SYNDROME INFLAMMATOIRE

JEUDI 28 MARS 2013CAPACITÉ DE GÉRIATRIE

Dr H GilPraticien Hospitalier

Centre de Compétence des maladies systémiques et auto-immunes rares de l’adulte.Responsable : Pr Magy-Bertrand

DÉFINITIONS ET MÉCANISMES

DIAGNOSTIC D’UN SYNDROME INFLAMMATOIRE

• Inflammation : mécanisme de réponse à une lésion tissulairevisant à la circonscrire et à la réparer.• Lésion exogène : agression physique, chimique, microbienne• Lésion endogène : auto-immunité, tumeur, infarctus.

• Signes locaux de l’inflammation : rougeur, chaleur, douleur et œdème.

• Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement,hyper/hypothermie.

• Syndrome inflammatoire aigu (SIRS) : lorsque sont présents deux signes parmi hyper/hypothermie, tachycardie, polypnée, hyper/hypoleucocytose.

• Sepsis : SIRS de cause infectieuse.• Choc septique : sepsis, hypotension artérielle et hypoperfusion

périphérique. Risque de défaillance polyviscérale.

IL-1β

TNF-α

IL-6

PGE2

Antigène

Activation du SI :• Maladies inflammatoires• Maladies auto-immunes• Cancer…

Dérégulation du systèmepar anomalie génétique : FMF, TRAPS, MW, NOMID…

PGE2Cox-2/3

Pr Bonnotte- Médecine Interne-Dijon

Réaction inflammatoire et cytokines

SNCfièvresomnolenceanorexie

VaisseauxMigrationdiapédèseactivation cellulaire

CellulesChimiotactismeLibération de cytokines, chimiokines, radicaux libres…

FoieCRP, hypoalbuminémie

Moellehyperleucocytose

Douleur• Médiateurs (bradykinine) -> voies nociceptives• Neuropeptides (substance P) -> inflammation

Rougeur-Œdème-Chaleur• Brève vasoconstriction puis vasodilatation des petits vaisseaux• Sérotonine, bradykinine, VEGF, complément

Fièvre : IL1, IL6, TNF, PGE2 -> hypothalamus

Anorexie : leptine, TNF

Asthénie - troubles du sommeil Cytokines pro-inflammatoires -> hypothalamus

Amaigrissement : TNFαααα

Athérosclérose : LDL oxydés -> VECAM1, ICAM1 (contrôle génétique)

Syndrome inflammatoire : signes cliniques

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE

L'électrophorèse des protéines

L'électrophorèse des protéines

les protéines sériques...sauf le fibrinogène

Albumine

α1 globulines : α1antitrypsine, protéine C réactive , orosomucoïde…

α2 globulines : haptoglobine , α2macroglobuline, céruléoplasmine,antithrombine…

β1 globulines : transferrine , βlipoprotéine, hémopexine…

β2 globulines : complément C3 et IgA…

γglobulines : immunoglobulines

EPP : Aucun interêt dans le diagnostic de l’inflammation.

DÉFICIT IMMUNITAIRE HUMORAL

GAMMAPATHIE POLYCLONALE

GAMMAPATHIE MONOCLONALE

La VS

Mme R, fatiguée..., examen cliniquenormal. Bilan systématique…..et…. VS = 80NFS normale, CRP<6 mg/l

Merci de bien vouloir faire le bilan de cesyndrome inflammatoire…

• Mesure la hauteur de plasma formée en 1heure

• varie selon le nbre de GR, le fibrinogène, lesprotéines…

Méthode de référence : méthode deWestergreen. 15 mm – 25 mm

• Valeur normale en mm à la 1ère heure / estimation :

– homme : âge (années) / 2

– femme : âge (années) + 10 / 2

• La seconde heure n’a pas intérêt

• Bonne sensibilité (98 %) mais mauvaise spécificité (50%).

• Valeur prédictive positive :

– 46 % chez des sujets asymptomatiques

– 89 % chez des sujets symptomatiques

INTÉRÊT DE LA VS…European Journal of Internal Medicine 2007;18:35-38

« Unconscience defensive medicine : the case of erythrocyte sedimentation rate »

Intérêt de la VS…

LA VS : INFLAMMATION ?

