois dans les suites immédiates et ont été interrogés sur leursymptômes à distance par l’intermédiaire d’un questionnaire.Seuls 94 patients ont pu recevoir un questionnaire avec un tauxde réponse de 57 % (n = 54). Le délai médian entre la SE et laréponse au questionnaire était de 43 mois (26 à 84 mois). Unecholécystectomie avait été réalisée avant et surtout après la SEchez 31/54 malades. Pour la symptomatologie exprimée chez ces malades, seuls24 malades (42,1 %) ont déclaré n’avoir aucun trouble. Les

symptômes les plus fréquemment rapportés étaient des nausées(35 %) ou des selles décolorées (26 %). Plus rare, était la sur-venue de frissons, sueurs, urines foncées ou vomissements chez19 % des malades, évocateurs d’épisodes de angiocholite. Enfin18,5 % des malades rapportaient la survenue fréquente desymptômes représentant la population véritablement sympto-matique. Ceux qui avaient gardé leur vésicule n’ont pas fait decholécystite aiguë. Les malades cholécystectomisés ont expri-mé des symptômes plus fréquemment que ceux ayant gardéleur vésicule en place (23 % versus 13 %). Trois malades ontété réhospitalisés, l’un pour une migration calculeuse, undeuxième pour un ictère (cholangio pancréatographie rétrogra-de endoscopique négative), signes attribués à une angiocholite.En définitive, 79 % des malades se sont dits améliorés, 17 %inchangés et 4 % aggravés depuis la SE.Les auteurs considèrent qu’un nombre de malades faible maisnon négligeable présente des symptômes à long terme aprèsSE, liés à une dysfonction biliaire.

Commentaires1) Plusieurs études ont tenté d’évaluer les effets à long-termede la SE avec des conclusions très variées. Cette étude ne peutêtre considérée comme fiable pour la prévalence des symptô-mes rapportés compte tenu d’un retour de questionnaires pourseulement 40 % de la population initialement sphinctérotomi-sée (54/136).2) La symptomatologie la plus souvent retrouvée est le faitd’épisodes d’angiocholite par reflux duodéno-biliaire. Ces don-nées sont voisines de celles des angiocholites (5-10 %) rappor-tés après dérivation bilio-digestive chirurgicale. Plus rarement,la sténose tardive de la papille sphinctérotomisée (5-8 % à10 ans) peut entraîner des troubles de l’évacuation biliaire en-traînant nausée et décoloration des selles [2].

J Chir 2004,141, N°5 • © Masson, Paris, 2004

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Revue de Presse

3) La SE représente la meilleure option chez les sujets âgés ouà risque opératoire. Cependant, chez les sujets jeunes, le risquede symptômes à long-terme doit faire envisager un traitementlaparoscopique de la lithiase de la voie biliaire principale cha-que fois que cela est possible.

Mots-clés : Voies Biliaires. Traitement. Lithiase. Sphinctérotomie en-doscopique.

1. Gastroenterol Clin Biol 2002;26:1980-1987.2. Gut 1984;25:59-62.

Les symptômes de reflux pharyngo-laryngé prédictifs d’un adénocarcinome de l’œsophage

K. Reavis, C. Morris, D. Gopal, J. Hunter, B. JobeLaryngopharyngeal reflux symptomes better predictthe presence of oesophageal adenocarcinoma thantypical gastroesophageal reflux symptoms.Ann Surg 2004;239:849-858.

Le but de cette étude était de déterminer si les symptômes dereflux pharyngo-laryngé (RPL), (toux chronique, asthme, sen-sations répétées de blocage alimentaire haut, irritations du fondde la gorge, fausses-routes, sinusite, dysphonie), isolés ou as-sociés à un reflux gastro oesophagien (RGO), étaient significa-tivement associés à la présence d’un adénocarcinome de l’œso-phage.Les pourcentages de malades ayant au moins un symptôme deRPL et/ou de RGO ont été déterminés et comparés dans4 groupes de malades. Le premier groupe incluait 63 maladesporteurs d’un adénocarcinome de l’œsophage, diagnostiquéentre 1997 et 2002. Deux autres groupes de 50 malades nonconsécutifs, ont été sélectionnés à partir d’un registre d’endos-copies réalisées pour un RGO connu et surveillé : 50 maladesavaient un endobrachyoesophage (EBO) sans dysplasie, et 50malades avaient une oesophagite sans EBO. Le dernier groupede 56 malades « contrôle » a aussi été sélectionné à partir d’unregistre de consultations. Ils ne devaient avoir ni symptômesde RGO, ni pris d’anti-acides et avaient, pour 36 % d’entreeux, eu une endoscopie normale. Les groupes étaient compa-rables en terme d’âge, de sexe, de consommation de tabac, decomorbidités. Cependant, les malades qui avaient un adénocar-cinome de l’œsophage étaient de 10 ans plus âgés que lesautres.Les symptômes de RPL étaient plus fréquents chez les maladesqui avaient un adénocarcinome de l’œsophage (54 %), compa-rés à ceux qui avaient un EBO (40 %), une œsophagite sansEBO (26 %), et comparés à ceux du groupe contrôle (19,6 %).Ces différences étaient statistiquement significatives. Parmi lesmalades qui avaient un adénocarcinome de l’œsophage, la toux

