Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus Fibrosite. Fibromyalgie primitive

Doul. et Analg. 1, 159-164, 1988

Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus Fibrosite. Fibromyalgie primitive M . F. Kahn

Clinique rhumatologique, Facult~ Xavier-Bichat, Paris

Soumis le 23 .9 .88 , accept~ le 25 .10 .88

R&sumd Parmi le lot des pat ients consu l tan t pour des dou leurs di f fuses, chroniques, un groupe re la t ivement homog&ne, de sexe le plus souvent fdmin in , a 6t(~ r(~cemment isold. Leurs dou leurs sont

prddominance ax ia le sans que l 'on puisse ddterminer avec prdc is ion la s t ruc ture en cause. II s 'y associe souven t une fa t igab i l i t6 muscula i re et d ivers t roub les peu sp6ci f iques comme l ' insomnie et une co lopath ie fonc t ionne l le . Les examens cl in iques, parac l in iques et anatomiques ne mont ren t r ien de pr&cis. Le contexte psycho- n(~vrotique n 'est ni cons tan t ni univoque. II existe des points dou lou reux nombreux et reproduct ibles, l& encore & prddominance axiale. La physio- pathologie, et m&me pour cer ta ins l 'ex istence de ce syndrome, res tent su je ts & caut ion. Outre les

hypotheses psychosomat iques en perte de v i tesse, on envisage soi t une af fec t ion t end inomuscu la i r e encore i nconnue dans son m&canisme, ou un t roub le ch ron ique de la percept ion dou loureuse . Le t ra i t emen t cons is te d 'abord & reconnal t re l ' a f fec t ion et faire comprendre au pa t ien t qu ' i l est cru. Les th(~rapeut iques phys iques, les m6thodes psychocorpore l les sont parfois eff icaces. Les t r i cyc l iques & pet i tes doses ont 6t6 essay6s avec succ~s. L 'a f fec t ion est appel6e dans les pays de langue angla ise : f i b romya lg ie pr imi t ive . En ra ison des incer t i tudes qui c o n t i n u e n t & p laner sur son ident i f i ca t ion et son m6canisme, nous avons proposd le te rme de Syndrome Polya lg ique Id iopath ique Di f fus (SPID).

Summary A m o n g the pat ients present ing w i t h chronic di f fuse pain, a re la t ive ly homogenous subset, most ly w o m e n , has recent ly emerged. Pain is usual ly p redominan t l y axial, but i t is so far impossible to precise the suf fer ing structure. Muscu la r fa t igab i l i t y and some il l def ined t roub les such as insomnia and chron ic co lopathy are f requent ly associated. Cl in ical , biological and anatomical examina t i on fai l to demonstrate any specif ic s ign of a k n o w n condi t ion. Psycho-neurot ic env i ronment is ne i the r usual nor univocal . Tr igger painful area, most ly axial , can be found in great number. Pa thophys io logy , and even for some authors, actual a u t o n o m y of th is syndrome remain controvers ia l . Psychosomat ic or ig in is less and less

accepted. The poss ib i l i t y of some so far u n k n o w n tend inomuscu la r cond i t i on is raised. A ch ron i c t roub le in endogenous pain cont ro l mechan ism is also advocated. T rea tmen t inc ludes recogn i t i on of t h i s cond i t i on for the pat ient , w h o mus t be aware tha t she is bel ieved. Physical therapy, b io- feedback- der ivated methods receive some credi t . T r i cyc l i c have been t r ied w i t h some success. Engl ish speak ing au tho rs have coined the names F ibros i t i s and Pr imi t i ve f i b romya lg ia for th is cond i t i on . Cons ider ing the ince r ta in ty wh i ch st i l l remain concern ing the iden t i f i ca t ion and the mechan ism, w e have suggested to co in the name Di f fuse Id iopath ic Polya lg ic Syndrome (DIPS).

