Syndrome labyrinthique Syndrome labyrinthique périphériquepériphérique

planplan

I.I. Définition Définition

II.II. RappelsRappels

III.III. Diagnostic positifDiagnostic positif

IV.IV. Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

V.V. Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

VI.VI. Conclusion Conclusion

VII.VII. Bibliographie Bibliographie

DéfinitionDéfinition

Syndrome subjectifSyndrome subjectif Signes objectifs spontanés ou Signes objectifs spontanés ou

provoquésprovoqués 10 % de la consultation ORL10 % de la consultation ORL

Rappels Rappels

Anatomique:Anatomique:

Crête ampullaire

Macule = Accéléromètre

linéaire

AFFERENCES VERS LES CENTRES NERVEUX

Diagnostic positifDiagnostic positifA.A. Interrogatoire :Interrogatoire :

1.1. Caractéristiques du vertige :Caractéristiques du vertige : Type: rotatoireType: rotatoire

sensation d’instabilité ou d’ébriétésensation d’instabilité ou d’ébriété

chute ou tendance à la chutechute ou tendance à la chute La chronologie La chronologie La durée : permanent ou paroxystique La durée : permanent ou paroxystique L’intensité : nécessite d’interrompre l’activitéL’intensité : nécessite d’interrompre l’activité Les circonstances d’apparitions : au repos, lors de Les circonstances d’apparitions : au repos, lors de

mouvement brusque de la tête, Sd infectieux, prise mouvement brusque de la tête, Sd infectieux, prise médicamenteuse. médicamenteuse.

2.2. Signes associés :Signes associés : Signes neuro-végétatifsSignes neuro-végétatifs Signes otologiques Signes otologiques Signes neurologiques : atteinte des paires Signes neurologiques : atteinte des paires

crâniennes, HIC, Sd cérébelleux, Sd crâniennes, HIC, Sd cérébelleux, Sd pyramidale. pyramidale.

Signes ophtalmologiques : diplopie, amaurose.Signes ophtalmologiques : diplopie, amaurose. Signes rhumatologiques : cervicalgie, torticolis.Signes rhumatologiques : cervicalgie, torticolis.

3.3. ATCD du patient :ATCD du patient :

Otologiques, médico-chirurgicaux;Otologiques, médico-chirurgicaux;

Antécédents familiaux à la recherche Antécédents familiaux à la recherche d’une surdité familiale, d’une surdité familiale, d’otospongiose d’otospongiose

3.3. Autres :Autres : prise de traitements prise de traitements ototoxiquesototoxiques

B.B. Examen clinique :Examen clinique : à la recherche de : à la recherche de :

1.1. Signes vestibulaires objectifs :Signes vestibulaires objectifs :

a.a. Déviation posturale : fonction Déviation posturale : fonction vestibulo-spinalevestibulo-spinale

La manœuvre de La manœuvre de RombergRomberg

Déviation de la tête et du tronc vers l’oreille malade lors de la fermeture des yeux qui se corrige à l’ouverture des yeux

La manœuvre de La manœuvre de piétinement aveuglepiétinement aveugle

Rotation vers le coté atteint

La manœuvre des indexLa manœuvre des index

Déviation des index vers le coté atteint

Test de la marche aveugle Test de la marche aveugle de Babinski Weilde Babinski Weil

Démarche en étoile où le sujet dévie du coté atteint en marchant en avant et de l’autre coté vers l’arrière

b.b. Nystagmus :Nystagmus :

Mouvement conjugué, involontaire, Mouvement conjugué, involontaire, rythmé des deux yeux se d’une phase rythmé des deux yeux se d’une phase lente et une phase rapide se définie lente et une phase rapide se définie par :par :

Direction; sens et intensitéDirection; sens et intensité

Horizonto-rotatoire

Horizontal pur

Vertical

Recherche d’un nystagmus Recherche d’un nystagmus spontanéspontané

Le nystagmus spontané est observé dans le regard de face, sans fixation avec lunette de Frenzel, chez un patient assis, immobile et tête droite. Un tel nystagmus semble toujours pathologique.

