syndrome cavitaire

11

Les grands syndromesLes grands syndromes

Le syndrome cavitaireLe syndrome cavitaire

Professeur D. ANTHOINE Professeur D. ANTHOINE CHU de NANCYCHU de NANCY

22

Le syndrome cavitaireLe syndrome cavitaire

Il regroupe l'ensemble des signes radiologiques qui traduisent la présence, au sein du parenchyme pulmonaire, d'une ou de plusieurs pertes de substance néoformées. Il s'agit de cavités, de taille et de forme variables, se présentant sous forme de clartés en général arrondies, renfermant ou non en leur sein un niveau liquidien, ("aspect hydro-aérique").La paroi cavitaire peut être fine (bulle) ou épaisse (abcès). Il peut exister ou non une bronche de drainage, donnant la classique image en « rails »

33

Le syndrome cavitaireLe syndrome cavitaireCe syndrome renferme des images d'étiologies variées notamment :

- abcès du poumon et gangrène pulmonaire- caverne tuberculeuse- aspergillome pulmonaire avec son aspect en grelot ou en casque gaulois caractéristique - cancer périphérique nécrosé (« abcès en cadre »)- kyste aérien congénital- bulle d'emphysème- bulles staphylococciques- bronchectasies kystiques- pneumatocèles- kyste hydatique «flétri»

44

Paroi épaisse

55

Abcès du poumon

Le diagnostic d’un abcès du poumon est habituellement facile grâce au contexte clinique associant tableau fébrile, toux et expectoration purulente.L’aspect radiologique est lui aussi très évocateur sous la forme d’une image hydro-aérique arrondieRappelons ici l’intérêt du « signe des niveaux » de José Rémy : dans l’abcès du poumon, de situation intra-parenchymateuse, la longueur des niveaux observés sur les radiographies de face et de profil est identique (comme les rayons d’une sphère).S’il s’agit d’une image hydro-aérique, intra-pleurale (hydro-pneumothorax par exemple), les deux niveaux ont une longueur différente.

66

Abcès du poumon

RT de face et de profil gaucheAspect traditionnel de l’abcès du poumon sous forme d’une image hydro-aérique dont le niveau à une longueur identique sur les clichés de face et de profil.

77

AbcAbcèès pulmonaire de la s pulmonaire de la lingulalingula

RT de profil gaucheRT de profil gaucheAutre observationAutre observationNotez ici lNotez ici l’’existence existence dd’’un niveau run niveau rééalisant alisant ll’’image image hydrohydro--aaéériqueriquetraditionnelletraditionnelle

88

TDMTDMVolumineux abcVolumineux abcèès unique s unique et isolet isoléé au sein dau sein d’’un un parenchyme sain dparenchyme sain dûû àà des des bacilles bacilles GRAMGRAM-

AbcAbcèès du poumons du poumon-

99

TDMTDMAbcAbcèès multiloculaire au s multiloculaire au sein dsein d’’une zone de une zone de comblement alvcomblement alvééolaire dolaire dûûàà des bacilles des bacilles GRAMGRAM-

AbcAbcèès du poumons du poumon

-

1010

AbcAbcèès pulmonaires pulmonaireRT de faceRT de faceVolumineux Volumineux abcabcèès s pulmonaire du pulmonaire du lobe suplobe supéérieur rieur droitdroitNoter ici Noter ici ll’’absence de absence de niveau niveau liquidienliquidien

1111

Gangrène pulmonaireLa gangrène pulmonaire est le fait de germes anaérobiesCette pathologie se rencontre avant tout chez l’éthylique avéré ou chez le vieillard à l’état dentaire très défectueux (multiples caries)Le tableau clinique rappelle celui de l’abcès pulmonaire.Radiologiquement on a le plus souvent plusieurs cavités juxtaposées (abcès multiples) correspondant à une fonte purulente du parenchyme pulmonaireSi ces images sont situées aux bases, il faut penser à une pneumopathie d’inhalationChez un fumeur avéré il faut rechercher de principe une sténose bronchique de nature néoplasique.

