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Syndrome inflammatoire inexpliquéStratégie diagnostique
Professeur Lambert MichelService de Médecine Interne GénéraleCliniques universitaires Saint - Luc
1dimanche 2 décembre 2007
2dimanche 2 décembre 2007
Critères d’un bon marqueur de l’inflammation
1.Dépendance exclusive de la réaction inflammatoireCRP (sauf LED) > haptoglobine (↘hémolyse) > fibrinogène (↘CIVD) > VS (faux +)
2.Indépendance de la cause de l’inflammation (infection, inflammation, néoplasie)
3.Cinétique rapide d’évolutionCRP > Fibrinogène et haptoglobine > VS – α1-anti-trypsine –
Orosomucoïde
4.Grande sensibilitéAugmentation significative même si inflammation modérée
5.Dosage précis, exécution rapide et peu onéreuxCRP ~ VS >> électrophorèse des protéines
3dimanche 2 décembre 2007
Biologie de l’inflammationMeilleur candidat : C-réactive protéine (CRP)
• Cinétique rapide– Ascension dès la 6ème – 8ème h (synthèse hépatique)– ½ vie courte (24h)– Diminution des taux sériques en 48 h
• Pas de faux + (VS)• Pas de faux - (sauf affections auto-immunes : LED, MCTD, DPM,
sclérodermie)• Amplitude variable
– > 30 mg/dl : infections bactériennes 80-85%– < 20 mg/dl : viroses
• Témoin de l’efficacité thérapeutique• Marqueur d’évolutivité (pathologies inflammatoires chroniques : IBD,
vasculites,…)
4dimanche 2 décembre 2007
Syndrome inflammatoire inexpliquéDéfinition
• Elévation significative (> 1mg/dl ?) de la CRP sans cause déterminée après 1 semaine
– Anamnèse– Examen clinique– Biologie « standard »– Examens bactériologiques (urines, sang, expectos)– RX thorax– Echographie abdominale– Intra-dermoréaction (tuberculine)
5dimanche 2 décembre 2007
6dimanche 2 décembre 2007
Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours et restant inexpliqués
1. Pathologies infectieuses (50-70%)– Endocardite lente
– Tuberculose (ganglionnaire > pulmonaire)
– Foyer profond (hépato-biliaire, diverticulaire, appendiculaire,
génito-urinaire, pleuro-pulmonaire)
– Prothèse endo-vasculaire /orthopédique surinfectée
– Pneumonie par broncho-aspiration (sujet débilité)
– Bronchectasies peu productives
7dimanche 2 décembre 2007
Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours et restant inexpliqués
1. Pathologies infectieuses (50-70%)– Sinusopathie chronique
– Infections dentaires occultes
– Ostéomyélite chronique
– Escarres profondes méconnues
– Infections bactériennes, virales ou parasitaires chroniques (fièvre!)
– Münchausen (auto -injection s.c. / i.v. / i.art.)
8dimanche 2 décembre 2007
Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours et restant inexpliqués
2. Néoplasies ( < 10%)– Hémopathies
• Lymphome hodgkinien et non-hodgkinien• Myélodysplasie
– Tumeurs solides• Hypernéphrome• Adénocarcinome colique droit > gauche• Métastases hépatiques • Hépato-carcinome• (Néoplasie testiculaire, ovarienne, gastrique, pancréatique,
bronchique, ORL,…)
9dimanche 2 décembre 2007
Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours et restant inexpliqués
3. Maladies systémiques et inflammatoires chroniques (~ 25%)– Vasculites (Horton/PPR si > 55 ans , PAN, Wegener)
– Connectivites (AOSD, LED, PR, spondylarthrite ankylosante…)
– Granulomatose systémique (sarcoïdose) et hépatique
– IBD (Crohn > RCUH), Whipple
– Arthrite micro-cristalline (sujets âgés) : goutte, chondro-calcinose…
– Hématomes profonds (AVK) : rétro-péritoine
– Fibrose rétro-péritonéale
– Pneumopathie interstitielle diffuse
– Thyroïdite sub-aiguë silencieuse
– Fièvre périodique (FMF, TRAPS)
10dimanche 2 décembre 2007
4. Affections cardio-vasculaires– TVP et maladie thrombo -embolique veineuse
– Infarctus du myocarde silencieux (diabète)
– Thrombus intra-cardiaque (PAPS)
– Myxome de l’oreillette
– Dissection aortique chronique
– Embolie de cholestérol
– Syndrome de Dressler
Etiologie des syndromes inflammatoires évoluant au long cours et restant inexpliqués
11dimanche 2 décembre 2007
Première étapeReprise soigneuse de l’anamnèse
• Antécédents familiaux• Origine ethnique• Profession• Loisirs• Voyages• Animaux• Médicaments• Drogues illicites
Sir William Osler (1849-1919)
12dimanche 2 décembre 2007
Première étapeReprise soigneuse de l’anamnèse
Anamnèse par système : patient réellement asymptomatique ?• Symptômes banalisés par le patient
– Céphalées– Sudations nocturnes…– Prurit
• Signes cliniques non vérifiés (fièvre ?)