Recherche d’un nystagmus Recherche d’un nystagmus provoquéprovoqué

Manœuvre de Dix et Manœuvre de Dix et Hallpike :Hallpike :

Réponse pathologique : Réponse pathologique : déclanchement après 1 à 2 déclanchement après 1 à 2 secondes d’un nystagmus + secondes d’un nystagmus + vertige durant 20 secondesvertige durant 20 secondes

Recherche d’un signe de la fistule :Recherche d’un signe de la fistule :

Réponse pathologique : Réponse pathologique :

vertige et nystagmus du coté vertige et nystagmus du coté

de l’oreille atteinte de l’oreille atteinte

2.2. Signes associés :Signes associés : Examen ORL completExamen ORL complet Examen neurologique :Examen neurologique :- V, VII;V, VII;- L’oculomotricité L’oculomotricité - Sd cérébelleux et Sd pyramidaleSd cérébelleux et Sd pyramidale Examen cardio-vasculaireExamen cardio-vasculaire

C.C. Examens complémentaires :Examens complémentaires :

1.1. Audiométrie tonale liminaireAudiométrie tonale liminaire

2.2. impédencemétrieimpédencemétrie

3.3. Épreuve calorique calibrée :Épreuve calorique calibrée :

La spécificité de cette épreuve est de tester chacun des deux canaux semi-circulaires externes de l’oreille interne de façon séparée et isolée.

Patient en décubitus dorsal incliné de 30° par rapport à l’horizontale

Le protocole le plus classique consiste à irriguer le conduit auditif externe avec de l’eau à 44 °C pendant 30 secondes, puis à observer le nystagmus ainsi provoqué jusqu’à sa disparition. Cinq minutes plus tard, c’est-à-dire après avoir suffisamment attendu pour ne pas télescoper les réponses, on stimule l’autre côté avec une même irrigation à 44 °C, puis 5 minutes plus tard à 30 °C, d’un côté puis de l’autre.

Résultats : Résultats : on note la direction, le sens , le on note la direction, le sens , le nombre de secousses nystagmiques; les résultats nombre de secousses nystagmiques; les résultats

son consignés sur un graphiqueson consignés sur un graphique

La réflectivité absolue de chaque La réflectivité absolue de chaque vestibule = SNvestibule = SNchaudechaude+SN+SNfroide froide comprise comprise entre 30 et 120 SNentre 30 et 120 SN

La RR = La RR = (SNL(SNLgauchegauche-SNL-SNLdroitdroit)/(SNL)/(SNLgauchegauche+SNL+SNLdroitdroit) ) inférieure à 15 %inférieure à 15 %

Prépondérence directionnelle : SNPrépondérence directionnelle : SNdroite droite / / SNSNgauchegauche inférieure à 11% inférieure à 11%

Aréflexie unilatérale droite compensée

Aréflexie droite non compensée

Hyporéfléctivité gauche

Hyper-réfléctivité bilatérale

4.4. Électronystagmogaphie :Électronystagmogaphie : enregistrment de potentiels cornéo-enregistrment de potentiels cornéo-rétinien qui varie avxc les rétinien qui varie avxc les mouvements de l’oeilmouvements de l’oeil

5.5. Vidéonystagmographie :Vidéonystagmographie : enregistrement des mouvements enregistrement des mouvements oculaires par des caméras oculaires par des caméras infrarouge infrarouge

6.6. Potentiels évoqués auditifsPotentiels évoqués auditifs

7.7. Examens morphologiquesExamens morphologiques

Imagerie par résonance magnétiqueImagerie par résonance magnétique

Tomodensitométrie Tomodensitométrie

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

1.1. Vertiges d’origine central : signes neurologiques Vertiges d’origine central : signes neurologiques associés au vertige; Sd disharmonieux; nystagmus associés au vertige; Sd disharmonieux; nystagmus multidirectionnel ou vertical multidirectionnel ou vertical