Keys words: Primitive Fibromyalgia, fibrositis, polyenthesopathy, Diffuse Idiopathic Polyalgic Syndrome.

Bien que connu depuis une description de 1904 (19), le syndrome qui sera 6voqu~ ici ne suscitait au mieux jusqu' i l y a dix ans que quelques lignes dans les trait6s de rhumatologie sous le nom de fibrosite. Cette description 6tait coinc~e entre la pathologie tendineuse sportive et la pathologie fonctionnelle dite psychoso-

Correspondance: Pr M. F. Kahn, Clinique rhumato- Iogique, Facult~ Xavier-Bichat (Universit6 Paris 7), 46, rue Henri-Huchard, 7 5 0 1 8 Paris, France.

matique. Et elle ~tait totalement ignor~e des neurolo- gues et des internistes. Or depuis, un int6r~t ~vident s'est manifest~ par un hombre croissant de publ icat ions comme le re l ive Goldenberg (17), puisqu'en 1986 ce ne sont pas moins de 47 travaux qui peuvent ~tre re- trouv~s dans la litt~rature de langue anglaise (sans parler donc de ceux publi~s dans d'autres langues) (21, 22, 23). Et il est vraisemblable que ce chiffre a doubl~ en 1 987-88. Les grands journaux de m~decine interne lui consacrent des articles (1, 33).

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De quoi s'agit-il

Dans les consultations des centres de la douleur, comme dans celles de rhumatologie, on volt des patients qui se plaignent de douleurs diffuses, plut6t axia- les, d'6volut ion continue et de Iongue dur~e. Souvent I 'une de ces Iocalisations est pr~dominante et fait 6vo- quer & tort toute une s~rie de diagnostics. Ail leurs, on recherche des maladies syst~miques diverses sans en trouver les stigmates. Les patients errent ainsi de m~- decin en m~decin, chacun choisissant une ligne diagnost ique et th6rapeutique diff6rente. T6t ou tard, de- vant la n~gativit~ des investigations classiques, les pa- t ients sont tenus pour des ~,fonctionnels n~vrotiques,,. On le leur fait plus ou moins nettement sentir, ce qui ne fair qu'aggraver les choses. Les descriptions r~centes d 'un tableau coherent tout au moins dans sa s~miologie ont incontestablement profit6 ~ ces patients souvent d~- sempar~s. Cependant le m~canisme physiopathologique des troubles, comme son ~tiologie, et donc son traitement, restent toujours sujets ~ discussions et ~ opinions contradictoires (12).

Ces incertitudes se ressentent dans les d~nomina- t ions utilis~es. Fibrosite est ~ peu pros abandonn~e, I'affection n'6tant pas inf lammatoire et le tissu ,,fi- breux,, (conjonctif) n '6tant pas en cause. Outre-Atlan- t ique, I'affection est d~nomm~e maintenant ,,fibromyalgie primitive,~ ce qui nous semble anatomiquement encore trop precis. C'est pourquoi nous proposons plu- t6t I 'acronyme quelque peu raccrocheur SPID (Syndro- me Polyalgique Idiopathique Diffus) (22) qui a I'avantage d'6tre facilement m~moris~ et de ne pas pr~juger des ~claircissements physiopathologiques ~ venir.

S ~ m i o l o g i e ( 2 2 , 2 7 , 3 2 , 3 3 , 3 6 )

Elle comporte :