Protéines de l'inflammation

CINÉTIQUE DES PROTÉINES INFLAMMATOIRES

Les protéines «positives» de l’inflammation

• Protéine C réactive• Ferritine• Protéine transporteuse : céruléoplasmine, haptoglobine• SAA• Fibronectine• Angiotensine• Antiprotéase : α1antitrypsine, antichymotrypsine• Protéine de la coagulation :

• Fibrinogène• Plasminogène• Protéine S• Inhibiteur de l'activateur du plasminogène....

Les protéines «négatives» :

• Albumine

• Transferrine

• Facteur XII (TCA)

• Trans-thyrétine (ou préalbumine)

• Alpha foétoprotéine

• ....

VARIATIONS NON INFLAMMATOIRES DES

PROTÉINES

• Age : le taux augmente avec l'âge (très faiblement)

• Nycthémérales : variations < 5 %

• Hormonales :

• Les corticoïdes diminuent la production d escytokines

• Androgènes : aucun e ffet

• Les oestrogènes : augmentent la synthèse desprotéines (fibrinogène et CRP surtout)

• Obésité : élévation d e la CRP et VS

LA PROTEINE C REACTIVE

RAPPEL

• Isolée dans les années 1930

• Synthèse hépatique +++….et tissu adipeux

• Utilisée dans le début des années 1980 : dépistage des

infections

• Intérêt : synthétisée dès la 6éme heure/ taux maxi en 48h

• Diminution dans les 6 à 8 h après le traitement de la cause

Y A-T-IL INFLAMMATION ?

Cinétique de la CRP

VS élevée / CRP normale :dysglobulinémieprotéinurieobésitéinflammation « en rémission »…

VS et CRP normale :pas d’inflammation ou trop précoce

DEPUIS COMBIEN DE TEMPS ?

CRP élevée

Thrombocytose Hyperfibrinémie

Plaquettes etfibrinogène normaux

Plus d'une semaine Récent...Ou signe de gravité

CAS PARTICULIERS

LES MALADIES « INFLAMMATOIRES » À CRP “NORMALE” (EN GÉNÉRAL…)

• La sclérodermie

• Le syndrome de Sjögren primitif :• VS élevée par la dysglobulinémie

• CRP élevée quand infection ou Sjögren secondaire

• Le lupus systémique :• En général CRP < 10-20 mg/l

• Si CRP élevée : infection ? Atteinte des séreuses ?

CRP ÉLEVÉE / VS NORMALE-FIBRINOGÈNE BAS

Facteur de gravité + +++

• Dysfibrinogénémies exceptionnelles

• CIVD à évoquer +++Causes :

• Obstétricales• Chirurgicales• Médicales :

Infections : septicémies gram -Cancers : pancréas, prostate, adénoK, leucémieVolumineux anévrismeMorsure de serpent

CRP / TRANSFERRINE

La transferrine est une protéine négative de l'inflammation

« toute transferrine normale ou augmentée dans un con texte inflammatoire doit faire rechercher un saignement et en premier

lieu un cancer colique »

Place de l’hémogramme dans

l’inflammation

• Cancers• Thromboses v eineuses• Arthrites m icrocristallines…• Maladies systémiques

StillVascularitesHorton

• Syndromes auto- inflammatoires (fièvrepériodique…)

CRP et polynucléose n eutrophile...pas toujours infectieux

Intérêt des éosinophiles

CRP 134 ±±±± 98 106 ±±±± 86 NSPCT 2.24 ±±±± 9.2 0.44 ±±±± 0.5 0.01Eosino 72 ±±±± 94 165 ±±±± 129 0.01

InflammationSepsis non infectieuse p

N = 83 N = 55

H. GIL, JL. DUPOND – Rev Med Interne 2003 ; 24 : 431 - 35

Confirmation : Van der Mergel X et al.Rev Med Interne 2006 ; 27 : 70-73

CRP > 40 mg/lEOSINOPENIE < 40 mm3

GB > 10 000/mm3…..

INFECTION BACTERIENNE

Risque d’infection Eosino PCTBactérienne < 40 > 0.4

Sensibilité 64 % 70 %Spécificité 100 % 95 %VPP 100 % 90 %VPN 50 % 65 %

Cas clinique

• Patiente de 79 ans admise pour amaigrissement • Atcd : HTA, DNID et BPCO idiopathique récente…

• Cliniquement :• Anorexie• Arthralgies inflammatoires • Sibilants diffus

• CRP 63 mg/L

CRP et lymphocytose

• Infectieux…viral le plus souvent(syndrome de Carl Smith ou lymphocytoseaiguë infectieuse)

• Hémopathie ?