2.2. Faux vertige :Faux vertige :

Lipothymie, syncopeLipothymie, syncope

Hypotension orthostatiqueHypotension orthostatique

Anémie, polyglobulieAnémie, polyglobulie

Vertige des hauteurs, phobies Vertige des hauteurs, phobies

Diagnostic étiologiqueDiagnostic étiologique

Atteinte labyrinthique :Atteinte labyrinthique :• Maladie de Ménière :Maladie de Ménière : hydrops hydrops

endolbyrinthique d’etiologie inconueendolbyrinthique d’etiologie inconue

Dans sa forme typique : triade symptomatique :Dans sa forme typique : triade symptomatique :

1- grande crise vertigineuse rotatoire d’apparition 1- grande crise vertigineuse rotatoire d’apparition brutale de durée inférieure à 24 h avec signes brutale de durée inférieure à 24 h avec signes neuro-vegetatifs marquésneuro-vegetatifs marqués

Surdité de perception endocochléaire prédominant Surdité de perception endocochléaire prédominant sur les fréquences gravessur les fréquences graves

Bourdonnement d’oreille grave qui précédent et Bourdonnement d’oreille grave qui précédent et

annoncent les vertige annoncent les vertige

Clinique : Clinique :

Pendent la crise : l’examen est difficile; on Pendent la crise : l’examen est difficile; on peut individualisé surtout un nystagmus peut individualisé surtout un nystagmus horizonto-rotatoirehorizonto-rotatoire

En dehors des crises : le diagnostic repose En dehors des crises : le diagnostic repose sur l’interrogatoire, absence de signes sur l’interrogatoire, absence de signes déficitaires neurologiques déficitaires neurologiques

Évolution : elle est imprévisible, au début Évolution : elle est imprévisible, au début elle est paroxystique avec rémission entre elle est paroxystique avec rémission entre les crises progressivement les crises vont les crises progressivement les crises vont diminuées avec aggravation de diminuées avec aggravation de l’hypoacousie (70 et 80)l’hypoacousie (70 et 80)

Épreuve calorique : hyporéflexie Épreuve calorique : hyporéflexie unilatéraleunilatérale

B.B. Vertige paroxystique positionnel bénin :Vertige paroxystique positionnel bénin : une des causes les plus fréquente de une des causes les plus fréquente de

vertigevertige Vertige bref, isolé, sans signe cochléaires Vertige bref, isolé, sans signe cochléaires

induit par le déplacement de la tête dans induit par le déplacement de la tête dans une position donnée, toujours la même pour une position donnée, toujours la même pour le même patientle même patient

Due à une cupulo-lithiase du CSC Due à une cupulo-lithiase du CSC postérieur secondaire à la stimulation de postérieur secondaire à la stimulation de d’otolithes détachées de la macule d’otolithes détachées de la macule utriculaireutriculaire

Diagnostic par la manœuvre de Hallpike Diagnostic par la manœuvre de Hallpike qui déclanche le vertige avec nystagmus qui déclanche le vertige avec nystagmus rotatoire battant vers l’oreille décliverotatoire battant vers l’oreille déclive

Latents, brèves, fatigablesLatents, brèves, fatigables D’évolution favorable D’évolution favorable

C.C. Les vertiges traumatiques :Les vertiges traumatiques :

1.1. Les fractures du rocher :Les fractures du rocher : transversales, traversant le rocher transversales, traversant le rocher

perpendiculairementperpendiculairement Lésions de l’oreille interne Lésions de l’oreille interne Aspect clinique d’un syndrome labyrinthique Aspect clinique d’un syndrome labyrinthique

périphérique de type destructif immédiat; se périphérique de type destructif immédiat; se manifestant chez le blessé conscient par de manifestant chez le blessé conscient par de violents vertiges, nausées et vomissementsviolents vertiges, nausées et vomissements

2.2. Les commotions labyrinthiques :Les commotions labyrinthiques : Un simple traumatisme crânien Un simple traumatisme crânien

même sans fracture du rocher peut même sans fracture du rocher peut entraîner une atteinte entraîner une atteinte labyrinthique fonctionnelle; par labyrinthique fonctionnelle; par lésions du neuro-épithélium lésions du neuro-épithélium sensorielsensoriel

le tableau associe : vertige et\ou le tableau associe : vertige et\ou surdité qui évolue favorablement surdité qui évolue favorablement dans les quinze jours qui suivent dans les quinze jours qui suivent