1212

GangrGangrèène pulmonairene pulmonaireRT de faceRT de faceAbcAbcèès multiples s multiples ààgermes germes anaanaéérobies du robies du lobe suplobe supéérieur rieur gauchegauche

1313

GangrGangrèène pulmonairene pulmonaireTDMTDMLobe supLobe supéérieur droitrieur droitAspect en Aspect en «« carte de carte de ggééographieographie »»Aspect pseudoAspect pseudo--tuberculeuxtuberculeux

1414

Gangrène pulmonaire

TDMAspect multi-cavitaire, évocateur de la gangrène pulmonaire

1515

Caverne tuberculeuseLe diagnostic de caverne tuberculeuse est également facile à porterSes critères radiologiques sont les suivants :– Contours irréguliers– Paroi relativement épaisse– Absence fréquente de niveau liquidien

Elle est pratiquement toujours accompagnée d’autres lésions tuberculeuses infiltratives homo- ou controlatérales. L’exemple classique est celui de la « lobite excavée »Le diagnostic s’appuie sur la mise en évidence des bacilles de Koch dans l’expectoration, à l’examen direct ou en culture.

1616

Caverne tuberculeuse

Tomographie de faceCaverne tuberculeuse typique au sein d’un infiltrat du lobe supérieur droit

1717

Caverne tuberculeuse

Tomographie de faceVolumineuse caverne tuberculeuse au sein d’une lobitesupérieure droite

1818

Tuberculose pulmonaire bilatTuberculose pulmonaire bilatéérale excavrale excavééee

RT de faceRT de faceLL’’image ressemble image ressemble ààcelle de lcelle de l’’abcabcèès, mais s, mais la prla préésence dsence d’’un un niveau est rareniveau est rareLe diagnostic reposeLe diagnostic repose–– Soit sur la prSoit sur la préésence sence

dd’’autres images autres images radiologiques radiologiques associassociéées (infiltrats)es (infiltrats)

–– Soit sur lSoit sur l’’isolement isolement des BK dans les des BK dans les crachats ou le LBAcrachats ou le LBA

1919

Tuberculose Tuberculose pulmonaire bilatpulmonaire bilatéérale rale

excavexcavééee

TDMTDMNoter la diffusion des Noter la diffusion des lléésions alvsions alvééolaires olaires associassociéées aux blocs es aux blocs cascasééeux excaveux excavééss

2020

Abcès en cadre :cancer distal nécrosé

L'image dite d'abcès en cadre correspond à un cancer bronchique distal nécrosé. Les critères de cette image hydro-aérique permettent d'éliminer de toute évidence un abcès banal : les contours épais, irréguliers, bosselés évoquent immédiatement le diagnostic de cancer bronchique distal nécrosé et donc excavé. Le niveau interne correspond à du sang. Si les moyens endoscopiques n'apportent pas la preuve du diagnostic, il faudra envisager la possibilité d'une ponction trans-pariétale sous amplificateur de brillance ou sous scanner. L'indication d'exérèse chirurgicale s'impose ici en dehors de toute contre-indication d'ordre général ou carcinologique.

2121

Abcès en cadre :cancer distal nécrosé

TDMImage en « oursin »en voie d’excavation en situation postérieure droite

2222

Cancer bronchiqueCancer bronchiquedistal ndistal néécroscroséé

Tomographie de faceTomographie de face(coupes (coupes àà 7 et 9 cm)7 et 9 cm)«« abcabcèès en cadres en cadre »» du du lobe inflobe inféérieur gaucherieur gaucheNotez le caractNotez le caractèère re irrirréégulier, vgulier, vééggéétant de tant de la paroi et la prla paroi et la préésence sence dd’’un niveau liquidien un niveau liquidien (sang)(sang)

2323

Cancer bronchiqueCancer bronchiquedistal ndistal néécroscroséé

TDMTDMAutre aspect en Autre aspect en «« cadrecadre »» àà gauchegaucheAssociation avec des Association avec des adadéénopathies hilaires nopathies hilaires homolathomolatééralesrales

2424

Abcès en cadre Pièce anatomiqueIl s’agit d’une lésion excavée, à paroi épaisse dite en « cadre »Cette lésion se rencontre avant tout dans les cancers bronchiques de type épidermoïde, mais peut se voir dans les infections fungiques ou parasitaires et dans la granulomatose de Wegener

2525

Paroi fine

2626

Bulle d’emphysème

La bulle d’emphysème est caractéristique et son diagnostic facile.De taille variable, elle réalise une image claire, arrondie ou ovalaire, soufflée, à paroi fine.Le diagnostic différentiel avec un kyste aérien congénital est parfois impossible.Il ne faut pas la confondre avec un pneumatocèle qui est une cavité infectieuse détergée et soufflée (abcès ou caverne tuberculeuse)Les bulles staphylococciques sont exceptionnellement isolées.Leur contexte clinique est différent. Elles sont l’apanage de l’enfant.