Un syndrome douloureux diffus

Les patients sont, nous I 'avons vu, presque toujours des femmes, jeunes (37) ou d'&ge moyen. Les hommes que nous avons eu I'occasion d'observer avec des tableaux identiques avaient tous une pathologie n~vrotique majeure, de type phobique et obsessionnelle ce qui, nous le verrons, n'est pas le cas g~n~ral des patientes atteintes de SPID. Elles consultent pour un syndrome douloureux diffus, mal Iocalis~, mais ~ predominance axiale, avec des foyers plus importants dans les r~gions cervico-scapulaires et Iombo-fessi~res. Les auteurs nord- am6ricains insistent sur I ' indolence spontan~e et & la pression des zones p~riph~riques, (extr~mit~s des mains et des pieds). IIs en font m~me un crit~re diagnostique. Cette douleur est variable, mais elle est manifestement cr~6e, r~veill6e, ou aggrav~e par I'effort, la fatigue, les posit ions Iongtemps maintenues dans la vie m~nag~re ou professionnnelle, ainsi que les changements de temps. A I'inverse, le repos apporte un soulagement souvent complet, bien que des paroxysmes douloureux puissent encore s'observer pendant la p6riode nocturne.

Un deuxi~me sympt6me est en g6n~ral associ~. II s 'agit d 'une fatigabilit# musculaire douloureuse, parti- cul i~rement nette & la ceinture scapulaire. Le fair de travail ler les bras en I'air pour nettoyer des carreaux, ran- ger de la vaisselle, ou m6me simplement tenir un livre ou un journal de fas prolong6e, devient rapidement

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intolerable, et ne permet pas la poursuite plus avant de I'effort en cause. L'ensemble de cette symptomatologie existe en g~n~ral depuis de Iongues ann6es. Lors des nombreuses consultations qu'el le a motiv~es, toutes sortes de diagnostics rhumatologiques ou neurologiques ont ~t~ ~voqu~s : rhumat isme inflammatoire ou d~g~- n~ratif, connectivite, maladie osseuse, sorte de maladie musculaire (25) (tableau 1). De plus, il arrive souvent qu'un territoire soit plus douloureux et fatigable. On ~voque alors routes sortes d'affections r6gionales (tableau 2).

Les douleurs trap~ziennes hautes ont fair parler de n6vralgies cervico-brachiales ou de n6vralgies d'Arnold. Les douleurs du coude font 6voquer un 6picondylite chronique. Les douleurs Iombaires irradiant dans une fesse font 6voquer une Iombosciatique d'origine discale ou articulaire post6rieure. Enfin, les douleurs jambi~res font incriminer & tort le genou ou la cheville. Pourtant, I'examen clinique ne montre aucune s~miologie rachi- dienne ou articulaire pr6cise. Les mouvements extr6mes peuvent entrMner des douleurs r~gionales, mais en fair, il n'existe aucun signe objectif d'enraidissement, de gonflement, de l imitation. II y a donc un contraste ~vident entre la symptomatologie fonctionnelle et la symptomatologie physique.

Les auteurs anglo-saxons et suisses insistent beaucoup sur un certain nombre de manifestations fonctionnelles associ#es: migraine, colopathie spasmodique (36), troubles de la sexualit~ (26). Les patients peuvent

Tableau 1. Diagnostic diff6rentiel du SPID en cas d'atteinte diffuse, sans Iocalisation pr#f6rentielle

-- Polyarthrite rhumato'fde - - Connectivites (tous types) - - Ob6sit~ douloureuse - - Rhumatisme & hydroxyapatite - - D6min6ralisation (tous types) -- Syndromes paran6oplasiques -- Etats psychon6vrotiques purs -- Syndromes d'asth6nie post-virale (Yuppies'

syndrome) - - Endocrinopathies -- Syndromes extrapyramidaux - - Myopathies diverses - - Myalgies m~dicamenteuses (barbituriques,

clofibrate, cim~tidine)

Tableau 2. Diagnostic diff#rentiel du SPID Iorsqu'existe une Iocalisation pr#dominante

-- N~vralgie d'Arnold -- P6riarthrite de I'~paule - - N~vralgie cervico-brachiale - - Epicondylite -- Syndrome de Tietze - - Dorsalgie posturale - - Lombalgies (toutes causes) - - Sciatiques -- P~riarthrite de hanche -- Gonarthrose - - Tendinite de la patte d'oie -- Arthrites de la cheville

effectivement se plaindre de telles manifestations, mais elles ne sont, ~ notre avis, pas indispensables pour re- tenir le diagnostic de syndrome polyalgique idiopathique diffus. Une place ~ part est cependant & r~server aux troubles du sommeil. Certains patients sont ~ I'~vidence des insomniaques. Mais pas tous. Chez d'autres, et ceci pourrait concerner une proportion importante des patients atteints de SPID, I '~tude polygraphique du sommeil montrerait des perturbations nettes, avec notamment perte du sommeil r~parateur (32, 33).