• SiGB > 10 000 : peu significatif

• SiGB normaux : à explorer

CRP et monocytose

A partir de combien : 0,7 à 0,9 G/L

Monocytose et hémopathies

• leucémie aiguë monoblastique• leucémie aiguë myélomonocytaire• syndromes myéloprolifératifs / dysplasiques : ensemble

d’affections ayant des critères proches à la fois des SMP et des SMD, et incluant :

- leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC)- leucémie myéloïde chronique atypique- LMMC juvénile

- autres hémopathies inclassables- rares formes de LNH

• Infections bactériennes : surtout les intra cellulaires (BK, brucellose…), typhoïde…

• Viroses : syndrome mononucléosique• Parasitoses : leishmaniose, paludisme…• Maladies systémiques en poussées sévères : PR, LED…• Cancer solide/contexte inflammatoire : tumeurs de l’ovaire,

estomac, sein, mélanomes…• Régénération médullaire : post chimio, hémorragie…• Nécroses tissulaires étendues : infarctus du myocarde,

brûlure…• Divers:

• Corticoïdes• hépatopathies chroniques• post – splénectomie• hémolyses sévères• fin de grossesse • hémodialyse

Monocytose réactionnelle

CRP et thrombocytose

• Syndrome inflammatoire prolongé

• Ou association :

• carence martiale

• Hyposplénisme (corps de Jolly)

• Thrombocythémie essentielle

Gravité du syndrome inflammatoire

-Le syndrome d’activation

macrophagique

CRITÈRES DIAGNOSTIQUES SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE

• Critères cliniques et biologiques• Fièvre> 38,5 ou fièvre> 7 jours• Cytopénies ( ≥ 2 lignées)

• Hb ≤ 9 g/dL• Plaquettes ≤ 100 G/L• PNN ≤ 1000

• Ferritine ≥ 1000• LDH ≥ 1000

• Critères anatomopathologiques• Hémophagocytose dans la moelle, la rate, le foie ou les

ganglions

Y penser !

Mortalité de 50 % toutes causes confondues

• Clinique : fièvre , adénopathies, hépato-splénomégalie...

• Biologie :

• CYTOPENIE (au minimum b icytopénie)

• HYPERFERRITINEMIE (> 1000)

• HYPERTRIGLYCERIDEMIE… paradoxale

Gravité du syndrome inflammatoire

-Les pneumopathies

EN RÉSUMÉ

• Plus d’hospitalisation quand CRP > 100 mg/L

• Une décroissance de la CRP de moins de 50 % à J4 est un élément péjoratif

GRAVITÉ DU SYNDROME INFLAMMATOIRE

-CRP ET MORTALITÉ

GRAVITÉ DU SYNDROME INFLAMMATOIRE

-MALADIE DE HORTON

PLACE DE LA PROCALCITONINE

RAPPEL

• Prohormone de la calcitonine

• Stockée après synthèse dans des granules cellulaires

• Ne peut être clivée en calcitonine que par les cellules C de la

thyroïde

• Peut être secrétée par les cellules neuro-endocrines du

poumon en condition normale (concentration sérique faible)

• Relargage systémique après stimuli proinflammatoire (IL1 et

TNF)

• Détectable dès la 3eme heure / pic 6-12 h

DOSAGE DE LA PROCALCITONINE

Méthode semi-quantitative :

rapide mais peu fiable

Quantitative :

• Seuil de détection 0,1 ng/ml• Seuil de positivité entre 0,2 et 0,5 ng/ml• Seuil pronostique pour des valeurs

élevées

LES LIMITES

Faux positifs :

• TNF induit : activation macrophagique, coup de chaleur, Still…• Carcinomes bronchiques, cancer médullaire de la thyroide…• Polytraumatisé ou grand brûlé…• IRC en hémodialyse

Faux négatifs :

• Infections localisées : abcès, appendicite, médiastinite• Patient vu trop précocement (<6h)• virose• Antibiothérapie efficace au moment du dosage• Germes atypiques, lyme, brucellose…

PCT et maladies systémiques

PCT ET PNP

MERCI