Elles peuvent données vertiges Elles peuvent données vertiges positionnels par cupulo-lithiasepositionnels par cupulo-lithiase

3.3. Les fistules périlymphatiques :Les fistules périlymphatiques : communication anormale entre le communication anormale entre le

compartiment liquidien périlymphatique compartiment liquidien périlymphatique de l’oreille interne et l’oreille moyennede l’oreille interne et l’oreille moyenne

Peuvent siéger à n’importe quel niveau Peuvent siéger à n’importe quel niveau du labyrinthedu labyrinthe

Peuvent êtres congénitales se Peuvent êtres congénitales se manifestent par des surdités manifestent par des surdités congénitales ou précoces avec notion de congénitales ou précoces avec notion de méningite à répétitionméningite à répétition

Le souvent elles sont acquises par Le souvent elles sont acquises par traumatisme, otites cholestéatomateuses traumatisme, otites cholestéatomateuses ou postopératoires ou postopératoires

Cliniquement : sensation discrète Cliniquement : sensation discrète d’instabilité jusqu’au vertige invalidant; d’instabilité jusqu’au vertige invalidant; déclanché par des changement de déclanché par des changement de position, des variations de pression ou position, des variations de pression ou par des sons fortspar des sons forts

L’existence d’une surdité fluctuante L’existence d’une surdité fluctuante associée, qui est objectivé par le test associée, qui est objectivé par le test d’audiométrie positionnel de Frazer qui d’audiométrie positionnel de Frazer qui compare les courbes recueillis en compare les courbes recueillis en position assise et en décubitus latéral position assise et en décubitus latéral sur le coté sain. Ce test est positif si les sur le coté sain. Ce test est positif si les seuils varient d’au moins 10 dB sur deux seuils varient d’au moins 10 dB sur deux fréquencesfréquences

Évolution : persistances des épisodes Évolution : persistances des épisodes paroxystique plusieurs mois voir année paroxystique plusieurs mois voir année comme elle peuvent se fermer comme elle peuvent se fermer spontanément spontanément

4.4. Phénomène de Tullio :Phénomène de Tullio : vertige par vertige par stimulation otolithique anormalestimulation otolithique anormale

Continuité anatomique entre Continuité anatomique entre platine et structure macculaire platine et structure macculaire sous jacentes (prothèse sous jacentes (prothèse stapédienne trop longue ou fibrose stapédienne trop longue ou fibrose intralabyrinthique après intralabyrinthique après labyrinthite syphilitique)labyrinthite syphilitique)

Subluxation traumatique de l’étrier Subluxation traumatique de l’étrier Vertiges lors d’une stimulation Vertiges lors d’une stimulation

sonore de forte intensité et de sonore de forte intensité et de basse fréquences « vertiges basse fréquences « vertiges acoustiques » acoustiques »

5.5. Les vertiges barotraumatiques :Les vertiges barotraumatiques : vertige par fistule de la fenêtre vertige par fistule de la fenêtre ronde ou ovale suite à une ronde ou ovale suite à une dépression intratympanique dépression intratympanique survenant après plongéesurvenant après plongée

D.D. Atteinte toxique du vestibule :Atteinte toxique du vestibule : véritable désafférentation progressive véritable désafférentation progressive et bilatérale due aux aminoglucosides et bilatérale due aux aminoglucosides irréversiblesirréversibles

L’atteinte bilatérale et progressive des L’atteinte bilatérale et progressive des récepteurs, ce qui explique l’absence récepteurs, ce qui explique l’absence de déséquilibre central des de déséquilibre central des informations sensoriels par informations sensoriels par développement d’une compensation développement d’une compensation centrale centrale

F.F. Les vertiges infectieux :Les vertiges infectieux : par par agression virale ou bacterienneagression virale ou bacterienne