Un ~l~ment n~gatif important doit tout de suite ~tre affirm~ : bien que la t~nacit~ des troubles puisse retentir

la Iongue sur leur comportement, notamment vis-a-vis des m~decins, ces patients n 'ont aucune symptomato- Iogie psychiatrique caract~ris~e. De tr~s nombreuses ~tudes, notamment r~centes, ont, dans presque tous les cas, confirm~ cette donn~e. Et Iorsque I'on trouve, comme dans la population g~n~rale, un certain nombre d'anomalies ou de mani6res d'6tre, leur diversit6 ne permet pas de les incriminer.

La quasi-totalit~ de ces patientes a fait I'exp~rience des techniques param~dicales, dites m~decines (<dou- ces,> dont elles sont des cibles de choix. Ces techniques peuvent toutes avoir eu des effets favorables transitoi- res, mais la rechute survient in~vitablement, une fois I'effet placebo dissip6.

L'~volution g~n~rale est assez particuli~re. II n'ap- parait aucune invalidit~ s~v~re, sauf dans des cas exceptionnels oQ les douleurs et I'asth~nie musculaire am6nent une r~duction notable de I'activit~. Au contraire, les troubles ont tendance & s'am~liorer dans la p~- riode postm~nopausique, et il est rare de voir subsister cette symptomatologie dans le troisi~me w m6me Iorsque viennent s'associer des manifestations rhumatologiques objectives, par exemple de type arthrosique.

L'examen clinique est pauvre, et en tout cas ne montre aucun ~l~ment significatif ou discriminatif. II y a pourtant une s~miologie particuli~re dont la raise en 6vidence est due ~ H. A. Smythe (32~ 33). II existe en effet route une s~rie de points douloureux, en g~n~ral sym~triques, qui s '6chelonnent depuis I'insertion su- p6rieure des trapezes ~ la base du crw jusqu'aux r~-- gions sus-mall~olaires. En revanche, mains et pieds ne sont pas sp~cialement sensibles. Ces points ne r6pon- dent ~ aucune structure nerveuse ou articulaire pr6cise.

Mais ils correspondent g6n6ralement ~ une zone oQ la pression de la peau I 'applique sur une surface osseuse sous-jacente. Ces zones sont d'ail leurs spontan~ment mais discr~tement douloureuses chez tout individu. Chez les patients atteints de syndrome polyalgique idiopathique diffus, elles entrainent une r~action douloureuse vive avec grimace et ph~nom6ne de retrait.

L'~tude syst~matique de ces points a ~t~ r~cemment reprise par Simms et coll. (31) (tableau 3). Ces auteurs, en utilisant un dolorim~tre gradu~ et une comparaison avec des t~moins, ont s~lectionn~ les points qui leur ont sembl6 les plus discriminants. L' importance de cette s~- miologie se comprend quand on consid~re les difficult~s diagnostiques rencontr~es dans une affection o5 n'existe aucun signe radiologique, biologique ou anatomique qui soit pathognomonique. C'est la raison pour laquelle on a tent6 de mettre sur pied des crit~res de diagnostic utilisables par les cliniciens. Les crit~res les plus utilis~s dans les publications anglo-saxonnes sont ceux de Yunus (36) (tableau 4). Ces crit6res sont criticables, car,

notre avis, beaucoup trop sensibles et insuffisamment discriminatifs. C'est la raison pour laquelle nous pro-

