Jeudi 5 Octobre 2017

Centre de congrès

Hôpital Pierre Paul Riquet

TOULOUSE

Journée

Inter-CLAN (Comité de Liaison Alimentation

Nutrition)

Midi-Pyrénées

Situation clinique

Dr Monelle BERTRAND

Unité Transversale de Nutrition Clinique

CHU Toulouse

Vote participatif

• WiFi : – Réseau : wlan-portail-chut

– Identifiant : cec57

– Mot de passe : cec57

– Cocher : accepter la charte d’utilisation

• Site : live.voxvote.com

• Event number : 40215 Ok, next

• Première question test

• Mademoiselle E. 26 ans

Anorexie restrictive ancienne

Poids stable jusqu’à récemment. 42 kg, 1,64 m.

IMC 15,8 kg/m²

Perte de 2 kg

• Hospitalisée pour prise en charge d’une brûlure

étendue

• Mise en place de compléments nutritionnels

oraux pris en présence de l’équipe

Question 2

Melle E. arrive à consommer les 3 CNO prescrits, mais

quasi rien des repas servis depuis son entrée (4 jours).

Récupération de poids : 2 kg.

Que pensez-vous de la situation nutritionnelle?

Question 3

48h plus tard, la patiente vous informe qu'elle a des

difficultés pour se chausser. Evolution pondérale : +1 kg.

Que pensez-vous de cette évolution?

Question 4

Le lendemain, la patiente présente des œdèmes francs des

pieds, se plaint d'une vision double, est plus apathique.

Que pensez-vous de ces signes cliniques?

Définition

Le syndrome de renutrition ou syndrome de

renutrition inappropriée (SRI) regroupe

l’ensemble des manifestations adverses

cliniques et biologiques qui surviennent lors

de la renutrition des patients dénutris ou

ayant subi un jeûne prolongé.

Ne dépend pas du mode de renutrition, mais

de la sévérité de la dénutrition et

de la rapidité de la renutrition

3 mots d’histoire…

Brozek J, Wells S, Keys A (1946) Medical aspect of semistarvation in Leningrad (siege 1941-1942).

Am Rev Soviet Med 470-86.

Brozek J, Chapman CB, Keys A (1948) Drastic food restriction. JAMA 137: 1569-74.

Risque lié à une réalimentation trop rapide identifié dans la littérature depuis longtemps… 1892…

Pathologie identifiée dans la littérature médicale après la deuxième guerre mondiale

1945 : réalisent la seule expérience scientifiquement conduite d’un semi-jeûne de six mois chez des jeunes volontaires sains

Keys A (1950) The biology of human starvation. Mineapolis, University of Minesota Press, Vol 1-2.

Suite…

Le terme de Refeeding Syndrome apparaît dans la littérature dans les années 70, avec les débuts de la nutrition parentérale.

1981 : Weinsier et Krumdieck. Am J Clin Nutr.

Rôle de l’hypophosphorémie

Silvis SE, Paragas PD Jr (1972) Paresthesias, weakness, seizures, and hypophosphatemia

in patients receiving hyperalimentation. Gastroenterology 62: 513-20

Physiopathologie

Bon état nutritionnel

Potassium :

premier cation intracellulaire

• potentiels transmembranaires

• contraction des cellules musculaires

Phosphore :

premier anion intracellulaire

•constituant de l’ATP

(Adénosine Tri Phosphate)

Bon état nutritionnel Dénutrition

Dénutrition Renutrition

Glucose Insuline

Physiopathologie

Hypomagnésémie Hypokaliémie

Hyperglycémie Hypovitaminose B1

Hypophosphorémie

Rétention hydro-sodée

Le tableau clinique

• Rétention hydrosodée

• Insuffisance cardiaque

• Arythmie

• Insuffisance respiratoire

• Encéphalopathie

• Insuffisance hépato cellulaire

Les patients à haut risque

1 critère (ou +) – IMC < 16

– Perte de poids > 15% en 3 à 6 mois

– Ingesta faibles ou nuls > 10 jours

– K, P ou Mg bas avant renutrition

ou

2 critères (ou +) – IMC entre 16 et 18.5

– Perte de poids > 10% en 3 à 6 mois

– Ingesta faibles ou nuls > 5 jours

– ATCD d’OH, ttt par insuline, chimio, antiacides, diurétiques

Critères NICE Mehanna H et al. BMJ. 2008 June 28; 336(7659): 1495–1498

Anorexie mentale en particulier dans les formes restrictives pures et sévères, surtout si l’IMC est < 13.