G.G. L’otospongiose :L’otospongiose : le vertige est soit : le vertige est soit : PostopératoirePostopératoire Au cours de l’évolution d’une Au cours de l’évolution d’une

otospongioseotospongiose

H.H. Autres causes :Autres causes :

1.1. Tumeurs du rocher : vertiges par Tumeurs du rocher : vertiges par ostéolyse et envahissement du ostéolyse et envahissement du labyrinthelabyrinthe

2.2. Accident vasculaires :Accident vasculaires : par par occlusions artérielle ou veineuse occlusions artérielle ou veineuse qui peut intéressé la qui peut intéressé la vascularisation terminalevascularisation terminale

exemple : Syndrome de Lindsay et exemple : Syndrome de Lindsay et Hemenway, qui concerne l’artère Hemenway, qui concerne l’artère vestibulaire antérieure simulant un vestibulaire antérieure simulant un syndrome de type VPPB syndrome de type VPPB

Les vertiges par atteinte du nerf Les vertiges par atteinte du nerf vestibulairevestibulaire

A.A. La névrite vestibulaire :La névrite vestibulaire : Origine virale Origine virale Diagnostic facile devant :Diagnostic facile devant : Grand vertige rotatoire d’installation Grand vertige rotatoire d’installation

brutale avec nausées et vomissementsbrutale avec nausées et vomissements Syndrome vestibulaire périphérique Syndrome vestibulaire périphérique

harmonieux harmonieux Pas de signes cochléaire ni Pas de signes cochléaire ni

neurologiquesneurologiques Épreuve calorique : aréflexie Épreuve calorique : aréflexie

vestibulairevestibulaire Test audiométrique normalTest audiométrique normal

B.B. Neurinome du VIII et les autres tumeurs Neurinome du VIII et les autres tumeurs de l’angle : de l’angle :

Malgré leurs gravité leurs diagnostic est Malgré leurs gravité leurs diagnostic est relativement simple . C’est en effet le relativement simple . C’est en effet le problème de la prescription d’une problème de la prescription d’une imagerie devant un vertige qui ne fait imagerie devant un vertige qui ne fait pas sa preuve.pas sa preuve.

Cliniquement : la grande crise Cliniquement : la grande crise vertigineuse n’est révélatrice que dans vertigineuse n’est révélatrice que dans 10 % des cas, rarement à type de vertige 10 % des cas, rarement à type de vertige rotatoire car compensation centrale rotatoire car compensation centrale concomitante, retrouvé à l’interrogatoire concomitante, retrouvé à l’interrogatoire chez un patient consultant pour surdité chez un patient consultant pour surdité unilatérale de perception . unilatérale de perception .

Le bilan vestibulaire révèle une Le bilan vestibulaire révèle une hyporéflexie unilatérale parfaitement hyporéflexie unilatérale parfaitement compensée compensée

Autres : Autres : Tumeur du conduit auditif interneTumeur du conduit auditif interne Tumeur de l’angle ponto-cérébeleuxTumeur de l’angle ponto-cérébeleux Compression du VIII d’origine Compression du VIII d’origine

vasculaires vasculaires

Conclusion Conclusion

BibliographieBibliographie

Les vertiges pour le praticien ; Les vertiges pour le praticien ; Pr Patrice Tran Ba Pr Patrice Tran Ba Huy et Catherine de Waele, service ORL Hôpital Lariboisière Huy et Catherine de Waele, service ORL Hôpital Lariboisière 20002000

Exploration du système vestibulaire; Pr Patrice Exploration du système vestibulaire; Pr Patrice Tran Ba Huy et Catherine de Waele, service Tran Ba Huy et Catherine de Waele, service ORL Hôpital Lariboisière. Encycl Med Chi 2006ORL Hôpital Lariboisière. Encycl Med Chi 2006

Diagnostic ét iologique des vertiges; Sauvage J-Diagnostic ét iologique des vertiges; Sauvage J-P , Encycl Med Chi 1999P , Encycl Med Chi 1999