Tableau 3. Points douloureux s#lectionn#s par Simms et coll. (31). Liste un peu modifi#e par nous (voir texte)

Insertion sur I 'omoplate du trap6ze Insertion paravert~brale du trapeze Rhombo'ide ~ la pointe de I 'omoplate Corps musculaire du sus-~pineux Corps musculaire du sous-~pineux Partie m~diane de la cr~te iliaque Jonction chondro-costale, 3 e arc Manubr ium sternal Grand pectoral, insertion claviculaire externe Articulation acromio-claviculaire Sommet de I'~paule Epicondyle Face palmaire du poignet Interligne interne du genou R~gion de la patte d'oie R6gion tibiale interne sus-mall~olaire *

X 2 (sym~triques)

x 2 (sym~triques)

X 2 (sym6triques) X 2 (sym6triques)

X 2 (sym~triques)

X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques) X (m~dian)

X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques) X 2 (sym~triques)

X 2 (sym~triques)

* Ajout~ par nous.

posons des crit~res de diagnostic qui nous semblent plus sp6cifiques, m6me s'ils sont moins sensibles que ceux de Yunus. Ces crit~res sont d~taill~s dans les tableaux 5 et 6. Nous avons retenu la plupart des points douloureux signal,s par Simms et coll. en supprimant ceux qui nous paraissent redondants et en ajoutant le point sus-mall6olaire interne que ces auteurs n 'ont pas recherch6 mais qui nous semble sensible et discriminatif.

Le diagnostic diff~rentiel du SPID pose aussi bien des probl6mes et suscite des remarques. Certes les auteurs tel Goldenberg (16) ~l iminent les affections syst6miques reconnues, et plus g6n~ralement les pathologies neurologiques, musculaires, articulaires et endocrino-m~- taboliques qui pourraient donner un tableau identique. Mais pour d'autres auteurs tel Wolff (I 6), I'existence de polyarthrose ou m#}me de polyarthrite rhumato'fde n'~carte pas le diagnostic. Cet auteur propose par exemple de distinguer des SPID (fibromyalgies) primit i fs et des secondaires. Cette position ne nous semble pas raisonnable dans 1"6tat actuel de nos connaissances et surtout de nos ignorances. II y a des probl~mes encore plus subtils. L'on salt que certains auteurs ont d6crit dans le SPID un ph6nom6ne de Raynaud (13), des d~- p6ts d ' immunoglobul ines ~ la jonction dermo-~pider- mique (9-1 3), des anticorps antinucl~aires associ~s ou non & des anti-DNA, Ro ou La ! Pour Goldenberg (16) 18% des patients avaient des signes de syndrome de Gougerot-Sj6gren, ce qui peut d'ai l leurs expliquer les constatations anatomiques et immunologiques d~tail- 16es ci-dessus. L~ encore cette posit ion ne nous semble pas tenable. L'on sait qu' i l existe dans le syndrome de Gougerot-Sj6gren, une myosite a minima (Denko (1 t) , Serratrice (30)) document6e anatomiquement. Alors que dans le SPID le muscle est anatomiquement normal ou peu alt6r6, 1"61ectromyographie reste normale dans le SPID. Si dans la recherche d 'une anomalie fonctionnel-

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Tableau 4. Crit#res diagnostiques proposes par Yunus et coll. (36)

1. Crit#res obligatoires Presence d'endolor issement , de douleur ou de raideur importante ~ 3 Iocalisations anatomiques au moins, et cela pendant plus de trois mois

Absence de causes telles que : -- t raumat iques : en liaison avec des micro-

t raumatismes r6p~t~s ou plus directs - - autres rhumat ismes (y compris d~g~n~ratif) - - autres affect ions endocriniennes, canc~reuses,

infectieuses

Normalit# ou n#gativit# des examens de laboratoire suivants : VS, facteur rhumato'ide, ant icorps antinucl~aires, enzymes musculaires