Les formes classiques du marasme et du kwashiorkor.

Malnutrition chronique.

Dénutrition associée à une insuffisance cardiaque ou respiratoire, à un alcoolisme chronique, à un cancer.

Obésité morbide avec perte de poids massive suite à un régime drastique ou avec une chirurgie bariatrique.

Tout patient non alimenté pendant une période d’au moins 7 à 10 jours en situation de stress métabolique (ex. post opératoire).

Toute situation de jeûne prolongé telle les grèves de la faim.

Patient diabétique mal équilibré

Les patients à haut risque

Vote participatif

• WiFi

– Réseau : wlan-portail-chut

– Identifiant : cec57

– Mot de passe : cec57

– Cocher : accepter la charte d’utilisation

• Site : live.voxvote.com

• Event number : 40215

Question 5

Melle C., 17 ans

Anorexie restrictive récente

51 kg, 1,69 m. IMC 17,8 kg/m2

Perte de poids : - 7 kg, en 5 mois (12 %)

Qu’évaluez-vous systématiquement avant toute prise

en charge nutritionnelle?

Question 6

Elle accepte une nutrition entérale par sonde

nasogastrique.

Que mettez-vous en place?

Question 7

Vous mettez en place des apports à 15 kcal/kg/jour.

Comment surveillez-vous le traitement?

Prévention

1

2

3

4

Repérage du risque

2. Apports hydro-électrolytiques et

vitamines

Apport de phosphore

Apport de vitamine B1

Eau : 35-40 ml/kg/jour. Diminuer à 20-25 ml/kg/jour en

cas d’inflation hydro-sodée

Apports de sodium réduits

+/- potassium, fonction de la kaliémie

3. Apports caloriques

• Débuter la reprise alimentaire à 10-15 kcal/kg/jour,

sans dépasser 500 kcal par jour pendant les 3 premiers

jours.

• Augmenter progressivement les apports caloriques pour

atteindre 30-40 kcal/kg/jour en 1 à 2 semaines.

• Glucose : pas plus de 1.5 g/kg/j, en continu. Maximum 4

g/kg/j. Pas plus de 4 mg/kg/min.

Dewar H, Horvath R. Refeeding syndrome. In: Todorovic VE, Micklewright A, eds. A pocket guide to clinical

nutrition. 2nd edition. British Dietetic Assosiation, 2001.

4. Surveillance

• Dans tous les cas, la réalimentation devra être étroitement surveillée pendant les 10 premiers jours : – Surveillance clinique rigoureuse. Poids, œdèmes ++

– Scope en cas de bradycardie, d’allongement du QT.

• Toute renutrition impose un contrôle régulier biologique :

– Ionogramme sanguin + P + Mg quotidien initialement

National Institute for health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. 2006. Clinical Guidelines CG32.

Mehanna, et al. Refeeding syndrome : what it is, and how to prevent and treat it. BMJ

2008;336;1495-1498.

Patient à risque

Contrôle des électrolytes : K+, Ca2+, P, Mg2+

Avant toute réalimentation, corrections des déficits (B1)

Introduction progressive de l’alimentation :

• Débuter à 10-15 kcal/kg/jour

• Augmenter progressivement

Surveillance clinique et biologique les 2 premières semaines

Jeudi 5 Octobre 2017 Centre de congrès Hôpital Pierre Paul Riquet

TOULOUSE

Journée

Inter-CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition)

Midi-Pyrénées

APRÉS-MIDI

14h45 – 15h30 Ateliers

Atelier 1 : Rôle du diététicien dans le dépistage et la prise en charge des troubles du comportement alimentaire

Atelier 2 : TCA et psychiatrie 15h30 – 16h00 Pause 16h00 – 16h45 On inverse! 16h45– 17h00 Réponses au Quizz d’évaluation finale et évaluation

Jeudi 5 Octobre 2017 Centre de congrès Hôpital Pierre Paul Riquet

TOULOUSE

Journée

Inter-CLAN (Comité de Liaison Alimentation Nutrition)

Midi-Pyrénées

APRÉS-MIDI

14h45 – 15h30 Ateliers

De A à CO inclus : amphithéâtre atelier diet De CR à GO inclus : salle 14 atelier diet De GR à PE inclus : salle 1 atelier psy De PI à Z : salle 4 atelier psy

15h30 – 16h00 Pause

16h00 – 16h45 On inverse! L’amphithéâtre va en salle 1 et inversement La salle 14 va en salle 4 et inversement

16h45– 17h00 Réponses au Quizz d’évaluation finale et évaluation