chronique était le symptôme le plus fréquent de RPL (38 %des cas). À l’inverse, seulement 43 % des malades porteurs d’unadénocarcinome de l’œsophage avaient des symptômes typi-ques de RGO, comparé à 66 % des malades qui avaient unEBO et 86 % des malades qui avaient une oesophagite sansEBO (86 %). Ces différences étaient statistiquement significa-tives. Trente pour cent des malades qui avaient un adénocar-cinome de l’œsophage présentaient des symptômes de RPLisolés (sans symptômes de RGO) et 27 % n’avaient jamais euni RGO ni RPL. En analyse multivariée, la toux chronique, lediabète, l’âge, étaient les seuls facteurs prédictifs indépendantsd’un adénocarcinome de l’œsophage.Les auteurs concluent que les symptômes de RPL doiventconstituer un signe d’alarme pour réaliser une endoscopie à larecherche d’un EBO et d’un adénocarcinome de l’œsophage.

Commentaires1) En dépit de l’utilisation large des inhibiteurs de la pompe àprotons chez les malades ayant un RGO, qui traite l’œsopha-gite, mais pas l’EBO, en dépit de la conférence de consensusde 1999 qui recommande la réalisation d’un fibroscopie devantun RGO chez tout sujet de plus de 50 ans ou devant des symp-tômes atypiques [1], l’incidence de l’adénocarcinome de l’œso-phage continue de croître [2-5].2) C’est la première fois qu’il est suggéré que, dans la popula-tion des malades ayant un RGO, la présence de symptômes deRPL et l’absence de symptômes de RGO sont associés à unrisque plus élevé d’adénocarcinome de l’œsophage. Les limitesméthodologiques de cette étude sont importantes et liées à lasélection rétrospective des groupes de malades comparés.3) Ce travail suggère que les symptômes de RPL doivent êtrepris en compte pour recommander une endoscopie à la recher-che d’un EBO ou d’un adénocarcinome de l’œsophage chez lesmalades porteurs ou non de symptômes de RGO.

Mots-clés : Œsophage. Prophylaxie. Cancer. Reflux pharyngo- laryngé.

1. Gastroenterol Clin Biol 1999;23:56-65.2. Gastroenterol 2004;127:310-330.3. Gastroenterol 2002;122:26-33.4. N Engl J Med 1999;340: 825-831.5. Am J Gastroenterol 2004;99:991-996.

Intérêt de l’imagerie par résonance magnétique mammaire dans la stratégie thérapeutique des cancers du sein

F. BagleyThe role of magnetic resonance imaging mammo-graphy in the surgical management of the indexbreast Cancer.Arch Surg 2004;139:380-383.

Le traitement chirurgical des cancers du sein s’oriente depuis20 ans vers des techniques conservatrices. Cependant, les tu-meurs évoluées, centrales, ou multicentriques nécessitent sou-vent une mastectomie totale. Le carcinome mammaire est mul-ticentrique dans environ 40 % des cas, que ce soit sous uneforme intracanalaire ou sous la forme de foyers micro-invasifs.Le diagnostic est le plus souvent porté au cours de l’examen

extemporané mais parfois seulement sur l’histologie définitive,obligeant à une intervention en deux temps. L’imagerie par ré-sonance magnétique (IRM) mammaire semble être de grandintérêt pour l’évaluation plus précise de l’étendue des lésions,pour la mise en évidence de lésions multifocales, ou pour lediagnostic des récidives.Cette étude a comparé l’exploration conventionnelle par mam-mographie à l’IRM mammaire. 237 malades consécutives ontété incluses. Vingt-sept malades étaient porteuses de 35 tu-meurs invasives. Les malades ont été réparties en plusieursgroupes : 1. Celles avec un nodule palpable (n = 9) qui avaient subi unecytoponction : 7/9 avaient eu une mammographie positive et2/9 avaient une mammographie considérée comme normale.L’IRM montrait chez 3 malades 2 tumeurs ipsilatérales (mul-ticentriques), 3 avaient des tumeurs plus étendues que ne lesuggérait la mammographie, 3 étaient sans autre anomalie quecelles observées à la mammographie. Les 6 malades portant descancers multicentriques ou plus étendus que prévu ont eu une