Normalit# des examens radiologiques

2. Crit&res majeurs Presence d 'au moins 5 points douloureux, typiques et constants

3. Crit#res mineurs -- Modu la t ion des sympt6mes par I 'exercice physique -- Modula t ion des sympt6mes par les changements de

temps -- Aggravat ion des sympt6mes par I 'anxi~t~ et le

stress - - Diff icult6 de sommeil - - Fatigue g~n~rale ou lassitude - - Anxi~t6 -- C6phal~es chroniques -- Colopathie fonct ionnel le - - Sensation de gonf lement ou d 'engourd issement

Le diagnost ic de SPID (fibromyalgie) doit comporter : - - les deux crit~res obl igatoires -- le crit~re majeur et - - 3 crit~res mineurs ou

5 crit~res mineurs

le, b io log ique par exemple, on m~lange des cas ,<purs,> et des cas <{impurs,> on obt iendra n~cessairement des r~sultats ininterpr~tables et sans valeur.

P h y s i o p a t h o l o g i e

La phys iopathologie de ce cur ieux syndrome a fait I 'objet de tr~s nombreux travaux. Plusieurs hypotheses ont ~t6 propos~es. Le tableau 8, qui r~sume les voles de recherche actuelle, montre bien qu'e l les vont darts des direct ions tr6s diff~rentes. Certains, mais de moins en moins nombreux, pensent, malgr~ les 6tudes psycho- Iogiques, qu ' i l s 'agi t d 'un syndrome purement psychosomat ique en liaison avec un ~tat anxio-d~pressif chron ique (28). S'il est vrai que les p~riodes anxio-d~- pressives que peut connahre tout un chacun au cours de sa vie aggravent consid~rablement le SPID, on croit de moins en moins qu'e l les le creent (10, 16, 18, 28, 29). Pour d 'autres, il s 'agi t d 'une pathologie musculaire ob- jective. Des travaux histologiques, b iochimiques et 61ectromyographiques, men~s no tamment par des auteurs su~dois et am~ricains (2, 3, 4, 24), ont mis en ~vidence des anomal ies diverses et d 'ai l leurs polymor- phes dont il est di f f ic i le de savoir si elles sont la cause ou

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Tableau 5. SPID (fibromyalgie). Crit~res proposes par nous

Crit#res majeurs - - Syndrome dou loureux dif fus sans diagnostic precis

depuis plus de trois ans - - Consultation sans conclusion precise de 5 m~decins

au moins - - Fatigabilit~ musculaire ~ un crit~re * -- Score dou loureux au moins 50 * *

Crit#res mh~eurs -- C6phal6es de tension - - Colite spasmodique -- Troubles du sommeil - - Efficacit6 des antalgiques

Crit#re d'exclusion - - Signes radiologiques ou biologiques significatifs

d 'une affection precise locale ou g~n~rale

Diagnostic port6 si 4 crit6res majeurs ou 3 majeurs et 3 mineurs Le crit~re d'exclusion est obl igatoire

* Voir tableau 6. * * Voir tableaux 4 et 7.

Tableau 6. SPID (fibromyalgie). Fatigabilit# musculaire. Crit#res.

Le crit~re est retenu si : - - fat igabil i t~ permanente aux efforts r6p6titifs signal~e

spontan~ment, ou si - - impossibil i t6 de tenir un livre moyen, bras tendus

hor izontalement plus de 3 minutes

Tableau 7. SPID (fibromyalgie). Score douloureux

15 points dou loureux bilat~raux 1 point dou loureux m~dian

- - 0 indolence - - 1 douleur signal6e -- 2 douleur + gr imace - - 3 douleur + retrait