• Antécédents pertinents « oubliés »– Tuberculose– Intervention chirurgicale récente– Manœuvres diagnostiques
13dimanche 2 décembre 2007
Première étapeReprise soigneuse de l’anamnèse
• Présentation atypique, silencieuse– « Patient gériatrique, afébrile, indolore »
• Maladie méconnue en voie de résolution → syndrome inflammatoire résiduel (VS > CRP) pathologie infectieuse +++
• Complication ou récidive d’une affection récente identifiée ( TVP, hématome, empyème, Dressler,…)
• Cause médicamenteuse (AB, anti-E, anti-arythmique,…)
14dimanche 2 décembre 2007
Deuxième étapeExamen clinique minutieux
15dimanche 2 décembre 2007
Deuxième étapeExamen clinique minutieux
Tête et cou– Artères temporales– Examen ophtalmologique (« œil rouge »)– Examen ORL (rhinorrhée postérieure, chondrite)– Examen stomatologique (dents, parotides : Heerfordt, Mikulicz)– Adénopathies– Thyroïde– Carotides (carotidodynie)– Jugulaires (TVP septique)– Colonne cervicale
16dimanche 2 décembre 2007
Deuxième étapeExamen clinique minutieux
Thorax – abdomen – pelvis– Souffle cardiaque (récent ?)– Crépitements inspiratoires (cfr.bronchectasies)– Hépato -splénomégalie– Ascite– Masse intra-abdominale– Testicules - examen gynécologique - TR– Colonne dorso-lombaire– Aires ganglionnaires (sus-claviculaire)– Examen cutané (escarre sacrée, rash)
17dimanche 2 décembre 2007
Deuxième étapeExamen clinique minutieux
Membres– Examen cutané (rash, purpura, livedo, érythème noueux)
– TVP– Masses musculaires (hématome, douleur)
– Déformation osseuse (tumeur, ostéomyélite)– Articulations– Examen neurologique
18dimanche 2 décembre 2007
Troisième étape examens complémentaires
Examens biologiques• Biologie standard : CRP (amplitude ?), glycémie, créatinine, acide
urique, ionogramme (+ calcium), enzymes hépatiques (+ LDH) et musculaires, hémogramme, buffy coat, frottis sanguin, réticulocytes, ferritine, complément C3-C4, cryoglobuline, immuno-électrophorèse protéines sériques, sédiment urinaire, marqueurs tumoraux (PSA ?)
• Carte bactério : urines, hémoculture, expectos, divers
• Sérologies infecieuses (Europe) : EBV, CMV, HIV, HBV,HCV, Toxo, Yersinia, Borrelia, fièvre Q, Syphilis…
• Sérologies auto-immunes : FAN, ANCA, FR + ACE, lysozyme
19dimanche 2 décembre 2007
20dimanche 2 décembre 2007
Troisième étape examens complémentaires
Examens biologiques
CT Scan thoraco-abdominal et ETT
FDG-PET(CT) >> scintigraphie Gallium et GB*
(-)
(-)
21dimanche 2 décembre 2007
PET- FDG et syndrome inflammatoire inexpliqué
• Sensibilité 81% • Spécificité 86%• Apport diagnostique 35-70% >> Ga* et GB*
– Infections focales (abcès profonds, prothèse endo-vasculaire)
– Pathologies inflammatoires (vasculite des gros troncs, granulomatose, thyroïdite)
– Hémopathies et tumeurs solides• Coût !• Disponibilité !
22dimanche 2 décembre 2007
Troisième étape examens complémentaires
Examens biologiques
CT Scan thoraco-abdominal
FDG-PET(CT) >> scintigraphie Gallium et GB*
Examens orientés Examens de 4ème ligne
(-)
(-)
(-)(+)
23dimanche 2 décembre 2007
Examens de 4ème ligne
• Echocardiographie ETO > ETT• Biopsie artère temporale (après écho-doppler) si > 55 ans• Colonoscopie (gastroscopie - RX grêle)
• CT Scan des sinus• Panoramique dentaire• Écho-doppler veineux• PM-BM• Scintigraphie osseuse• Fibroscopie bronchique et ORL• EMG (+ biopsie neuro-musculaire)
24dimanche 2 décembre 2007
Un traitement d'épreuve par anti-TBC est justifié
Un traitement d'épreuve par corticoïdes est justifié
La probabilité d'une affection néoplasique sous-jacente demeurée non diagnostiquée est grande
La résolution spontanée du SI est fréquente
L'avis du Dr HOUSE s'impose!
25dimanche 2 décembre 2007
Bilan négatif
Patient pauci- ou asymptomatique
• Pas d’autres investigations• Suivi clinique et biologique 1x/3 mois
• 1/3 : régression spontanée en 3-6 mois• 1/3 : diagnostic ultérieur (maladie inflammatoire chronique -
PPR, Horton >> néoplasie)
• 1/3 : SI persistant sans diagnostic établi (obésité morbide ?)
26dimanche 2 décembre 2007
Bilan négatif
Patient symptomatique et danger vital
• Traitements d’épreuve– AB à large spectre (15-20 jours)– Tuberculostatiques (quadrithérapie 6-8 sem)– Corticoïdes (Prednisolone 15 mg/j ?) - risque !– AINS (Indométhacine) ?– Colchicine ?
27dimanche 2 décembre 2007
Et pour les cas non résolus…
28dimanche 2 décembre 2007
29dimanche 2 décembre 2007
Biologie de l’inflammationVitesse de sédimentation globulaire
• Normalité ?– ♂ = âge (années)/2– ♀ = âge (années)+10/2
• Faux + ( syndrome inflammatoire)– Anémie– Hyper-gammaglobulinémie (mono- ou polyclonale)– IRC, syndrome néphrotique– Hyperlipémie– Oestro-progestatifs – grossesse– Problèmes techniques (t° ambiante, position tube…)
• Cinétique lente (« Loi du retard »)30dimanche 2 décembre 2007
31dimanche 2 décembre 2007