2727


Il ne faut pas confondre une bulle d’emphysème basale ou un kyste aérien avec une hernie gastrique intra-thoracique.La hernie gastrique intra-thoracique àprojection droite est plus interne et para-cardiaque. La paroi de la clarté serait plus épaisse. Il faut alors rechercher la présence ou non de cette clarté gastrique sous le diaphragme gauche. Le transit baryté fait aisément le diagnostic.

2828


RT de faceBulle d’emphysème basale droite

2929


RT de faceBulle d’emphysème basale gauche

3030

RT de faceRT de faceClartClartéé arrondie, arrondie, soufflsouffléée, e, àà paroi trparoi trèès s fine, situfine, situéée e àà la base la base droite

Bulle Bulle dd’’emphysemphysèèmeme

droite

3131

Bulle Bulle dd’’emphysemphysèèmeme

RT de face et TDMRT de face et TDMGrosse bulle Grosse bulle dd’’emphysemphysèème du lobe me du lobe supsupéérieur gauche qurieur gauche qu’’il il ne faut pas confondre ne faut pas confondre avec un pneumothorax avec un pneumothorax localislocalisééNotez ici le signe de Notez ici le signe de raccordement raccordement àà la la paroi dit signe de paroi dit signe de BernouBernou qui est qui est obtuobtu..(en cas de (en cas de pneumothorax, il serait pneumothorax, il serait aigu)aigu)

3232

Kyste aérien congénital

Les kystes aériens congénitaux ne peuvent pas par leurs critères purement radiologiques, être séparés des bulles d'emphysème. Il s'agit de formations arrondies, de taille souvent assez volumineuse, de clartés limitées par un fin liseré opaque.

3333

Kyste aérien congénitalRT de faceVolumineuse clartéarrondie à parois minces située au niveau du lobe inférieur droitIl n’est pas possible de faire le diagnostic différentiel avec une bulle d’emphysème sans avoir tout le suivi chronologique du patient

3434

Kyste aKyste aéérienrien

A droite TDM : volumineux A droite TDM : volumineux kyste akyste aéérien droit, avec rien droit, avec tassement du parenchyme tassement du parenchyme pulmonaire souspulmonaire sous--jacentjacentA gauche coupe de A gauche coupe de GoughGough dd’’un un kyste akyste aéérien du lobe infrien du lobe inféérieur rieur gauchegauche

3535

Bulles staphylococciques

L’abcès staphylococcique soufflé, bulleux, succède souvent rapidement à un nodule miliaire. Cette pathologie se voit chez les nourrissons et les jeunes enfant et apparaît dans un contexte hyper-fébrileIl faudra toujours rechercher la porte d'entrée habituellement cutanée. Ces abcès bulleux peuvent se perforer dans la plèvre et occasionner des pyo-pneumothorax de haute gravité.

3636

Staphylococcie pulmonaire bulleuse

RT de faceBulle staphylococcique droite géante, compressive, observée chez un nourrisson

3737

Staphylococcie pulmonaire bulleuse

Tomographie de faceAutre imageDestruction bulleuse du lobe supérieur droit accompagnée d’un syndrome infectieux hyper-fébrileCet aspect se rencontre le plus souvent chez l’enfant

3838

Bronchectasies kystiques

Les bronchectasises kystiques peuvent être acquises ou congénitales. Elles réalisent également des images claires poly kystiques, en "grappes de raisin". La TDM est maintenant un excellent moyen de diagnosticAuparavant, on avait recours à la bronchographie lipiodolée, qui est maintenant un examen quasiment abandonné

3939

Bronchectasies kystiquesTomographie de face en coupe postérieureBronchectasies poly-kystiques bilatéralesNotez à la base gauche l’existence d’un niveau dans un des kystes (aspect en « nid de pigeon »)

4040


TDMBronchectasies poly-kystiques du lobe inférieur gaucheNotez ici l’épaississement de la paroi bronchique d’origine inflammatoire

4141


Bronchographie lipiodolée de trois quartMise en évidence de multiples bronchectasies kystiques avec aspect en « nid de pigeon »

4242

Pneumatocèle

Le pneumatocèle est en général une caverne tuberculeuse guérie et soufflée réalisant un aspect radiologique rappelant une bulle d'emphysème : clarté arrondie à paroi fine.C'est un endroit idéal pour une greffe aspergillaire.Il peut s’agir beaucoup plus rarement de la séquelle d’une nécrose cavitaire aseptique au cours d’une anthraco-silicose, qui s’est manifestée cliniquement par une mélanoptysie.