Score maximal : 15 X 2 = 30 + 1 + 1

31 X 3 = 9 3

la consequence d 'un d6sordre primit i f du tonus de pos- ture. D'autres auteurs, on I'a vu, ont trouv~ des stigmates de connect iv i te a minima (13). Certains ont trou- v6 une proport ion inhabituel le d'ant icorps anti-nucl~aires, d'autres, dans des travaux d'ai l leurs non confirm~s, une immunof luorescence de la membrane basale cu- range comme dans le lupus. Un travail immunog~n~t i - que tout r6cent a montr~ une fr6quence inhabituel le du groupe HLA-DR4 (6), comme dans la polyarthr i te rhumato'fde. Cependant, I~ encore, ces travaux ne sont pas totalement convaincants. II se peut, on I'a vu ~ propos des probl~mes de diagnost ic diff~rentiel, que certains

Tableau 8. Voies de recherche dans le SPID (D'apr~s Goldenberg) (1 7)

Aire d'int~r~t Question posse (r~sum~e et compl~t~e)

S6miologie des points douloureux

Sommeil

Etudes psychologiques

Anomalies immunitaires et hypersensibilit~

Muscle

M~tabolisme

Facteurs pr~cipitants

Th6rapeutique

Validation de ces points Evolution dans le temps Variabilit~ inter-observateur

Fr6quence r6elle des troubles dans le SPID Fr~quence du myoclonus nocturne Influence des tricycliques

Fr~quence r~elle des anomalies Prevalence des antecedents familiaux et personnels R61e th~rapeutique des antid~presseurs

Y a-t-il des anomalies immunitaires ? Y a-t-il des 16sions vasculaires ? Y a-t-il une place pour les vasculotropes ?

Y a-t-il des anomalies anatomiques ou m~taboliques des muscles ? Quel est le r61e de la fatigue et de I'exercice ?

Y a-t-il des anomalies des m6tabolites du contr~)le de la douleur ? des neurotransmetteurs ?

Le SPID peut-il accompagner ou ~tre d~clench~ par d'autres affections douloureuses : r61e des trauma, des virus, des variations barom~triques

Les tricycliques sont-ils r~ellement utiles ? Rble des th~rapeutiques comportementales R61e de la r~ducation, de la physioth~rapie

auteurs tendent & trop ~largir le champ d'un syndrome aux contours d~j~ impr~cis et y rangent des connectivites mineures, en fait diff~rentes. Tout r~cemment, I'on s'est demand~ s'il ne pouvait y avoir identit~ entre le SPID et le syndrome de fatigue post-virale (7) encore appel~ ~,Yuppies syndromes, ou enc~phalomyalgie ~pi- d~mique. Ce syndrome traduirait une infestation chronique par le virus Epstein-Barr ou un virus du groupe Herpes. En fait, la recherche d'une infestation virale s'est av~r6e n~gative dans le SPID (7). Enfin, toute une s6rie d'auteurs se demandent si ces patients ne pourraient pas souffrir d'une anomalie de la perception dou- Ioureuse (32). Tirant argument du fait que les zones douloureuses ~ I'examen sont physiologiquement sensibles chez tous les sujets, et que la symptomatologie des patients atteints de syndrome polyalgique idiopathique diffus ne fait que reproduire celle que ressent tout un chacun apr~s une nuit d'insomnie dans un train, les auteurs ont incrimin~ une perception anormale de certains stimulus proprioceptifs habituellement non per(~us. Des enqu~tes ont cherch~ une anomalie biologique des enk~phalines et des r~cepteurs morphiniques sans r~sultat probant (16, 17).

II se pourrait en fait, et c'est pour le moment notre opinion, que le SPID soit effectivement un syndrome. Les ph~nom~nes douloureux et I'asth6nie musculaire pourraient ~tre la vole finale commune d'anomalies fonctionnelles diverses aboutissant toutes & rendre dou- Ioureuse la perception du tonus musculaire et de la pression cutan~e.

Traitement

II n'existe pas, et les diverses publications s'en font 1'6cho, de traitement ideal du SPID. Nous avons remar- qu~ depuis Iongtemps (21) que les antalgiques p~riph~-

riques (parac~tamol, noramidopyrine) et centraux mineurs (dextropropoxyph~ne) soulageaient, du moins partiellement, les patients, contrairement aux anti-in- flammatoires non st6ro'(diens et m~me st~ro'(diens.