4343

Caverne dCaverne déétergtergéée e dd’’origine origine

tuberculeusetuberculeuse

RT de faceRT de faceEn haut : En haut : pneumatocpneumatocèèleletuberculeux situtuberculeux situéé ààll’’apex gaucheapex gaucheEn bas : En bas : abcabcèèdationdationsecondaire secondaire ààgermes figurgermes figuréés s avec apparition avec apparition dd’’un niveauun niveau

4444

TDMTDMMême maladeMême maladeNotez ici la cavitNotez ici la cavitéé apicoapico--postpostéérieurerieure rréésiduellesiduelleBronchectasies associBronchectasies associéées es vues en coupe

PneumatocPneumatocèèlele

vues en coupe

4545

RT de face« Cavitébulleuse »résiduelle de l’apex gauche, à paroi fine

Pneumatocèle

4646

Pneumatocèle Tomographie de faceMême maladeNotez la bronche de drainage de la cavité sous forme d’une image en « rail »Il s’agissait ici d’une caverne tuberculeuse « détergée »

4747

Pneumatocèle RT de faceMême malade : aspect évolutif ultérieurLa cavitérenferme maintenant un volumineux aspergillome

4848

Pneumatocèle

Tomographie de faceMême maladeOn voit ici parfaitement le « grelot »aspergillaire

4949

RT de faceDouble pneumatocèleIl s’agissait de masses anthraco-silicotiques vidées à la suite d’importantes mélanoptysies

Pneumatocèle

5050

Pneumatocèle

TDMMême maladeLes masses denses bilatérales se sont vidées et ont données naissance à ces images kystiques

5151

Aspects particuliers

5252

AspergillomesLe diagnostic est évident vu le caractère de ces images en "grelot".L'aspect dit en "casque Gaulois" est aussi classique.Ils peuvent être bilatéraux, rarement multiples, de taille variableIls peuvent renfermer un niveau qui est probablement dû à une hémorragie intra-cavitaire. (les aspergillomes se manifestent fréquemment par des hémoptysies).Le diagnostic est confirmé par la recherche dans le sang des anticorps spécifiques ou précipitines anti-aspergillaires.

5353

AspergillomeAspergillome

Tomographie de faceTomographie de faceAspergillomeAspergillome typique typique du lobe supdu lobe supéérieur rieur gauchegaucheAspect en Aspect en «« grelotgrelot »»

5454

AspergillomeAspergillome

TDM rTDM rééalisaliséée en e en position ventraleposition ventraleAspergillomeAspergillome typique typique du poumon gauchedu poumon gaucheNoter la Noter la «« truffe truffe aspergillaireaspergillaire »» situsituéée e au fond de la cavitau fond de la cavitéé et et surmontsurmontéée de d’’un un croissant claircroissant clair

5555

TDMTDMMême diagnosticMême diagnosticAutre aspect typique Autre aspect typique dd’’aspergillomeaspergillome du du poumon gauche

AspergillomeAspergillomepoumon gauche

5656

AspergillomeRT de facePrésence de deux volumineux AspergillomesNotez à droite la présence d’un niveau liquidien probablement hémorragique

5757

RT de faceAspergillome de l’apex gaucheAspect en « Casque gaulois »

Aspergillome

5858

Kyste hydatique rompuou « flétri »

Le kyste hydatique fistulisé dans une bronche donne une image caractéristique dite de "kyste rompu". Le liquide a été en partie éliminé par vomique. La membrane proligère du kyste s'est décollée, affaissée et flotte comme un "nénuphar" à la surface du liquide hydatique.

5959

Kyste hydatiqueRT de faceKyste hydatique de la base droiteNotez ici le décollement de la membrane hydatique

6060

Kyste hydatique

Tomographie de faceImage typique de décollement de la membrane hydatiqueAspect dit de la « membrane flottante »

Documents

syndrome cavitaire