Empiriquement, nous avons comme d'autres em- ploy~ les tricycliques majeurs, ~ la fois pour agir sur une 6ventuelle participation anxio-d~pressive, mais aussi comme antalgique propre, quand les patients acceptent ces traitements, ce qui est loin d'6tre toujours le cas. lls en ressentent un avantage indiscutable. Des doses de 50 mg d'amitryptil ine sont souvent efficaces (8, 15). D'autres thymoleptiques ont 6t~ utilis~s, avec des r~sultats identiques (mians~rine (Athymil| maprixil~ne (Lu- diomil| en sont des exemples.

En revanche, les benzodiaz6pines, souvent prescrites, sont inutiles, voires aggravantes. En fait, la meilleure approche th~rapeutique du SPID n'est pas seulement m~dicamenteuse, et dans certains cas on doit 1'6viter. Une mesure r6guli~rement efficace est la connaissance par les patientes du fair qu'elles souffrent d'une patho- Iogie non point imaginaire, mais au contraire maintenant bien reconnue et 6tudi~e. Nous allons jusqu'~ re- mettre aux patientes une documentation adapt~e. Bien s0r cette r~v~lation s'accompagne d'indication pronos- tique et th~rapeutique, sans dissimuler que si aucune invalidit6 n'est ~ redouter, aucun traitement d~finiti- vement radical n'existe.

Le caract~re positif de la connaissance par le patient d'une pathologie precise et de son caract~re b~nin I'emporte habituellement sur I'indication de la chroni- cit~.

Un second type de mesure est de plus en plus souvent pr~conis~ et utilis~. Relaxation de toute m~thode, biofeedback (14), physioth6rapie douce, y compris les ~lectroth~rapies antalgiques et I'acupuncture, sont tr~s bien accept~es par les patients. Leur efficacit~ apparente devrait bien ss ~tre v~rifi~e par des travaux contr616s.

163

On mesure la diff icult6 de leur r6alisation. En tout cas, cette efficacit6 contraste avec les r6sultats nuls, voire n6gati fs des r66ducations standard que les patients abandonnent d'ai l leurs rapidement. Ces m6thodes doi- vent-el les d6boucher sur une prise en charge relation- nelle qui en est souvent le compl6ment ? Malgr6 ce que nous avons dit plus haut sur I 'absence de symptomato- Iogie psychiatr ique univoque et caract~ris6e, il nous semble que ce type de prise en charge, s'il est acceptS, est souvent recommandable. Diverses mesures d'ordre m6dico-social sont un compl6ment souhaitable. L'am~- nagement des postes et du temps de travail, la r6duction de la fat igue quot id ienne, sont ~ envisager. Malheureu- sement, les recommandat ions qui en d6coulent restent, dans les condit ions actuelles, souvent du domaine des voeux pieux. Si bien que nous n 'h6si tons pas, en liaison avec les organismes sociaux, ~ prescrire p6r iodiquement et pour ceux qui exercent des activit6s professionnelles des arr6ts de travail. Le recours ~ la cr~noth6rapie associe de fa(;on uti le la possibil i t6 de t ra i tement physique, le repos et la rupture de vie. Des progr~s th6rapeut iques d6cisifs restent naturel lement ~ faire. Et I 'on peut penser que seule la connaissance du ou des m6canismes phy- s iopathologiques de ce syndrome d~bouchera sur une th6rapeut ique efficace. Nous pensons, pour terminer, que I ' identi f icat ion et la connaissance m6me encore tr~s imparfaites du SPID a #t6 prof i table aux patients, et le sera probablement plus encore dans I'avenir.

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Syndrome Polyalgique Idiopathique Diffus Fibrosite. Fibromyalgie primitive